ответы на задачи по госп.педиатрии. 1 Нефрология

• Название: 1 Нефрология
• Дата: 29.05.2019
• Размер: 394.78 Kb.
• Имя файла: ответы на задачи по госп.педиатрии.docx
• Тип: Задача; #79401
• страница: 1 из 13

Раздел № 1 Нефрология.

Задача № 1.

Девочка 1,5 лет от второй беременности, протекавшей без патологии, вторых родов, в срок, путем естественного родоразрешения. Масса при рождении – 3200 г, длина– 51 см. Вскармливание искусственное («Малютка», «Нутрилак»). Прикормы вводились по возрасту. Психофизическое развитие соответствует возрасту. Перенесенные заболевания: ОРВИ. Профилактические прививки по календарю.

Настоящее заболевание началось остро с жидкого стула до 10 раз в сутки, наблюдался гемоколит. Отмечалось повышение температуры до фебрильных цифр. Врачом-педиатром участковым назначено лечение: регидратационная терапия, Линекс, Нурофен. В динамике состояние ухудшалось – нарастала вялость, неоднократно отмечалась рвота, сохранялся кишечный синдром, гемоколит. На третий день от начала заболевания присоединилась желтушность кожи, снижение диуреза, моча темного цвета.

При поступлении в стационар состояние ребенка тяжелое, вялая, заторможенная. Однократно судорожный синдром с запрокидыванием головы, закатыванием глаз. Купирован введением Реланиума 0,5 мл. Масса 11 кг. Кожные покровы бледные, желтушность кожи и склер. Отечность голеней и передней брюшной стенки. Перкуторно над легкими звук легочный. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 110 ударов в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Живот мягкий, пальпация умеренно болезненная во всех отделах. Печень +1,5 см из-под реберного края. Селезенка пальпируется нижним полюсом. Стул жидкий с примесьюкрови и слизи. Анурия (более суток).

Общий анализ крови: СОЭ – 34 мм/час, лейкоциты – 13,5×10 ⁹/л, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные – 49%, лимфоциты – 34%, моноциты – 7%, эозинофилы – 4%, эритроциты – 2,58×10¹²/л, Hb – 66 г/л, тромбоциты – 75×10⁹/л.

Общий анализ мочи: количество – 10,0 мл, цвет – темно-коричневый, удельный вес

– не определяется (мало мочи), белок – 0,8‰, лейкоциты – 8–10 в поле зрения, эритроциты – до 100 в поле зрения.

Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, глюкоза – 3,9 ммоль/л, билирубин общий – 38 мкмоль/л (норма – 3,4–20,7 мкмоль/л), билирубин прямой – 2,8 мкмоль/л (норма – 0,83–3,4 мкмоль/л), ALT – 33 Ед/л, AST – 48 Ед/л, мочевина – 24,6 ммоль/л (норма – 4,3–7,3 ммоль/л), креатинин – 359 мкмоль/л (норма – до 110 мкмоль/л), цистатин С – 4,7 мг/л (норма – до 1,2 мг/л).

Вопросы:

1. Укажите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и оценки состояния пациента? Обоснуйте свое назначение.

4. Какова дальнейшая терапевтическая тактика?

5. Укажите возможные исходы заболевания. Определите неблагоприятные прогностические факторы заболевания у данного ребенка.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003389

1. Гемолитико-уремический синдром, типичная форма, тяжѐлой степени.

Олигоанурия. Сепсис?

2. Диагноз «гемолитико-уремический синдром», типичная форма выставлен на

основании развития у ребѐнка раннего возраста на фоне кишечной инфекции с

гемоколитом клинико-лабораторной триады синдромов (триады Гассера): острой

почечной недостаточности, проявившейся олигоанурией, синдромом уремической

интоксикации (вялость, заторможенность) с повышением азотистых шлаков (повышение

креатинина, мочевины, цистатина С), гипергидратацией (отѐчность голеней передней

брюшной стенки, возможно, отѐк головного мозга как причина судорожного синдрома);

гемолитической анемии тяжѐлой степени тяжести (снижение уровня эритроцитов,

гемоглобина, гипербилирубинемия за счѐт непрямой фракции, увеличение селезѐнки);

тромбоцитопении. Указанные синдромы свидетельствуют о развитии тромботической

микроангиопатии с органом-мишенью – почки.

3. 1. Морфология эритроцитов (наличие шизоцитов), уровень Ret крови.

Необходимы для подтверждения гемолитического характера анемии, наличие шизоцитов

подтверждает диагноз «гемолитико-уремического синдрома» как проявление

тромботической микроангиопатии.

2. Проба Кумбса, осмотическая резистентность эритроцитов. Необходимы

для исключения аутоиммунного и наследственного (микросфероцитарная)

характера гемолитической анемии.

3. Бак. посев кала, анализ кала на шига-токсин. Для подтверждения

этиологической роли шига-токсин-продуцирующей E. Coli.

4. Анализ крови на электролиты и КЩС. Развитие гиперкалиемии при

остром повреждении почек является жизнеугрожающим состоянием. Показатели

КЩС необходимы для соответствующей коррекции метаболического ацидоза,

развитие которого также характерно при остром повреждении почек.

5. Консультация врача-невропатолога, врача-офтальмолога (глазное дно).

Необходимы для исключения отѐка головного мозга, геморрагических осложнений

(учитывая эпизод судорожного синдрома).

6. Посев крови на стерильность, СРБ и прокальцитонин. Исключение

генерализованного бактериального процесса, поскольку имеются признаки

системной воспалительной реакции (лихорадка, гематологические изменения в

крови в виде ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом влево,

тромбоцитопении), почечная недостаточность.

7. УЗИ почек с доплерографией. Исследование подтвердит нарушение

почечного кровотока как проявление тромботической микроангиопатии.

4. 1. Показана заместительная почечная терапия (учитывая наличие анурии

более суток, повышение азотистых шлаков). Учитывая малый вес ребѐнка, метод выбора –

перитонеальный диализ.

2. Коррекция артериальной гипертензии ингибиторами АПФ.

3. Антибактериальная терапия с целью профилактики инфекционных

осложнений. Дозировка с учѐтом почечной недостаточности.

5. Возможные исходы гемолитико-уремического синдрома: выздоровление,

формирование хронического тубуло-интерстициального нефрита (хронической болезни

почек). У данного пациента прогностически неблагоприятными факторами является

наличие артериальной гипертензии, протеинурии. Длительность анурического периода

определит прогноз заболевания (неблагоприятным является анурический период более 21

суток).

Задача № 2.

К врачу-педиатру участковому доставили девочку 13 лет с жалобами на резкие боли в животе, задержку мочи. Заболевание началось 12 часов назад. Появились боли в животе без определенной локализации, болезненное мочеиспускание, затем – задержка мочи, усиление болей в животе. Направлена в нефрологическое отделение стационара.

По данным выписки из истории болезни известно:

В анамнезе: 3 месяца назад имелся аналогичный болевой приступ в сочетании с изменениями в моче (микрогематурия), которые выявлены при обследовании у врача-педиатра. Боли исчезли через 2 дня, в общем анализе мочи отмечались единичные кристаллы солей, большое количество оксалатов кальция. Лечились Канефроном в течение 1 месяца. Контрольное обследование не проводилось. Причину ухудшения состояния пациента не выявили. При поступлении состояние ребенка средней тяжести.

Объективно: рост – 156 см, масса – 42,5 кг. температура – 37,2°С. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Тоны сердца громкие, ритмичные, ЧСС – 80 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При глубокой пальпации живота отмечается умеренная болезненность в проекции нижнего полюса правой почки и резкоположительный симптом Пастернацкого справа и сомнительный слева.

Результаты обследования:

Общий анализ мочи: удельный вес – 1018г/л белок - 0,033г/л, лейкоциты – 35–50 в поле зрения, эритроциты – 8–10 в поле зрения, ураты – сплошь, бактериурия.

Клинический анализ крови – без патологии.

УЗИ почек: в проекции собирательной системы правой почки гиперэхогенное включение 2×5 мм, от которого отходит «акустическая дорожка». В мочевом пузыре симптом «звездного неба».

Посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам: рост E.Coli, степень

бактериурии: 5х104/л, чувствительность: Амоксиклав, Фурамаг, Цефтриаксон.

Вопросы:

1. Выделите основной синдром у данного пациента.

2. Поставьте и сформулируйте диагноз и окажите неотложную помощь.

3. Оцените данные лабораторного обследования.

4. Определите организационную (маршрутизация) тактику ведения пациента.

5. Определите диагностическую тактику ведения пациента и назовите комплекс планируемых лечебных мероприятий при данном заболевании.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K001884

1. Болевой синдром.

2. Предварительный диагноз «мочекаменная болезнь. Ишурия. Хронический вторичный дизметаболический пиелонефрит. Обострение. Почечная колика».

Неотложная помощь заключается в следующем: назначение спазмолитических, болеутоляющих средств, например, Ависана (в таблетках по 0,05 г) внутрь по 1-2 таб. 3-4 раза в сутки после еды. Препарат способствует отхождению мелких конкрементов из мочевых путей. Применяется Атропина сульфат подкожно по 0,5-1 мл 0,1% раствора в сочетании с болеутоляющими средствами (Тримепиридин, Пантопон и др.). Показаны тѐплые ванны. Применяется внутрь Метамизол натрия (Баралгин) по 1-2 таб. 3 раза в сутки, детям школьного возраста по 10-20 кап. 3-4 раза в сутки, по 1-2 свечи 3 раза в сутки. При в/м введении эффект наступает через 20-30 мин., при в/в через 5-8 мин. Как спазмолитическое средство назначают Папаверина гидрохлорид – внутрь по 0,02-0,04 г.

После снятия приступа почечной колики ребѐнку показана госпитализация в детское нефрологическое отделение для полного нефроурологического обследования, консультации врача-уролога.

3. ОАМ: протеинурия, лейкоцитурия, гематурия, бактериурия.

4. Направить на третий уровень оказания медицинской помощи (в детское урологическое отделение) или в межрайонный центр для консультации детского врача-уролога, врача педиатра-нефролога для обследования и лечения заболевания.

5. Наблюдение пациента: мониторинг посева мочи, ОАМ, ОАК, УЗИ почек и мочевого пузыря в динамике заболевания; стол № 7, охранительный режим, фитотерапия. Контроль назначений детского уролога, врача-педиатра-нефролога. Консультация педиатра-нефролога, по показаниям - детского врача-уролога для коррекции лечения в динамике заболевания.

Задача № 3.

Мальчик Саша 7 лет поступил в стационар по направлению врача-педиатра участкового с жалобами на головную боль, недомогание, изменение цвета мочи.

Из анамнеза известно, что ребенок от 1 беременности, протекавшей без осложнений, родился в срок с массой тела - 3200 г, длиной тела – 52 см, оценкой по Апгар 8/9 баллов. На грудном вскармливании до 1 года. Из перенесенных заболеваний – редко ОРВИ, после 5-летнего возраста – трижды лакунарные ангины, у матери - хронический тонзиллит. Три недели назад перенес лакунарную ангину, последнюю неделю посещал школу. В течение двух последних дней появились недомогание, головная боль, однократно было носовое кровотечение, стал редко мочиться.

При осмотре: выражена бледность кожных покровов, пастозность лица, голеней. Перкуторно над легкими легочной звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца расширены влево на 1 см, 1 тон на верхушке ослаблен, тоны сердца учащены, приглушены, усилен 2-ой тон на аорте, АД - 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, асцита нет. Печень, селезенка не увеличены. За сутки выделил 240 мл мочи.

Общий анализ крови: гемоглобин – 111 г/л, эритроциты – 4,2×101¹²/л, средний объем эритроцитов – 80 fl, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах – 29 pg, средняя концентрация гемоглобина в эритроците – 32 g/l, анизоцитоз эритроцитов – 9,5%, тромбоциты - 368×109/л, средний объем тромбоцитов – 8,3 fl, ширина распределения тромбоцитов по объему – 12%, тромбокрит – 0,3%, лейкоциты – 8,9×10⁹/л, нейтрофилы – 64%, лимфоциты – 22%,эозинофилы – 4%, моноциты – 8%, СОЭ- 25 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - бурый, прозрачность - мутная, рН – 6,0, плотность - 1024, белок – 1,5 г/л, билирубин - NEG, уробилиноген - NORM, глюкоза – NEG, лейкоциты – 10 в поле зрения, эритроциты – сплошь покрывают все поля зрения, эпителиальные клетки – ед. в поле зрения, цилиндры CAST гиалиновые– 5-6 в поле зрения, цилиндры CAST – эритроцитарные - 10-15 в поле зрения.

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования. Укажите наиболее вероятные результаты, подтверждающие Ваш диагноз.

5. Составьте план медикаментозного лечения.

6. В каком случае данному больному показано проведение биопсии почек?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K003154

1. Острый нефритический синдром (постстрептококковый гломерулонефрит).

2. В пользу нефритического синдрома: периферические отѐки; синдром артериальной гипертонии - головная боль, носовое кровотечение, усиление 2 тона на аорте, АД-130/80 мм рт. ст., макрогематурия.

Диагноз «острый постстрептококковый гломерулонефрит» установлен на основании наличия типичной триады (нефритического синдрома, предшествующий заболеванию стрептококковой инфекции (лакунарная ангина), интервала между инфекцией и гломерулонефритом в 2 недели) и гуморальной активности (ускорение СОЭ-25мм/час).

3. Показано следующее дополнительное обследование: суточная протеинурия для оценки степени тяжести протеинурии, для контроля системы коагуляции (число тромбоцитов, фибриноген, АПТВ, РФМК) для оценки функции почек – суточный диурез, мочевина, креатинин, калий, натрий крови в динамике.

УЗИ почек для оценки размеров, состояния паренхимы почек. Для подтверждения предшествующей стрептококковой инфекции – определение а/т к внутриклеточным продуктам стрептококка (АСЛ-О, антистрептогиалуронидазе, антистрептокиназе). Посев с миндалин на стрептококк. У больного с острым постстрептококковым гломерулонефритом:

суточная протеинурия до 1-2г/сутки, не достигает нефротического уровня (1000мг/м2/сутки), характерно – снижение С3-фракции комплемента, у некоторых больных и С4-фракции комплемента, могут быть признаки гиперкоагуляции (гипертромбоцитоз, гиперфибриногенемия, укорочение АПТВ, повышение РФМК), положительные результаты посевов на стрептококк группы А, наличие антистрептококковых антител. По данным УЗИ характерны – небольшое увеличение почек в размерах, нарушение дифференцировки слоѐв паренхимы, умеренное повышение эхогенности паренхимы, чашечно-лоханочная система без деформации. В острую фазу заболевания за счѐт уменьшения числа функционирующих нефронов, снижения клубочковой фильтрации транзиторно снижается функция почек с развитием олигурии (менее 10-15мл/кг/сутки), нарушением гомеостаза – повышение креатинина, мочевины, гиперкалиемия.

4. Антибактериальная терапия 4-6 недель по схеме: 2 недели препараты пенициллинового ряда (Амоксициллин, Амоксиклав) + 2 недели макролиды II – III поколения (Джозамицин), далее поскольку есть хронический тонзиллит – Бициллин-5 1 раз в месяц в течение 4-5 месяцев.

При гиперкоагуляции (Фибриноген более 4г/л) – антиагреганты (Курантил) и антикоагулянты (Фрагмин). Симптоматическая терапия: диуретики (Фуросемид), гипотензивные препараты (ингибиторы АПФ - Эналаприл, блокаторы кальциевых каналов - Нифедипин).

5. Биопсия почек показана при атипичном течении, длительном отсутствии обратного развития клинических симптомов.

Задача № 4.

Мальчик Д. 4 года с мамой обратились к врачу-нефрологу поликлиники с жалобами на повышение температуры тела, недомогание, слабость, снижение аппетита, периодические боли в животе.

При анализе амбулаторной карты выявлено, что в течение года у ребенка отмечались подъемы температуры тела до фебрильных цифр без явных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей и лор-органов. Однако расценивались указанные симптомы как проявления ОРВИ, по поводу чего получал противовирусные препараты, жаропонижающие препараты, а также неоднократно короткие курсы пероральных антибактериальных средств. УЗИ почек на первом году жизни – без патологии. Анализы мочи в течение последнего года до настоящего обращения не исследовались.

При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,3 °С, ЧСС – 110 ударов в минуту, АД 100/60 мм рт. ст. Кожные покровы чистые, обычной окраски, теплые. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы. Задняя стенка глотки не гиперемирована. Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носовых ходов нет. Кашля нет. Аускультативно дыхание в легких пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания по поясничной области положительный слева. Мочеиспускания 4-5 раз в сутки по 150-200 мл, свободные, периодически отмечается беспокойство при мочеиспускании. Стул – оформленный, со склонностью к запорам (1 раз в 1-3 дня).

Результаты амбулаторного обследования:

Общий анализ крови: эритроциты – 3,4×10¹²/л, гемоглобин – 120 г/л, лейкоциты – 15,2×10⁹/л, эозинофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 66%, лимфоциты – 29%, моноциты – 3%, СОЭ – 30 мм/час.

Общий анализ мочи: белок – 0,3 г/л, лейкоциты – 170-180 в поле зрения, эритроциты – 3-5 в поле зрения, реакция щелочная. По данным диагностической тест-полоски – бактериурия ++.

УЗИ почек выявило уплотнение стенок ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), пиелоэктазия слева (лоханка 9 мм на наполненный мочевой пузырь, 14 мм – после микции).

Вопросы:

1. Предположите наиболее вероятный предварительный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Укажите необходимое визуализирующее исследование для уточнения диагноза и определения тактики ведения (проводимое после достижения ремиссии заболевания).

4. Антибактериальные препараты каких групп наиболее часто используются при этом заболевании?

5. Укажите препарат нитрофуранового ряда, который наиболее часто используется для длительной антимикробной профилактики рецидивов заболевания.