ответы на задачи по госп.педиатрии. 1 Нефрология
 Скачать 394.78 Kb.
|
|
ГАСТРО Задача № 12. 133 [K002813]Мальчик 12 лет предъявляет жалобы на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды, особенно обильной, жирной, иногда на голодный желудок.Обычно боли проходят самостоятельно. Часто беспокоит чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение. Иногда бывает отрыжка воздухом, тошнота, редко рвота съеденной пищей, приносящая облегчение. Указанные признаки появились у мальчика около года назад и первоначально отмечались редко, а в течение последних 3 месяцев беспокоят постоянно и стали более выраженными. Со слов мамы, аппетит у мальчика избирательный. Несмотря на интенсивный линейный рост в течение последних 6 месяцев, вес ребенка не увеличился. Из анамнеза известно, что у отца ребенка язвенная болезнь, у деда по линии отца рак желудка. При клиническом обследовании состояние мальчика удовлетворительное. Активный, контактный.Астенического телосложения.Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, чистые.Язык влажный.На спинке языка налет белого цвета. Рост 148 см, масса тела 35 кг. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 72 удара в минуту. Тоны сердца звучные, чистые. В легких выслушивается везикулярное дыхание.Живот округлой формы, активно участвует в акте дыхания, умеренно болезненный в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные. Мочеиспускание безболезненное. Стул со слов мальчика бывает ежедневно, оформленный, коричневой окраски. Щитовидная железа не увеличена.Половое развитие по мужскому типу, яички в мошонке. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования ребенка. 4. Сформулируйте план лечения ребенка. 5. Составьте программу противорецидивного лечения. ОТВЕТ :СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002813 1. Хронический гастродуоденит, период обострения. 2. Диагноз «гастродуоденит, период обострения» установлен на основании: - жалоб больного на боли в верхней половине живота ноющего характера, возникающие сразу после еды и на голодный желудок, чувство тяжести, переполнения в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку воздухом, тошноту, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение; - данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации живота. Хронический процесс установлен на основании данных анамнеза о давности заболевания на протяжении года. 3. Рекомендуется: - общий анализ крови для исключения анемии; - общий анализ мочи для исключения патологии почек; - биохимический анализ крови (определение уровня билирубина, трансаминаз, амилазы) для определения сопутствующих заболеваний пищеварительной системы; - копрограмма + кал на яйца глистов; - анализ кала на скрытую кровь; - УЗИ органов брюшной полости для выявления заболеваний печени, желчевыводящих путей и ПЖЖ. -ФЭГДС 4. Диета, антацидные препараты, ферменты поджелудочной железы, препараты висмута. 5. Противорецидивное лечение рекомендуется проводить 2 раза в год (весной и осенью): фитотерапия 3-4 недели; витаминно-минеральные комплексы - 1 месяц; бальнеотерапия 3-4 недели Оптимально проведение противорецидивного курса 1 раз в год в санаторно-курортных условиях. Задача № 13. 134 [K002814] Девочка 13 лет предъявляет жалобы на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье. Часто бывает отрыжка воздухом, тошнота. Периодически отмечаются боли в эпигастрии. Указанные жалобы беспокоят более 6 месяцев. Со слов мамы, девочка очень любит чипсы, бутерброды, жареное, острые приправы. Девочка ведет малоподвижный образ жизни, предпочитает чтение, занятия за компьютером, рисование. Из анамнеза жизни известно, что мама пациентки страдает холециститом, у бабушки по линии матери хронический панкреатит и желчнокаменная болезнь. При клиническом обследовании состояние пациентки средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, чистые. Слизистая полости рта бледно-розовой окраски, имеется краевая иктеричность склер. Язык влажный, незначительно обложен беловато-желтымналетом у корня. Девочка правильного телосложения, подкожно-жировая клетчатка развитаумеренно, распределена равномерно. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца звучные, чистые. Живот округлой формы, участвует в акте дыхания. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в эпигастральной, околопупочной областях. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край печени округлый, мягкоэластической консистенции; определяются слабо положительные симптомы Кера и Ортнера.Селезенка не пальпируется.Мочеиспускание безболезненное.Стул со слов девочки бывает 1 раз в 2-3 дня, крутой, иногда типа «овечьего». Выполнена ФЭГДС: слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишкислабо отечна и гиперемирована.Гистологическое исследование биоптата желудка: активность воспалительного процесса умеренная, в цитологических мазках обнаружен Нр Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назовите методы исследования, необходимые для верификации данной патологии, дайте их обоснование. 4. Назовите группы препаратов для лечения данной патологии. 5. Назовите факторы риска развития данной патологии у пациентки ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002814 1. Хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу. 2. Диагноз «хронический гастродуоденит Нр (+), поверхностный, период обострения» установлен на основании: - жалоб больного на периодически отмечающиеся боли в эпигастрии, которые беспокоят более 6 месяцев; - данных клинического обследования: умеренная болезненность в эпигастральной и околопупочной областях при пальпации; - результатов ФЭГДС и гистологического исследования биоптата, выявивших признаки воспаления в слизистой желудка и ДПК и обсемененность Нр. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу диагностирована на основании жалоб на постоянные, тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, данных клинического обследования: увеличение печени, краевая иктеричность склер, слабо положительные симптомы Кера и Ортнера, запор. 3. Рекомендуется: - общий анализ крови (с целью выявления/исключения воспаления в желчном пузыре); -общий анализ мочи (с целью выявления уробилина, желчных кислот); - биохимический анализ крови (холестерин, билирубин и его фракции, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, ГГТП для диагностики синдрома холестаза и исключения гепатита); - копрограмма (оценка пищеварения); - УЗИ органов брюшной полости (желчный пузырь, печень); 4. Холекинетики, холеретики. 5. Характер питания, гиподинамия, отягощѐнная по заболеваниям билиарной системы наследственность. Задача № 14. 146 [K003108] На приеме мальчик 14 лет с жалобами на повышение температуры до 37,4 °С, жидкий стул с прожилками крови до 6 раз в сутки.Из анамнеза заболевания: 3 недели назад с жалобами на повышение температуры до фебрильных цифр, боли в животе, жидкий стул с примесью слизи и крови до 8 раз в сутки был госпитализирован в инфекционное отделение стационара. Обследование на шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз – отрицательные, в копрограмме простейшие и яйца глистов не обнаружены. Пальцевое ректальное исследование патологии не выявило. По данным ректороманоскопии: слизистая прямой и сигмовидной кишки гиперемирована, отечна, с множественными эрозиями, сосудистый рисунок смазан. На фоне эмперически назначенной антибактериальной терапии отмечалось незначительноеулучшение, в связи с чем ребенок был выписан домой. В общем анализе крови при выписке: RBC – 3,7×1012/л, HGB – 98 г/л. Через 3 дня после выписки вновь отмечено повышение температуры тела, кашицеобразный стул с прожилками крови, что заставило обратиться к врачу. Из анамнеза жизни: у деда по линии матери – колоректальный рак. Ребѐнок рос и развивался по возрасту. Привит по календарю, проба Манту 6 мм (4 месяца назад). Объективно: состояние средней степени тяжести. Рост 154 см, масса 42 кг (за 4 месяца похудел на 2 кг). Кожные покровы чистые, бледные, влажность снижена. Язык густо обложен у корня белым налетом. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД - 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 84 в минуту. Живот мягкий, болезненный в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка пальпируется в виде плотного болезненного урчащего тяжа диаметром 2,5 см. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Укажите, какие лабораторно-инструментальные исследования необходимы для подтверждения диагноза. 4. Какие препараты используются для патогенетической терапии данного заболевания у детей и подростков? 5. Назовите принципы диетотерапии данного пациента. ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003108 1. Язвенный колит, острое течение. Анемия лѐгкой степени тяжести. 2. Язвенный колит: клинические симптомы (лихорадка, абдоминальный болевой синдром, гемоколит), отрицательные тесты на возбудителей инвазивной диареи, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; острое течение – длительность заболевания 3 месяца. Анемия: уровень эритроцитов и гемоглобина, кровопотеря и активный воспалительный процесс. 3. Общий анализ крови (лейкоциты, тромбоциты, СОЭ, эритроциты, гемоглобин), - биохимический анализ крови (АЛТ/АСТ, альбумин, СРБ, обмен железа), - кал на токсин Cl. difficile, - определение антител к цитоплазме нейтрофилов (pANCA), - анализ кала на кальпротектин, - ректороманоскопия и/или колонофиброскопия с множественной биопсией и морфологическим исследованием биоптатов, - ФГС, - УЗИ органов брюшной полости. 4. Противовоспалительные препараты: препараты 5-аминосалициловой кислоты, глюкокортикостероиды, - иммуносупрессивные препараты: азатиоприн, - биологические препараты: ингибиторы ФНО-α. 5. Диета (стол № 4 по Певзнеру) предусматривает механическое, термическое и химическое щажение пищеварительного тракта. Питание дробное, 5–6 раз в сутки с некоторым ограничением в рационе доли углеводов и жиров при одновременном увеличении квоты белков. Задача № 15. 147 [K003109] На приеме врача-педиатра участкового девочка 13 лет с жалобами на поздние, голодные боли в эпигастральной области. Просыпается от боли по ночам. Боль уменьшается при приеме пищи, но спустя 1,5-2 часа после еды усиливается. Периодически беспокоит изжога, отрыжка кислым. Считает себя больной в течение года, но в последнее время приступы боли в животе стали чаще и интенсивнее. Не обследовалась.Из анамнеза жизни: учится в английской и музыкальной школах. Отличница. Режим питания не соблюдает. У отца – язвенная болезнь желудка. Мать считает себя здоровой.Объективно: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожа чистая, влажная. Язык обложен грязно-белым налетом. Саливация сохранена. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 68 ударов в минуту. При поверхностной пальпации живота определяется мышечное напряжение в эпигастральной и пилородуоденальной области. Здесь же локальная болезненность при глубокой пальпации. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул со склонностью к запорам. Мочеиспускания безболезненные. Вопросы: 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Укажите методы диагностики инфекции Helicobacterpylori. 4. Какова тактика врача – педиатра участкового в отношении данного пациента? 5. Назовите принципы диетотерапии данной патологии. ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003109 1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, впервые выявленная, фаза обострения. Хронический гастродуоденит, фаза обострения. 2. Описываемый характер жалоб: поздние, ночные, голодные боли в эпигастральной и пилородуоденальной области - свидетельствуют о поражении антрального отдела желудка либо двенадцатиперстной кишки. Тощаковый и ночной характер боли требует исключения язвы, а 99% всех язв у детей и подростков локализуются в двенадцатиперстной кишке. Изжога и отрыжка кислым, склонность к запорам – признаки гиперацидности. 3. Прямые: бактериологический, морфологический, ПЦР кала, зубного налѐта; непрямые: уреазный тест (дыхательный, с биоптатом), серологическое исследование (уровень IgA и IgG). 4. Пациенту показана госпитализация в педиатрическое отделение по месту жительства. 5. Стол № 1А по Певзнеру - в период обострения. Диета с ограничением энергетической ценности в основном за счѐт углеводов. Механически, химически и термически щадящая. Стол № 1 по Певзнеру - в период ремиссии. Физиологически полноценная диета с ограничением продуктов, чрезмерно стимулирующих секрецию желудка и 12-перстной кишки, раздражающих слизистую, трудноперевариваемые. Пищу готовят в отварном виде, протѐртой. Допускается кусковые рыба и негрубые сорта мяса. Ограничение соли. Исключаются чрезмерно горячие и холодные блюда. Задача № 16. 148 [K003110]На приеме врача-педиатра участкового мама с мальчиком 1 года, с жалобами на отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение размеров живота, отсутствие аппетита.Из анамнеза заболевания: в 6 месяцев ребенок стал получать в прикорм овсяную кашу. С 7 месяцев перестал прибавлять в массе, стал бледным, исчез аппетит, увеличился в объеме живот. Из анамнеза жизни: от второй беременности, первых самостоятельных срочных родов, масса при рождении 3200 г. С 2 месяцев переведен на искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями.Наследственность: у папы псориаз, у бабушки по линии матери сахарный диабет Iтипа.Объективно: состояние средней тяжести. Негативен, плаксив, бледен. Самостоятельно не сидит, не стоит. Отеков нет. Рост 72 см, вес тела – 8,2 кг. Большой родничок 1,0×1,5 см, не напряжен. Кожа сухая, бледная. Саливация снижена. Зев розовый. Зубная формула: 1/2. Снижен тургор тканей, исчезновение подкожно-жирового слоя, мышечная гипотония. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В лѐгких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧДД 35 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС – 130 ударов в минуту, АД – 80/50 мм рт. ст. Живот вздут, урчит по ходу восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Печень + 1,0 см из-под края рѐберной дуги, край ровный, безболезненный, эластической консистенции. Селезенка не увеличена. Дизурии нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, яички в мошонке. ОАК (общий анализ крови): WBC–5,6×109/л, RBC–3,2×1012/л, HGB–82 г/л, HCT–32 %, MCV–69,0мкм3, MCH – 22,0 пг, MCHC – 319,0 г/л, RDW –18,6 %, PLT – 340,0×109/л, NEU-30 %, LYM- 60 %, MONO- 8 %, EOS- 2 %, СОЭ – 2 мм/час. ОАМ (общий анализ мочи): относительная плотность - 1010, реакция - слабокислая, белок - отрицательный, сахар - отрицательный, лейкоциты - 0-1 в поле зрения, эритроциты - 0, эпителий- плоский 0-1-3 в поле зрения. Копрограмма: консистенция – кал жидкий, с резким запахом; жирные кислоты ++++, мыла +, перевариваемая клетчатка ++, йодофильные бактерии +++, слизь ++. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства: органы без патологии. Выраженный метеоризм. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз.2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Тактика врача-педиатра участкового в данной клинической ситуации.4. Укажите принципы диеты данного заболевания, запрещѐнные и разрешѐнные злаковые продукты. 5. Укажите кратность диспансерного наблюдения за ребѐнком после выписки из стационара. Какова тактика врача-педиатра участкового по дальнейшему наблюдению ребѐнка на педиатрическом участке? ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003110 1. Целиакия, симптомная (типичная) форма, активный период (клиническая манифестация). 2. Диагноз «целиакия» установлен на основании: жалоб родителей на отсутствие прибавки в массе, обильный зловонный с жирным блеском стул, увеличение размеров живота, анорексию, данных анамнеза (появление симптомов связано с введением в рацион глютенсодержащих продуктов - овсяной каши), наличия клинико-лабораторных проявлений: дефицит массы, анемический синдром, стеаторея 2 типа, метеоризм. 3. Госпитализация в стационар гастроэнтерологического или педиатрического профиля. 4. Аглиадиновая диета (строгая, пожизненная). Исключаются рожь, пшеница, овес, ячмень и продукты, их содержащие. Разрешаются рис, кукуруза, гречка, пшено. 5. 1) Врач-педиатр участковый должен направить ребѐнка к врачу-гастроэнтерологу для дальнейшего наблюдения. 2) Стандарт наблюдения на педиатрическом участке: комплексная оценка здоровья, определение сроков вакцинации осуществляет врач-педиатр участковый. После установления диагноза в течение первых двух лет ребѐнок осматривается – 1 раз в 6 месяцев, с 3 года наблюдения при условии установления стойкой ремиссии и регулярных достаточных весоростовых прибавок – 1 раз в год. Задача № 17. 149 [K003111]На приеме повторно мама с девочкой 3 недель с жалобами на жидкий стул с кислым запахом, снижение темпов прибавки массы тела.Из анамнеза заболевания: частый водянистый стул, иногда с пеной, слизью, зеленью, наблюдается с возраста 2 недель жизни. Бактериологический посев кала - отрицательный.При дополнительном расспросе установлено, что отец ребенка плохо переносит молоко.Из анамнеза жизни: ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне анемии легкой степени, угрозы прерывания, ОРВИ в 22 недели. Роды вторые, срочные. Масса при рождении 3100 г, длина 52 см оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. На грудном вскармливании. Прививки по возрасту. Аллергоанамнез не отягощен.Объективно: состояние средней тяжести, масса тела 3500, длина 53 см. Эмоциональный тонус сохранен. Отеков нет. Большой родничок 1,0×1,0 см, не напряжен. Кожа бледная, чистая, умеренной влажности. Саливация сохранена. Снижен тургор тканей, умеренная мышечная гипотония. Подкожно-жировой слой умеренно снижен на животе. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. ЧД 40 в минуту. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 130 ударов в минуту. Живот вздут, безболезненный при пальпации. Печень +1,0 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Мочеиспускания безболезненные, диурез сохранен. Стул от 2 до 5 раз в сутки, жидкий, водянистый, с примесью слизи и кислым запахом. Наружные половые органы сформированы по женскому типу. Вопросы: 1.Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Перечислите план и цель дополнительных методов исследования у пациента. 4. Какова Ваша тактика ведения пациента при сохранении грудного вскармливания? Дайте родителям подробные указания .5. Укажите тактику вакцинопрофилактики у данного пациента с лактазной недостаточностью ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003111 1. Первичная лактазная недостаточность. 2. Диагноз установлен на основании: жалоб родителей на неустойчивый стул, отставание в физическом развитии; данных анамнеза (с первых дней жизни у ребѐнка частый водянистый стул, иногда с пен пеной, слизью, зеленью; вскармливание до 2 месяцев грудное, затем в питание добавлена смесь «НАН», после чего стул улучшился; отец ребѐнка плохо переносит молоко); наличия клинических проявлений синдрома мальабсорбции, белково-знергетической недостаточности - дефицит массы тела 15%, анемический, диспепсический, умеренный миатонический синдром. 3. - Общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ); - биохимический анализ крови (о. белок, альбумин, глюкоза, показатели обмена железа); - определение уровня экскреции углеводов с калом; - копрологическое исследование; - водородный дыхательный тест; - анализа кала на микрофлору; - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; - консультация врачом-генетиком. 4. 1) Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребѐнка на искусственное вскармливание. 2) Обеспечение ферментации 100 мл молока (в каждое кормление грудным молоком): «Лактаза Бэби» (1 капсула =7 мг = 700 ед. лактазы), «Лактазар». 3) Сцедить 20-30 мл молока. Добавить в молоко фермент (от 1 до 4 капсул в зависимости от состояния ребѐнка, уровня углеводов в кале). Оставить молоко при комнатной температуре на 10 минут. Дать ребѐнку ферментированное молоко. Приложить ребѐнка к груди. 5. Вакцинация проводится согласно календарю прививок, но в периоде клинико-лабораторной ремиссии, или по эпидемическим показаниям. Задача № 18. 166 [K003148] Девочка 13 лет обратилась с жалобами на «голодные» боли в эпигастральной области, изжогу, отрыжку кислым, головные боли.Из анамнеза известно, что данные симптомы появились 3 месяца назад. После приема пищи боли стихают. Находилась на стационарном лечении, ушла под расписку. По данным выписки из стационара: Биохимический анализ крови: билирубин общий – 16,5 мкмоль/л, прямой – 7,6 мкмоль/л; амилаза - 80 Ед/л (норма – до 120 Ед/л), АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 21 Ед/л, ЩФ - 98 Ед/л (норма – до 140 Ед/л). Эзофагогастродуоденоскопия: слизистая пищевода розовая, кардия смыкается полностью.В просвете желудка слизь, слизистая во всех отделах отечная, гиперемированная. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки - отечная, на передней ее стенке язвенный дефект округлой формы с гиперемированным валиком размером 0,9х0,7 см, дно покрыто фибрином. Уреазный тест на НР-инфекцию: положительный (+++). Выполнена биопсия.Внутрижелудочная рН-метрия: базальная гиперацидность.Имеется отягощенная наследственность по язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (у отца), у бабушки по линии матери – хронический гастрит. Объективно: рост 158,5 см, масса 46 кг, АД – 90/55, частота PS – 65-67 в минуту, кожные покровы бледные, периорбитальный цианоз; язык обложен белым налетом; живот при поверхностной пальпации мягкий, без мышечного напряжения, положительный симптом Менделя, при глубокой пальпации отмечается значительная болезненность в эпигастральной и пилородуоденальной зоне. По другим внутренним органам без патологии. Стул ежедневный, 1 раз в день, темно-коричневый, без патологических примесей. Общий анализ крови:гемоглобин - 108 г/л, эритроциты - 4,3×1012/л, лейкоциты - 6,9×109/л; палочкоядерные - 4%, сегментоядерные - 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 32%, моноциты - 8%, СОЭ - 8 мм/час. Общий анализ мочи:цвет светло-желтый, прозрачность полная; рН - 6,2; удельный вес - 1019; белок – отрицательный, сахар - отрицательный, эпителий - 2-3 в поле зрения, лейкоциты - 2-3 в поле зрения. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Назовите дополнительные (косвенные) эндоскопические признаки НР-инфекции (хеликобактериоза) в клинической практике (по результатам ФГДС). 5. Сформулируйте и обоснуйте план лечения пациентки. Назовите основные направления в терапии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, и какие группы препаратов следует назначить в настоящее время. ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003148 1. Основной диагноз: «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ДПК)», клинико-эндоскопическая стадия II (начало эпителизации язвенного дефекта передней стенки ДПК), хеликобактер-положительная, хронический поверхностный гастрит, тип В, с повышенной кислотообразующей функцией, дуоденит, период обострения. Анемия лѐгкая, гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая. 2. Диагноз «язвенной болезни ДПК» выставлен на основании болевого абдоминального синдрома (наличие жалоб на боли в гастродуоденальной зоне в течении последних 3 месяцев, пальпаторных данных), отягощѐнной наследственности по язвенной болезни, результатов ФГДС. Стадия язвенной болезни установлена на основании наличия болевого абдоминального синдрома и язвенного дефекта передней стенки ДПК, покрытого фибрином без признаков кровотечения. Диагноз «гастрит» и «дуоденит» установлен на основании болевого абдоминального синдрома с типичной локализацией в эпигастральной и пилородуоденальной зоне, синдрома гастральной диспепсии (изжога, отрыжка кислым), астено-вегетативного синдрома (симптомы ваготонии в виде артериальной гипотонии, головных болей и склонности к брадикардии), эндоскопических данных (гиперемия и отѐчность слизистой всех отделов желудка и ДПК); тип «В» гастрита установлен на основании положительного уреазного теста; о повышенной кислотообразующей функции свидетельствует синдром гиперацидизма (голодные боли, изжога, отрыжка кислым, «мойнингановский» ритм боли: боль – приѐм пищи – облегчение). Сопутствующая анемия лѐгкая, согласно уровню гемоглобина; гипохромная, вероятно железодефицитная, постгеморрагическая, на фоне скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта. 3. Дополнительно рекомендовано: цитогистологическое исследования биоптата слизистой оболочки желудка и ДПК, язвенного дефекта; оценка копрограммы и анализ кала на скрытую кровь – для диагностики скрытого оккультного кровотечения из язвенного дефекта, биохимия крови - холестерин, сывороточное железо (трансферрин, железосвязывающая способность сыворотки, сывороточный ферритин) для уточнения генеза анемии. 4. Косвенными или дополнительными эндоскопическими признаками НР-инфекции, по результатам ФГДС, являются: умеренное количество желчи в желудке, изменения рельефа слизистой желудка, гиперплазия слизистой желудка и ДПК, моторно-двигательные нарушения (дуодено- гастральный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит). 5. Существуют два основных направления в терапии язвенной болезни – это эрадикация и борьба с гиперацидизмом. В схеме первой линии эрадикации с целью купирования гиперацидизма необходимо назначение антисекреторного препарата (приоритетными в детском и подростковом возрасте являются препараты группы блокаторов протонной помпы), дополнительно – цитопротекторы (препараты висмута трикалия дицитрата), и антибактериальной терапии (полусинтетические пенициллины и/или кларитромицин + Нифурател или Фуразолидон) в возрастных дозировках, способ введения – пероральный, длительность антибактериальной терапии не менее 7 дней. Коррекция терапии по результатам биопсии (в течение 10 дней); длительность антисекреторной и цитопротекторной – не менее 2-х недель. Учитывая, что в настоящее время растѐт удельный вес штаммов Н. Pylori (НР), резистентных к метронидазолу, данный препарат исключен из эрадикационных схем лечения хеликобактериоза (заменѐн на Фуразолидон или Макмирор). Задача № 19. 172 [K003173] Полина И. 7 лет на приеме у врача-педиатра участкового с жалобами на эпизодические боли в правом подреберье ноющего характера. Эпизодически болевые ощущения в этой зоне длительностью 20-30 минут, возникающие после еды, физической нагрузки, купирующиеся самостоятельно, регистрируются на протяжении 7 месяцев. Кроме того мама девочки жалуется на отрыжку воздухом, ощущение тяжести в правом подреберье, сниженный аппетит, склонность к запорам. Наследственность: у матери девочки (35 лет) – хронический холецистит, ожирение; у бабушки (по линии матери) – желчнокаменная болезнь. Ранний анамнез без особенностей. Грудное вскармливание до 4 мес. Наблюдается поповоду хронического тонзиллита. Аллергологический анамнез не отягощѐн. Осмотр: состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, видимые слизистые оболочки чистые, розовые. Язык обложен белым налетом, миндалины II степени, разрыхлены. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 80 ударов в минуту; АД - 100/65 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах. Печень выступает на 1 см из-под реберной дуги, селезенка не увеличена. Пузырные симптомы Ортнера, Кери, Мерфи, Лепене – положительные. Стул оформленный. Общий анализ крови:гемоглобин - 132 г/л, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты - 7,2×102/л; палочкоядерныенейтрофилы - 3%, сегментоядерные нейтрофилы - 49%, эозинофилы - 5%, лимфоциты -36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Общий анализ мочи:цвет светло-желтый, прозрачная; плотность - 1017; белок - нет; сахар - нет; лейкоциты - 1-2 - в поле зрения. Копрограмма – мышечные волокна без исчерченности (++), жирные кислоты (++), крахмал внеклеточный (++); нейтральный жир - ++. Динамическое УЗИ желчного пузыря – желчный пузырь расположен вертикально, удлиненной формы 61×22 мм, толщина стенки - 2мм, сократимость желчного пузыря после желчегонного завтрака составила 20%. Регистрируется перегиб в области тела желчного пузыря (частично устраняющийся в положении стоя) Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 4. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 5. Составьте план лечения. 6. Сформулируйте рекомендации по профилактике обострений заболевания. ОТВЕТ:_СИТУАЦИОННАЯ_ЗАДАЧА_K003173'>ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003173 1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному. Перегиб в области тела ЖП. 2. Постановка данного диагноза основана на данных анамнеза: длительность болевого абдоминального синдрома в правом подреберье в течение 6 месяцев в сочетании с диспептическими проявлениями. Отягощѐнной наследственностью по линии матери. Клиническими проявлениями болевого абдоминального синдрома, диспепсией, положит. пузырными симптомами. Данными динамического УЗИ желчевыводящей системы. Отсутствием изменений со стороны лабораторных исследований. 3. В план дополнительного исследования следует включить: анализ кала на яйца гельминтов, биохимический анализ крови (холестерин, щелочная фосфатаза; билирубин (общий и прямой), АЛТ, АСТ). 4. Стол №5. Желчегонные средства (холекинетики). Прокинетик. Препараты урсодеоксихолевой кислоты. 5. Соблюдение диетических рекомендаций, режима питания, сна и отдыха, курсы, своевременная санация очагов хронической инфекции. Задача № 20. 173 [K003174] Илья К. 16 лет обратился к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приема жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю). Около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога. Первое время эти симптомы возникали периодически, в основном после переедания, но в последний месяц симптомы стали навязчивыми, вызывали значительный дискомфорт. Мальчик стал быстро уставать, ухудшилась успеваемость в школе. Питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку. Курит по 1-2 сигареты в день. Алкоголь – пиво 1-2 раза в месяц. Объективно: состояние средней тяжести за счет болевого и диспептического синдромов, рост 180 см, вес 65 кг. Кожа бледная, сухая. В подмышечных впадинах, паховой области – локальный гипергидроз. Язык влажный, густо обложен бело-желтым налетом, неприятный запах изо рта. Зубы санированы. Живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне. Печень не увеличена. Стул 1 раз в сутки,оформленный,безпатологическихпримесей.Мочеиспусканиесвободное,безболезненное. Общий анализ крови:гемоглобин - 128 г/л, цветной показатель - 0,91, эритроциты - 4,2×1012/л; лейкоциты - 7,4×109/л; палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы- 53%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 36%, моноциты - 7%, СОЭ - 6 мм/час. Биохимический анализ крови:общий белок - 74 г/л, АлАТ - 17 Ед/л, АсАТ - 22 Ед/л, ЩФ - 138 Ед/л, амилаза - 100 Ед/л, тимоловая проба - 4 единиц, билирубин - 15 мкмоль/л. ЭФГДС – слизистая пищевода в нижней трети гиперемирована, отечна, гиперемия по типу «языков пламени», на задней стенке эрозия до 0,3 см, кардия смыкается недостаточно, находится ниже пищеводного отверстия диафрагмы. В желудке желчь, слизистая антрального отдела гиперемирована, умеренно отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстной кишки и постбульбарных отделов гиперемирована. Цитологическое исследование на Нр (-) Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Назовите этиопатогенетические причины и предрасполагающие факторы для возникновения данной патологии у детей старшего возраста. 4. Перечислите осложнения данной патологии у детей. 5. Перечислите принципы лечения данного ребѐнка. ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003174 1. ГЭРБ (рефлюкс-эзофагит). Хронический гастродуоденит поверхностный Нр (-), обострение. Дуоденогастральный рефлюкс. 2. Диагноз выставлен на основании: - жалоб (боли в эпигастральной области, возникающие преимущественно после приѐма жирной пищи, отрыжку воздухом до 15 раз в сутки, периодически привкус горечи во рту, редко изжога (1 раз в неделю), повышенная утомляемость, снижение успеваемости в школе); - анамнеза (питание с большими перерывами, злоупотребляет едой всухомятку, курит, около 6 месяцев назад появились боли в животе и изжога); - объективного осмотра (язык густо обложен бело-жѐлтым налѐтом, неприятный запах изо рта, живот при пальпации болезненный в центре эпигастрия, пилородуоденальной зоне). - данные ЭФГДС. 3. Гастроэзофагеальный рефлюкс. Предрасполагают к развитию ГЭРБ отягощѐнная наследственность, заболевания ЖКТ, вегетативная дизрегуляция, ожирение, старший школьный возраст, мужской пол, глистно-паразитарные инвазии. 4. Пищевод Барретта. Стриктура пищевода. Язва пищевода. 5. Диетотерапия и режим - частое и дробное питание (5–6 раз в день); приѐм механически и химически щадящей пищи; последний приѐм пищи должен быть не позднее, чем за 3 часа до сна; избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР; не ложиться после еды; спать на кровати с возвышенным головным концом на 15 см; избегать нагрузки на мышцы брюшного пресса, работы в наклон, ношения тугих поясов, ремней. Медикаментозное лечение: Блокаторы протонной помпы, прокинетики, антациды. Задача № 21. 175 [K003314] Девочка М. 16 лет пришла на прием к врачу-педиатру участковому с жалобами на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу. Из анамнеза: ребенок от первой беременности, протекавшей на фоне тяжелой внутриутробной гипоксии плода, срочных самостоятельных родов. На 1 году жизни находился под наблюдением у невропатолога с диагнозом перинатальная энцефалопатия ишемически-гипоксического генеза. Боли в животе беспокоят в течение 3 лет. Амбулаторно не обследовалась, лечение не получала. В течение последнего года у девочки появилась изжога, отрыжка, периодически отмечающиеся эпизоды кашля по ночам. Наследственность отягощена: у матери – хронический гастрит, у отца – эрозивный дуоденит. Объективно: масса 48 кг, рост 158 см. Состояние средней тяжести. Положение активное. На осмотр реагирует адекватно. Кожные покровы чистые, отмечается мраморный рисунок. Питание удовлетворительное. Тонус и сила мышц не нарушены. Скелет развит пропорционально, без деформации. Над легкимиперкуторно – ясный легочный звук. Аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД- 18 в 1 минуту. Тоны сердца средней звучности, ритм правильный. Ps - 78 в 1 минуту. Язык обложен у корня неплотным налетом белого цвета. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в области эпигастрия. Печень у края реберной дуги. Стул и диурез не нарушены. При обследовании выявлено: Лабораторные данные. Общий анализ крови: эритроциты - 4,5×1012/л, гемоглобин - 124г/л, цветной показатель - 0,9, лейкоциты - 6,5×109/л; эозинофилы - 1%; палочкоядерные нейтрофилы - 3%; сегментоядерные нейтрофилы - 57%; лимфофиты - 31%; моноциты - 8%, СОЭ - 8 мм/ч. Общий анализ мочи: количество – 50,0 мл, удельный вес- 1019, прозрачность полная, сахар – нет, белок – нет, лейкоциты – 1-2-0-1 в поле зрения; эпителиальные клетки - единиц в поле зрения. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 14,1 мкмоль/л, прямой - 2,5 мкмоль/л, АЛТ - 48,1 нм/сл. ФЭГДС: отмечается отек, сливные эрозии слизистой пищевода. Слизистая антральногоотдела желудка резко гиперемирована, отечна. Слизистая луковицы двенадцатиперстнойкишки гиперемирована. HELPIL-тест – резко положительный. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента. 4. Какие препараты следует назначить пациенту? 5. Через какой промежуток времени и какими препаратами можно повторно проводить эрадикациюHelicobacterpylori? ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003314 1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Хронический поверхностный гастродуоденит, ассоциированный с Нр, стадия обострение. 2. Диагноз подтверждается жалобами (на боли в животе, чувство жжения за грудиной, отрыжку кислым, воздухом, изжогу), данными анамнеза (боли в животе беспокоят 3 года), объективными данными (при пальпации живот болезнен в области эпигастрия), инструментальными методами (ФЭГДС –сливающиеся эрозии слизистой пищевода, гиперемия антрального отдела желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки). 3. Пациентке рекомендовано: копрологии, УЗИ органов брюшной полости. 4. Ингибиторы протонной помпы. Антибактериальные препараты, с целью эрадикации НР. Прокинетики. Антациды 5. Повторную эрадикацию Нр можно проводить не ранее, чем через 3 месяца. Используют препараты других групп. Задача № 22. 270 [K003501]Мать с ребенком 4 месяцев на приеме у врача-педиатра участкового по поводу выраженных приступов кишечной колики, срыгиваний после каждого кормления. Из анамнеза заболевания: у ребенка с рождения отмечается частый водянистый пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, периодически беспокоят приступы кишечной колики, которые в последнее время носят интенсивный характер, участились срыгивания, возникающие после каждого кормления. Анамнез жизни: ребенок от первой беременности, протекающей с угрозой прерывания в 12 недель, гестоз второй половины беременности. Роды первые, срочные в 39 недель, масса тела при рождении – 3900 г, длина – 54 см. Период новорожденности протекал без особенностей, осмотрен врачом-неврологом – поставлен диагноз «перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС)», выписан на 4 сутки. С рождения находится на искусственном вскармливании, получает смесь «Малютка 1». Проживают в сельской местности, у врача-педиатра участкового ранее не наблюдался, не привит. Объективно: масса тела – 5060 г, длина – 57 см, температура тела – 36,6 °С, ЧСС – 120 ударов в минуту, ЧД – 36 в минуту. Состояние средней тяжести, двигательная активность сохранена. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые, влажные. Дыхание через нос свободное, периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими перкуторно – легочной звук, аускультативно – пуэрильное дыхание. Границы сердца в пределах возрастной нормы, тоны сердца звучные, ритмичные, на верхушке выслушивается негрубый систолический шум. Живот округлой формы, вздут, при пальпации «урчание» по ходу кишечника. Стул сегодня 2 раза жидкий, пенистый с кислым запахом. Мочеиспускание не нарушено. Вопросы: 1. Предположите наиболее вероятный диагноз. 2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз. 3. Составьте план обследования пациента. 4. Какие рекомендации по питанию нужно дать этому ребѐнку? 5. Медикаментозная коррекция выявленного заболевания. ОТВЕТ:СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003501 1. Лактазная недостаточность. 2. Диагноз «лактазная недостаточность» поставлен на основании: - жалоб на приступы кишечной колики, срыгивания после каждого кормления, наличие жидкого, пенистого стула; - данных анамнеза заболевания – ребѐнок с рождения получает адаптированную смесь «Малютка 1», в это же время появляются жалобы на водянистый, пенистый стул с кислым запахом, примесью слизи и зелени, беспокоят приступы кишечной колики, которые носят интенсивный характер, срыгивания, возникающие после каждого кормления; - данных объективного осмотра – на фоне отсутствия признаков интоксикации отмечается вздутие живота, при пальпации «урчание» по ходу кишечника. 3. Для диагностики лактазной недостаточности необходимо следующее обследование – копроскопия (копрограмма) с определением рН кала, либо определение общего содержания углеводов в кале (инвазивная методика), либо нагрузочный тест с лактозой, либо водородный тест. Учитывая что ребѐнок не наблюдается врачом-педиатром с рождения – показано обследование ребѐнка по приказу 1346н: ОАК, ОАМ, УЗИ внутренних органов, ЭХОКГ, осмотр врача-невролога, врача-детского хирурга, врача-офтальмолога , врача-ортопеда, врача-педиатра. 4. Учитывая, что ребѐнок находится на искусственном вскармливании следует назначить лечебную смесь с таким количеством лактозы, которое переносит пациент. Начинаем с низколактозных смесей (Нестожен низколактозный, Нутрилон низколактозный, Хумана-ЛП), которую вводят постепенно, заменяя предшествующую смесь. Если на полном объѐме низколактозной смеси сохраняется клиника, тогда меняем еѐ на безлактозную смесь (НАН безлактозный, Нутрилак безлактозный, Энфамил лактофри). Ведение прикорма происходит в те же сроки, что и для здоровых детей, но их готовят не на молоке, а на низко- или безлактозной смеси, которую получает ребѐнок. Не используют молочные продукты (молоко, кисломолочные продукты), либо применяют их вместе с назначением лактазы. При невозможности кормить ребѐнка лечебной смесью допускается кормления адаптированной смесью параллельно назначив медицинскую коррекцию лактазной недостаточности. 5. Лактазная недостаточность не является показанием для перевода ребѐнка на искусственно вскармливание, поэтому дети на грудном вскармливании должны получать фермент – лактаза (Лактаза Бэби, Лактозар для детей) 700 ед - 1 капсула, дозировка 1 капсулу (на 100,0 мл молока) разводят в предварительно сцеженное молоко 20,0 мл, данную смесь выпаивают из ложки, продолжают кормление грудью. Лактазу необходимо применять абсолютно в каждое кормление. |