МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНО-ЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ. Методика исследования и нормальная рентген-картина органов грудн. Методика исследования и нормальная рентгенологическая картина органов грудной полости показания и лучевая нагрузка
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
II и III сегментов, 10 — щели сегментов IVa и IVb , 11 — щели IV и V сегментов, 12 — щели VIII и IX сегментов, 13 — щели IX и X сегментов. Рис. 1-26. Междолевые щели, вид сбоку. Отмечается типичная пропеллерообразная форма косо й щели, образованная реберным краем (сплошная линия) и средостенным краем (прерывистая линия) (из Uthgenannt H. , Linearopacities . Teschendorf W ., 1975). ПАРЕНХИМА На рентгенограмме органов грудной клетки видны легкие, они находятся по сторонам от средостения. С целью ориентации легкие можно разделить на верхнее, среднее и нижнее легочные поля с помощью двух горизонтальных ли- ний, проходящих через верхний и нижний края ворот (рис. 1-27). Апикальный отдел верхнего легочного поля (верхушка легкого) лежит выше ключицы. Легкие также можно разделить на центральную (околоворотную) и перифе- рическую (субплевральную) области. Последняя — участок паренхимы шири- ной 4 см на периферии долей, который на рентгенограмме лишен видимых со- судов (рис. 1-28). Рис. 1-27. Ориентиры для идентификации полей легких: 1 — верхушка; 2 — верхнее поле; 3 — среднее поле; 4 — нижнее поле. Рис. 1-28. Подразделение легких на области: 1 - ворота легкого; 2 - центральная область; 3 — периферическая область. Рис. 1-29. Проекция границ долей на рентгено- грамме в заднепередней проекции (из Bohlig , 1975). ЛЕГОЧНЫЕ ПОЛЯ РОЗЕНШТРАУХ 1987Г.- 2-Е ИЗД. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Под этим чисто рентгенологическим термином принято понимать ту часть рент- генограммы грудной клетки, на которой видна проекция легких. Границы легоч- ных полей не везде соответствуют контурам легких. В частности, медиальная и нижняя границы легкого прикрыты соответственно срединной тенью и диафраг- мой и на снимке не видны (рис. 14 из РОЗЕНШТРАУХ 1987г). Границы легких и их соответствие границам легочных полей. Сплошная линия — передние границы легких, точечная — задние границы, штрих-пунктир- ная — передний плевральный синус, пунктир- ная — задний плевральный синус . Для удобства описания легочные поля принято условно делить на пояса и зоны. Проведенные на уровне нижних краев II и IV ребер горизонтальные линии делят ле- гочное поле на три пояса — верхний, средний и нижний. Вертикальные линии, проведенные через точку пересечения ключицы с наружным реберным краем и через середину внутреннего отрезка клю- чицы, проецирующегося на фоне легоч- ного поля, делят легочное поле на три зоны — внутреннюю, среднюю и наруж- ную (рис. 15 из РОЗЕНШТРАУХ 1987г.) Деление легочных полей на горизонтальные пояса и вертикальные зоны. В - верхний пояс; С - средний; H - нижний; М - медиальная зона; Ср средняя; Л - латеральная. II — II — Ребро; IV — IV - ребро. При определении того или другого па- тологического образования соответст- венно поясу и зоне создается ориентиро- вочное представление о его локализа- ции; сопоставление этих данных с результатами рентгенографии в боковой проекции позволяет получить объемное, пространственное представление, ко- торое значительно больше соответствует истинной топографии. Если не принимать во внимание влияние грудных стенок на прозрачность ле- гочных полей, а учитывать только состояние самих легких, то можно утверждать, что существуют три основных фактора, от которых зависит состояние фона легоч- ных полей: воздухонаполнение легких, их кровенаполнение и количество легоч- ной ткани на единицу площади, точнее на единицу объема. Соотношение этих трех факторов при прохождении через легкие рентгеновских лучей во время рентгенографии обусловливает ту или иную степень прозрачности легочных по- лей. Очевидно, что количество воздуха, содержащегося в легких во время выпол- нения снимка, будет прямо пропорционально прозрачности легочных полей, в то время как количество крови, а также легочной ткани на единицу объема бу- дет обратно пропорционально их прозрачности. В разные фазы дыхания, а также при использовании различных функциональных проб соотношение этих факторов варьирует, в результате чего изменяется прозрачность легочных по- лей. В фазе глубокого вдоха количество воздуха, проникающего в легкие, увеличи- вается, количество же легочной ткани на единицу объема уменьшается, так как легкое растягивается и увеличивается во всех направлениях. Эти два фактора способствуют повышению прозрачности легочных полей несмотря на то, что кровенаполнение легких при этом несколько увеличивается. В фазе выдоха отмечаются иные взаимоотношения указанных выше трех фак- торов. Действительно количество воздуха в этой фазе уменьшается, а количе- ство легочной ткани на единицу объема увеличивается вследствие спадения легких, чему способствуют подъем диафрагмы и сужение межреберных проме- жутков. В связи с этим прозрачность легочных полей снижается, несмотря на то что кровенаполнение легких при этом несколько уменьшается. Прозрачность ле- гочных полей во время дыхательной паузы занимает среднее положение между высокой прозрачностью, характерной для фазы вдоха, и низкой, свойственной фазе выдоха. Целесообразно рассмотреть закономерности изменения прозрачности легочных полей при таких широко применяемых функциональных пробах, как пробы Вальсальвы и Мюллера. Проба Вальсальвы заключается в том, что обследуемый пытается произвести выдох при замкнутой голосовой щели после глубокого вдоха. Иными словами, он производит глубокий вдох, затем натуживается и производит движения, свойственные выдоху, но не размыкает голосовую щель. При этом количество воздуха в легочной ткани на единицу объема остается без изменений, поскольку легкое не спадается, а кровенаполнение уменьшается вследствие повышения внутригрудного давления. В результате прозрачность легочных полей возрастает и становится выше, чем при вдохе. Пробу Валь- сальвы используют при необходимости дифференцировать интерстициальную пневмонию и пневмосклероз от повышенного кровенаполнения, так как эти со- стояния проявляются усилием легочного рисунка и могут давать сходную рентге- нологическую картину. Проба Мюллера заключается в том, что обследуемый пытается произвести вдох при замкнутой голосовой щели после максимального выдоха. Вследствие увеличения присасывающей силы и снижения внутригрудного давления в ре- зультате расширения грудной клетки и смещения диафрагмы книзу кровенапол- нение легких увеличивается. В то же время воздух в легкие не проникает и их объем почти не увеличивается. В результате прозрачность легочных полей ста- новится ниже, чем при выдохе. Проба Мюллера также помогает в дифференци- альной диагностике различных патологических процессов, имеющих сходную симптоматику. Таким образом, прозрачность легочных полей прогрессивно и последова- тельно увеличивается при пробе Мюллера, выдохе, дыхательной паузе, вдохе и пробе Вальсальвы. Изменения прозрачности легочных полей при тех или иных патологических процессах будут рассмотрены в соответствующих главах. Разделение легкого на верхнюю, среднюю и нижнюю доли возможно, когда видны топографические взаимоотношения структур легкого (рис. 1-29). Однако точная идентификация доли и локализация поражения возможны только в том случае, когда видны все междолевые щели. Основная структура газообмена — альвеола — рентгенологически невидима из-за ее мельчайшего размера. Легкие человека содержат приблизительно 300 млн альвеол, распределенных подобно гроздьям винограда вокруг дихотоми- чески ветвящегося бронхиального дерева. Диаметр капилляров альвеолярной стенки достаточен только для прохождения эритроцитов. Альвеолярная стенка состоит из уплощенных эпителиальных клеток (пневмоцитов 1типа) и грануляр- ных пневмоцитов II типа. Пневмониты I типа выстилают альвеолы и прилежат к эндотелиальным клеткам капилляров альвеолярной стенки. Гранулярные пнев- моциты, обычно в количестве 5—8, лежат между эпителиальными клетками и синтезируют сурфактант. Этот фосфолипид снижает поверхностное натяжение альвеол и позволяет им увеличиваться ( Muller и Fraser , 2001). Альвеолы вместе с бронхиолами, нервами и кровеносными сосудами обра- зуют функциональные единицы легких (рис. 1 -30). ПЕРВИЧНАЯ ДОЛЬКА Ацинус Ацинус ( acinus ) - самая мелкая самостоятельная функциональная единица ле- гочной паренхимы. Это в известном смысле легкое в миниатюре, диаметром около 1,5 мм (Розенштраух), состоит из всех структур дистальнее терминальной бронхиолы, включая сосуды, нервы и соединительную ткань. Диаметр его со- ставляет 4—8 мм, а состоит он приблизительно из 10—20 первичных долек. Muller и Fraser (2001) описали ацинус как функциональную единицу, в которой координируются перфузия и вентиляция. При инфильтрации ацинус появляется на рентгенограмме как неясное затемнение приблизительно 0,5 см в диаметре (ацинарные тени). Перибронхиальная инфильтрация или уплотнение могут иметь сходные рентгенологические признаки, вследствие чего имитировать аци- нарное затемнение ( Rau , 1980; см. рис. 1-31, 1-32). Рис. 1-32. Легочное кровоте- чение во время чрескожной тонкоигольной аспирацион- ной биопсии объемного об- разования легкого (а). Воз- никшее легочное затемне- ние имеет «ацинарный» вид (б). Рис. 1-30. Модель ветвления бронхи- ального дерева ( Meschan ): B — бронхи; L — дольковые бронхиолы; T — терминальные бронхиолы; 1 - 4 — респираторные бронхиолы; D — альвеолярные ходы; At — преддверие; S — альвеолярный мешочек. Рис. 1-31.Строение легочной дольки [ Schinz Н., 1975] 1 — дольковый бронх; 2 —дольковая артерия; 3 — междольковая вена; 4 — конечные бронхиолы; 5 — альвео- лярные бронхиолы; 6 — конечные аль- веолярные бронхиолы; 7 — ацинусы; 8 — междольковая перегородка. Вторичная легочная долька. Со- стоит из ряда анатомических структур: дольковая бронхиола (4) и артерия(2) входят в дольку в цен- тре, а на периферии междольковые вены (3) направляются в междолько- вые перегородки (8). Дольковая брон- хиола (4) разветвляется до терми- нальных бронхиол (6), вентилирую- щих ацинусы. Терминальные брон- хиолы отдают респираторные бронхиолы, снабжающие первичные легочные дольки ( Schinz , 1983). ВТОРИЧНАЯ ДОЛЬКА Вторичная долька— наименьшая структурная единица легочной паренхимы, которая окружена соединительнотканной перегородкой. Heitzman (1993) опи- сал ее как основную физиологическую функциональную единицу легкого. Она содержит 3-12 ацинусов и имеет в диаметре 1,0-2,5 см. Когда соединительнот- канная перегородка между вторичными дольками (т.е. междольковая перего- родка) патологически утолщена, она становится видимой как на рентгено- грамме органов грудной клетки (линии Керли), так и на снимках КТ с высоким разрешением (КТВР) (рис. 1-48). Неизмененную междольковую перегородку иногда можно различить на снимках КТВР в периферических субплевральных участках легких. СЕГМЕНТЫ ЛЕГКИХ Существует 10 функционально автономных бронховаскулярных и бронхопуль- монарных единиц с каждой стороны. Они имеют клиновидную форму с верхуш- ками, направленными в сторону ворот легких. Когда сегмент инфильтрируется или спадается, появляются характерные признаки (рис. 1-33). Иногда некоторые из этих сегментов могут быть отделены от оставшейся части легких дополни- тельными щелями (см. рис. 1-25). ДОЛИ Правое легкое разделяется на три доли, левое легкое — на две, все они отделяются друг от друга междоле- выми щелями, выстланными двумя слоями висцеральной плевры. В 50- 70% случаев междолевые щели не- полные. Консолидацию и ателектаз доли легкого можно распознать по их характерным рентгенологическим признакам (см. рис. 1-26, 1-33). Рис. 1-33. Сегменты легких ТРАХЕОБРОНХИАЛЬНОЕ ДЕРЕВО Бронхи образуют систему дихотомически ветвящихся каналов, проводящих воздух в альвеолы и к поверхностям газообмена. Вдыхаемые газы должны пройти в среднем через 14 ветвлений бронхов (8-25), прежде чем достигнут аль- веол. Стенка трахеи и главных бронхов усилена неполными хрящевыми кольцами, предотвращающими спадение просвета. В сегментарных бронхах эти усиливаю- щие хрящи сокращаются до неравномерных хрящевых пластинок, которые ста- новятся меньше по размеру и количеству в субсегментарных и мелких бронхах. Стенка бронхиол лишена хряща. Трахеобронхиальная система выстлана слизистой оболочкой, секретирующей приблизительно 100 мл слизи ежедневно. Слизистый покров — бесчисленное количество реснитчатых клеток, ритмические сокращения которых в направле- нии ротоглотки и рта (мукоцилиарный транспорт) помогают удалять вдыхаемые мелкие инородные тела и раздражители из легких. При рентгенографии органов грудной клетки могут быть идентифицированы только трахея, основные и долевые бронхи. Их просвет представлен рентгеноне- гативными или (когда структура проецируется в поперечном сечении) эллипти- ческим и циркулярным просветлением, отделённым стенкой бронха (затемне- ние). ТРАХЕЯ На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции трахея выгля- дит как широкая светлая полоса, пересекающая среднюю часть верхней части средостения. Ее стенки параллельны, а хрящевые кольца образуют слабовыра- женные гребешки на ее контуре. Левая нижняя стенка трахеи обычно зазубрена дугой аорты, иногда правый край зазубрен непарной веной. В боковой проекции трахея имеет вид светлой полосы в верхней части средостения, проходящей кау- дально и кзади под незначительно косым углом. БИФУРКАЦИЯ ТРАХЕИ На уровне бифуркации трахея дихотомически делится на главные бронхи, иду- щие косо в нижнелатеральном направлении. Это деление симметрично до воз- раста 15 лет, когда правый главный бронх приобретает более вертикальную ори- ентацию. Это объясняет, почему инородное тело чаше попадает в правый бронх. Угол бифуркации составляет 55—70° у взрослых; угол более 90° рассматривают как патологический. БРОНХИ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ В прямой проекции бронхи верхней доли отходят от главных бронхов почти в горизонтальном направлении. Место отхождения бронха верхней доли справа немного выше, чем слева. В боковой проекции просветы верх- недолевых бронхов могут быть виды как эллиптические просветления ниже широкой тени трахеи. Лежащий более высоко правый верхнедолевой бронх виден не всегда. Расположенный более низко левый верхнедолевой бронх четко отграничивается артерией нижней доли, образующей арку над ним (см. рис. 1-9,1 -34). Рис. 1-34. Рентгенологически видимые бронхи. Боковая проекция дает поперечный вид правого и левого верхнедолевых бронхов. В заднеперед- ней проекции передний сегментарный бронх верхней доли иногда виден срезанным поперек, прилегая к сегментарным артериям. СРЕДИННЫЙ БРОНХ И БРОНХИ НИЖНЕЙ ДОЛИ С правой стороны главный бронх продолжается дистально как промежу- точный бронх, а затем как правый нижнедолевой бронх после отделения ветвей к правым верхней и средней долям соответственно. Левый главный бронх разделяется на верхний и нижний долевые бронхи, а левый нижний долевой бронх спускается каудально и более прямо, чем с правой стороны. В прямой проекции на рентгенограмме органов грудной клетки эти бронхи обычно, но необязательно, видны как светлые полосы. На правой стороне нижнедолевая артерия лежит латеральнее бронха СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ Легкие имеют двойное кровоснабжение с частичным сообщением между двумя системами: легочной и бронхиальной артериальной системой. • Легочная система включает легочные артерии, периальвеолярные капил- ляры и легочные вены. Вся кровь, нагнетаемая из правого отдела сердца и поступающая в эту сис- тему, оксигенизируется в легочных капиллярах, а затем нагнетается левыми от- делами сердца в системный кровоток. • Бронхиальная система выполняет преимущественно питающую функ- цию. Парные бронхиальные артерии отходят от нисходящей части аорты и сопровождают бронхи по их ходу. В околоворотной области кровь дрениру- ется бронхиальными венами в систему непарной-полунепарной вен. На пе- риферии легких бронхиальные артерии открываются в периальвеолярную капиллярную сеть, формируя анастомозы между двумя сосудистыми се- тями. Функционально легочная сосудистая система сходна с венозной системой большого круга кровообращения, в которой давление составляет 5—20 мм рт.ст. Это существенно ниже, чем в артериях большого круга кровообраще- ния, частично из-за того, что легочные артерии очень растяжимы (рис. 1-35). В покое у взрослого человека кровоток через легкие происходит со скоро- стью приблизительно 5 л/мин. Только около 25% легочных капилляров функ- ционирует в таком состоянии покоя. Когда сердечный выброс увеличивается во время физической нагрузки, начинают работать дополнительные капил- ляры, а крупные сосуды расширяются. Это вызывает незначительное сопут- ствующее увеличение давления в легочной артерии (Р ) (см. рис. 1-35). Рис. 1-35. Растяжимость легочной сосудистой системы. Пятикратное увеличение сердечного выброса с 5 до 24 л/мин вызывает только двукратное увеличение среднего давления в легочной ар- терии. Растяжимость легочных сосудов также отвечает за нормальный ортостатический перфузионный градиент (ортостатическая каудализация), присутствующий в легких. В вертикальном положении и при глубоком дыхании возникает увеличение пер- фузионного градиента от верхушек легких до основания. Эго проявляется рент- генологически как более выраженное расширение сосудистых теней нижних от- делов легочных полей. Как только гидростатическое давление становится не- сколько выше в основании, чем на верхушке, это вызывает значительно боль- шее расширение базальных сосудов. На выдохе базальные сосуды сжимаются под действием собственного веса легких, а эффект гидростатического давления устраняется (рис. 1-36-1-39). |