Реабилитация. 2022 Реабилитация - Сағынаев Ж 2. Выписка из амбулаторной карты
 Скачать 19.24 Kb.
|
|
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ Ф.И.О.: САГЫНАЕВ ЖАСУЛАН САГИЗБАЕВИЧ Г.р.:20.12.1998 г.р. Дом. адрес: г. Актау, 15-2-9 телефон: 87718137298 ИИН: 981220350068 Место работы: Уточняющие диагноз: (Z54.0) Состояние выздоровления после хирургического вмешательства Заключительный Диагноз: (S52.6) Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей Жалобы: на боли в области левого предплечья Анамнез заболевания: Со слов пациента травма за 1 мес. до обращения в результате падения на область левой кисти. Лечился у костоправов. За 2 дня до обращения отмечает повторную травму левого предплечья. Обратился на консультацию к травматологу в SMG, рекомендовано оперативное лечение остеосинтез лучевой кости левого предплечья. Госпитализирован в отделение травматологии для оперативного лечения. 03.03.2022г- проведено операция - Закрытая репозиция костных отломков лучевой и локтевой кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом. Анамнез жизни: Туберкулез, венерические заболевания, вирусный гепатит отрицает. Наследственность не отягощена. Перенесенные заболевания, операции, травмы: перелом правой руки. Вредные привычки по праздникам принимает алкоголь. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные. Питание достаточное. Аллергологический анамнез: без особенностей. Объективные данные: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Эмоциональная сфераадекватная. Реакция на осмотр спокойная. Питание умеренное. Лимфатические узлы не пальпируются. Кожные покровы чистые. Видимыеслизистые розовые. Отеки нет. Мышцы нормотонус. Дыхательная система Аускультативно везикулярное. Частота дыхания __16__ в мин. Хрипы нет. Зев без особенностей. Грудная клетка правильная. Перкуссия - Легочный звук ясный. Сердечно-сосудистая система Конечности теплые. Сосуды не изменены. Границы сердца норма. Пульс регулярный, __76_ ударов в минуту. АД 120/80 мм.рт.ст.. Ритм сердца правильный. Тоны сердца ясные. Шумы сердца нет. Желудочно-кишечный тракт:Язык влажный. Зубы санированы. Живот обычной формы, мягкий. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не увеличена, безболезненна. Стул оформленный. Перистальтика кишечника не нарушена. Мочевыделительная система:Мочеиспусканиесвободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный,с обеих сторон. Статус: При осмотре в области левого предплечья имеется повязка, при снятии которой по ладонной поверхности имеется рана без признаков воспаления, выполнена перевязка. Лабораторные данные: ОАК от 29.03.2022г.: Эритроциты-4,93х1012; Нв-140 г/л; Лейкоциты 8,14x109;Тромбоциты - 353х109; СОЭ-10 мм/ч. ОАМ от 29.03.2022г.: Цвет: светло-желтый; Прозрачность-прозрачная. Уд. вес 1020. рН-7,5. Б/Х от 29.03.2022г.: Общий белок - 85,2, Общий билирубин 10,7 г/л; Глюкоза 5,4 ммоль/л; Креатинин 96,6 ммоль/л; АЛТ 45,04, АСТ 23,37. Коагулограмма от 29.03.2022: ПТВ-13,5 сек. ПТИ-83,91%. МНО -1,25. АЧТВ-35,8, Фибриноген-3,41 г/л. Время свертываемости по Сухареву – нач – 2 мин 15 сек, кон – 4 мин 35 сек. Кровь на RW от 29.03.2022г.: Отрицательный. ПЦР на Ковид-19 – в работе Инструментальные данные: Рентген грудной клетки от 02.03.2022г.: Заключение: Без патологии. ЭКГ от 29.03.2022г.: Заключение:Синусовый ритм с ЧСС 81 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. На R-гр. левого предплечья в 2-х пр. от 01.03.2022г.:Заключение: нарушения костной целостности дистального метаэпифиза лучевой кости и шиловидного отростка локтевой кости со смещением костных отломков. На контрольной R-гр. левого предплечья от 04.03.2022г.: Заключение: отмечается состояние после остеосинтеза перелома лучевой кости, металло конструкции, стояние костных отломков удовлетворительное. Кон-я специалистов: Травматолог от 24.03.2022г: Диагноз: S52.6 Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей Рек-но: Прохождение медицинской реабилитации через терапевта Пациент направляется в рабилитационное лечение в ТОО “SMG ” Зам. директора ЦПМСП “СМГ” : Нуржанова З.К Зав.отд-я : Нуржанова З.К Врач общей практики: Черкешова Ж.Б |