МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНО-ЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ. Методика исследования и нормальная рентген-картина органов грудн. Методика исследования и нормальная рентгенологическая картина органов грудной полости показания и лучевая нагрузка
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНО- ЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Показания и лучевая нагрузка. Все рентгенологические исследования проводят только по медицинским по- казаниям. При назначении КТ грудной клетки применяют строгие критерии, по- скольку данное исследование обладает дозой облучения в пределах 6 – 10 Зв, а доза облучения при стандартной рентгенографии органов грудной клетки на- много ниже (0,02-0,05 Зв). Кроме того, всегда следует сравнивать ожидаемую ценность получаемой информации и риск побочных эффектов от применения рентгеноконтрастных веществ при КТ, ангиографии, сцинтиграфии и МРТ. Применение визуализирующих методов исследования. Фронтальная заднепередняя и боковая проекции составляют основу рентге- нологического исследования органов грудной клетки. Снимки следует произво- дить на полном вдохе в положении пациента стоя, хотя у больных в тяжелом со- стоянии или ослабленных единственным способом может быть снимок, когда пациент лежит на спине или находится в полубоковом положении, в передне- задней проекции при остаточной функциональной емкости легких. Данные обзорной рентгенографии органов грудной клетки вместе с предпола- гаемым клиническим диагнозом будут определять необходимость в дополни- тельных визуализирующих исследованиях. В современной клинической прак- тике наиболее часто в качестве второго метода рентгенологического исследова- ния применяют КТ, вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию и УЗИ Магнит- но-резонансную томографию все чаше применяют для исследования сердца. Ангиография продолжает играть роль в диагностике, а также как лечебное вме- шательство. Чтение рентгенограмм. Важна тщательная интерпретация снимка. Правило пяти «О» обеспечивает эффективный алгоритм чтения снимков, полученных с помощью любой рентге- нологической методики: обнаружение, описание, обсуждение, обязательная дифференциальная диагностика и окончательное заключение. Пять «О» для чтения рентгенограмм органов грудной клетки • Обнаружение. • Описание. • Обсуждение. • Обязательная дифференциальная диагностика. • Окончательное заключение. Обнаружение. Методичный подход важен при интерпретации снимка. При оценке рентгено- граммы грудной клетки следует оценивать размер сердца, его форму и кон- тур, очертание и ширину средостения, параметры легких, плевры, костных и мягкотканных структур грудной клетки. Осматриваемые области включают верхушки, реберно-диафрагмальные углы, участки легких, расположенные позади сердца, и заднее средостение. Описание и обсуждение. Обнаруженные изменения в легких можно отнести к одному из вариантов рентгенологической картины, описанной в гл. 13. Обязательная дифференциальная диагностика. Хороших результатов достигают при использовании «диапазонного подхода» ( Reeder и Felsen , 2003). Так же, как музыканты вдумчиво проигрывают каж- дую ноту, когда играют гаммы на пианино, при чтении снимка необходимо рассматривать каждый возможный вариант интерпретации рентгенологиче- ской картины. Как минимум врач должен перебрать различные основные ка- тегории болезней: врожденные мальформации, воспалительные процессы, хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), болезни легкого, вызван- ные внешними агентами и пневмокониозы, новообразования, сосудистые по- ражения и травмы. Окончательное заключение. Цель визуализирующего исследования заключается в том, чтобы установить окончательный диагноз. Часто диагностике помогают клинические данные. Однако иногда точно установить диагноз невозможно, и рентгенолог может лишь перечислить вероятные диагнозы. В этом случае для установления окон- чательного диагноза может потребоваться цитологическое/гистологическое исследование. Категории болезней, которые следует рассматривать при проведении диф- ференциальной диагностики • Сосудистые заболевания. • Воспалительные заболевания. • Рак и другие опухоли. • Состояния, возникшие вследствие аспирации микроорганизмов или ино- родных тел. • Мальформации. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕНТГЕНОГРАФИЯ В ПРЯМОЙ ПРОЕКЦИИ Во время исследования больной стоит, кассета с пленкой находится со сто- роны передней части грудной клетки (рис. 1-1, a, b ). Тыльные поверхности обеих кистей располагают на бедрах, а плечи разворачиваются вперед для того, чтобы тени лопаток не наслаивались на тень легких. Если больному тяжело сто- ять, он может расположить руки вокруг стойки с кассетой. На больного надевают короткий передник из просвинцованной резины. Верх- ний край кассеты находится на уровне VII шейного позвонка, используют пленку размером 35x35, 40x40 см в зависимости от антропометрических данных паци- ента. Рентгеновский пучок коллимируют латерально на поверхности кожи над нижними ребрами и центрируют на IV грудной позвонок ( Th IV ). Рентгенографию выполняют на полном вдохе, например, при фокусном рас- стоянии пленки (ФРП) 185 см и параметрах экспозиции приблизительно 125 кВ, 5 мА или автоматическом управлении экспозицией. Переднезадняя проекция полезна для проведения исследования у больных с тя- желым общим состоянием (рис. 1-1, c , d ). Пациентов, находящихся на постель- ном режиме, обследуют в положении на спине, а пронация плеч облегчает от- ведение лопаток (рис. 1-1, e ). Характеристики технически приемлемой рентгенограммы органов грудной клетки в прямой проекции ☻ Остистый отросток Th III проецируется посредине между грудино-ключич- ными суставами, указывая на отсутствие поворота грудной клетки. ☻ Медиальный край лопатки проецируется за пределами ребер или касается латеральной стороны ребер. Грудная клетка визуализирована полностью, если видны гортань и оба реберно-диафрагмальных угла. ☻ Величина вдоха адекватна, если купол диафрагмы проецируется каудальнее задней части IX ребра. ☻ Экспозиция является соответствующей, если сердце, диафрагма и крупные легочные сосуды четко определяются. ☻ Чрезмерная экспозиция исключена, если тени сосудов видны на периферии легких. ☻ Недостаточная экспозиция исключена, если крупные сосуды нижней доли и грудные позвонки различимы через тень сердца. Технические параметры, рекомендуемые для рентгенографии органов грудной клетки, Технические характеристики Метод решетки, закрепленный на стене кассетный держатель Автоматический контроль экспозиции Заднепередняя Боковое расположение камеры Боковая Центральное расположение камеры Формат пленки, см 40x40 (30x40, 35x35) Приемник излучения Светочувствительность 400 (200) Технические характеристики Метод решетки, закрепленный на стене кассетный держатель L , см (источник - пленка) 150-200 Вольтаж, кВ Экспозиция 110-150 • Переднезадняя <20 мс • Латеральная <40 мс Отсеивающая решетка г/2(8) РЕНТГЕНОГРАФИЯ В БОКОВОЙ ПРОЕКЦИИ Рис. 1-1. Рентгенограммы органов грудной клетки в заднеперед- ней и переднезадней проекциях: a , b — рентгенограмма в задне- передней проекции в положении больного стоя; c , d — рентгенограмма в переднезадней проекции в положении сидя; e — рентгенограмма в положении на спине в переднезад- ней проекции. На пациента надевают свинцовый фартук, он встает бо- ком напротив кассеты с поднятыми руками. Рентгенов- ский пучок центрируют приблизительно на 10 см кау- дальнее подмышечной ямки (рис. 1-2, a , b ). Рентгенографию выполняют на полном вдохе, исполь- зуя пленку размером 30x40 или 35x35 см. ФРП 185 см, параметры съемки 125 кВ. приблизительно 8 мА или ав- томатический контроль экспозиции. Ослабленных больных обследуют в положении сидя (рис. 1-2, c , d ) или, если необходимо, в положении лежа на боку с зафиксированной головой, руки вытягивают вперед и вверх, а ноги немного сгибают для более ста- бильного положения (рис. 1-2, e ). Критерии технически приемлемой рентгенограммы органов грудной клетки в боковой проекции ☻ Легкие видны полностью. ☻ Изображение не повернуто, если правые и левые задние реберные края на- кладываются друг на друга. ☻ Верхние конечности не накладываются на легочные структуры. ☻ Снимок не подвергся избыточной экспозиции, если легочные сосуды позади сердца хорошо определяются. ☻ Снимок не подвергся недостаточной экспозиции, если крупные легочные со- суды видны сквозь силуэт сердца. РЕНТГЕНОГРАФИЯ В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ Пациент поворачивается во фронтальной плоскости приблизительно на 45° либо правой (правая передняя косая проекция, или позиция «фехтовальщика»; рис. 1-3, a ), либо левой (левая передняя косая проекция, или позиция «бок- сера»; рис. 1-3, b ) частью передней стороны грудной клетки, прислоняясь к кас- сете. Глубина вдоха, размер пленки, ФРП и параметры экспозиции такие же, как для заднепередней проекции. Рис. 1-3. Рентгенограммы грудной клетки в косой про- екции: a — правая передняя косая проекция (позиция «фехтовальщика»); b — левая передняя косая проекция (позиция «боксера»). АПИКАЛЬНОЕ ЛОРДОТИЧЕСКОЕ ПОЛОЖЕНИЕ Больной встает так, чтобы расстояние между его грудной клеткой и кассетой с пленкой составляло приблизительно 4 см, и выгибается назад, пока плечи не кос- нутся кассеты. ФРП составляет 100 см, а краниальный угол 35-45°. Пучок центри- руют на рукоятке грудины (рис. 1-4). Технически правильно выполненный снимок отображает верхушки легких без проекции на них лопаток. Рис. 1-4. Апикальная лордотическая проекция: a — в положении стоя; b — в положении лежа. ФЛЮОРОСКОПИЯ Флюороскопию в настоящее время применяют редко, она является ценным дополнением к рентгенографии органов грудной клетки. С ее помощью иссле- дуют динамические процессы, облегчается локализация патологических изме- нений, но этот метод обладает меньшим пространственным разрешением, чем рентгенография органов грудной клетки. Флюороскопию выполняют с использованием пучка, направленного спереди назад или сзади наперед, при максимально закрытой апертуре. Метод позво- ляет сопоставлять дыхательные движения диафрагмы и грудной стенки с обеих сторон. Больной глубоко дышит, кашляет, продувает нос и выдыхает при закры- той голосовой щели для повышения внутригрудного давления (проба Валь- сальвы). Наконец, пациент пытается вдохнуть с зажатыми ноздрями, что снижает внут- ригрудное давление (прием Мюллера). Вдох через нос важен, поскольку это вызывает только движение диафрагмы и может таким образом усиливать асим- метричность движений или парадоксальные движения диафрагмы. Освещенные выше дополнительные проекции грудной клетки вместе с флюороскопией применяют менее часто, поскольку КТ становится основ- ным уточняющим методом визуального исследования по поводу заболева- ний органов грудной клетки. РЕШЕТКА ДЛЯ УМЕНЬШЕНИЯ РАССЕЯНИЯ Решетки используют для уменьшения рассеяния излучения, которое снижает контрастность рентгенограмм. Доступны два их основных типа. Сфокусированные движущиеся решетки, которые используют на столах Букки. Прутья в решетке выравниваются в соответствии с расхождением пер- вичного пучка (рис. 1-5. a ). Поскольку решетка движется во время излучения, контуры решетки не появляются на окончательном снимке. Существует два ос- новных источника искажений во время получения снимка при использовании этого типа решеток. Несфокусированная решетка .Если необходимое фокусное расстоя- ние не поддерживается между решеткой и рентгеновской трубкой, боко- вая часть снимка будет недостаточно экспонирована (рис. 1-5, b ). Децентрованная решетка. Если центральный пучок не направлен на центр решетки (например, из-за плохо отрегулированного коллима- тора), снимок будет асимметрично экспонирован (рис. 1-5, и 1-6). Стационарные решетки с параллельными прутьями для рентгенографии у больных, находящихся в постели. Часто сложно расположить пациента так, как нужно, что нередко происходит при работе с наклонной решеткой. Это вызы- вает асимметрию экспонирования снимка, поскольку прутья одного края сов- падают с расхождением пучка, в то время как с другой стороны этого не проис- ходит (рис. 1-7). Внимательно изучая (например, с помощью лупы) снимок, сделанный с помощью стационарной решетки, всегда можно различить линии решетки. Рис. 1-5. Решетки для уменьшения рассеяния: a — прутья решетки сходятся к фокусу рентгеновского луча; b — применение несфокусированной решетки приводит к недоста- точному экспонированию боковых участков; c — применение децентрованной решетки приводит к асимметричному экспонированию (модифицировано из Лаубенбергер, 1980). Рис. 1-6. Асимметричное экспонирование из-за наклона решетки. Отмечается снижение засвечивания легких и «замутненность» изображения костей и мягких тканей с левой стороны. Рис. 1-7. Стационарная решетка для рентгенографии больных, находящихся в постели. На снимке видны вер- тикальные линии решетки. НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОГРАММА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Рентгенограмму органов грудной клетки тщательно изучают (рис. 1-8 и 1- 9), при этом идентифицируют, анализируют и описывают следующие струк- туры: стенки грудной клетки; диафрагма; плевра; легкие; средостение. Для закрепления данного подхода перечисленные области будут рас- смотрены в том же порядке. . СТРУКТУРЫ СТЕНКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ СКЕЛЕТ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Скелет грудной клетки включает ребра, позвоночный столб, лопатки, ключицы и грудину. Рис. 1-8. Рентгенограмма органов грудной клетки в переднезадней проекции: 1 — трахея; 2 — правый главный бронх; 3 — левый главный бронх; 4 — лопатка; 5 — ключица; 6 — рукоятка грудины; 7 — непар- ная вена; 8 —дуга аорты; 9 — ле- вая легочная артерия; 10 — верх- няя левая дуга сердца, ушко левого предсердия; 11 — нижняя левая дуга сердца, левый желудочек; 12 — правое предсердие; 13— арте- рии нижней доли; 14— латераль- ный реберно- диафрагмальный угол; 15 —тень молочной железы. Рис. 1-9. Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции: 1 — трахея; 2 — предтрахеальный со- судистый пучок; 3 — дуга аорты; 4 — правый верхнедолевой бронх; 5 — ле- вый верхнедолевой бронх; 6 — левая легочная артерия; 7 — правая легоч- ная артерия в предтрахеальном со- судистом пучке; 8 — подмышечная ямка; 9— лопатка; 10— правый ре- бернодиафрагмальный угол (контур правого купола диафрагмы прости- рается до грудины); 11 —левый ре- берно-диафрагмальный угол (контур левого купола диафрагмы простира- ется до тени сердца); 12 — газовый пузырь желудка; 13 — поперечная ободочная кишка; 14 — нижняя полая вена. Рентгенограмма органов грудной клетки в переднезадней проекции Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции РЕБРА Задняя часть ребер направлена почти горизонтально, затем ребра идут косо вперед сверху сбоку в нижнемедиальном направлении до реберно-хрящевого сочленения. Хрящевая часть ребер не видна на рентгенограмме органов груд- ной клетки, исключение составляют пожилые пациенты, поскольку у них может происходить кальцификация хрящей. Задняя часть ребер выглядит более плот- ной, поскольку они почти округлые, тогда как передняя часть плоская, поэтому более рентгенопрозрачна. Ребра могут иметь слабо определяемый нижний край из-за истончения кости у борозды ребра. В боковой проекции задние сегменты ребер проецируются позади тел по- звонков, тогда как латеральные части видны как полосы, идущие косо вперед и вниз. ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ Позвоночный столб должен быть виден через тень сердца на хорошо экспо- нированной рентгенограмме в прямой проекции. Могут визуализироваться тела, ножки дуг, остистые и поперечные отростки позвонков. На снимке в боко- вой проекции можно идентифицировать верхние и нижние суставные отростки. ЛОПАТКА Медиальный и латеральный края, нижний угол, ость и клювовидный отросток лопатки могут идентифицироваться на рентгенограмме в прямой проекции. В боковой проекции лопатки накладываются на позвоночный столб в виде плот- ных вертикальных линий; обычно видно место их соединения с поднятыми верхними конечностями. КЛЮЧИЦЫ Ключицы идут горизонтально от акромиально-ключичных суставов латерально до грудино-ключичных суставов медиально. Они проецируются над верхушками легких на рентгенограмме в прямой проекции. Выемка, формируемая прикреп- лением ключично-реберной связки, часто видна внизу грудинного конца клю- чицы (ромбовидная ямка). |