ответы на задачи по госп.педиатрии. 1 Нефрология

• Название: 1 Нефрология
• Дата: 14.12.2020
• Размер: 394.78 Kb.
• Имя файла: ответы на задачи по госп.педиатрии.docx
• Тип: Задача; #160618
• страница: 6 из 13

1.Определите вероятный диагноз. Проведите его клиническое обоснование.

Внебольничная правосторонняя пневмония, средней степени тяжести, ДН I? Предполагаемый диагноз выставлен на основании характерных клинических данных:

0. 
   жалоб на повышение температуры тела до 39° С, появление сухого, навязчивого кашля, головной боли, боли в мышцах, отсутствие аппетита;
   

0. 
   данных анамнеза: за последние 6 месяцев посещения детского сада часто болеет острыми респираторными инфекциями (1 раз в месяц), из них дважды бронхит. В лечении применялись антибиотики;
   

0. 
   данных общего осмотра: фебрильная лихорадка, сероватый колорит кожного покрова с умеренным периоральным цианозом, втяжение уступчивых мест грудной клетки при дыхании, тахипноэ с ЧД – 36 в минуту.
   

0. 
   физикальных данных: укорочение перкуторного звука справа, ниже угла лопатки, выслушивание при аускультатации резко ослабленного дыхания справа в подлопаточной области и крепитирующих хрипов.
   

0. 
   2. Какие дополнительные исследования необходимо провести в поликлинике, чтобы подтвердить Ваш диагноз? Какие изменения в результатах исследований следует ожидать?
   
1. 
   Необходимо провести рентгенологическое исследование органов грудной полости в прямой и боковой проекции, а также лабораторное исследование - общий анализ крови.
   

Следует ожидать наличие участков затемнения в проекции поражѐнных участков правого лѐгкого на рентгенограмме органов грудной полости.

В общем анализе крови следует ожидать ускорение СОЭ, наличие лейкоцитоза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, возможно снижение уровня гемоглобина.

0. 
   Необходимо зафиксировать данные ребѐнка в журнале приѐма больных и отказов в госпитализации (форма 001-у) детской поликлиники; заполнить медицинскую карту стационарного больного (форма 003-у); лист врачебных назначений.
   

3. Организуйте лечение ребѐнка в стационаре на дому. Назовите документацию стационара на дому.

Медицинская сестра педиатрического участка получает медикаменты у главной медицинской сестры согласно листу врачебных назначений и выдает их под расписку родителям ребѐнка, выполняет назначения врача-педиатра.

Врач-педиатр ежедневно проводит осмотр пациента на дому до выздоровления. Затем оформляется статистическая карта выбывшего из стационара (форма 066-у) и листок учѐта движения больных и коечного фонда стационара (форма 007-у).

0. 
   4. Назначьте комплекс лечебных мероприятий.
   
1. 
   
   
2. 
   1. Постельный режим на период фебрильной лихорадки и выраженной интоксикации. Далее домашний режим по возрастной схеме до выздоровления.
   

0. 
   Питьевой режим – обильное тѐплое питьѐ.
   

0. 
   Диета возрастная.
   

0. 
   Жаропонижающий препарат при повышении температуры тела выше
   

38,5° С.

Возможно назначение Парацетамола в форме таблеток или суппозиториев.

Вкачестве альтернативного жаропонижающего средства возможно назначение Ибупрофена.

5. Назначьте антибактериальный препарат, обоснуйте свое решение.

Этиотропное антибактериальное лечение: учитывая характеристики возбудителя внебольничной неосложненной пневмонии, следует назначить препарат из группы β лактамов Амоксициллин, также необходимо учесть данные анамнеза ребѐнка – использование ранее в лечении ОРИ антибиотиков, и

назначить защищѐнную формуАмоксициллина: таб. Амоксиклав 250,0 3 р/день (расчет: 40 мг/кг/сут в 3 приема= 16кг*40мг:3р=640:3= 213 мг, примерно равно 250 мг.)
Задача № 5. 226 [K002806]

Мать с ребенком 7 лет на приеме у врача-педиатра участкового предъявляет жалобы на кашель, боли в животе у сына.

Из анамнеза известно, что заболел накануне, когда повысилась температура тела до 39,0 °С, появился болезненный кашель с небольшим количеством вязкой мокроты, сильный озноб. Ребенок стал жаловаться на боли в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.

При осмотре общее состояние тяжелое. Вялый. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника. Одышка в покое смешанного характера с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Ребенок лежит на правом боку с согнутыми ногами. ЧД – 40 в минуту. ЧСС – 100 ударов в минуту. Наблюдается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Отмечается укорочение перкуторного звука в нижних отделах правого легкого по задней поверхности. Над всей поверхностью левого легкого перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации – в нижних отделах правого лѐгкого ослабленное дыхание, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Живот при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Край печени по среднеключичной линии +2 см из-под края реберной дуги. Физиологические отправления не нарушены.

В общем анализе крови: эритроциты – 4,8×10¹²/л, Hb – 134 г/л, лейкоциты – 16,2×10⁹/л, юные – 2%, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 64%, лимфоциты – 24%, моноциты – 2%, СОЭ – 22 мм/час.

В общем анализе мочи: количество – 100 мл, прозрачная, удельный вес – 1018, белок – следы, лейкоциты – 2–3 в поле зрения, эритроциты – нет.

Рентгенограмма органов грудной клетки: выявлена инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, увеличение прозрачности легочных полей слева. Реберно-диафрагмальный синус справа затемнен.

0. 
   1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
   
1. 
   Пневмония внебольничная нижнедолевая справа, тяжѐлая, осложненная синпневмоническим плевритом.
   

0. 
   2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   
1. 
   Диагноз «пневмония» установлен на основании жалоб больного и клинико-анамнестических данных (интоксикационный синдром – лихорадка, вялость, бледность кожи;
   

респираторный синдром – жалобы на кашель; бронхолѐгочный синдром – укорочение перкуторного звука в нижних отделах

правого лѐгкого, там же ослабленное дыхание; синдром дыхательной недостаточности – бледность кожи, цианоз носогубного

треугольника, одышка смешанного характера с участием вспомогательной мускулатуры, тахипноэ, снижение соотношения ЧСС/ЧД), наличия инфильтративных изменений на рентгенограмме и воспалительных изменений в общем анализе крови.

Внебольничная пневмония – так как ребѐнок заболел вне лечебного учреждения. Морфологическая форма пневмонии – на основании данных рентгенологического

исследования.

Пневмония тяжѐлая – так как имеются осложнения (плеврит).

Синпневмонический плеврит - на основании жалоб и клинико-анамнестических данных: одновременное возникновение с пневмонией, жалобы на болезненный кашель, боли в животе по механизму висцеро-висцеральных рефлексов при поражении диафрагмальной плевры, вынужденное положение на правом боку, отставание пораженной половины грудной клетки в акте дыхания, укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, там же ослабленное дыхание, затемнение реберно-диафрагмального синуса на рентгенограмме).

0. 
   3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   
1. 
   Рекомендуется:
   

0. 
   посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам – для подбора адекватной антибактериальной терапии;
   

0. 
   пульсоксиметрия – для оценки тяжести дыхательной недостаточности и определения показаний для кислородотерапии;
   

0. 
   консультация детского врача-хирурга – для определения показаний к плевральной пункции;
   

0. 
   биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ, прокальцитониновый тест, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, билирубин, электролиты) – для оценки выраженности воспаления, функционального состояния других органов и систем.
   

0. 
   4. Назначьте стартовую антибактериальную терапию больному с выявленным диагнозом. Укажите сроки оценки ее эффективности.
   
1. 
   Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 3 введения в/в, или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в 3 введения (в/в, в/м), или Цефтриаксон 50-75 мг/кг 1 раз в сутки (в/в, в/м).
   

Оценка эффективности антибактериальной терапии проводится через 48-72 ч.

0. 
   5. Маршрутизация пациента и ее обоснование. Какие показания для госпитализации при данных заболеваниях Вы знаете?
   
1. 
   В связи с наличием тяжѐлой осложненной пневмонии ребѐнок должен быть госпитализирован бригадой СП в специализированное отделение многопрофильного стационара.
   

Показаниями для госпитализации при пневмониях являются: - возраст ребѐнка младше 6 месяцев; - наличие тяжѐлой осложненной пневмонии;

- отсутствие эффекта от стартовой антибактериальной терапии; - наличие тяжѐлых хронических соматических заболеваний сердечно-сосудистой,

дыхательной, нервной и эндокринной систем.

Социальные показания – невозможность обеспечить лечение на дому.

Задача № 6. 38 [K002314]

Первичный вызов врача-педиатра участкового к мальчику 12 лет. Ребенок боленсутки. Жалобы на кашель, слабость, снижение аппетита, головную боль.

Из анамнеза известно, что накануне болезни попал под дождь и замеѐрз. Температура тела 38,0-38,5ºС в течение двух дней, лечились самостоятельно. Сегодня температура тела поднималась до 39,0˚С, вызвали врача.

При объективном обследовании ребенок вялый, температура тела 38,7ºС, частота дыхания 28 в минуту, частота сердечных сокращений 105 в минуту. Кожные покровы розовые, горячие. Зев не ярко гиперемирован. При перкуссии грудной клетки отмечается укорочение перкуторного звука под углом лопатки справа, при аускультации – ослабление дыхания там же, выдох свободный, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, слегка приглушены. Живот мягкий, безболезненный, печень по краю рѐберной дуги. Стул и диурез без особенностей.

0. 
   1. Сформулируйте предварительный диагноз.
   
1. 
   Внебольничная острая очаговая пневмония нижней доли справа, средней тяжести, неосложненная, ДН 0 степени.
   

0. 
   2. Обоснуйте предварительный диагноз.
   
1. 
   Диагноз установлен по следующим основаниям:
   

Началу заболевания предшествовал случай общего переохлаждения организма. Острое начало. Температура тела 38,0 ˚С и выше в течение 3 дней. Кашель. Локальные симптомы со стороны лѐгких: укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания под углом правой лопатки.

Признаки дыхательной недостаточности отсутствуют: частота дыхания 28 в минуту (соответствует возрасту с учѐтом лихорадки), соотношение частоты сердечных сокращений к частоте дыхания составляет 3,75, нет цианоза, нет проявления затруднѐнного дыхания (раздувание крыльев носа, участие вспомогательной мускулатуры в дыхании, западение уступчивых мест грудной клетки).

Нетяжѐлая пневмония: нет проявлений тяжѐлой интоксикации (нарушения сознания, отказ от пищи и питья), нет дыхательной недостаточности, нет клинических проявлений осложнений.

Лекарственный анамнез: непереносимости лекарственных препаратов нет, антибиотиками в последний год не лечился.

0. 
   3. Определите и аргументируйте условия оказания медицинской помощи данному ребенку (амбулаторно, в дневном стационаре, стационаре круглосуточного пребывания).
   
1. 
   Организация медицинской помощи в амбулаторных условиях. Показаний для госпитализации по клиническим (возраст ребѐнка старше 6 месяцев, нетяжѐлая, неосложнѐнная пневмония, нет признаков дыхательной недостаточности, нет тяжѐлой сопутствующей патологии), эпидемиологическим и социальным показаниям нет.
   

0. 
   4. Как подтвердить предварительный диагноз? Опишите ожидаемые результаты.
   
1. 
   Рентгенологическое обследование: инфильтративные изменения в лѐгких.
   

В клиническом анализе крови: признаки активной бактериальной инфекции

(нейтрофильный лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево >15×10⁹ клеток/л, ускоренная СОЭ).

В биохимическом анализе крови: СРБ >60 мг/л, ПКТ >2 нг/л.

5. Сформулируйте рекомендации по этиотропной терапии заболевания у данного ребенка при подтверждении диагноза.

5 Амоксициллин внутрь (отдавать предпочтение диспергируемой лекарственной форме), 40-60 мг/кг/сутки в 3 приѐма независимо от приѐма пищи (каждые 8 часов), курс 5-7 дней (отменить через 2-3 дня стойкой нормализации температуры тела).
Задача № 7. 230 [K003058]

Мальчик 6 лет госпитализирован в стационар с жалобами матери на частый малопродуктивный кашель приступообразного характера, затрудненное дыхание, беспокойство.

Из анамнеза известно, что ребенок заболел 1 неделю назад, когда отмечался подъем температуры тела до 38 °С, в последующие дни температура тела была субфебрильная (37,2–37,5 °С), отмечался насморк со слизистым отделяемым, малопродуктивный кашель.

4 дня заболевания появилось шумное дыхание, одышка, самочувствие особо не страдало. Лечился амбулаторно: Интерферон-альфа в виде капель в нос, Ксилометазолин 0,5% в нос, сироп «Проспан». Так как положительной динамики не было, ребенок был направлен на стационарное лечение.

Наследственность по аллергопатологии не отягощена.

При осмотре: состояние средней степени тяжести. Самочувствие не страдает, мальчик активный, контактный. Температура – 36,7 °С. Отмечается приступообразный сухой кашель, в конце влажный, шумное дыхание на выдохе. Кожные покровы бледной окраски, умеренно влажные, эластичные, чистые, инфраорбитальный цианоз. Плечевой пояс приподнят, втяжение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД – 30 в минуту. Грудная клетка вздута в переднезаднем направлении. Перкуторно – коробочный звук. Аускультативно в легких дыхание жесткое, равномерно проводится по всем легочным полям, выдох удлинен, выслушиваются рассеянные сухие «свистящие» хрипы с обеих сторон. ЧСС – 114 ударов в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стул оформленный, регулярный.

В анализах: общие анализы крови, мочи – без изменений.

0. 
   
   
1. 
   1. Предположите наиболее вероятный диагноз.
   
   1. 
      Острый бронхит; синдром бронхиальной обструкции. ДН I.
      

0. 
   2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
   
   1. 
      Диагноз «острый бронхит» установлен на основании жалоб больного на частый малопродуктивный кашель приступообразного характера, затруднѐнное дыхание, беспокойство; предшествующие признаки ОРВИ, невысокая температура, отсутствие токсикоза и лейкоцитоза, диффузные хрипы.
      

Синдром бронхиальной обструкции определѐн по наличию одышки экспираторного характера с 4 дня заболевания, вздутия грудной клетки, отсутствия отягощѐнного аллергоанамнеза, данных объективного осмотра (дыхание с удлинѐнным выдохом, слышимое на расстоянии, одышка с участием вспомогательной мускулатуры, перкуторно – коробочный звук, аускультативно в лѐгких – диффузные сухие «свистящие» хрипы на фоне удлинѐнного выдоха).

Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (30

0. 
   минуту), умеренном цианозе, бледности кожных покровов, умеренной тахикардии (114 ударов в минуту).
   

0. 
   3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
   
   1. 
      Пациенту рекомендовано: при подозрении на атипичную этиологию заболевания - серологическое исследование на определение антител классов А, М, G (IgA,
      

IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Clilamidia pneumoniae), антител классов М, G (IgM, IgG)

к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови; проведение рентгенографии органов грудной клетки при подозрении на пневмонию, инородное тело; исследование функции внешнего дыхания (ФВД) при рецидивирующем течении БОС; консультация врача-отоларинголога (при наличии синдрома «шумного дыхания»), врача-физиотерапевта (с целью улучшения дренажа ТБД).

0. 
   4. Назначьте лечение больному. Принципы бронхолитической терапии.
   

1. Обильное питьѐ (тѐплое питьѐ) до 100 мл/кг в сутки;

1. 
   Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции;
   

2. 
   Ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком, обычно до 3 раз в день;
   

0. 
   Сальбутамол на приѐм 5 мл, либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом до 3-5 дней или
   

Фенотерол + Ипратропия бромид на приѐм 2 капли/кг, максимально 1,0 мл либо 1-2 ингаляции ДАИ через спейсер коротким курсом не более 5 дней.

0. 
   При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (SaO2 менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов назначают:
   

ингаляционные кортикостероиды (ИГКС) через небулайзер – Будесонид в суспензии, в среднем 250-500 мкг/сут, применение 2 раза в день, коротким курсом до 5 дней.

0. 
   Муколитические и отхаркивающие средства – при вязкой, трудно отделяемой мокроте: мукорегуляторы:например, Амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл по 15 мг 3 р/день после еды. Ингаляции: по 2-3 мл 2 раза в день.