МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНО-ЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ. Методика исследования и нормальная рентген-картина органов грудн. Методика исследования и нормальная рентгенологическая картина органов грудной полости показания и лучевая нагрузка
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
Рис. 1-36. Модель «водопад» легочного кровообращения. В положении стоя и при глубоком дыхании верхушечные сосуды спадаются, тогда как ба- зальные — расширяются. Базальный кровоток зависит от артериовенозной разницы дав- ления. Кровоток в средней части определяется артериоальвеолярным градиентом давле- ния. Отсюда следует, что кровоток на таком уровне не регулируется артериовенозной разницей, как и поток через гребень водопада не зависит от высоты водопада. Рла— дав- ление легочной артерии; P а— альвеолярное давление; P лв — легочное венозное давление ( Fuchs и Voegeli , 1973). Рис. 1-37. Гравитационные эффекты, действующие на легкие: а — кривая легочного давления- объема. Из-за веса легких внутри- плевральное давление имеет бо- лее высокое отрицательное зна- чение в области верхушек легких, чем на основании. Это приводит к большему расширению легких и большему объему альвеол в об- ласти верхушек и в верхних отде- лах легких; б — нелинейность кривой давле- ние-объем означает, что необхо- димо большее давление, чтобы растянуть верхушечные альвеолы, поскольку они уже значительно расширены. Из-за этого, вдыхаемый воздух распределяется преимущественно в базальных сегментах; в — подвешенная цилиндрическая пружина служит в некоторой степени аналогом легких: натягивание за нижнюю часть пружины вызовет сравнительно большее расширение нижних сегментов, чем верхних. ОЕ — общая емкость ( Fuchs и Voegeli , 1973). Рис. 1-38. Эффект степени расширения лег- ких на распределение легочного кровотока. В положении стоя и на вдохе кровоток увеличи- вается от верхушки к основанию. В положении лежа на спине и на выдохе верхушечный и ба- зальный кровоток одинаковы. Кровоток на единицу объема легких ( Q / V ) показан на оси ор- динат ( Fuchs и Voegeli , 1973). Вдох в положении стоя (непрерывная линия), выдох в положении стоя или в положении лежа (пунктирная линия). Рис. 1-39. Рентгенограммы на вдохе (а) и выдохе (б). Отмечается уменьшение торакаль- ного размера на выдохе, расширение тени сердца, средостения и сдавление базальных ле- гочных сосудов. РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ Легочные сосуды на рентгенограмме органов грудной клетки выглядят как ли- нейные ветвящиеся тонкие полоски. Другие структуры, например стенки брон- хов, бронхиальные сосуды, лимфатические сосуды и интерстициальная ткань, слишком мелкие или слишком нечеткие, чтобы быть видимыми. Мелкие сосудистые тени выглядят как накрадывающиеся друг на друга ветви, формирующие сеть, в которой артерии неотличимы от вен. Однако несколько признаков позволяет различать крупные артерии и вены (рис. 1-40, 1-41). Рентгеноанатомия сосудистой системы Легочные сосуды на рентгенограмме органов грудной клетки выглядят как ли- нейные ветвящиеся тонкие полоски. Другие структуры, например стенки брон- хов, бронхиальные сосуды, лимфатические сосуды и интерстициальная ткань, слишком мелкие или слишком нечеткие, чтобы быть видимыми. Мелкие сосу- дистые тени выглядят как накладывающиеся друг на друга ветви, формирующие сеть, в которой артерии неотличимы от вен. Однако несколько признаков позво- ляет различать крупные артерии и вены (рис. 1-40, 1-41). Артерии и вены Легочные артерии сопровождают бронхи, вены — нет. Таким образом, сосу- дистая тень, сопровождающая долевые бронхи, представляет собой артерию. Рис. 1-40. Сосудистые пучки в боковой проекции. Рис. 1-41. Сосудистые пучки в заднепередней проекции. Это взаимоотноше- ние лучше всего оцени- вать при традиционной и компьютерно-томо- графической визуали- зации. Как видно на срезе, бронх с его со- провождающей артерией имеет сходство с парой очков с одной непрозрачной линзой (см. рис. 1-41). Felson (1973) называл это структурой « семиномы», ссыла- ясь на необходимость орхидэктомии при этом заболевании. Поскольку бронхиальное дерево видно на рентгенограмме органов грудной клетки только до уровня сегментарных бронхов, визуализация прилежащих бронхов полезна только для идентификации крупных артерий. Места отхождения легочных артерий Разделение легочных артерий происходит более краниально, чем легочные вены входят в левый желудочек. При этом артерия нижней доли идет в круто нисходящем направлении, а вены нижней доли — почти горизонтально. Вены можно распознать благодаря тому, что их тени пересекают артерию нижней доли, которая, в свою очередь, распознается по своему типичному направлению и перибронхиальному расположению. Напротив, в верхних легочных полях вены лежат латеральнее артерий и имеют более вертикальное направление. Легочные вены Вены нижней доли входят в левый желудочек спереди бронхов, тогда как ар- терии нижней доли лежат кзади. Ретрокардиальный сосудистый пучок всегда ясно виден в боковой проекции; его передние составляющие — вены, задние составляющие — артерии. Ствол легочной артерии В боковой проекции тень ствола легочной артерии лежит выше верхнего края тени сердца и распространяется до трахеи в виде, лежащей впереди выпуклой дуги. В прямой проекции ствол легочной артерии виден, только когда она обра- зует границу вдоль верхней левой границы сердца (талия сердца). Это может происходить из-за незначительного поворота вперед и вправо грудной клетки или может быть нормой у молодых женщин. Правая легочная артерия От места своего отхождения правая легочная артерия идет горизонтально на правую сторону, проходя спереди воздухоносных путей. В боковой проекции она выглядит как предтрахеальная эллипсовидная тень. Легочные артериальные и венозные ветви часто накладываются друг на друга, имея вид радиальных вет- вей. Горизонтальная часть не может быть видна в прямой проекции, но ее ветви образуют большую часть тени корня правого легкого: верхний полюс образован верхнедолевыми сегментарными артериями, а средняя и нижняя части корня легкого — междолевыми и нижнедолевыми артериями. Левая легочная артерия Практически сразу после своего отхождения от бифуркации левая легочная артерия разделяется кпереди от левого главного бронха на верхнедолевую ар- терию, проходящую выше, и нижнедолевую артерию, которая первоначально сопровождает левый главный бронх и затем идет книзу с левым нижнедолевым бронхом. Таким образом, верхний полюс ворот легкого образован левой легоч- ной и левыми верхнедолевыми артериями, тогда как средняя и нижняя части ворот легких образованы в основном нижнедолевой артерией. В целом корень легкого лежит выше с левой стороны. Более дистально расположенная нижне- долевая артерия может прилежать или накладываться на тень сердца. В боко- вой проекции левый главный бронх выглядит как светлая круглая или кольце- видная тень, и, поскольку нижнедолевая артерия создает над ним арку, образу- ется характерная тень. Вены нижней доли Вены нижней доли дренируют верхнюю долю и «язычок» и проходят в ниж- немедиальном направлении, входя в левое предсердие. В верхнем отделе ле- гочного поля они включают латеральные сосудистые тени верхушечного сосуди- стого пучка. Справа они часто пересекают нижнедолевую артерию на уровне го- ризонтальной щели. В боковой проекции верхнедолевые вены следуют в перед- незаднем направлении, проецируясь на тень сердца, и сходятся по направле- нию к левому предсердию. Вместе с правой легочной артерией они могут обра- зовывать большую часть предтрахеальной овальной тени. СРЕДОСТЕНИЕ Средостение делят на верхнее и нижнее, границей между ними является условная гори- зонтальная плоскость, проведенная на уровне верхнего края корней легких (бифуркации трахеи), что соответствует IV — V грудным позвонкам сзади и 2-му межреберью спереди. Нижнее делится на переднее, среднее и заднее Участки средостения Основные органы Верхнее средостение (жёлтый) Трахея, плечеголовная вена, вилочковая железа, дуга аорты, пищевод, грудной проток Среднее средостение (светло-голубой) Сердце, восходящий отдел аорты, легочный ствол, ле- гочные вены, диафрагмальные нервы Заднее средостение (красный) Пищевод с блуждающими нервами, нисходящий отдел аорты, грудной проток, симпатический ствол Переднее средосте- ние (розовый) Малые сосуды, соединительная или жировая ткань и вилочковая железа ребенка 7 Правое предсердие 10 Правый желудочек 11 Диафрагма 14 Трахея 15 Левая плечеголовная вена 18 Восходящий отдел аорты 23 Правая легочная артерия 24 Пищевод 25 Нисходящий отдел аорты 26 Перикард 27 Клапан аорты 28 Вилочковая железа Это подразделение полезно, поскольку патологиче- ские процессы преимущественно развиваются в пределах одного отдела. В прямой проекции средостение представлено срединной тенью, в которой можно обнаружить наполненный воздухом просвет трахеи и главных бронхов. Просвет пищевода иногда может быть контрастирован с помощью проглочен- ного воздуха или контрастного вещества. Кальцифицированная стенка аорты может быть видна у пожилых пациентов. Другие структуры средостения можно идентифицировать только в тех местах, где они граничат с прилежащим легким. В прямой проекции правая граница средостения сформирована плечеголов- ными (безымянными) сосудами и лежащей ниже верхней полой веной, горизон- тальным сегментом непарной вены и правым предсердием. Левая граница сре- достения сформирована спускающимися книзу плечеголовными сосудами, ле- вой подключичной артерией, дугой аорты, легочной артерией, ушком левого предсердия сердца и левым желудочком. На обеих сторонах эпикардиальная жировая ткань может занимать и сглаживать сердечно-диафрагмальный угол. На хорошо экспонированном снимке также видны характерные плевральные тени (см. рис. 1-20), включая парааортальную, параспинальную и непарнопище- водную тени. На рентгенограмме в боковой проекции наполненная воздухом трахея может быть видна в пределах тени средостения. Передний контур средостения сфор- мирован снизу правым желудочком, прилежащим к нижней части грудины. Выше выносящий тракт правого желудочка, передняя граница восходящей части аорты и предтрахеальная тень плечеголовных сосудов образуют передний кон- тур средостения. Загрудинное пространство — треугольное просветление, ограниченное сосу- дистыми тенями и грудиной. Задняя граница сердца сформирована левым предсердием, поскольку место его слияния с левым желудочком неразличимо. Треугольная тень, занимающая угол между задней границей сердца и диафрагмой, соответствует нижней полой вене. Рис. 1 44. Томограммы грудной клетки: а — томограмма в переднезадней проекции, 10 см; б — томо- грамма в переднезадней проекции, 12 см. 1 — трахея; 2 — дуга аорты; 3 — главный бронх; 4 — нижне- долевая артерия; 5 — верхушечный нижнедолевой сегментарный бронх; 6 — нижнедолевой бронх; 7 — латеробазальные вены; 8 — верхнедолевая вена; 9 — непарная вена; 10 — лёгочная артерия: 11 — верхнедолевой бронх; 12 — бронх язычка; 13 — впадение вен большого круга кровообращения в пра- вое предсердие; 14 — правый среднедолевой бронх; 15 — верхнедолевая артерия; 16 — аорта; 17 — передняя верхнедолевая сегментарная артерия; 18 — передний верхнедолевой сегментарный бронх; 19 — слияние вен; 20 — верхушечные нижнедолевые сегментарные бронх и артерия; 21 — заднеба- зальные нижнедолевые сегментарные бронх и артерия; 22 — переднебазальный нижнедолевой сег- ментарные бронх и артерия; 23 — передние верхнедолевые сегментарные бронх и артерия; 24 — лате- робазальные нижнедолевые сегментарные бронх и артерия: 25 — нижнедолевая вена. |