Тдддд. Принципы комбинированного, сочетанного и комплексного методов лечения больных со злокачественными опухолями
 Скачать 24.16 Kb.
|
|
Принципы комбинированного, сочетанного и комплексного методов лечения больных со злокачественными опухолями . комбинированное лечение; комплексное лечение; сочетанное лечение. Комбинированное – использование двух принципиально разных методов лечения (например, оперативного и лучевого; оперативного и химиотерапии; лучевой терапии и химиотерапии). Комплексное лечение – представляет использование всех трех методов лечения (лучевое, хирургическое, химиотерапия). Сочетанное лечение – сочетание двух принципиально идентичных, но разных по механизму действия и применению методов (внутритканевое и наружное облучение); применение двух-трех противоопухолевых препаратов с разным механизмом действия. Организация цитологического скринига рак шейки матки. Методика взятия мазков на онкоцитологию. Пап-тест • Метод скрининга: цитологическое исследование мазка из шейки матки (традиционная и жидкостная цитология). Окраска по методу Папаниколау (Пап-тест). • Интервал: 1 раз в 4 года. • Целевая группа: женщины в возрасте 30-70 лет, не состоящие на диспансерном учете по поводу рака шейки матки. • Интерпретация результатов цитологического исследования – Терминологическая система Бетезда (2001). • Период действия программы – постоянно • Цель скрининга – выявление преинвазивных заболеваний шейки матки с последующим оздоровлением • Ожидаемые результаты – снижение заболеваемости и смертности от рака шейки матки. • Скрининг заключается в регулярном исследовании цитологических мазков, полученных с шейки матки у всех женщин в определенном возрастном промежутке. Цитологические мазки окрашиваются специальным образом и исследуются для обнаружения предраковых и опухолевых изменений. • Методика За 2 дня до забора мазка необходимо воздержаться от интимных отношений. Не стоит использовать вагинальные свечи, пасты, смазку или какие-либо косметические средства. Гигиенические процедуры лучше осуществлять при помощи мыла. Взятие мазка производится во время стандартного гинекологического осмотра. Врач производит забор небольшого количества клеток с поверхности шейки матки и влагалища. Для этого используется специальный стерильный шпатель. Образец ткани помещается либо на стекло, либо в специальный раствор и отправляется в лабораторию. Там его изучают под микроскопом и делают заключение об отсутствии/наличии раковых клеток. Кроме того, по результатам онкоцитологии можно судить о наличии воспалительного процесса и начальных изменениях в клетках. ПАП-тест (цитоморфологическое исследование эпителия из цервикального канала) – исследование, применяемое для диагностики предраковых изменений эпителиальных клеток и рака шейки матки. Благодаря специальному методу окрашивания биоматериала по Папаниколау достигается очень высокая чувствительность теста. Роль наследственности в возникновении рака молочной железы. Наследственные синдромы. Пока научно доказан наследственный фактор лишь у 5-10% от случаев рака молочной железы, связанных с поломкой генов BRCA 1 и BRCA 2. Гены BRCA 1 и BRCA 2 — это такие структуры в организме, которые выявляют злокачественные клетки и заставляют их погибать. Однако, если имеется мутации в этих генах, то они работают неправильно и не могут выявить и разрушить мутировавшие клетки. Известно, что наличие мутации гена BRCA 1 может привести к развитию рака молочной железы в 50 — 80% случаев, в 15 – 45% случаев может возникнуть рак яичников. Если диагноз рак молочной железы или рак яичников был поставлен двум или более ближайшим родственницам (родная бабушка, мать, родная сестра). Заболевание у них имело следующие отличительные характериcтики: возникновение болезни в возрасте до 46 лет, появление сразу нескольких злокачественных опухолей, появление опухоли в обеих молочных железах. Чтобы узнать точно, есть ли ли мутация в генахBRCA 1 и BRCA 2, сдается кровь для ДНК тестирования. Пациенты с наличием мутации в генах BRCA 1 и BRCA 2 входят в группу риска, поэтому ежегодно в возрасте до 40 лет должны проходить осмотр онкомаммолога и онкогинеколога, МРТ(магнитно-резонансную томографию) и УЗИ молочных желёз и органов малого таза. После 40 лет ежегодный онко-скрининг включает осмотр у онкомаммолога и онкогинеколога, маммографию, УЗИ молочных желез и органов малого таза. Бетатрон и генерируемые частицы Бетатрон - это индукционный ускоритель, в котором энергия электронов увеличивается за счет вихревого электрического поля, создаваемого изменяющимся магнитным потоком, направленным перпендикулярно к плоскости орбиты частиц. Скрининг рака молочной железы. первую очередь, скрининг в онкологии - это такие диагностические методики, которые легки в применении, не требуют больших временных и финансовых затрат, при помощи которых регулярно проводят обследования большим группам населения. Цель скрининга - снижение смертности от ЗНО, в данном случае от РМЖ, раннее выявление злокач. опухолей до появления симптомов. РМЖ занимает одно из главных мест в структуре смертности от опухолей у женщин, поэтому так важно раннее выявление заболевания. Для этого используют скрининги. В РК вид маммографического скрининга - популяционный. Метод скрининга: маммография обеих молочных желез в 2-х проекциях, двойная читка маммограммврачами-рентгенологами на уровне онко. диспансера. Причем обязательное условие двойной читки маммограмм - это интерпретация их двумя рентгенологами независимо друг от друга. Проведение уточненной диагностики, это прицельная маммография, УЗИ молочной железы, биопсия. Все исследования и процедуры проводит врач-рентгенолог ОД, имеющий специализацию по лучевой диагностике. Интервал - 1 раз в 2 года. Целевая группа: женщины в возрасте 50, 52, 54, 56, 58, 60 лет (по данным нац. руководства по проведению скрининга от 2012 года). Данные насчет целевых групп разнятся, по протоколам и данным НИИ онкологии РК 2018 года, целевую группу составляют женщины 40-70 лет, интервал 2 года. Но на практических занятиях мы пришли к тому, что на практике в списки на скрининг попадают женщины с 50 лет. В скрининге не участвуют женщины, которые состоят на учете по поводу РМЖ, или состоящие на дисп. учете у маммолога, онкомаммолога по поводу доброкачественных новообразований молочной железы и имеющие свой график проведения динамического маммографического исследования. Также из целевой группы женщин исключаются те, которые имеют тяжелые сопутствующие заболевания, которые могут привести к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗНО, инфаркт миокарда с СН, СД с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с ДН, цирроз печени и т.д. Интерпретация результатов маммографии проводится по классификации BI-RADS. Все скрининговые маммограммы, сделанные в маммографическомкабинете поликлиники (ПМСП), направляются в ОД с направлением на вторую читку маммограмм и списком женщин, маммограммы которых переданы на вторую читку и в архив ОД (2 экземпляра в виде оригинала). Маммографический скрининг осуществляется на 2 этапах: на уровне ПМСП (формирование целевых групп, информирование, приглашение, проведение исследования, заполнение документации, включая Журнал учета пациентов), мониторинг охвата целевой группы, мониторинг женщин, нуждающихся в дообследовании, лечении, дальнейшем наблюдении); на уровне онко. диспансера (вторая читка маммограмм, дообследование, лечение и наблюдение за больными с выявленной патологией, мониторинг качества, координация). Клинические симптомы рака молочной железы изменение кожи или втяжение кожи молочной железы; изъязвление, изменение цвета соска или молочной железы; утолщение соска или кожи груди; выделения из соска, кроме грудного молока; боль в соске или втяжение соска; уменьшение одной из молочных желез в размере; Что такое скрининг? Категории скрининга Скрининг - это профилактический медицинский осмотр здоровых лиц определенного возраста для выявления факторов риска и заболеваний на ранних стадиях. Общий осмотр, онкоосмотр – программа обследования, предназначенная для проведения комплексного осмотра пациента на обширный круг возможных новообразований. Лабораторные методы диагностики: физико-химические, биохимические и биологические методы исследования, с помощью которых можно анализировать состав и свойства биологических жидкостей и тканей человека, а также идентифицировать возбудителей заболеваний. Визуальная диагностика: Инструментальная диагностика позволяющая сделать снимок внутренних органов и организма в целом. Генетические тесты: тесты, определяющие генные мутации (изменения), которые связаны с некоторыми видами рака. Классификация степени инвазии по Кларку Уровни инвазии меланомы по Кларку отражают степень интервенции опухоли в структуру кожи. Выделяют пять уровней опухолей: • I – все опухолевые клетки располагаются в пределах эпидермального слоя, не прорастая базальную мембрану, что позволяет диагностировать «меланому in situ»; • II – базальная мембрана, разделяющая эпидермис и дерму разрушается опухолевыми клетками, которые начинают прорастать в верхний, сосочковый слой дермы; • III – сосочковый слой целиком заполнен атипичными меланоцитами, но в сетчатом слое их не наблюдается; • IV – клетки меланомы проникают в сетчатый слой дермы; • V – рост опухолевых клеток наблюдается уже в подкожной жировой клетчатке. Уровень Кларка теперь рассматривается только в редких случаях, когда митотический индекс не может быть определен. Роль иммунохистохимического исследования в диагностике и лечении рака молочной железы. Таргетная терапия рака молочной железы. Иммуногистохимическое исследование клинического материала проводится в целях выявления в нем искомых веществ. Готовые гистологические препараты обрабатываются специальными реактивами, содержащими меченые специфические антитела к выявляемому веществу, которое в данной ситуации служит антигеном. Если искомое вещество находится в исследуемом материале, то антитело связывается с его определенными участками. В результате этого между ними образуется комплекс и происходит окрашивание ткани. Данный метод используется в диагностике различных патологических состояний, особенно велика его роль в области онкологии. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование помогает не только диагностировать опухоль, определить ее нозологический вариант, выявить первичный опухолевый очаг и обнаружить раковое перерождение клеток, но также спрогнозировать варианты течения заболевания и успешность лечения. К факторам, влияющим на прогноз, относятся рецепторы к эстрогенам и к прогестерону, Ki-67 (маркер активности опухоли), her-2 neu (эпидермальный фактор роста, определяет чувствительность опухоли к химиопрепарату трастузумабу/герцептину), VEGF (сосудистый фактор роста), Bcl-2, р53 и др. В отличие от иммуногистохимического анализа, их невозможно определить при обычном гистологическом исследовании. Также этот метод нашел применение в диагностике системных заболеваний соединительной ткани и болезней почек, позволяет выявлять бактерии и вирусы в изучаемых тканях, например вирус Эпштейна - Барр, папиллома-вирус, Helicobacter Pylori (у больных хроническим гастритом), микобактерии при диагностике туберкулеза и др. На основе ИГХ-анализа врач получает заключение с положительными и отрицательными маркерами, и это помогает подтвердить или опровергнуть гипотезу других клинико-лабораторных исследований. Таргетная терапия – вид лекарственной терапии для лечения онкологических заболеваний. Главной ее особенностью является целенаправленное (с англ. target – цель) действие препаратов на внутриклеточные механизмы, влияющие на рост опухоли. Она блокирует не рост клеток в целом, а определенный рецептор раковой клетки, который отвечает за постоянное деление. Обычно этих рецепторов значительно больше на раковых клетках, чем на здоровых. А это значит, что препараты таргетной терапии минимально влияют на здоровые клетки организма, уменьшая тем самым количество побочных эффектов Раковые клетки отличаются от нормальных, здоровых клеток. У них есть изменения в генах и белках, которые «говорят» клетке, как функционировать. Таргетная терапия использует эти мутации, чтобы помешать тому, как раковые клетки растут, делятся или распространяются. В зависимости от вида таргетной терапии в онкологии препарат может воздействовать на молекулы: • на внешней стороне мембраны раковой клетки, где она получает сообщения от других клеточных структур; • в цитоплазме раковой клетки, где происходит большая часть клеточной активности; • в ядре раковой клетки, где хранится генетическая информация и контролируется клеточная функция; • на клетках кровеносных сосудов, которые «питают» опухолевые клетки. Методы лучевой терапии (дистанционные, контактные, внутритканевые, радионуклидные Существуют несколько классификаций лучевой терапии. В зависимости от того, когда назначается радиотерапия, она подразделяется на: неоадъювантную (до операции), адъювантную (после операции) и интраоперационную. Целями неоадъювантного облучения являются уменьшение размеров опухоли, достижение операбельного состояния, снижение риска метастазирования по сосудам кровеносной и лимфатической системы в лимфатические узлы и отдаленные органы (например, при раке молочной железы, раке прямой кишки). Адъювантное облучение направлено на минимизацию риска возникновения местных рецидивов опухоли (например, при раке молочной железы, злокачественной опухоли головного мозга, кости). В каждом конкретном случае целесообразность назначения радиотерапии определяется индивидуально. При выборе способа доставки дозы излучения радиотерапевт оценивает в первую очередь локализацию опухоли, ее размер, близость сосудов, нервов, критических органов. В связи с этим существуют 3 способа подведения дозы: Дистанционная лучевая терапия – используется внешний источник излучения (например, линейный ускоритель), который направляет на новообразование радиационные пучки. Контактная (брахитерапия) – радиоактивные источники (например, радиоактивные зерна) размещаются внутри (при раке предстательной железы) или рядом с опухолью. Системная лучевая терапия – пациент получает радиоактивные лекарственные препараты, которые распределяются по системному кровотоку и воздействуют на опухолевые очаги. К контактным видам лучевой терапии относятся: Аппликационная лучевая терапия. Применяется при лечении поверхностно расположенных опухолей, например, новообразований кожи, слизистых оболочек гениталий. В этом случае используются индивидуально изготовленные аппликаторы, которые накладываются непосредственно на поверхность новообразования. Внутриполостная лучевая терапия. Источник ионизирующего излучения вводится в просвет полого органа, например, в пищевод, мочевой пузырь, прямую кишку, полость матки или влагалища. Для облучения используются специальные аппликаторы (их называют эндостатами), которые заполняются радионуклидами. Внутритканевое облучение. Источник ионизирующего излучения вводится непосредственно в ткань опухоли. Для этого используются интростаты, которые могут иметь вид игл, шариков, трубочек, заполненных источником излучения. Кроме того, существует такой вид лечения, как радионуклидная терапия. В этом случае используются открытые источники излучения в виде растворов радионуклидов (радиофармацевтический препарат — РФП), которые при попадании в организм прицельно накапливаются в опухолевых очагах и уничтожают их. |