Синдромы при поражении различных систем. 3. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Выявление жалоб
 Скачать 234.91 Kb.
|
|
Печёночно-клеточная недостаточность: Определение – синдром, развивающийся при острых и хронических поражениях печени в результате резкого уменьшения количества функционирующих гепатоцитов. Причины: при острых вирусных, лекарственных поражениях печени, интоксикациях промышленными ядами (четырёххлористый углерод, фосфор, мышьяк, свинец), грибами. Клиническая картина: печёночная энцефалопатия, отёчно-асцитический (↓ синтеза альбумина) и геморрагический синдромы (нарушение синтеза факторов свёртывания крови II, V, VI, VII, X), прогрессирующая желтуха, интоксикация. Печёночная энцефалопатия - синдром, объединяющий ряд неврологических и психоэмоциональных нарушений, возникающих в результате заболеваний печени или вследствие формирования сообщений (шунтов) в обход гепатоцитов, что приводит к поступлению в кровь токсичных веществ (аммиак). Факторы, способные при наличии заболевания печени провоцировать развитие печёночной энцефалопатии: алкоголь; кровотечения; коллапс, шок; воздействие ЛС (опиатов, барбитуратов, тиазидных диуретиков); приём чрезмерного количества белка. К печёночной коме могут привести нарушения водно-электролитного баланса (гипокалиемия при профузной диарее или рвоте). Стадии печёночной энцефалопатии: I стадия (продромальный период) – преходящие нарушения эмоциональной сферы (депрессивное состояние, сменяемое периодами возбуждения); инверсия сна - сонливость днём и бессонница ночью. II стадия - глубокие нейропсихические нарушения (неадекватное поведение, круглосуточная летаргия). Появление "хлопающего" тремора пальцев рук (астериксиса). III стадия - прекома с выраженным нарушением сознания: сопор, появление патологических рефлексов, нарастание "хлопающего" тремора, появление дыхания Чейна-Стокса или Куссмауля. Отмечают сладковато-ароматный запах изо рта, носящий название "печёночного", быстрое уменьшение размеров печени, нарастание желтухи без зуда, геморрагического синдрома, гипоальбуминемии, лихорадки. IV стадия - собственно печёночная кома с характерной арефлексией. Кровь: гипоальбуминемия, гипербилирубинемия, ↓ протромбина и холестерина. Холестаз: Определение – симптомокомплекс, возникающий вследствие нарушенного оттока жёлчи из внутри- и внепечёночных жёлчных протоков. Причины: вирусный гепатит (острый, хронический), цирроз печени; первичный склерозирующий холангит; первичный билиарный цирроз печени; ишемия печени; сепсис; аутоиммунный гепатит; опухоли; болезни внепечёночных жёлчных протоков; приём некоторых ЛС. Проявления: ярко выраженная желтуха, тёмная моча и обесцвеченный кал (т.е. признаки механической желтухи); отмечают интенсивный кожный зуд (связанный с задержкой в организме солей жёлчных кислот), образование ксантом и ксантелазм; гепато- и спленомегалия. Моча: при полной обтурации желчевыводящих путей не выявляется уробилин. Кровь: резкое ↑ уровня конъюгированного билирубина и холестерина, значительно ↑ активность щелочной фосфатазы (по сравнению с АЛТ и АСТ, реагируют в меньшей степени). Нарушенная экскреция жёлчных солей вызывает нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов A, D, E, К, что приводит к проявлению их недостаточности – "куриной слепоте", остеомаляции, повышенной кровоточивости. Нарушение обмена Са – остеопороз, меди – кольца Кайзера-Флейшера на роговице. Гепаторенальный синдром: Определение – остро или медленно развивающееся нарушение клубочковой фильтрации функционального генеза на фоне патологии печени. Причины: хроническое декомпенсированное поражение печени (прежде всего цирроз преимущественно алкогольной, а также вирусной природы с наличием асцита) или острый гепатит; массивная диуретическая терапия; назначение ЛС (например, НПВС, аминогликозидов). Клиника: печёночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия с быстро нарастающим асцитом, артериальная гипотензия, симптомы ОПН в виде олигурии (анурии), ↓ СКФ, что приводит к задержке азотистых шлаков (высокая концентрация в крови мочевины, отличает этот вид ОПН от других), гиперкалиемии и гипохлоремическому алкалозу. ОПН усугубляет печёночно-клеточную недостаточность за счёт дополнительного образования аммиака из мочевины и портальную гипертензию из-за усиливающейся задержки натрия и воды; таким образом замыкается порочный круг, резко ухудшающий прогноз заболевания. Гепатолиенальный синдром: Определение – синдром, характеризующийся сочетанным ↑ печени и селезёнки при первичном поражении одного из этих органов. Часто гепатолиенальный синдром сопровождается гиперспленизмом - селезёнка более активно участвует в процессе разрушения форменных элементов крови. Причины: вирусные и аутоиммунные циррозы; нарушения обмена меди, железа; лимфолейкозы, лимфомы; амилоидоз; саркоидоз, шистосомоз. Симптомы: ↑ селезёнки при циррозе печени появляется позднее гепатомегалии и зависит от выраженности портальной гипертензии. М/б болезненность при пальпации селезёнки. При заболеваниях печени консистенция органов плотная (при циррозе и раке печени). При застое крови в печени селезёнка ↑ незначительно, гиперспленизм отсутствует. Для инфекционных поражений (сепсиса, инфекционного эндокардита) ↑ органов м/б выражено в одинаковой степени. При анализе периферической крови возможно обнаружение панцитопении. Гиперспленизм (гиперспленический синдром): Определение – уменьшение количества форменных элементов в периферической крови (одновременно с увеличением их числа в костном мозге), часто в сочетании со спленомегалией. Причины: цирроз печени различной этиологии (в 75-85% случаев), внепечёночном типе портальной гипертензии. Симптомы: могут протекать бессимптомно, иногда проявляясь чувством тяжести в левом подреберье. Пальпация: обнаруживают болезненность (не всегда) и ↑ селезёнки. Анализ периферической крови: недостаточное содержание всех форменных элементов –анемию (чаще нормоцитарную или макроцитарную), лейкопению с нейтропенией и лимфомоноцитопенией, тромбоцитопению (при снижении содержания тромбоцитов до 30-50×109/л возникают клинические проявления геморрагического синдрома). Пункция костного мозга: компенсаторная гиперплазия. Цитолитический синдром: ↑ активности АСТ и АЛТ в сыворотке крови, что отражает степень некроза гепатоцитов при заболеваниях печени различной этиологии. Наиболее высокую активность ферментов отмечают при остром вирусном и остром лекарственном гепатитах; нередко она достигает 50-100-кратного повышения. Выраженность коррелирует с активностью воспалительного процесса. 11. Методы исследования при заболеваниях мочевыделительной системы. Жалобы: Общие симптомы: общая слабость, быстрая утомляемость; тошнота, рвота, диарея (терминальная почечная недостаточность); нарушение гемостаза; лихорадка; внезапная слепота (злокачественная гипертензия при злокачественном нефрите) и др. Отеки (степень выраженности, локализация, стойкость; чаще всего – на лице, утром). Изменения диуреза: олигурия (менее 500 мл/сут), анурия (менее 100 мл/сут) и полиурия (более 3 л/сут), поллакиурия, никтурия. Боли (дву-/односторонние, локализация – чаще в области поясницы, их характер, почечная колика, приступообразные/постоянные; иррадиация в паховую область/промежность/бедро и др.). Расстройства мочеиспускания (болезненность, учащенность – поллакиурия, затрудненность, недержание). Внешний вид мочи (изменение цвета, кровь, вид «мясных помоев»). Анамнез: переохлаждение; стрептококковая инфекция: ангина, скарлатина, инфекционный эндокардит; инфекции вирусами гепатита В и С; аллергические реакции: лекарственная, поствакцинальная, реже пищевая аллергия; гестоз беременных, воздействие ЛС: препараты золота, пеницилламин, противоэпилептические средства; особенно следует указать на значение злоупотребления анальгетиками, алкоголем, наркотиками (героин); СКВ, РА; цирроз печени; СД; подагра; системные васкулиты; радиация и др. Осмотр: Сознание, поведение и неврологический статус: тяжёлое бессознательное состояние – у больных в терминальной стадии почечной недостаточности, когда развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом мочи (аммиака) изо рта и "большим" шумным дыханием Куссмауля. При почечной колике больной не может спокойно лежать в постели, всё время меняет положение, стонет или даже кричит от боли. Положение больного в постели: активное, пассивное (уремическая кома), вынужденное (лёжа с согнутой в суставах ногой на больной стороне). Отеки: почечные отёки развиваются быстро, "сразу отекает всё тело", тогда как сердечные отёки чаще всего возникают постепенно. Обычно начинаются на лице, особенно на веках, и затем распространяются по всему телу. Нередко "водянисты", мягки и подвижны, тогда как сердечные - обычно более плотны и малосмещаемы. Кожные покровы и слизистые: бледность (чаще из-за спазма), сухость, желтушно-зеленоватый оттенок (задерживающиеся урохромы). Расчесы на коже, сухой обложенный язык. Ассиметрия живота при больших кистах почек, гидронефрозе или сглаживание соответствующей половины поясницы при паранефрите, гематоме. Характерно для генетических нефропатий: высокое нёбо, аномалии костной системы (поли- и синдактилия, дисплазия коленной чашечки и ногтей), "заячья губа", "волчья пасть", врождённые нарушения слуха и зрения. Пальпация бимануальная, глубокая, стоя и лежа: определение увеличения почки, её болезненности, лёгкой смещаемости (нефроптоз), характера поверхности. Увеличение обоих почек – м/б поликистоз. Перкуссия. Положительный симптом «поколачивания» – возникновение болевых ощущений в соответствующей половине поясницы при умеренном поколачивании по ней рукой (ребром ладони, кулаком) через приложенную к телу ладонь другой руки врача. Положительный симптом Пастернацкого – возникновение болей в поясничной области при резком перемещении тела пациента из положения «стоя на носках» в положение «стоя на пятках». Возникающие при этих манипуляциях болезненные ощущения чаще всего свидетельствуют о воспалении почечной лоханки, её растяжении (пиелонефрит, гидронефроз), гнойном паранефрите, реже - растяжении капсулы почки при значительном её набухании (острый гломерулонефрит). Аускультация: выявление стенотического систолического шума в области почек – возможное поражение почечных артерий (врождённый или приобретённый стеноз почечной артерии), что затем можно верифицировать специальным ангиографическим исследованием. УЗИ: определение размера, положения почек, расширения чашечно-лоханочной системы, выявление опухолей, кист, абсцессов почек, нефролитиаза и др. Оценка функционального состояния почек: Определение относительной плотности мочи в однократном анализе мочи. Проба Зимницкого. Сбор восьми порций мочи (через каждые 3 ч) при произвольном мочеиспускании и водном режиме не более 1500 мл/сут с определением объёма и относительной плотности мочи каждой порции. Способность почек к концентрации, разведению мочи и образованию кислой мочи. Способность к концентрации мочи определяют измерением удельного веса мочи спустя 18-24 ч после прекращения потребления жидкости и повторно после введения 5 ЕД вазопрессина. При таких условиях у 90% здоровых людей удельный вес мочи достигает 1,023. Способность к разведению мочи определяют измерением удельного веса мочи и её объёма спустя 4 ч после водной нагрузки в расчёте 20 мл/кг массы тела. У здоровых людей удельный вес мочи при этой пробе достигает 1,001-1,002, а объём мочи превышает 80% водной нагрузки. Способность к образованию кислой мочи оценивают при введении аммония хлорида в количестве 100 мг/кг массы тела; при этом концентрация бикарбоната плазмы снижается (менее 20 мэкв/л). При этих условиях моча в норме закисляется (т.е. рН мочи снижается менее 5,5). Определение в крови концентрации креатинина. Нормальная концентрация креатинина в сыворотке крови составляет: у мужчин среднего возраста 88-132 мкмоль/л; у женщин среднего возраста около 100 мкмоль/л. Определение СКФ. В норме СКФ составляет 115-125 мл/мин. Клиренс креатинина (СКФ) может быть использован для оценки функций почек в зависимости от пола, мышечной массы и возраста с помощью формулы Кокрофта-Гаулта. СКФ = (140 - возраст [годы] × масса тела (кг) × 88) / (креатинин (мкмоль/л) × 72) Для женщин величина концентрации креатинина должна быть умножена на 0,85. Рентгенорадиологические методы исследования: Обзорная рентгенография. Иногда видны тени конкрементов. Экскреторная урография. Позволяет выявить тени почек, чашечно-лоханочной системы и мочеточников, судить о функциональном состоянии почек, их размерах и контурах. В норме тени почек расположены у взрослых на уровне XI грудного - III поясничного позвонков, лоханка - на уровне II поясничного позвонка. Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой. Ретроградная (восходящая) пиелография. Компьютерная томография. Сканирование (сцинтиграфия) почек. Ангиография. Определение стеноза почечной артерии или кровотечения. Другие методы исследования почек: Катетеризация мочевого пузыря и цистоскопия. Пункционная биопсия почек. Креатинин сыворотки – нормы: до 115 мкмоль/л для мужчин, до 107 мкмоль/л для женщин. Больше значений – почечная недостаточность. Исследование мочи: Определение ее физических свойств. Цвет мочи (от соломенно-жёлтого до янтарно-жёлтого за счёт урохромов). Анальгин, аспирин, свёкла, морковь, черника могут окрашивать в красноватый цвет. Красная моча (макрогематурия) – наличие эритроцитов в моче: мочекаменная болезнь, инфаркт почки, рак почки. Тёмно-красная моча – при гемолизе эритроцитов. Коричневая или зеленовато-бурая моча – при желтухах. Прозрачность. В норме моча прозрачна. Помутнение: слизь, форменные элементы крови, бактерии, клетки эпителия, капельки жира, соли (ураты, фосфаты). Реакция. В норме нейтральная или кислая (рН от 5,0 до 7,0). Мясная пища приводит к сдвигу в кислую сторону, растительная и молочная - в щелочную. Длительный сдвиг мочи в кислую сторону способствует выпадению уратных и мочекислых камней, в щелочную сторону – фосфатных камней. Относительная плотность мочи (удел. вес) – зависит от концентрации мочевины, креатинина, солей. В норме от 1,015 до 1,028 (нормостенурия). Химическое исследование. Белок мочи (в норме не определяется, бывает функциональной – рабочая, лихорадочная, эмоциональная и др.), глюкоза (в норме – аглюкозурия; глюкозурия – при уровни в крови более 8,8-9,9 ммоль/л), кетоновые тела (в норме нет), билирубин и желчные пигменты (нет). Микроскопия осадка. Эритроциты – в норме не определяются или 1-2 в поле зрения. М/б микро- и макрогематурия. Лейкоциты – в норме 0-5 в поле зрения. При воспалении – лейкоцитурия. Более 50 в поле зрения – пиурия. Иногда – клетки Штернгеймера-Мальбина. Эпителиальные клетки – присутствуют всегда, имеют значение в сочетании с др.клетками. Цилиндры – слепки просвета канальцев; в норме их нет. Бывают гиалиновыми, зернистыми, восковидными, эритро- и лейкоцитарными Кристаллы солей в зависимости от рН (можно различать по форме). 12. Ведущие синдромы при заболеваниях мочевыделительной системы. Мочевой синдром (бессимптомные протеин- и гематурия). Протеинурия: В норме выделение белка с мочой у взрослых не превышает 150 мг/сут, а у детей до 10 лет - 100 мг/сут. Протеинурия может быть преходящей (эпизодической) и постоянной. Эпизоды протеинурии возникают при лихорадке, после физической нагрузки, при длительном пребывании в положении стоя (ортостатическая протеинурия; при этом в порциях мочи после сна белка нет) – функциональные протеинурии. Постоянная протеинурия обусловлена патологией почек и других органов и систем (клубочковая, канальцевая и др.). Наиболее часто протеинурия связана с ↑ фильтрацией плазменных белков через базальную мембрану клубочков почки – клубочковая (гломерулярная) протеинурия (первичные заболевания почек, амилоидоз почек, диабетическая нефропатия, "застойная" почка). Канальцевая протеинурия связана с неспособностью проксимальных извитых канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки. Протеинурия "переполнения" развивается при ↑ образовании плазменных низкомолекулярных белков (лёгких цепей Ig, Hb, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Поражение почек при СД, АГ, СКВ, ЗНО, системных васкулитах, приёме ЛС (пеницилламина, препаратов золота). Микроальбуминурия – повышенная экскреция с мочой альбумина свидетельствует о поражении микрососудистого русла почек (и одновременно других сосудистых областей - сердца, головного мозга). Диагностическое значение: выступает самым ранним индикатором поражения почек у больных СД I и II типов и у больных гипертонической болезнью; предсказывает неблагоприятный исход сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт), особенно у больных так называемой группы высокого риска. Гематурия: Выделяют макрогематурию (видна невооружённым глазом) и микрогематурию (эритроциты обнаруживают под микроскопом или с помощью тест-полосок). Для возникновения макрогематурии на 1 л мочи достаточно 1 мл крови. Микрогематурию диагностируют при наличии более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи или более 5 эритроцитов в поле зрения микроскопа. Причины: преходящую микрогематурию часто наблюдают после тяжёлой физической нагрузки. Основные источники макрогематурии - мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, предстательная железа и почки. Почечная гематурия, как правило, стойкая двусторонняя безболевая, чаще сочетается с протеинурией, цилиндрурией, лейкоцитурией. Почечную гематурию наблюдают при остром и хроническом гломерулонефрите, интерстициальном нефрите, в том числе остром лекарственном. М/б при уретрите, цистите, опухолях и поликистозе почек, а также туберкулезе почек и мочевыводящих путей. Причиной гематурии могут быть самые разнообразные ЛС, но наиболее часто сульфаниламиды, стрептомицин, анальгетики, анальгин, бутадион, антикоагулянты, соли тяжёлых металлов. Анамнез: гематурия в сочетании с болью в пояснице или в низу живота характерна для гломерулонефрита, инфекции мочевых путей, мочекаменной болезни, а также для инфаркта почки, опухоли, поликистоза, туберкулёза и травмы почек. При изучении анамнеза уточняют, не лечили ли больного цитостатиками (особенно циклофосфамидом - лекарственный геморрагический цистит) и антикоагулянтами. Расспрашивают, что больной ел за последние сутки (для исключения ложной гематурии). Обследование: измеряют АД, пульс, температуру тела. Тщательно осматривают кожу - возможна бледность и геморрагическая сыпь. Затем исследуют CCC: гематурию наблюдают при инфаркте почки (одно из осложнений инфекционного эндокардита). При пальпации живота можно выявить объёмное образование. Увеличение почки наблюдают при раке почки, гидронефрозе и поликистозе. Пальпация надлобковой области может обнаружить болезненность и ↑ мочевого пузыря. Мужчинам обязательно проводят ректальное исследование. Оно позволяет выявить ↑ предстательной железы (аденома или рак), её болезненность при пальпации (острый простатит). Женщинам проводят гинекологическое исследование, при котором можно обнаружить объёмное образование малого таза. Показаны экскреторная урография, УЗИ почек и цистоскопия. Наиболее информативный метод – экскреторная урография. При аллергии к препаратам йода, тяжёлой БА и других противопоказаниях выполняют УЗИ почек. Ложная гематурия: в отличие от истинной, ложная гематурия обусловлена окрашиванием мочи в красный цвет не эритроцитами, а другими веществами (антоцианы: свёкла, красные ягоды; пищевые красители красного цвета: кондитерские изделия, кетчупы, томатная паста и пр.; порфирины: свободный гемоглобин, миоглобин (моча при миоглобинурии имеет красно-бурый цвет); некоторые ЛС, например фенолфталеин (при щелочной реакции мочи), феназопиридин). |