МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНО-ЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ. Методика исследования и нормальная рентген-картина органов грудн. Методика исследования и нормальная рентгенологическая картина органов грудной полости показания и лучевая нагрузка
 Скачать 3.97 Mb.
|
|
ГРУДИНА На снимке в прямой проекции обрисовываются только рукоятка, часть тела грудины и грудино-ключичные сочленения. На снимке в боковой проекции оп- ределяются кортикальный контур и синхондроз между рукояткой и телом (угол Луи). В норме грудина незначительно выстоит вперед. При деформации в виде «воронкообразной грудной клетки» ( pectus excavatum ) грудина отклоняется кзади и проецируется позади переднего края ребер. При «килевидной грудной клетке» ( pectuscarinatum ) грудина прогибается вперед. МЯГКИЕ ТКАНИ СТЕНКИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ Мягкие ткани образуют контур стенки грудной клетки. Также они могут про- ецироваться на внутригрудные органы как размытые и взаимосвязанные линии (рис. 1-10 и 1-11). СКЛАДКИ КОЖИ Рис. 1-10. Подмышечные складки: задняя подмышечная складка (белая стрелка), передняя подмышечная складка (острие стрелки), верхушка подмышечной ямки (черная стрелка). Рис. 1-11. Тени мягких тканей стенки грудной клетки Складки кожи особенно проявляются у больных с ка- хексией в положении лежа. Они могут образовывать линейные тени, их не следует принимать за проявле- ния пневмоторакса. Тень молочной железы. Тени молочных желез сни- жают прозрачность нижних отделов легочных полей. Тени сосков могут имити- ровать мелкие легочные узелки и быть расположены совершенно несиммет- рично. Подмышечные складки. Передние и задние подмышечные складки имеют кау- дально выгнутые контуры, а их поверхность может проецироваться на легкие, иногда имитируя пневмоторакс. Третья, каудально выгнутая тень, представляю- щая верхушку подмышечной впадины, иногда может быть видна у худощавых пациентов. Тени, расположенные параллельно ключице. Эту узкую полосу вдоль верхней границы ключицы создают мягкие ткани, отклоняющие рентгеновский пучок (рис. 1-12). Рис. 1-12. Тени, расположенные параллельно ключице (проекция складки кожи над ключи- цей), и вертикальная тень грудино-ключично- сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мышца Грудино-ключично-сосцевидная мышца выглядит как почти вертикальная тень мягких тканей в области шеи. Ее латеральный край хорошо определяется, а книзу она сливается с тенью, сопро- вождающей ключицу. Надключичная ямка. Видимая только у худощавых пациентов, надключичная ямка выглядит как тонкая горизонтальная линия, проецирующаяся выше или ниже ключицы. Она простирается латерально за пределы легких, благодаря этому ее можно отличить от верхушечного пневмоторакса (см. рис. 1-11). Надгрудинная вырезка. У худощавых пациентов обе грудино-ключично-сосце- видные мышцы имеют острые медиальные границы, и их контуры u -образно со- единяются книзу, что иногда может имитировать расширение трахеи. Руки. На рентгенограмме в боковой проекции над передним верхушечным от- делом легкого проецируются мягкие ткани верхней конечности. Обычно левая и правая руки могут быть видны, а их контуры продолжаются в заднюю подмы- шечную складку. ДИАФРАГМА Правый купол диафрагмы может на- ходиться на 4 см выше левого. Каудаль- ная ее поверхность не видна, за исклю- чением случаев, когда она ограничена газовым пузырем желудка слева или справа воздухом, находящимся между печенью и диафрагмой, как может про- исходить при пневмоперитонеуме и ин- терпозиции толстой кишки (синдром Хилаидити). Сокращения отдельных мышечных волокон могут вызывать на фоне глад- кого контура диафрагмы появление гребешков или зубчиков латерально в области диафрагмально-реберного угла. Этот вариант нормы может быть особенно выражен при эмфиземе. Если расстояние между нижним краем лег- кого и газовым пузырем желудка пре- вышает 1 см, следует подозревать пато- логический процесс, например плев- ральный выпот. Этот признак особенно ценен в боковой проекции. Некоторые признаки можно исполь- зовать, чтобы отличить левый купол диафрагмы от правого. В боковой проекции рентгенограммы органов грудной клетки левый купол диафрагмы обычно ниже спереди и выше сзади, с лежащим книзу газовым пузырем желудка. Его контур распознается кпереди только до заднего края тени сердца. Правый купол диафрагмы обычно выше спереди и ниже сзади. Его контур мо- жет визуализироваться по всему ее ходу от заднего реберно-диафрагмального угла вперед до грудины (рис. 1-13). Диафрагма образует нижнюю границу грудной клетки. Она незначительно ис- кривлена в направлении к легким. У здоровых людей угол между стенкой грудной клетки и диафрагмой острый на вдохе. Эти углы граничат с легкими, поэтому они ясно видны латерально в заднепе- редней проекции и сзади на боковой проекции (латеральный и задний ре- берно-диафрагмальные углы). Угол между диафрагмой и сердцем (сердечно- диафрагмальный угол) обычно острый. При глубоком вдохе диафрагма смеща- ется на достаточное расстояние в каудальном направлении, так что можно уви- деть X ребро в проекции правого сердечно-диафрагмального угла. Во время вы- доха купол диафрагмы смещается кверху приблизительно на 3—7 см. ПЛЕВРА Анатомия и физиология. Плевра состоит из двух листков. Париетальная плевра выстилает полость грудной клетки и срастается со стенкой грудной клетки, диафрагмой и средостением. Висцеральная плевра покрывает поверхность легких и сливается с париеталь- ной плеврой в области ворот легких. Капиллярное пространство между лист- ками (полость плевры) содержит небольшое количество серозной жидкости, по- зволяющей листкам скользить относительно друг друга. Соприкосновение листков плевры происходит за счет отрицательного давле- ния в полости плевры (приблизительно - 5 см вод. ст.), этому противодействует эластическое сопротивление интерстициальных тканей легких. Благодаря собст- венному весу легких это отрицательное давление больше в области верхушек, чем у основания ( Pare и Fraser , 1983). Отрицательное давление важно для поддержания легких в расправленном со- стоянии. Приток серозной жидкости при- вел бы к устранению этого давления, если бы не низкое содержание белка в плев- ральной жидкости и онкотическое «приса- сывание» прилежащих кровеносных ка- пилляров, благодаря которому жидкость всасывается из полости плевры. Отри- цательное давление поддерживается, даже несмотря на приток приблизи- тельно 100 мл жидкости из париетальной плевры в висцеральную каждый день. Это возможно благодаря неравенству показателей гидростатического давления в грудной клетке и капиллярах легких (рис. 1-14). РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛЕГОЧНОЙ ПЛЕВРЫ Легочная плевра выстилает поверхность легких, а междолевая плевра распо- лагается в щелях между долями. Рентгенологически легочная плевра выглядит как линейная поверхность между легкими и мягкими тканями. Междолевая плевра, находясь в междолевых щелях, может быть видна как тень, напоминаю- щая волос. Плотная полоска шириной 0,5 мм иногда может быть видна в области, где легкие прилегают к стенке грудной клетки, диафрагме и средостению. Эта по- лоска не представляет собой плевру, а является зрительной иллюзией, вызван- ной латеральным торможением в сетчатке (эффект Маха, рис. 1-15). Рис. 1-15. Эффект Маха. Тень аорты на рентгенограмме органов грудной клетки ( а ) в со- провождении темной полоски (стрелка), а паравертебральное пространство выглядит отграниченным светлой полоской (головка стрелки). Это оптическая иллюзия, возникаю- щая из-за усиления контрастирования. Когда рядом находятся две гомогенные области с различной яркостью (1 на рис. в ), фактический денситометрический профиль (верхний ряд на рис. в ) не воспринимается. Напротив, яркая область выглядит еще ярче, в то время как темная область выглядит несколько темнее (нижний ряд на рис. в ). Если темная об- ласть темнее по направлению к границе, контраст усиливается только в темной области (2 на рис. б и в ). Рис. 1-16. Видимая яркая полоска воспринимается на границе между легким и мягкими тканями в резуль- тате эффекта Маха (см. рис. 1-15). Это легко подтверждается: если прикрыть лег- кие листком бумаги, рядом с полоской, можно заметить, что она перестала быть ви- димой (рис. 1-16). Легочная плевра имеет несколько рентгенологически выделяемых компонентов ( Coussement и Butori , 1978; рис. 1-17). Рис. 1-17, а - д . Изгибы плевры (из Heitzman , 1993; Meschan , 1981). Рис. 1-18. Тень, сопровождающая II ребро, соответствует верхушке легкого или границе между воздухом и мягким и тканями. Позиция катетера определяет ход подключичной вены. ТЕНЬ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯ II РЕБРО. Верхушечная плевра выглядит сбоку как полоска шириной в 2 мм, проходя- щая по нижней границе задней поверхности II ребра (рис. 1-18). ТЕНЬ, СОПРОВОЖДАЮЩАЯ ЛАТЕРАЛЬНУЮ СТЕНКУ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. Тень плевры, если видна в касательной плоскости, обычно нечеткая. Иногда плевра выбухает в межреберные промежутки, формируя зубчатый контур. У па- циентов с явлениями ожирения тень внеплевральной жировой ткани в не- сколько миллиметров толщиной может быть видна между внутренней поверх- ностью ребер и краем легких. Такую тень не следует ошибочно принимать за утолщение плевры или незначительный выпот в полость плевры. Иногда подре- берные мышцы поднимают плевру, образуя волнистый контур (см. рис. 1-16). БАЗАЛЬНЫЙ ИЗГИБ ПЛЕВРЫ Может быть видна тень, проходящая медиально и горизонтально от наиболее глубокой точки латерального реберно-диафрагмального угла. Эта тень особенно хорошо видна на снимках с длительной экспозицией. Она соответствует изгибу плевры у заднего реберно-диафрагмального угла. РЕТРОСТЕРНАЛЬНАЯ ТЕНЬ В боковой проекции сравнительно широкая ретростернальная тень сверху располагается позади рукоятки грудины. Плечеголовная вена здесь находится между легким и грудиной. Тень расширяется к середине своей длины, где могут быть разграничены правый и левый края легких. Плевра справа выбухает в меж- реберные промежутки, поэтому имеет волнистый контур и часто проецируется над телом грудины. Передний край плевры слева сглажен из-за интерпозиции сердца. В базальной части ретростернальной тени жировая ткань эпикарда сме- тает левую переднюю границу легкого от стенки грудной клетки, благодаря чему формируется треугольная тень позади грудины (сердечная вырезка). ЗАДНЯЯ ВЕРХНЯЯ ТЕНЬ СОЕДИНЕНИЯ ПЛЕВРЫ Плевра распространяется медиально в обе стороны как продолжение тени, сопровождающей II ребро. Объединяясь на уровне третьего или четвертого межреберья, она затем идет вертикально до дуги аорты и формирует У-образ- ную тень, соответствующую заднему изгибу плевры (см. рис. 1-17, г ; 1-19) и на- правлению верхних межреберных вен. ПЕРЕДНЯЯ ВЕРХНЯЯ ТЕНЬ СОЕДИНЕНИЯ ПЛЕВРЫ Этот изгиб плевры соответствует на- правлению безымянной и подключичной вен. Тень имеет У-образную форму, концы которой начинаются от нижних краев грудино-ключичных сочленений. Они направляются каудально, медиально и, объединяясь, отклоняются влево. Пе- редняя соединительная линия идет книзу до сердца и окружает пространство пе- реднего средостения (см. рис. 1-17, д ; рис. 1-19). Рис. 119. Задний изгиб плевры (тень заднего верхнего соединения плевры, стрелки) и перед- ний изгиб плевры (тень переднего верхнего со- единения плевры, головки стрелок ). НЕПАРНО-ПИЩЕВОДНАЯ ТЕНЬ. Правое легкое простирается впереди позвоночно- го столба и формирует непарно-пищеводный карман. Он ограничен непарной веной и пищеводом и обра- зует тень медиастинальной плевры в парамедиан- ном положении параллельно ходу пищевода (см. рис. 1-17, д ; 1-20). Рис. 1-20. Непарно-пищеводная тень (черная стрелка), левая боковая стенка пищевода с воздухом в его про- свете (белая стрелка) и парааортальная тень (го- ловка стрелки). ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ТЕНЬ. Сзади легкие продолжаются до латеральных поверхностей тел позвонков. Плевра в рентгеновских лучах видна как полоска на левой стороне. На правой стороне полоска видна, только если имеется расширение из-за воз- растных изменений или патологических процессов, например дегенеративного формирования остеофитов, гематомы или опухоли (см. рис. 1-15, а ; 1-17, д ). С левой стороны паравертебральная тень может достигать ширины, соответствую- щей диаметру нисходящей части аорты. ПАРААОРТАЛЬНАЯ ТЕНЬ. Тень сопровождает нисходящую часть аорты с левой стороны. Сопоставление паравертебральной и парааортальной теней выявляет интересный витальный феномен. Граница аорты и легких имеет форму выпуклой арки. Это вызывает от- рицательный феномен Маха, приводящий к тому, что исследующий несомненно видит темную полоску, параллельную нисходящей части аорты. Паравертеб- ральные мягкие ткани имеют вогнутую границу с легкими, что приводит к поло- жительному эффекту Маха, создающему впечатление белой пограничной по- лоски (см. рис. 1 -15, а ; 1 -17, д ; 1-20). ПРАВАЯ ПАРАТРАХЕАЛЬНАЯ ТЕНЬ. Правая паратрахеальная тень соответствует изгибу медиастинальной плевры на стенку трахеи. Нижнее расширение тени возникает из-за горизонтально ори- ентированной арки непарной вены. Ширина паратрахеальной тени не должна превышать 4 мм. Тень часто накладывается на верхнюю полую вену. На хорошо экспонированном снимке, традиционном или КТ, видны паратрахеальная тень, непарная вена, верхняя полая вена, и можно определить истинную ширину этой тени (см. рис. 1-17, д ). РЕТРОТРАХЕАЛЬНАЯ ТЕНЬ На снимке в боковой проекции ретротрахеальная тень перекрывается с зад- ним краем трахеи. Она не должна превышать 3 мм в ширину (см. рис. 1-17, г ). МЕЖДОЛЕВЫЕ ЩЕЛИ Два слоя висцеральной плевры разделяют доли легких и (иногда) сегменты. Эти дупликатуры видны, когда крупный сегмент снимают сбоку. На рентгено- грамме грудной клетки часто видны следующие щели. Большие (косые) щели. Крайне редко купол диафрагмальной плевры виден на рентгенограмме органов грудной клетки в заднепередней проекции, что со- ответствует каудальному концу большой щели. В боковой проекции большая щель видна как линейная тень, идущая косо в передненижнем направлении (рис. 1-21). Соединение правой горизонтальной щели с косой щелью может по- мочь отличить правую косую щель от левой. Рис. 1-21. Правая и левая косые щели (нижняя черная стрелка), горизонтальная щель (верх- няя черная стрелка) и левая добавочная щель ( белая стрелка ). Кроме того, левая косая щель обычно идет более вер- тикально, чем правая. Край большой щели с куполом диа- фрагмы на той же стороне до- полнительно позволяет отли- чать правую сторону от левой (см. рис. 1-13). Малая (горизон- тальная) щель. В правом среднем легочном поле суще- ствует щель между верхней и средней долями, доходящая до тени ворот легких, но не пе- ресекающая ее (рис. 1-22). Иногда эта линия сопровожда- ется второй, параллельной, те- нью, представляющей второе сечение горизонтальной щели отклоняющимися рентгенов- скими лучами. В боковой про- екции малая щель выглядит как горизонтальная линия, идущая вперед от большой щели к грудине (см. рис. 1-21). Непарная долевая щель. Непарная вена в норме идет медиально до пра- вого легкого. У 0,5% людей она имеет более латеральное направление и спуска- ется вдоль щели верхней доли, формируя криволиней- ную тень в правом верхнем легочном поле в форме «пе- ревернутой запятой» (рис. 1- 23, 1-24). Непарная щель со- держит четыре слоя плевры. Рис. 1-22, а , Горизонтальная щель Сердечная доля. У 10% людей медиабазальный сегмент правой нижней доли отделен от других базальных сегментов. На снимке в заднепередней проекции эта нижняя дополнительная щель видна как линия, проходящая латеральнее сердечно-диафрагмальной борозды (см. рис. 1-22). Рис. 1-22, б . Сердечная доля Рис. 1 -23, а, б . Непарная доля. Рис. 1-24. Развитие непарной доли (из Meschan , 1981). Другие дополнительные щели. У 6% людей верхний сегмент нижней доли отделен от базальных сегментов дополнительной щелью. В боковой про- екции он виден как горизонтальная линия, идущая от косой щели к задней стенке грудной клетки. Другие необычные дополнительные доли и щели пока- заны на рис. 1-25 и 1-26. Рис. 1-25. Междолевые и дополнительные щели: а — заднепередняя проекция правого лег- кого; б — правого легкого; в — боковая проекция левого легкого (из Teschendorf W ., 1975). 1 — горизонтальная щель правого легкого, 1а — горизонтальная щель левого легкого, 2 — косая щель, 3 — щель непарной доли, 4 — щели I и II сегментов, 5 — щель между VI и базальными сегментами, 6 — граница VII сегмента, 7 — щели I и III сегментов, 8, 9 — щели |