Синдромы при поражении различных систем. 3. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Выявление жалоб
 Скачать 234.91 Kb.
|
|
Синдром диффузного поражения миокарда: Определение – воспалительное или дистрофическое поражение миокарда вследствие воздействия различных патологических факторов. Причины: инфекция (вирусы, бактерии), интоксикации (алкоголь и др.), радиация, эндокринные заболевания (тиреотоксикоз и др.), анемии, уремия, «спортивное сердце», идиопатические (неизвестной причины). Морфофункциональные изменения: повреждение кардиомиоцитов, образование антител к миокарду, лимфогистиоцитарная инфильтрация, очаги дистрофии, некроза, ведущие к образованию фиброза, расширение полостей сердца со ↓ сократительных свойств миокарда и образованием аритмогенных зон, тромбозы полостей сердца. Жалобы: связаны с тотальной сердечной недостаточностью (одышка, кашель, кровохарканье, удушье, отёки нижней половины тела, боли в правом подреберье, асцит), нарушениями ритма сердца, тромбоэмболиями в мозг, почки и т. д. Общий осмотр: цианоз, ортопноэ, отёки, асцит, желтушность, кахексия. Осмотр сердца и сосудов: верхушечный толчок смещён кнаружи и вниз, набухшие шейные вены, эпигастральная пульсация. Пальпация: уточнение свойств верхушечного толчка, систолическое дрожание на АВ-клапанах. Перкуссия: расширение границ сердца во все стороны. Аускультация: Тоны сердца глухие, часто – аритмичные, ритм «галопа», систолический шум на МК и ТК (относительная недостаточность клапанов). Синдром очагового поражения миокарда: Причины: те же, что и диффузного поражения миокарда. Жалобы: в большинстве случаев отсутствуют, м/б обусловлены аритмиями (сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство «замирания»). Перкуссия, пальпация: изменений нет. Аускультация: тоны звучные или слегка приглушены, иногда – аритмичные, шумы не выслушиваются. 7. Методы исследования при заболеваниях органов пищеварения. Осмотр: При осмотре живота оценивают размеры, форму, симметричность, наличие выбуханий в области передней стенки живота, каких-либо патологических изменений на коже. Также необходимо обращать внимание на участие живота в акте дыхания. ↑ живота отмечают при: ожирении (↑ массы тела, избирательное отложение жира в области передней брюшной стенки при синдроме и болезни Кушинга); метеоризме; асците; наличии опухолей; гепато- и спленомегалии; поликистозе почек. У лиц астенического телосложения или при похудании можно заметить перистальтику тонкой кишки, а в эпигастральной области - пульсацию брюшной аорты. Пульсация в эпигастральной области может быть обусловлена гипертрофированным правым желудочком сердца. При осмотре на коже живота можно обнаружить так называемые стрии, а также расширение поверхностных вен, возникающее при портальной гипертензии. При значительной портальной гипертензии выраженное расширение вен обозначают термином "голова Медузы". Пальпация: Выявляют: болезненность различных областей; защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (что отражает наличие воспалительного процесса в соответствующей области живота); наличие различных образований как в брюшной стенке, так и в полости живота. Поверхностную пальпацию живота начинают двумя руками со сравнения симметричных участков (сравнительная пальпация) с целью выявления областей с особенностями (боли, напряжение мышц). Затем врач кладёт руку плашмя на живот больного и кончиками пальцев правой руки пальпирует живот. Оценивают напряжение мышц передней брюшной стенки, наличие грыжевых выпячиваний, расхождения мышц, болезненности при ощупывании тех или иных отделов живота. При глубокой пальпации погружение пальцев необходимо проводить постепенно, в период каждого выдоха больного, что позволяет максимально уменьшить рефлекторное напряжение мышц живота и прижать исследуемый орган к задней стенке брюшной полости. Соединяются результаты ощущения, получаемого от статической и динамической (проникновения пальцев врача вглубь, надавливания на подлежащий орган и соскальзывания) пальпации. Сигмовидную кишку удаётся прощупать у всех здоровых людей, за исключением лиц с высокой степенью ожирения. Ощущается сигмовидная кишка в виде довольно плотного гладкого цилиндра диаметром примерно 1-2 см, безболезненного при пальпации; урчания при этом не отмечают. Слепую кишку пальпируют в виде безболезненного цилиндра, толщиной 2-3 см (в два поперечных пальца), урчащего при пальпации. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки прощупываются бимануальной пальпацией. Пальпацию поперечной ободочной кишки проводят на 2-3 см ниже найденной границы желудка. Большую кривизну желудка можно выявить в виде валика. Её обнаруживают, ощупывая эпигастральную область на разных уровнях. Привратник желудка прощупывают справа от позвоночника в виде тяжа разной плотности. При патологических изменениях привратник становится более плотным и болезненным. Пальпация желудка иногда позволяет обнаружить опухоль. Ощупывание прямой кишки производят с помощью указательного пальца, введённого в прямую кишку через задний проход (пальцевое исследование прямой кишки). При этом удаётся установить в прямой кишке наличие геморроидальных узлов, опухолей, а также ощупать прилежащие к прямой кишке предстательную железу, матку, яичники, инфильтраты в брюшной полости. Перкуссия: Для вздутия, связанного с ↑ газообразованием, характерен выраженный тимпанический звук. Притупление перкуторного звука обычно отмечают при асците. Аускультация: Перистальтика кишечника сопровождается появлением звуков. Норма – 3-5 шумов/мин. Перистальтика кишечника исчезает при кишечной непроходимости: при обтурационной непроходимости кишечные шумы в начальный период усилены, затем ослабевают; при перитонитах перистальтические шумы исходно не выслушиваются («гробовая тишина»). Исследование кала: Макроскопическое исследование кала: оценивают цвет каловых масс, консистенцию, форму, запах, наличие гноя, паразитов, слизи, крови, непереваренных остатков пищи. Нормальный коричневый цвет кала связан с присутствием в нём производных билирубина (стеркобилина). В случае нарушения желчевыделения кал становится серовато-белым (ахоличным). Характерен вид кала при стеаторее (вид "дрожжевого теста"). При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ кал имеет дёгтеобразный вид (мелена); при приёме препаратов висмута, железа кал также приобретает чёрный цвет. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ в кале обнаруживают алую кровь (опухоли толстой кишки, язвенный колит, острые инфекционные поражения, геморрой). Микроскопическое исследование: частицу кала смешивают на стекле с каплей 0,9% р-ра NaCl. Можно обнаружить эритроциты, макрофаги (при язвенных поражениях толстой кишки). Возможно обнаружение цист простейших и яиц паразитов, непереваренных мышечных волокон и соединительной ткани. Для выявления яиц глистов анализ кала проводят многократно. Наличие в кале непереваренных (с исчерченностью) мышечных волокон (креаторея) указывает на нарушение желудочного или панкреатического переваривания белков. Высокое содержание жиров в каловых массах (стеаторея) может свидетельствовать о прекращении поступления жёлчи, нарушениях поджелудочной железы, нарушении всасывания жиров в кишечнике. Избыточное содержание в испражнениях крахмала (амилорею) можно наблюдать при нарушении функций поджелудочной железы или ускоренном прохождении пищи по кишечнику. Наличие в кале растительных волокон может возникать при ускоренном прохождении пищи через толстую кишку (где происходит расщепление целлюлозы бактериями). Исследование кала на скрытую кровь имеет значение для диагностики различных заболеваний ЖКТ и выявления причины анемии. Положительный результат может быть единственным первым признаком опухоли толстой кишки. Так как кровотечение из ЖКТ бывает эпизодическим, необходимо как минимум трёхкратное исследование кала в разные дни. Проводят пробу Вебера с гваяковой смолой, окисляющейся в присутствии гемоглобина и приобретающей голубой цвет. Определение объёма, содержания электролитов и осмолярности кала производят для дифференцирования секреторной и осмотической диареи. Для выявления возбудителей кишечных заболеваний проводят также бактериологическое исследование кала. Эндоскопическое исследование: позволяет помимо осмотра производить также биопсию изменённых тканей для микроскопического исследования. Используют и лапароскопическое исследование - введение в брюшную полость эндоскопа, позволяющего не только осмотреть брюшную полость, но и провести прицельную биопсию печени, селезёнки, лимфатических узлов. Это фиброэзофагогастродуоденоскопией (ФЭГДС), колоноскопия, ректороманоскопия. Рентгенологическое исследование. Начинают с обзорного снимка брюшной полости, на котором видны почки, реже селезёнка, иногда камни в почках и жёлчных путях, кальцификаты в поджелудочной. Особое значение имеет снимок живота в положении стоя и лёжа для оценки «острого живота» при кишечной непроходимости (расширенные за счёт скопления газов участки кишечника с уровнями жидкости в них). Состояние различных отделов ЖКТ позволяет уточнить контрастная рентгенография. При использовании взвеси сульфата бария обнаруживают сужение или расширение пищевода, дефекты наполнения в желудке или изъязвления слизистой оболочки, изменения тонкой кишки. Толстую кишку исследуют при введении бариевой взвеси с помощью клизмы (ирригоскопия). УЗИ: получение изображения плотных органов, таких как печень, селезёнка, почки, лимфатические узлы брюшной полости (реже) и т.п. КТ: оценка размеров и определение точной локализации различных образований в брюшной полости. ПОЛОСТЬ РТА И ГЛОТКА: Осмотр: осматривают внутреннюю поверхность губ, зубы и дёсны со всех сторон, внутреннюю поверхность щёк, спинку языка, боковые и нижнюю поверхность языка, твёрдое нёбо, нёбные дужки, миндалины, нёбную занавеску и нёбный язычок, заднюю стенку глотки. Необходимо обращать внимание на симметрию анатомических образований (отклонение нёбного язычка в какую-либо сторону может свидетельствовать о парезе мягкого нёба). Губы: следует обратить внимание на цвет и влажность губ, наличие на них узлов, язвочек, трещин. Зубы: количество, их цвет, форма, расположение, наличие кариеса. Количество зубов во многом определяет эффективность процесса жевания, который при отсутствии коренных зубов может стать неполноценным. Изменение цвета зубов часто связано с курением и плохой гигиеной полости рта. Язык: вид, величина, симметричность, обложенность, сглаженность рисунка имеют значение для диагностики болезней ЖКТ, а также системы крови. Двигательные нарушения языка часто имеют значение для диагностики патологии нервной системы. Полированный язык – гладкий, часто болезненный, утративший сосочки, свидетельствует о недостаточном поступлении рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислот, витамина B12, пиридоксина и железа. Обложенность языка характеризуется изменением его поверхности с появлением налёта бледновато-серого цвета, что типично для многих болезней органов пищеварения. Гунтеровский язык (малиновый язык) – ярко-красная окраска языка и глянцевитость его поверхности, появляющиеся при дефиците витамина B12 и фолиевой кислоты. Миндалины: цвет, их симметричность, наличие отёка, экссудата, изъязвлений или увеличение. Для дифтерии характерно появление на миндалинах налётов в виде плёнок серовато-жёлтого или жёлто-белого цвета. Плёнки толстые, удаляются с трудом, на их месте – кровоточащие эрозии. СЖ: ксеростомия. Ксеростомия в сочетании с ксерофтальмией и сухим кератоконъюнктивитом составляют синдром Шегрена, при котором могут поражаться также суставы, лёгкие, поджелудочная железа и другие органы. Иногда обнаруживают ↑ ОУСЖ. Паротит наблюдают при саркоидозе, опухолевом поражении железы, алкоголизме, но чаще – при её инфекционном поражении (свинке). Слизистая оболочка полости рта: цвет, наличие язв, узлов, белых пятен. Стоматит с изъязвлениями – при хронических опухолевых заболеваниях, остром лейкозе, а также агранулоцитозе. При длительном лечении антибиотиками и иммунодепрессивными средствами развивается кандидозный стоматит (белый творожистый налёт). При снятии – гиперемированная поверхность, может кровоточить. Пятна Бельского-Филатова-Коплика (мелкие беловатые папулы на слизистой оболочке щёк напротив вторых нижних моляров) характерны для коревой инфекции. Возможно также желтушное прокрашивание слизистой оболочки полости рта при гипербилирубинемии. Глотка: можно увидеть только заднюю стенку глотки. Необходимо обратить внимание на наличие гиперемии, различных налётов и экссудата. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Жалобы: на боли в животе, а также на диспептические явления (тошнота, рвота) и общую слабость. Боли локализуются в верхней половине живота (в эпигастральной области, левом или правом подреберье) иррадиируя в спину, левое плечо. Они могут быть острыми, интенсивными, опоясывающего характера, что при остром панкреатите связано с воздействием собственных протеолитических ферментов. Продолжительные и чрезвычайно интенсивные боли характерны для опухолей; нередко они усиливаются в положении больного на спине, что вынуждает больных занимать положение с наклоном вперед ("поза плода"). Стеаторея – каловые массы золотисто-серого цвета, мазевидной консистенции. Механическая желтуха с зудом кожи характерна для опухоли поражения головки поджелудочной железы, нарушающей отток жёлчи. Осмотр: можно выявить истощение, желтуху. Лишь при выраженном увеличении железы вследствие опухолевого поражения при глубокой скользящей пальпации есть возможность обнаружить новообразование. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: позволяет обнаружить кальцификаты в железе. УЗИ: оценить состояние паренхимы железы, обнаружить в поджелудочной железе кисты и новообразования, а также определить её отёк или фиброз. Ангиография артерий: при диагностике опухолей. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: метод визуализации панкреатического и жёлчного протоков. Вводят йодсодержащее контрастное вещество и затем проводят рентгенографию, что позволяет установить причину механической желтухи. При хроническом панкреатите проток может быть деформирован, видны участки сужения и расширения. При наличии опухоли возможен изолированный стеноз протока или полная его обструкция. Определение активности амилазы и липазы. С помощью радиоиммунного исследования оценивают активность в сыворотке крови других ферментов - трипсина, липазы, эластазы. Признаками острого панкреатита могут быть лейкоцитоз, гипергликемия, гипокальциемия, иногда - гипербилирубинемия. При некрозе поджелудочной железы отмечают выраженное повышение С-реактивного белка крови. 8. Ведущие синдромы при заболеваниях органов пищеварения. Диспептический синдром: Органические причины диспепсии: рефлюкс-эзофагит; язвенная болезнь; гастрит; хронический панкреатит; желчнокаменная болезнь; рак желудка, инфекционные заболевания; интоксикации (включая уремическую интоксикацию при ХПН), приём различных ЛС; заболевания НС (менингит и пр.). Функциональная диспепсия - состояние, отвечающее следующим критериям: Наличие постоянной или рецидивирующей диспепсии (боль или дискомфорт в эпигастрии). Отсутствие органического заболевания (в том числе и при использовании ФЭГДС), которое можно было бы посчитать причиной возникшей диспепсии. Выраженность проявлений диспепсии не уменьшается после дефекации и не зависит от частоты стула или консистенции кала (исключение синдрома раздражённой кишки). Диспепсия продолжается у больного в течение многих недель за текущий год (не обязательно последовательных). Функциональная диспепсия может протекать в виде трёх вариантов: язвенноподобного, дискинетического, неспецифического. Язвенноподобная диспепсия характеризуется болевым синдромом с преимущественной локализацией в эпигастральной области. Диспепсия по дискинетическому варианту характеризуется сочетанием следующих признаков: ощущение быстрого наполнения желудка, чувство дискомфорта в эпигастральной области, не сопровождающееся болевым синдромом, тошнота. При неспецифической диспепсии имеющим жалобы трудно однозначно отнести в первую или вторую группы. Тошнота: при заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, а также часто возникает перед появлением рвоты. Ей обычно предшествует приём пищи. Рвота сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливацией. У пациентов с заболеваниями желудка после рвоты боль обычно стихает. Рвота центрального генеза, не связанная с патологией ЖКТ: возникает внезапно, без предшествующей тошноты и других диспептических явлений, после неё, в отличие от обычной рвоты, облегчение не наступает вообще либо оно непродолжительно. Особенно важно выяснять у больных время возникновения рвоты, связь с приёмом пищи, болевыми ощущениями. Рвота в утренние часы натощак с большим количеством слизи характерна для хронического гастрита (особенно у алкоголиков). Рвота в утренние часы натощак кислым желудочным содержимым характерна для ночной гиперсекреции. Рвота кислым на высоте болей, приносящая облегчение, характерна для язвенной болезни. Рвота пищей, съеденной 1-2 дня назад, крайне характерна для стеноза привратника с застоем пищи в желудке. Рвотные массы: Могут содержать кровь, что свидетельствует о кровотечении в ЖКТ; часто рвотные массы приобретают вид «кофейной гущи». Рвота с гнилостным запахом характерна для застоя пищи в желудке при стенозе привратникового отдела желудка. При наличии свища между желудком и поперечной ободочной кишкой рвотные массы могут приобретать каловый запах, что обусловлено антиперистальтическими сокращениями кишечника с поступлением в желудок содержимого кишечника. Отрыжка: Отрыжка воздухом более характерна для аэрофагии (заглатывании воздуха с последующим его отрыгиванием при нарушенном приёме пищи, некоторых заболеваниях ЖКТ, неврозах). При застое пищи в желудке возникает её брожение и гниение с увеличением газообразования. При брожении отрыжка либо без запаха, либо с запахом прогорклого масла. При гниении больные жалуются на появление отрыжки тухлым (за счёт образования сероводорода). Отрыжка кислым типична для гиперсекреторных состояний. Отрыжка горьким (жёлчью) возникает при рефлюксе содержимого 12ПК в желудок. Иногда такая отрыжка возникает незаметно для больного, и он предъявляет жалобы на горечь во рту. Отрыжка нередко сопровождается аспирацией пищевых масс, т.е. попаданием их в дыхательные пути и появлением попёрхивания и кашля. Изменение аппетита: ↓ аппетита – хронический гипоацидный гастрит, отказ от приема пищи вследствие боязни возникновения боли – при ЯБ желудка. Анорексия – отсутствие аппетита часто сочетается с избирательным появлением отвращения к определённым продуктам (например, мясу), что является частым симптомом рака желудка. ↑ аппетита (булимия) характерно для язвенной болезни 12ПК. Извращение аппетита с появлением пристрастия к определённым несъедобным веществам. Особенно часто извращение аппетита с пристрастием к мелу возникает при беременности, анемиях (хлороз) и указывает на дефицит железа. Нарушения стула: Понос (диарея) – учащенное опорожнение кишечника (свыше 2р/сут) с выделением жидких испражнений. Энтеральные (4-6 р/сут, обильные, безболезненные; поражение проксимального отдела – глинистая жирная консистенция; при поражении дистальных отделов – водянистые, пенистые) и колитические (более 10 р/сут, скудные, иногда с кровью), алиментарные и неврогенные. Запор – длительная задержка стула (реже чем 1 раз в 2 дня). Атонический (кал плотный, цилиндрической формы, «каловые камни») и спастический («овечий кал»). |