5. Дайте рекомендации родителям ребенка по профилактике у него данного заболевания после выписки из стационара.
5. Респираторные вирусные инфекции,вызывающие обструктивный бронхит ибронхиолит у детей раннего возраста, весьма контагиозны и распространяются не только воздушно-капельным, но и контактным путѐм. Инфекция может переноситься руками после контакта с секретами дыхательных путей. Поэтому распространение вирусов уменьшает частое мытьѐ рук ухаживающих за ребѐнком лиц, использование одноразовых перчаток, масок, халатов, защитных очков.
Родителям рекомендуется ограничить пребывание ребѐнка раннего возраста в людных местах, в том числе в детских учреждениях, исключить возможность пассивного курения, переохлаждений в эпидемический сезон инфекции (зима-весна). Проводить закаливание ребѐнка.
Защитное действие оказывает грудное вскармливание.
Задача № 12. 41 [K002343]
Ребенок 3 месяцев заболел остро, температура поднялась до 39°С, появился кашель и шумное дыхание.
Данные анамнеза: за неделю до заболевания ребенка у отца был насморк, кашель и субфебрильная температура.
Ребенок от 1-й беременности, родился доношенным. Во время беременности мама дважды болела ОРВИ, бронхитом, получила курс антибактериальной терапии. Папа страдает поллинозом, курит. Период новорожденности протекал без особенностей. На естественном вскармливании до 2 мес. Переведен на искусственное вскармливание адаптированной смесью 1-й линии из-за гипогалактии у мамы. С переходом на искусственное вскармливание – проявления дерматита в виде гиперимии, мокнутия на щеках, сухости и шелушения кожи на груди, ягодицах. Темпы физического и психомоторного развития нормальные.
Данные объективного осмотра: при осмотре состояние тяжелое. Температура 37,5°С. Экспираторная одышка, частый кашель. Снижена активность, сосет вяло, с перерывами. Пена в углах рта, слизь в ротовой полости и оральная крепитация. Отмечается раздувание крыльев носа при дыхании, вздутие грудной клетки. Цианоз носогубного треугольника. Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, выслушиваются мелкопузырчатые влажные и сухие, свистящие хрипы над всеми отделами грудной клетки. Частота дыхательных движений 66 в минуту. Частота сердечных сокращений 150 в минуту, тоны сердца приглушены.
По остальным органам без отклонений.
1.Поставьте клинический диагноз.
1. Диагноз «острый бронхиолит». осложнение: ДН 2 степени.
Сопутствующие заболевания: атопический дерматит, младенческая форма, период обострения.
2. Предполагаемая этиология заболевания.
Бронхиолиты у детей раннего возраста, чаще всего, связаны с вирусной РС-инфекцией (респираторно-синцитиальной), у небольшого числа детей - с вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусной, рино-вирусной инфекцией, либо с микоплазменной инфекцией.
3. Тактика врача-педитра участкового.
Оказание неотложной помощи: санация верхних дыхательных путей (удаление слизи, оксигенация – доступ свежего воздуха); ингаляция бронхорасширяющего средства, лучше через небулайзер – Ипратропия бромид+ Фенотерол до 10 капель в 1-2 мл физраствора, затем госпитализация в стационар.
4. Показания для госпитализации.
Критериями госпитализации детей с бронхиолитом являются:
апноэ,
признаки дыхательной недостаточности 2-3 степени,
возраст до 6 месяцев,
пониженное питание,
дегидратация, затруднения в кормлении, сонливость,
потребность в постоянной санации верхних дыхательных путей в клинических условиях,
отягощѐнный преморбидный фон,
социальные показания.
5. Предполагаемый прогноз заболевания для данного ребенка.
Прогноз у детей с бронхиолитом:
после перенесѐнного острого бронхиолита прогноз, как правило, благоприятный, респираторные симптомы сохраняются до трѐх недель.
Повторные эпизоды синдрома бронхиальной обструкции.
Формирование гиперреактивности слизистой бронхиального дерева, что при наличии атопии у ребѐнка (или отягощѐнной наследственности по атопии) – может привести к развитию бронхиальной астмы.
Редко возможно развитие постинфекционного облитерирующего бронхиолита (ведѐт к развитию фиброза лѐгких, инвалидизации).
Задача № 13. 267 [K003401]
Ребенок 7 лет заболел остро после переохлаждения, отмечался подъем температуры до 39,0 °С, появился сухой болезненный кашель, головная боль.
Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания на всем протяжении, первых преждевременных родов. В периоде новорожденности – синдром дыхательных расстройств. Находился на искусственном вскармливании с рождения. На первом году жизни трижды перенѐс ОРВИ. В последующие годы ребенок часто болел ОРВИ (4–5 раз в год), перенѐс лакунарную ангину, ветряную оспу, краснуху. Страдает поливалентной (пищевой, лекарственной) аллергией. Привит по возрасту, реакций на прививки не было.
При осмотре на дому: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, сухой кашель. Кожные покровы бледные, с «мраморным» рисунком. Слизистые чистые, суховатые. Зев гиперемирован. Дыхание кряхтящее. ЧД – 32 в минуту. Грудная клетка вздута, правая половина отстает в дыхании. Перкуторно: справа, ниже лопатки, определяется область притупления перкуторного звука. Аускультативно: дыхание жесткое, над областью притупления ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, шумов нет, ЧСС – 120 ударов минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
Общий анализ крови: Нb – 115 г/л, лейкоциты – 18,6×109/л, палочкоядерные – 10%, сегментоядерные – 57%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 23%, моноциты – 9%, СОЭ – 28 мм/час.
Рентгенография органов грудной клетки: отмечается интенсивное затемнение в области VIII и IX сегментов правого легкого.
Вопросы:
Поставьте диагноз и обоснуйте его.
Какие изменения в биохимическом анализе крови Вы ожидаете?
Назовите основные звенья патогенеза заболевания, развившегося у ребенка.
Назначьте лечение.
Можно ли лечить ребенка в амбулаторных условиях?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003401
Внебольничная, правосторонняя, очагово-сливная, пневмония, тяжѐлая, ДН II степени. Диагноз выставлен на основании клинических данных – появление фебрильной температуры тела, влажного кашля, выраженных симптомов интоксикации, дыхательной недостаточности, одышки с участием вспомогательной мускулатуры, укорочение перкуторного звука, локальное ослабление дыхания справа под углом лопатки, воспалительные изменения со стороны крови, рентгенологические изменения.
В биохимическом анализе крови можно ожидать повышение С-реактивного белка, прокальцитонина, диспротеинемия.
Аэрогенный путь попадания возбудителя - фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхиол - нарушение проходимости бронхов, расстройства микроциркуляции, воспалительная инфильтрация, интерстициальный отѐк и снижение воздушности лѐгочной паренхимы приводят к нарушению перфузии газов и гипоксемии; последняя сопровождается респираторным ацидозом, гиперкапнией, компенсаторной одышкой и появлением других клинических признаков дыхательной недостаточности. Пневмония у детей нередко сопровождается не только дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточностью, возникающей в результате циркуляторных нарушений, перегрузки малого круга кровообращения.
Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Ампициллин парентерально), при отсутствии эффекта в течение 48 часов – Амоксициллин клавуланат или ЦС-2, ЦС-3 парентерально. Противовирусная терапия (Арбидол, Инозин-пранобекс). Кислородотерапия. Муколитики.
Нет, так как у пациента тяжѐлая пневмония.
Задача № 14. 129 [K001214]
У девочки 6 лет жалобы на приступообразный кашель, свистящее дыхание. Девочка от первой нормально протекавшей беременности, срочных родов. Масса при рождении 3400 г, длина 52 см. На искусственном вскармливании с 2 месяцев. На первом году жизни имела место пищевая аллергия на шоколад, клубнику, яйца в виде высыпаний на коже. Эпизоды затрудненного дыхания отмечались в 3 и 4 года на улице во время цветения тополей, купировались самостоятельно по возвращению домой. Лечения не получала.
Семейный анамнез: у матери ребенка рецидивирующая крапивница, у отца – язвенная болезнь желудка.
Настоящий приступ у девочки возник после покрытия лаком пола в квартире.
При осмотре: температура тела 36,7 °С. Кожные покровы бледные, чистые. Язык «географический». Кашель частый, непродуктивный. Дыхание свистящие, выдох удлинен. ЧД - 30 ударов в 1 минуту. Над легкими коробочный перкуторный звук, аускультативно: масса сухих хрипов по всей поверхности легких. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС - 106 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Стул оформленный, склонность к запорам.
Общий анализ крови: гемоглобин – 118 г/л, эритроциты – 4,3×1012/л, лейкоциты – 5,8×109/л, палочкоядерные нейтрофилы - 1%, сегментоядерные нейтрофилы - 48%, эозинофилы - 14%, лимфоциты - 29%, моноциты - 8%, СОЭ – 3 мм/час.
Общий анализ мочи: количество – 100,0 мл, относительная плотность – 1,016, слизи – нет, лейкоциты – 3-4 в п/з, эритроциты – нет.
Рентгенограмма грудной клетки: корни легких малоструктурны. Лѐгочные поля повышенной прозрачности, усиление бронхолегочного рисунка, очаговых теней нет. Уплощение купола диафрагмы. Синусы свободны.
Вопросы:
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте план дополнительного обследования пациента.
Назначьте препараты для оказания неотложной помощи этому ребенку.
Предложите вариант базисной терапии у данной больной.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001214
Бронхиальная астма, период обострения.
Диагноз «бронхиальная астма» (БА) и период заболевания установлены на основании жалоб больного на приступообразный кашель, свистящее дыхание, данных анамнеза (два кратковременных эпизода затруднѐнного дыхания при контакте с тополиным пухом), данных объективного исследования больного – клинически картина обструктивного синдрома (коробочный перкуторный звук, масса сухих хрипов по всей поверхности лѐгких, дыхание с затруднѐнным выдохом – экспираторная одышка, тахипноэ 20%), на рентгенограмме – признаки обструктивного синдрома (лѐгочные поля повышенной прозрачности, уплощение купола диафрагмы).
Пациенту рекомендовано: исследование показателей внешнего дыхания; общий и специфические IgЕ, ЭКГ.
Ингаляции через небулайзер раствора Сальбутамола: в случае отсутствия эффекта провести ингаляцию суспензии Будесонид.
Кромоны или монтелукаст. При очень редких обострениях возможно ведение больного без применения базисной терапии.
Задача № 15. 130 [K001215]
Мальчик 9 лет заболел остро, повысилась температура до 40,0 °С. Накануне играл в снежки и замерз. Общее состояние ребенка резко ухудшилось, появился болезненный кашель с небольшим количеством вязкой, стекловидной мокроты, сильный озноб. Ребѐнок стал жаловаться на боль в правом боку. Ночь провел беспокойно, температура держалась на высоких цифрах.
Объективно: мальчик вялый, аппетит резко снижен. Лежит на правом боку с согнутыми ногами. Кожные покровы бледные с выраженным румянцем правой щеки, периоральный цианоз. Озноб. На губе – герпес. Дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, ограничение подвижности нижнего края правого легкого. Отмечается укорочение перкуторного звука в проекции нижней доли правого легкого, там же отмечается ослабление дыхания. Хрипы не выслушиваются. ЧСС – 90 ударов в минуту, ЧД – 38 в минуту, АД – 90/40 мм рт. ст.
Общий анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты– 4,9×1012/л, лейкоциты – 16,2×109/л, юные нейтрофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 12%, сегментоядерные нейтрофилы - 70%, лимфоциты - 14%, моноциты - 2%, СОЭ – 38 мм/час.
Рентгенограмма грудной клетки: выявляется гомогенная, высокой интенсивности инфильтративная тень, занимающая нижнюю долю правого легкого, повышение прозрачности легочных полей слева.
Вопросы:
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте план дополнительного обследования пациента.
Сформулируйте вашу тактику неотложной помощи по устранению гипертермии у этого больного.
Составьте и обоснуйте план лечения этого больного.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001215
Пневмония, внебольничная, нижнедолевая правосторонняя.
Диагноз «пневмония» поставлен на основании типичных клинических синдромов, локальной перкуторной и аускультативной симптоматики, воспалительных изменений со стороны гемограммы, а также типичной рентгенологической картины.
Пациенту рекомендовано: посев мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам; ЭКГ.
Обильное питьѐ. Внутрь Парацетамол или Ибупрофен, при неэффективности парентеральное введение раствора Метамизола натрия.
Антибактериальная терапия (Амоксициллин или Цефуроксим), с целью регидратации назначается обильное питьѐ, для оптимизации мукоцилиарного клиренса – муколитики, симптоматическая терапия.
Задача № 16. 266 [K003399]
Родители мальчика 4 лет обратились к врачу-педиатру участковому с жалобами на длительный кашель после перенесенной ОРВИ.
Мальчик от первой беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине, срочных родов. Масса тела при рождении – 3300 г, длина – 51 см. Закричал сразу, к груди приложен на первые сутки. Выписан из роддома на 6 день. Период новорожденности протекал без особенностей. С 3,5 месяцев переведен на искусственное вскармливание. Сидит с 7 месяцев, стоит с 10 месяцев, ходит с 1 года. Профилактические прививки проводились по индивидуальному календарю щадящим методом из-за атопического дерматита. С 3,5 лет посещает детский сад. С этого же времени часто болеет ОРВИ, которые сопровождались кашлем, продолжающимся более 3 недель. Врач-отоларинголог диагностировал аденоидные вегетации II степени.
Семейный анамнез: у матери ребенка – пищевая и лекарственная аллергия, отец – практически здоров, много курит.
Заболевание началось с повышения температуры, головной боли, отделяемого из носа, сухого кашля, который через несколько дней стал влажным. Кашель усиливался утром. Симптоматическое лечение (микстура от кашля) облегчения не приносило. Был приглашен врач-педиатр участковый.
При осмотре состояние ребенка средней тяжести. Выражены бледность кожных покровов, слезотечение, ринорея. Кашель влажный. Температура тела 37,2 °С. Над лѐгкими перкуторный звук легочный с небольшим коробочным оттенком. Аускультативно: на фоне удлиненного выдоха – рассеянные сухие, свистящие хрипы и среднепузырчатые влажные. ЧД – 28 в минуту. Границы сердца: правая – по правому краю грудины, шумов нет. ЧСС – 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5 см из-под правого края ребер.
Общий анализ крови: Нb – 120 г/л, эритроциты – 5,1×1012/л, лейкоциты – 4,9×109/л, палочкоядерные – 2%, сегментоядерные – 48%, эозинофилы – 3%, лимфоциты – 38%, моноциты – 9%, СОЭ – 6 мм/час.
Рентгенография грудной клетки: усиление легочного рисунка, особенно в области корней легких, за счет сосудистого компонента и перибронхиальных изменений.
Вопросы:
Поставьте диагноз.
Какие наиболее частые причины приводят к данному заболеванию?
Назначьте лечение.
В каких случаях проводят диагностическую бронхоскопию?
Каков прогноз?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003399
Острый обструктивный бронхит, ДН-II.
Чаще всего это вирусная инфекция, особенно у детей с отягощѐнной наследственностью по аллергозаболеваниям.
Купирование обструкции: ингаляции через небулайзер с Беродуалом, если через 20 минут нет эффекта – повторить, если вновь нет эффекта – опять повторить + ингаляция с Пульмикортом. При улучшении добавить муколитики через небулайзер (Лазолван, Амбробене). Кислородотерапия. Вибрационный массаж.
При подозрении на инородное тело.
Прогноз благоприятный, но учитывая отягощѐнную наследственность необходимо соблюдение гипоаллергенной обстановки и диеты. Закаливание ребѐнка.
Задача № 17. 231 [K003059]
Больной Иван М. 7 лет поступил в стационар с жалобами матери на сухой приступообразный кашель, одышку, беспокойство.
Из анамнеза известно, что ребенок родился от второй беременности, во время которой мама дважды переболела ОРВИ, вторых срочных родов.
Наследственность по аллергопатологии отягощена: мама страдает сезонным аллергическим риноконъюнктивитом, старший брат 8 лет – атопическим дерматитом, бабушка и дядя по материнской линии – бронхиальной астмой.
У мальчика с 1,5 месяцев выраженные проявления распространенного атопического дерматита на коровье молоко, усиление дерматита наблюдалось при приеме сладкого, куриного яйца, картофеля, красных яблок, во время терапии антибиотиками пенициллинового ряда. В 3 года на фоне ОРВИ впервые перенес острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции. В последующем эпизоды бронхообструкции повторялись неоднократно так же на фоне ОРВИ. С 5 лет появились приступы ночного кашля, а эпизоды бронхообструкции возникали без признаков респираторной инфекции, провоцировались физической нагрузкой, резкими запахами. В последние месяцы приступы одышки отмечаются примерно 2 раза в неделю, купируются ингаляциями с Атровентом. Настоящее ухудшение родители связывают с появлением кошки в доме.
Практически ежедневно по утрам, а также во время эпизодов бронхообструкций беспокоит заложенность носа, ринорея, приступы чихания, зуд носа, слезотечение.
При осмотре: состояние средней степени тяжести, беспокоен, успокаивается в полусидячем положении. Температура тела нормальная. Частый сухой приступообразный кашель, одышка экспираторного характера со свистящим выдохом, с участием вспомогательной мускулатуры грудной клетки, раздуванием крыльев носа. Кожа бледная, умеренно влажная, чистая, цианоз носогубного треугольника. Носовое дыхание затруднено, отделяемого при осмотре нет. Грудная клетка вздута. ЧДД – 40 в минуту. Перкуторно коробочный звук, дыхание в легких ослаблено, рассеянно с обеих сторон выслушивается масса сухих «свистящих» и «жужжащих» хрипов. ЧСС – 110 ударов в минуту. Тоны сердца ясные, тахикардия. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Дизурических явлений нет. Стул оформленный, регулярный.
В анализах: в общем анализе крови – эозинофилия 10%.
Пикфлоуметрия: определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) – 70% от долженствующих цифр.
Вопросы:
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Окажите медицинскую помощь ребенку с данным заболеванием.
Составьте план диспансерного наблюдения.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003059
Бронхиальная астма, среднетяжѐлое течение, обострение средней степени тяжести. ДН II. Сопутствующий диагноз: «персистирующий аллергический ринит», лѐгкой степени тяжести, обострение.
Диагноз «бронхиальной астмы» (БА) установлен на основании жалоб больного на сухой приступообразный кашель, одышку, беспокойство; наличие в анамнезе повторяющихся эпизодов свистящего дыхания (более трѐх), провоцирующихся физической нагрузкой, контактом с собакой. Наличие атопии (аллергический ринит, пищевая аллергия, атопический дерматит) и отягощѐнный семейный анамнез подтверждают диагноз; установление степени БА основано на частоте приступов (1-2 раза в неделю), наличии приступов ночного кашля, ремиссии менее 3 месяцев между приступами, ограничением физической нагрузки. Обострение БА поставлено на основании отсутствия признаков ОРВИ, наличия при осмотре выраженной одышки, кашля, свистящих хрипов, увеличении количества дневных и ночных симптомов, появление потребности в бронхолитиках короткого действия, показателей ПСВ <80%, степень тяжести обострения определена на основании показателей частоты дыхания и пульса, выраженности одышки, сохранении физической активности, разговорной речи, сферы сознания, данных ПСВ (70%). Установление степени дыхательной недостаточности основано на цифрах ЧДД (40 в минуту), акроцианозе, бледности кожных покровов, тахикардии (110 ударов в минуту); ребѐнок беспокоен, успокаивается в полусидящем положении. Диагноз «аллергическийо ринит» (АР) определѐн по наличию характерных клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, приступы чихания, зуд носа, слезотечение), эозинофилии в общем анализе крови; течение АР установлено исходя из продолжительности симптомов; степень тяжести АР поставлена на основании выраженности проявлений и их влияния на качество жизни; период заболевания – на основании наличия проявлений на момент осмотра.
Пациенту рекомендовано: проведение спирометрии с бронходилатационным тестом (на обратимость бронхиальной обструкции), физической нагрузкой (оценка гиперреактивности бронхов), суточное мониторирование ПСВ для оценки степени нарушения бронхиальной проходимости; оценка атопии (определение общего IgE, титра специфических антител класса IgE (sIgE) в сыворотке крови); цитологическое исследование мазков из полости носа для выявления эозинофилов; для исключения альтернативных диагнозов показано проведение рентгенографии органов грудной клетки; определение эозинофилов в мокроте с целью оценки воспаления дыхательных путей; консультация ЛОР-врача с проведением передней риноскопии (осмотр носовых ходов, слизистой оболочки полости носа, секрета, носовых раковин и перегородки).
1. Экстренно начинают ингаляционную терапию с короткодействующего β2агониста или комбинированного препарата через небулайзер, добавляя к препарату 0,9% раствор Натрия хлорида, или в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ) со спейсером с соответствующей лицевой маской или мундштуком: - Сальбутамол на приѐм 1,0—2,5 мл на ингаляцию или 2-4 ингаляции ДАИ через спейсер или Фенотерол + Ипратропия бромид на приѐм 0,5—1,0 мл (10—20 капель). 2. Дополнительный кислород необходим для коррекции гипоксемии, параллельно проводят мониторинг насыщения крови кислородом (SaO2). Оценка эффективности бронхолитической терапии через 20 минут (уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более). При положительном эффекте - продолжение бронхоспазмолитической терапии по потребности. 3. Ингаляционные стероиды в очень высоких дозах через небулайзер эффективны в период обострения – проводят ингаляцию суспензии будесонида (в дозе 1—1,5 мг) через небулайзер. Назначение системных ГКС при обострении любой степени тяжести, кроме самой лѐгкой, проводят при отсутствии других возможностей купирования состояния. Системные кортикостероиды (пероральные) наиболее эффективны, если их применение начать на ранней стадии обострения. Рекомендованная доза Преднизолона составляет 1–2 мг/кг/сут, до 40 мг, в течение 3–5 дней (максимально – до 7 дней). Препарат отменяют одномоментно, так как постепенное снижение дозы не оправдано. 4. При неэффективности: - ингаляция суспензии будесонида (в дозе 1–1,5 мг) через небулайзер; - повторить ингаляцию бронхоспазмолитика. При отсутствии эффекта ввести внутримышечно Преднизолон в дозе 1 мг/кг (либо, в исключительных случаях, допускается применение препарата внутрь в дозе 1–2 мг/кг, не более 40 мг) или провести повторную ингаляцию суспензии Будесонида (1 мг) и бронхоспазмолитика каждые 4–6 ч. - оксигенотерапия. 5. В плане лечения обострения аллергического ринита: - элиминация триггеров; - увлажняющие средства; - антигистаминные ЛС: системные (2 поколения) и местные. При недостаточной эффективности добавить назальные ГКС.
1. Наблюдение детей с БА осуществляется врачом аллергологом- иммунологом и врачом-педиатром 1 раз в 3 месяца с проведением общеклинического обследования, спирометрии. По показаниям проводятся консультации врача-пульмонолога, врача- оториноларинголога, врача-гастроэнтеролога, врача-фтизиатра, врача-невролога. 2. Соблюдение гипоаллергенного быта, диеты с исключением высокоаллергенных продуктов. 3. Ведение дневника пикфлуометрии. 4. Профилактические прививки: по индивидуальному плану, в стадии ремиссии, с подготовкой. 5. По физической культуре – подготовительная группа. Показано проведение ЛФК, курсов массажа, физиотерапии. 6. Базисная терапия: средние дозы ИГКС в комбинации с ДДБА и КДБА по потребности. Альтернативой может служить добавление антагонистов лейкотриеновых рецепторов к низким дозам ИГКС в качестве базисной терапии и КДБА по потребности. 7. Обучение пациентов и их родителей в астма- и аллергошколах. 8. Показано санаторно-курортное лечения в медицинских организациях бронхолѐгочного профиля. 9. При стабильном состоянии показано проведение кожного тестирования с аллергенами, с последующем решением вопроса о начале аллерген-специфической иммунотерапии (при наличии причинно-значимого аллергена).
Задача № 18. 135 [K002815]
На приеме мама с ребенком мальчиком 7 месяцев
Ребѐнок от второй беременности, вторых срочных родов. Родился с массой тела 3200, длиной 52 см.
Неонатальный период без особенностей.
С 3 месяцев на искусственном вскармливании адаптированной смесью, прикормы введены по возрасту.
Из анамнеза известно: ребѐнок болен в течение одной недели.
На 2 день заболевания обратились к врачу-педиатру участковому по поводу повышения температуры до 37,5°С, слизистых выделений из носа, «покашливания».
Назначена противовирусная терапия (Виферон), капли в нос с Ксилометазолином. На фоне лечения состояние несколько улучшилось, но с 5 дня болезни вновь повышение температуры до фебрильных цифр, усиление кашля, беспокойство, отказ от еды.
Врачом-педиатром участковым дано направление в стационар.
При поступлении: масса тела 8200 г, рост 68 см. Ребенок беспокойный. Температура тела 38,8 °С.
Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, с «мраморным рисунком», цианоз носогубного треугольника. Частота дыхания 48 в минуту.
Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (втяжение межреберных промежутков).
Частый малопродуктивный кашель.
Перкуторно над легкими звук с коробочным оттенком, слева ниже угла лопатки – притупление.
Аускультативно жесткое дыхание, слева ниже угла лопатки дыхание ослаблено, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы.
Живот мягкий, доступен глубокой пальпации, паренхиматозные органы не увеличены.
Физиологические отправления в норме.
Вопросы:
Предположите наиболее вероятный диагноз.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Препарат какой группы для стартовой антибактериальной терапии Вы бы рекомендовали пациенту? В какие сроки проводится оценка эффективности стартовой антибактериальной терапии? Укажите длительность антибактериальной терапии.
Назовите группы препаратов, используемые для симптоматической и патогенетической терапии данной патологии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002815
Пневмония внебольничная, в нижней доле слева, среднетяжѐлая.
Диагноз пневмония в нижней доле слева, внебольничная поставлен на основании: - данных анамнеза: на 5 день ОРИ «вторая волна» лихорадки, усиление кашля, отказ от еды; - осмотра: наличие синдрома интоксикации (отказ от еды, фебрильная температура тела, бледность кожи); - синдрома дыхательной недостаточности (одышка с участием вспомогательной мускулатуры, цианоз носогубного треугольника); - респираторного синдрома (малопродуктивный частый кашель); - бронхолѐгочного синдрома (слева ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, аускультативно ослабление дыхания и мелкопузырчатые влажные хрипы). Внебольничная (так как возникла вне условий лечебного учреждения) и средней тяжести (так как нет осложнений).
Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, фракции, СРБ) для оценки выраженности воспаления; рентгенограмма лѐгких для подтверждения диагноза и уточнения морфологии пневмонии; ЭКГ.
Амоксициллина клавуланат 50-60 мг/кг/сутки в 2 приѐма внутрь или Цефуроксим 50-100 мг/кг/сутки в/м в 2 введения или Цефтриаксон 50-75 мг/кг/сутки в/м в 2 введения. Оценка эффективности антибактериального лечения должна проводиться в течение 24-48 часов от начала терапии. Длительность антибактериальной терапии составляет 5-7 дней.
Муколитические препараты. Жаропонижающие препараты при лихорадке выше 38,5° С.
Задача № 19. 141 [K003091]
Больная С. 11 лет осмотрена врачом-педиатром участковым на дому с жалобами на приступы удушья, кашель, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди.
Анамнез заболевания: заболела остро, после поездки на дачу. Появился кашель, сегодня лекарственные средства не принимали.
Анамнез жизни: ребенок от второй беременности, вторых срочных родов. Беременность протекала нормально. Роды путем кесарева сечения. Асфиксия 1 степени. Росла и развивалась соответственно возрасту. В течение 5 лет состоит на диспансерном учѐте по поводу бронхиальной астмы. Получала базисную терапию – Серетид, закончила приѐм препарата около 3 месяцев назад. В период приема ингаляционных кортикостероидов (ИКС) отмечались незначительные одышки по вечерам 1-2 раза в неделю, которые проходили самостоятельно или после однократной ингаляции Сальбутамола (со слов мамы). Приступы стали отмечаться через 1,5 месяца после окончания приема базисного препарата. Приступы удушья 4-5 раз в неделю, включая ночные. Для купирования приступов применяла Дитек, Сальбутамол, Эуфиллин. К врачу не обращалась.
Объективный осмотр: общее состояние ребенка нарушено значительно, одновременно отмечается беспокойство и чувство страха, речь затруднена. Положение вынужденное. Кожные покровы бледные, цианоз носогубного треугольника, ушных раковин, кончиков пальцев. ЧДД - 40 в минуту. Отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Результаты физикального обследования: в лѐгких выслушиваются сухие хрипы как на выдохе, так и на вдохе, время выдоха в два раза превышает время вдоха. Тоны сердца приглушены, тахикардия, ЧСС - более 120, АД - 130/90 мм рт. ст.
Вопросы:
Ваш предположительный диагноз.
Представьте тактику неотложной терапии.
С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику данного заболевания у детей?
Какие препараты можно порекомендовать для базисной терапии?
Какие мероприятия не рекомендуется использовать при приступе этого заболевания у детей?
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003091
Бронхиальная астма, атопическая, тяжѐлое течение. Приступный период.
Высокие дозы ингаляционных β2-агонистов и антихолинергических препаратов через небулайзер каждые 20 минут в течение часа, ГКС в ингаляциях - Будесонид.
Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей проводится с обструктивным бронхитом; бронхиолитом, пневмонией; муковисцидозом; инородным телом трахеи и бронхов; опухолями бронхов.
Комбинированные лекарственные препараты: Будессонид + Формотерол или Флутиказон + Сальметерол.
Не рекомендуется использовать при приступе БА у детей: антигистаминные препараты; седативные препараты; фитопрепараты, горчичники, банки; муколитики (трипсин, химотрипсин).
Задача № 20. 154 [K003123]
Мальчик Витя И. 7 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на кашель, затрудненное дыхание, слышимое на расстоянии.
Анамнез: респираторными инфекциями болеет 3-4 раза в год. В течение предыдущих 3-4 дней у ребенка отмечается кашель, усиливающийся после игры с котенком, которого взяли в дом две недели назад. Мама самостоятельно давала ребенку Лазолван, эффекта не отмечено. Состояние резко ухудшилось сегодня ночью, появилось затруднѐнное дыхание, возбуждение. Родители вызвали бригаду скорой помощи.
Наследственность: поллиноз у матери.
При осмотре в приемном отделении: состояние тяжелое. Физическое развитие соответствует возрасту. Температура тела - 36,5 °С. Ребенок беспокойный. Сидит с опорой руками на край кушетки. Кожа бледная. SaO2 - 91%. Кашель сухой, частый. Дыхание шумное, свистящее, ЧДД - 42 в минуту. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура, отмечается западение межреберных промежутков, над- и подключичных впадинах. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере. При аускультации легких на фоне резко удлиненного выдоха определяются рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Коробочный звук при перкуссии легких. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС – 132 в минуту, АД – 100/60 мм рт. ст. Живот мягкий, печень у края реберной дуги. Селезѐнка не увеличена. Мочеиспускание не нарушено.
В анализах: ОАК (общий анализ крови): лейкоциты - 8,1×109/л, эозинофилы - 6%, гемоглобин - 125 г/л, эритроциты - 4,3×1012/л.
Вопросы:
1.Предположите наиболее вероятный диагноз.
Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.
Обоснуйте поставленный Вами диагноз.
Определите и обоснуйте тактику неотложных мероприятий.
Проведите оценку эффективности неотложной терапии и определите показания к госпитализации данного пациента.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003123
Бронхиальная астма, атопическая форма, дебют, обострение.
В приѐмном отделении: проведение спирографии (ОФВ1) или определение пиковой скорости выдоха для оценки характера нарушения вентиляции и степени тяжести обострения; выполнение рентгенографии ОГК для исключения локальных изменений в лѐгких (пневмония, ателектаз), врождѐнных пороков развития бронхолѐгочной системы. В соматическом отделении или на амбулаторном этапе: обследование для исключения глистной инвазии; ЭКГ, ЭХО-КГ для исключения врождѐнных пороков сердечно-сосудистой системы; осмотр ЛОР-врача для исключения анатомических причин нарушения проходимости верхних дыхательных путей; консультация врача-аллерголога для проведения обследования (определение специфических иммуноглобулинов Е, кожные пробы вне обострения для уточнения причинно значимого аллергена) и определения объѐма базисной терапии.
Диагноз «атопическая бронхиальная астма в стадии обострения» установлен на основании данных анамнеза (редкие респираторные заболевания; респираторные нарушения возникли в данное время после контакта с аллергеном, наличие поллиноза у матери), данных клинического осмотра (возраст ребѐнка на момент дебюта синдрома бронхиальной обструкции, вероятно исключающий наличие врождѐнных наследственных заболеваний в качестве причинного фактора; физическое развитие соответствует возрасту, что вероятно исключает наличие хронических респираторных заболеваний, сопровождающихся гипоксией; отсутствие катаральных явлений, острое ухудшение состояния, обусловленное обструкцией дыхательных путей – шумное, свистящее дыхание, сухие хрипы на выдохе, коробочный перкуторный звук, двусторонний характер поражения; наличие признаков дыхательной недостаточности – беспокойство ребѐнка, тахикардия, тахипноэ, снижение сатурации, положение ортопноэ, симметричное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания), данных лабораторного обследования (отсутствие воспалительных изменений в анализе крови, эозинофилия).
Титруемая кислородотерапия для устранения гипоксемии с контролем сатурации (целевые значения – более 94-98%). Бронходилятация с помощью бронхолитиков – первая цель терапии обострений: Сальбутамол (Венталин) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 1 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер. Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отѐка слизистой\подслизистой: Будесонид 1000 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер.
Оценка эффективности бронхолитической терапии проводится через 20 минут: уменьшение одышки; улучшение проведения дыхания при аускультации; увеличение показателей пиковой скорости выдоха на 15% и более. Показаниями к госпитализации в данном случае являются: отсутствие или недостаточный эффект после первой ингаляции бронхолитика; ухудшение состояния пациента (нарастание симптомов дыхательной недостаточности, снижение сатурации); отсутствие возможности продолжения плановой терапии дома.
Задача № 21. 157 [K003130]
Таня Ш. 3 лет заболела остро два дня назад: повысилась температура до 39 °С, появился насморк, кашель, ухудшение аппетита. Лечили девочку симптоматически. С сегодняшнего дня появилась одышка, шумное дыхание. В городе эпидемия гриппа. Родители здоровы.
Анамнез не отягощен, одышка у ребенка возникла впервые в жизни.
Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 38,9 °С. Капризничает, негативно реагирует на осмотр. В зеве гиперемия, умеренная инъекция склер, носовое дыхание свободное, необильное слизистое отделяемое. Кашель редкий, сухой. В легких дыхание жесткое, выдох несколько удлинен, по всем полям - сухие свистящие хрипы на выдохе и единичные влажные хрипы с обеих сторон. ЧДД - 36 в минуту. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный.
Общий анализ крови: лейкоциты - 9,2×109/л, лейкоформула не изменена, гемоглобин - 116 г/л, эритроциты - 3,4×1012/л.
Вопросы:
Сформулируйте и обоснуйте диагноз.
Определите и обоснуйте тактику терапии.
При присоединении бактериальной флоры какое обследование необходимо выполнить в первую очередь? Укажите предполагаемые результаты обследования.
В случае присоединения вторичной бактериальной инфекции какой препарат следует выбрать в первую очередь? Укажите дозы, предпочтительный путь введения, критерии эффективности антибактериальной терапии.
Назовите метод специфической профилактики респираторных инфекций у детей с первого года жизни, перечислите препараты.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003130
Острый бронхит, синдром бронхиальной обструкции (вероятно, гриппозной этиологии). Диагноз установлен на основании данных анамнеза: второй день течения заболевания, признаки поражения респираторного тракта (кашель, насморк), указание на вероятность заражения гриппом; данных клинического осмотра: наличие признаков респираторной вирусной инфекции и проявлений синдрома бронхиальной обструкции (сухие свистящие и единичные влажные хрипы по всем лѐгочным полям на фоне удлинѐнного выдоха), отсутствие симптомов интоксикации и дыхательной недостаточности; данных лабораторного исследования: отсутствие воспалительных изменений в ОАК.
При гриппе в первые 24-48 час оправдано применение Осельтамивира (Тамифлю) внутрь 2-4 мг/кг в течение 5 дней. Для купирования бронхообструкции: Сальбутамол (Венталин) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер или Фенотерол + Ипратропия бромид (комбинированный препарат Беродуал) 0,5 мл + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер. Ингаляционные глюкокортикостероиды для купирования отѐка слизистой/подслизистой при сохранении респираторного дистресса: Будесонид 500 мкг + 2 мл 0,9% раствора Натрия хлорида для ингаляции через небулайзер 2 раза в день. При рефрактерном респираторном дистрессе – Преднизолон в/м, в/в 1,5-2 мг/кг. Парацетамол 15мг/кг (Ибупрофен 7-10 мг/кг) при повышении температуры тела выше 38,5-39 ℃. Туалет носа. Муколитики (Амброксол) через рот или в ингаляциях.
Необходимо выполнить ОАК (ожидаемый результат – нейтрофильный лейкоцитоз выше 15×109 /л).
Препаратом первого выбора является Амоксициллин 50-60 мг/кг в 3 приѐма через рот в виде суспензии. Эффективность антибактериального препарат оценивается через 48-72 часа от начала приѐма по уменьшению проявлений интоксикации, снижению температуры тела, уменьшению лейкоцитоза.
К специфическим методам профилактики респираторных инфекций у детей относится вакцинация против гриппа (Гриппол+, Ваксигрип и др.), против гемофильной инфекции (Акт-хиб), против пневмококковой инфекции (Превенар-13).
Задача № 22. 208 [K003016]
К девочке-подростку 15 лет, вызов врача-педиатра участкового на дом на фоне гриппозной пандемии. Жалобы на повышение температуры до 39°C, кашель с небольшим количеством светлой мокроты, головную боль, боли в мышцах, слабость.
Больна 3 дня, состояние стабильное, принимает Парацетамол по 0,2х2 раза в день. Физикально: умеренная гиперемия зева, миндалины не увеличены, в легких – жесткое дыхание, единичные, рассеянные сухие хрипы. Со стороны других органов и систем – без отклонений.
Диагноз «острая респираторная инфекция, острый бронхит».
Назначен Арбидол, Амброксол и Азитромицин, явка в поликлинику через 3 дня.
Вопросы:
Оцените целесообразность назначения пациентке Арбидола, охарактеризуйте его.
Оцените целесообразность назначения пациентке Амброксола, охарактеризуйте его.
Оцените целесообразность назначения пациентке Азитромицина, охарактеризуйте его.
Может ли назначенное лечение нести какие-либо негативные последствия? Если может, то какие?
Оцените рекомендацию по явке в поликлинику.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003016
В ряде источников Арбидол позиционируется как эффективный противогриппозный препарат, однако доказательная база невысока. Ребѐнок болен 3 дня, состояние не ухудшается, поэтому необходимости в препарате нет.
Амброксол является эффективным муколитиком, разжижает мокроту. У больной проблем с отхождением мокроты нет, назначение препарата представляется излишним.
Азитромицин – антибиотик группы макролидов, эффективен при бронхолѐгочных заболеваниях бактериальной этиологии. Острый бронхит – заболевание вирусной природы, антибактериальной терапии не требует, назначение ошибочно. Назначение антибиотиков при респираторных вирусных заболеваниях – типичная ошибка.
Азитромицин обладает гепатотоксическим потенциалом. Назначение любых антибиотиков без реальных показаний ведѐт к ускорению развития микробной антибиотикорезистентности.
Больных обычно предостерегают от посещения поликлиники в период пандемии, рекомендуется повторный вызов или активное посещение.
Задача № 23. 211 [K003023]
Больной Л. 7 лет (масса тела 25 кг) находится в стационаре с диагнозом «внебольничная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого, средне-тяжелое течение, ДН I».
Заболел остро 4.03: появился озноб, повышение температуры тела до 38,8°С. В течение последующих 3 дней появились жалобы на сухой кашель, боли и тяжесть в правой половине грудной клетки, температура в пределах 38–38,7°С. Принимал противовирусные препараты (Арбидол, Ингавирин), жаропонижающие средства. В связи с отсутствием улучшения состояния, сохранением кашля, болей в грудной клетке и повышения температуры тела 7.03 обратились в поликлинику, ребенок был госпитализирован в пульмонологическое отделение.
Рентгенография легких (7.03): признаки пневмонии нижней доли правого лѐгкого.
Общий анализ крови (7.03): гемоглобин – 145 г/л, лейкоциты – 18х109/л, эритроциты – 4,5х1012/л, тромбоциты – 240х109/л, палочкоядерные – 12%, лимфоциты – 20%, нейтрофилы – 74%, эритроциты – 1%, моноциты – 3%, СОЭ – 25 мм/ч.
Лист назначения.
Вопросы:
Оцените рациональность стартовой эмпирической антимикробной терапии с учетом спектра действия препарата.
Оцените рациональность проведенной смены антибактериального препарата с учетом спектра действия препарата и наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии.
Предложите методы и время контроля эффективности антибактериальной терапии.
Сочетание каких из назначенных препаратов повышает риск развития нефротоксического побочного действия? Обоснуйте ответ.
Предложите рекомендации по оптимизации антибактериальной терапии.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003023
Стартовая терапия нерациональна из-за низкой активности Цефазолина против основных возбудителей внебольничной пневмонии.
Смена Цефазолина на Амикацин не может обеспечить эффект из-за отсутствия активности Амикацина против наиболее частых возбудителей внебольничной пневмонии (Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, атипичная микрофлора).
Для контроля эффективности антибактериальной терапии через 48-72 часа необходимо оценить клиническое состояние пациента – уменьшение признаков интоксикации, снижение температуры, а также динамику лабораторных показателей (уменьшение лейкоцитоза, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов).
Одновременное назначение Амикацина и Ибупрофена повышает риск развития нефротоксичного действия аминогликозидов из-за негативного влияния НПВС на состояние почечного кровотока.
Отменить Амикацин, возможно назначение: - ингибитор/защищѐнные пенициллины ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин) или - цефалоспорины III поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон) ± макролиды (Спирамицин, Джозамицин, Азитромицин, Кларитромицин).
|
Скачать 394.78 Kb.