Синдромы при поражении различных систем. 3. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Выявление жалоб
 Скачать 234.91 Kb.
|
|
3. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Выявление жалоб: Кашель (по характеру – сухой, непродуктивный/продуктивный/кровохарканье), детализация – ритм (постоянный/приступообразный), по времени (утренний/вечерний/ночной), по тембру (лающий/сиплый/беззвучный), по условиям (положение тела/холод/прием пищи/загазованность). Мокрота – кол-во, характер (слизистая/серозная/гнойная/кровянистая), слоистость, консистенция (жидкая/вязкая), запах, цвет, кровохарканье (прожилки/примесь), кровотечение (более 50 мл крови). Как часто откашливается, насколько трудно, в каком положении тела откашливается лучше. Одышка (ЧДД>18) – характер (инспираторная – затруднение вдоха, рестриктивная; экспираторная –затруднение выдоха, обструктивная; смешанная), по времени появления (постоянная/ приступообразная), удушье (при БА, сердечной астме), чувство стеснения в груди. Как давно появилась, что вызывает/усиливает ее, какова выраженность, насколько ограничивает двигательную активность, что ее облегчает. Боль в грудной клетке (поражение плевры, в ней рецепторы боли) – локализация боли, характер, связь с актом дыхания, в каком положении ↓ (лежа на стороне поражения) или ↑ (при наклоне в здоровую сторону). Неспецифические: чувство жара, озноб, головная боль, головокружение, слабость, утомляемость, потливость, похудание, ↓ аппетита, нарушение сна. Анамнез: уточнить последовательность появления тех или других признаков болезни, особенности течения начального периода, характер и эффективность проводившегося лечения, наличие рецидивов, их частоту и провоцирующие факторы, появление осложнений; попытаться установить этиологию болезни (инфекция, профессиональные факторы, приём некоторых лекарственных препаратов и пр.). Семейный анамнез (предрасположенность), анамнез жизни (курение, злоупотребление алкоголем, аллергии и др.). Общий осмотр: Положение больного (активное/пассивное/вынужденное/на больном боку/здоровом). Лицо (румянец/наличие герпеса). Цианоз (диффузный/центральный/периферический). Обычно «теплый». Пальцы Гиппократа (барабанные палочки). Ногти по типу часовых стекол. Отеки, изменения л/у. Осмотр грудной клетки: Форма: физиологическая (нормо-/гипер-/астеническая), патологическая (эмфизематозная – бочкообразная, паралитическая, рахитическая – килевидная, воронкообразная – вдавление грудины внутрь, ладьевидная – широкое лодкообразное вдавление, кифосколиотическая). Симметричность участия в дыхании. ЧДД. Норма – 18/мин (16-20). Брадипноэ – <12/мин. Тахипноэ – >20/мин (без углубления дыхания). Апноэ – временная остановка дыхания. Гипервентиляция (гиперпноэ) – глубокое и/или частое дыхание (в норме – при физической нагрузке). Тип дыхания (грудной/брюшной/смешанный). Ритм дыхания (правильный/периодическое дыхание – Куссмауля, Чейн-Стокса, Биота, Грокко). Соотношение длительности вдоха и выдоха. Удлинение выдоха характерно для обструкции мелких бронхов, затруднение вдоха до свистящего, шумного (стридорозного) дыхания - для сужения трахеи и крупных бронхов (попадание инородных тел, сдавления извне опухолями), стеноза и/или отёка гортани. При ХОБЛ, эмфиземе лёгких, БА можно наблюдать форсированный выдох - выдох, требующий дополнительного усилия. При этом кроме увеличения времени выдоха можно заметить включение в процесс дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры. Пальпация грудной клетки: симметричность участия в дыхании, резистентность ГК (↑ при уплотнении лёгочной ткани, гидротораксе), болезненность (мыщцы/ребра/межреберья/ точки Валле), голосовое дрожание – проведение голоса на грудную стенку при произношении «тридцать три, тридцать четыре» – в норме выражено умеренно во всех отделах и одинаково с обеих сторон, м/б ослабление (гидро-/ пневмоторакс, эмфизема) и усиление (при уплотнении – пневмония, инфаркт легкого) дрожания. Перкуссия: в норме – ясный лёгочный звук - громкий, достаточно продолжительный и низкий. Может изменяться в зависимости от толщины грудной стенки: у лиц астенического телосложения со слабым развитием скелетной мускулатуры ясный лёгочный звук может иметь лёгкий коробочный оттенок, у лиц атлетического телосложения перкуторный звук может быть чуть приглушенным. Сравнительная перкуссия: определение патологических очагов в легких и плевральных областях. Сопоставляют характер звуков, получаемых над симметричными участками лёгких (исключая область сердца). Тупой звук – жидкость, инфильтрация, опухоль. Коробочный – эмфизема. Тимпанический – каверна, опорожнившийся абсцесс, большие бронхоэктазы, свободный газ в плевральной полости. Топографическая перкуссия: Определение границ легких: Правая парастернальная линия - верхний край VI ребра. Правая среднеключичная линия - шестое межреберье. Передние подмышечные линии - VII ребро. Средние подмышечные линии - VIII ребро. Задние подмышечные линии - IX ребро. Лопаточные линии - Х ребро. Задняя срединная линия - XI грудной позвонок. Подвижность нижнего легочного края с обеих сторон. Норма – лёгочный край по средней подмышечной линии при глубоком вдохе по отношению к VIII ребру опускается на 4 см и поднимается при максимальном выдохе также на 4 см; дыхательная экскурсия = 8 см. Аускультация легких. Точки: над и под ключицами, спереди со 2 по 4 м/р по срединно-ключичной линии, в подмышечных областях, сзади – над и между лопатками, ниже угла лопаток. Основные дыхательные шумы: везикулярное (альвеолярное) дыхание (вдох и 1/3 выдоха), бронхиальное (ларинготрахеальное) дыхание (выдох преобладает над вдохом) – над гортанью, трахеей, грудиной, в верхних отделах между лопатками. Изменения везикулярного дыхания: физиологические (↓ - переломы ребер, ↑ - физическая нагрузка, астеники); патологические (↓ - эмфизема, очаговая пневмония, долевая пневмония 1 и 3 стадий, гидро-/ пневмо-/фиброторакс, ↑ - бронхопневмония, выраженный застой крови при левожелудочковой недостаточности). Изменения бронхиального дыхания: появление на местах выслушивания везикулярного (уплотнение/полость легкого + к пат. очагу подходит крупный бронх + бронх проходимый. М/б при абсцессе легкого после вскрытия, долевой пневмонии во 2 стадию. Побочные дыхательные шумы (только при патологии): шум трения плевры, хрипы, крепитация (все при глубоком дыхании с открытым ртом). Хрипы. Сухие (вязкая мокрота/сужение бронхов). Свистящие – мелкие бронхи. Жужжащие – крупные и средние бронхи. При БА, бронхитах. На вдохе и выдохе, изменяются после кашля. Влажные (жидкое содержимое). Мелко-, средне- и крупнопузырчатые (в зависимости от калибра бронхов). Звучные (звонкие, воспалительные) и незвучные (застойные). При пневмонии, застое крови. Крепитация (треск). Только на вдохе при скоплении пат. секрета в альвеолах. При пневмонии в 1 и 3 стадии, альвеолите, застое крови. Шум трения плевры (шероховатости на плевре). При воспалении, метастазы, рубцы, спайки. ↑ при надавливании стетоскопом, боль на вдохе (острый процесс). Бронхофония. Выслушивание шепотной речи больного при аускультации («чашка чая»). Шёпотный голос пациента хорошо улавливается стетоскопом над уплотнённым участком лёгкого, ослабление бронхофонии возникает над зоной ателектаза или плеврального выпота. Рентгенограмма. Нормальные показатели: отсутствие теней, ткани структурны, синусы свободны, под куполом диафрагмы газ не обнаруживается. Патологические признаки м/б: затемнения – пневмония, тени – туберкулез, отсутствие легочного рисунка – пневмоторакс. Дополнительно: КТ – опухоль, эмфизема, свищи. МРТ – опухоли средостения, оценка функции дыхания. Исследование мокроты, промывной и плевральной жидкости. Радионуклидные методы исследования. Инвазивные методы – эндоскопическое исследование (бронхоскопия), пункционная биопсия лёгких, лимфатических узлов средостения, цитологические исследования. Изучение ФВД. Объёмные статические характеристики. ЖЁЛ – максимальный объём воздуха, который может быть изгнан из лёгких вслед за максимальным вдохом. Дыхательный объём – объём воздуха, вдыхаемый за один вдох при спокойном дыхании (норма 500-800 мл). Объёмные динамические показатели. Форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЁЛ) – максимальный объём воздуха, который может быть изгнан из лёгких с максимально возможной для обследуемого силой и скоростью после максимального вдоха. Объём форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) – объём воздуха, который может быть изгнан с максимальным усилием в течение первой секунды после глубокого вдоха, т.е. часть ФЖЁЛ, выдыхаемая за 1 сек (нормальное значение ОФВ1 - 75% ЖЁЛ). Отношение ОФВ1/ФЖЁЛ (индекс Тиффно) выражают в процентах (в норме не менее 70%). ↓только ОФВ1 (индекс Тиффно менее 70%) свидетельствует об обструкции; если ↓ и ОФВ1, и ФЖЁЛ (индекс Тиффно равен или превышает 70%), это указывает на рестрикцию. 4. Ведущие синдромы при заболеваниях органов дыхания. Синдром уплотнения легочной ткани (уменьшение воздушности легочной ткани на определенном участке): Причины: воспаление (пневмония, туберкулез, инфаркт-пневмония – ТЭЛА, пневмофиброз) и без воспаления. Жалобы: кашель (сухой → влажный), одышка (инспираторная или смешанная), боли в ГК, озноб, неспецифические симптомы интоксикации. Осмотр: ↑ЧДД, цианоз, герпес, румянец, отставание пораженной половины ГК в акте дыхания. Пальпация: усиление голосового дрожания над пораженной долей (2 стадия долевой пневмонии). Перкуссия: в 1 и 3 стадии пневмонии – притупление перкуторного звука, 2 стадия – тупой звук (долевая пневмония или очаг более 2 см в диаметре). Аускультация: 1 стадия – ослабленное везикулярное + крепитация; 2 стадия – бронхиальное дыхание, звучные влажные хрипы, усиление бронхофонии; 3 стадия – ослабление везикулярного дыхания + крепитация. При субплевральном расположении инфильтрата или опухоли, а также при инфаркте лёгкого определяется шум трения плевры. Rtg: локальное затенение (белый участок). Синдром преходящей бронхиальной обструкции (генерализованное нарушение бронхиальной проходимости): Определение – приступ удушья из-за брохоспазма/отека слизистой/закупорки бронха секретом/ фиброза стенок бронхов. Причины: аллергия, левожелудочковая недостаточность, инородное тело, опухоль бронхов, ТЭЛА. Жалобы: экспираторная одышка, непродуктивный мучительный кашель со светлой вязкой мокротой, вне приступа жалоб нет. Осмотр: вынужденное положение больного, цианоз диффузный, бочкообразная ГК, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, дистантные сухие хрипы. Пальпация: не диагностична. Перкуссия: коробочный перкуторный звук, расширение границ легких вниз и вверх, уменьшение подвижности нижнего легочного края. Аускультация: ослабление везикулярного дыхания, масса сухих рассеянных свистящих и жужжащих хрипов. Бронхофония не изменена. ОАК: эозинофилия. Мокрота: светлая, стекловидная, вязкая, спирали Куршмана (отпечатки бронхов из муцина), кристаллы Шарко-Лейдена (остатки ферментов эозинофилов). Иммунология: ↑ IgE, наличие АТ к аллергенам. Rtg: повышенная прозрачность легочных полей, ограничение подвижности диафрагмы. ФВД: ↓ ФЖЕЛ, ЖЕЛ, ОФВ выдоха за 1 сек, модифицированного индекса Тиффно – ОФВ1/ФЖЕЛ. Синдром скопления жидкости в плевральной полости (гидроторакс): Определение – накопление жидкости в плевральной полости воспалительного (экссудат) или невоспалительного (транссудат) генеза. Причины: осложнение пневмонии (парапневматический плеврит), прорыв абсцесса легкого в плевральную полость (эмпиема плевры), туберкулезный плеврит, канцероматоз плевры, сердечная недостаточность травматический плеврит (гемоторакс), плеврит при диффузных болезных соединительной ткани, аллергический плеврит после ИМ, реактивный плеврит при болезнях органов брюшной полости (панкреатит). Жалобы: инспираторная одышка, кашель, м/б боли в ГК, ↑ на вдохе. Осмотр: отставание в акте дыхания пораженной стороны ГК, диффузный цианоз, ↑ЧДД, сглаживание межреберных промежутков, выбухание пораженной половины ГК. Пальпация: голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Перкуссия: притупленный или тупой звук над жидкостью, м/б притупленно-тимпанический оттенок. При наличии воспаления (экссудат) верхняя граница притупления имеет вид кривой линии (линия Дамуазо) с вершиной по подмышечным линиям → неравномерный подъёма уровня жидкости. Для транссудата характерен уровень зоны притупления ближе к горизонтальному. На стороне поражения – треугольник просветления перкуторного звука (Гарлянда) – поджатое легкое в состоянии компрессионного ателектаза. На здоровой стороне – треугольник притупления звука (Раухфуса-Грокко), т.к. смещено средостение. Аускультация: ослабление или отсутствие везикулярного дыхания, бронхофонии. Rtg: для уточнения локализации.
ЛДГ – лактатдегидрогеназа. Синдром дыхательной недостаточности (ДН): Определение – это неспособность системы внешнего дыхания обеспечить нормальный газовый состав крови или для этого требуется чрезмерное напряжение системы дыхания. Причины: нарушение бронхиальной проходимости (спазм бронхов, бронхорея – при БА, бронхитах), поражение легочной ткани (эмфизема, инфильтрация, деструкция, пневмосклероз), ↓ функционирующей легочной паренхимы (удаление легкого, ателектаз), поражение плевры (выпот, сращения), поражение костно-мышечного каркаса ГК (кифосколиоз, ограничение подвижности ребер и диафрагмы), поражение дыхательной мускулатуры (утомление ее при долгой ДН, заболевания спинного мозга, миастения), нарушение кровообращения в сосудах малого круга (отек легких, ТЭЛА), поражение дыхательного центра (наркотики, снотворные, травма черепа). Жалобы: одышка при физической нагрузке, превышающей повседневную (легкая степень), при привычной повседневной нагрузке (средняя степень), в покое (тяжелая степень ХДН). Осмотр: в начале развития ДН изменений нет, ↓функциональных проб Штанге (норма – 40сек) и Генча (норма – 20сек) – скрытая ДН. В тяжелых случаях выявляются ↑ частоты и глубины дыхания, цианоз. В дыхании учувствуют вспомогательные мышцы, возможно вынужденное положение больного (сидя с фиксацией плечевого пояса). ФВД: ↑минутного объема дыхания (МОД), ↓ ЖЕЛ. Нарушение бронхиальной проходимости: ↓ ФЖЕЛ, индекса Тиффно, max скорости выдоха (МОС). При рестриктивном типе: ↓ резервного объема (РО) вдоха, ЖЕЛ. При обструктивном типе: нарушение бронхиальной проходимости. Пульсоксиметрия: ↓ сатурации кислорода менее 95% (норма – 96% и более). Исследование газов крови: ↓ парциального давления O₂ в артериальной крови менее 70 мм рт. ст. (гипоксемия); ↑ парциального давления CO₂ более 50 мм рт. ст. 5. Методы исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Жалобы: Боли в ГК. Коронарогенные (кардиальные): за грудиной, реже – предсердечная область; в виде приступов при физ.нагрузке, сильных эмоциях, на холоде, курении и др.; сжимающие или давящие, иногда жгучие; 5-10мин (стенокардия), от 20 мин до нескольких часов (ИМ); купирование нитроглицерином (стенокардия), наркотиками (ИМ); умеренные или сильные; иррадиация в шею, челюсть, обе руки, эпигастрий; сопровождаются удушьем, потливостью (ИМ). Некоронарогенные (некардиальные): предсердечная область, верхушка сердца; колющие, ноющие, режущие; при волнении и мышечном напряжении; секундные или многочасовые; купируются валидолом, горчичниками; боли слабые; иррадиация в левую руку, плечо, без иррадиации; нет других симптомов. Связанные с сердечной недостаточностью. С левожелудочковой: одышка при нагрузке, затем – в покое, кашель и удушье в горизонтальном положении (сердечная астма), кровохарканье. С правожелудочковой: симметричные отеки на ногах, боль в правом подреберье (↑ печени), отек половых органов, ↑ живота (асцит), усиление одышки (гидроторакс, гидроперикард, анасарка). Связанные с аритмиями: сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство «замирания» и «кувыркания»; головокружение, потеря сознания, судороги из-за ишемии мозга при тахи- или брадиаритмиях – синдром Морганьи-Адамса-Стокса. Связанные с АД: головные боли, головокружение, «мушки» перед глазами; тошнота, рвота, нарушение зрения, ↑ головных болей из-за отека мозга (гипертоническая энцефалопатия). | ||||||||||||||||||||||||