Синдромы при поражении различных систем. 3. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Выявление жалоб
 Скачать 234.91 Kb.
|
|
Анамнез: время появления симптомов, результаты прошлых клин. обследований, причина госпитализаций, вредные привычки, условия труда, наследственность, перенесенные заболевания, прием ЛС (в т.ч. пероральных контрацептивов). Общий осмотр: Цианоз – акроцианоз (холодный) или диффузный. Отеки – скрытые (взвешивание), пастозность; явные (дефигурация суставов. Тканей), анасарка (асцит, гидроторакс, гидроперикард). Ортопноэ – сердечная астма. Кожные покровы – ксантомы, ксантелазмы, липидная дуга роговицы (признаки атеросклероза и ИБС). Осмотр области сердца: Сердечный горб – выпячивание ГК в области сердца. Верхушечный толчок – локализация. Парадоксальные пульсации – отрицательные толчки, аневризма левого желудочка. Другие пульсации – яремная ямка, 2 м/р, эпигастрий. Осмотр сосудов шеи: Артерии (кнутри от ГКС-мышцы) – пульсация при аортальной недостаточности (пляска каротид). Вены (кнаружи от ГКС) – набухание (правожелудочковая недостаточность, гидроперикард); пульсация (трикуспидальная недостаточность – «положительный» венный пульс). Пальпация области сердца: Пальпация верхушечного толчка и определение его свойств (локализация, ширина, площадь, высота, сила, резистентность). Определение систолического и диастолического дрожания ГК (в точках аускультации сердца). Перкуссия сердца: определение границ относительной (реже абсолютной) тупости сердца и сосудистого пучка. Границы относительной тупости сердца: Левая – на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Образована левым желудочком. Верхняя – в 3 м/р по левой окологрудинной линии. Образована левым предсердием. Правая – на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины в 4 м/р. Образована правым предсердием. Аускультация. Точки: Митральный клапан – на верхушке сердца. Трехстворчатый – основание мечевидного отростка грудины. Клапан аорты – 2 м/р справа у края грудины. Клапан легочного ствола – 2 м/р слева у края грудины. Точка Боткина-Эрба – в 3 м/р слева у края грудины. Отличия I и II тонов. I тон - систолический, преобладает на верхушке и 3х створчатом клапане, только там изменяется (связан с закрытием указанных клапанов в начале систолы), после длинной паузы, продолжительнее II тона, совпадает с пульсом на сонных артериях. II тон - диастолический, преобладает на основании сердца, только там изменяется (связан с закрытием указанных клапанов в начале систолы), после короткой паузы, короткий, не совпадает с пульсом на сонных артериях. Шумы сердца – продолжительные звуки, возникающие при турбулентном токе крови. Органические шумы – систолические и диастолические, чаще громкие и грубые, постоянные, связаны с изменением тонов и границ сердца. Органические шумы при пороках сердца: недостаточность митрального клапана, митральный стеноз, стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, недостаточность трехстворчатого клапана. Функциональные шумы – чаще систолические, мягкие и тихие, непостоянные, обычно не связанны с -//-. Возникают обычно у здоровых людей. Причины: ускорение кровотока (нагрузка, волнение, тиреотоксикоз, анемия, у детей), анатомические особенности сердца (пролапс МК, ложные хорды ЛЖ). Инструментальные методы диагностики: Электрокардиография (ЭКГ). Диагностика острого коронарного синдрома и ИМ, нарушений ритма и проводимости. Эхокардиография (ЭхоКГ). Функция сердца (систолическая и диастолическая недостаточность), состояние камер сердца (дилатация полостей), состояние стенок сердца (гипертрофия предсердий и желудочков), состояние клапанов (стенозы), регургитация (при недостаточности клапанов), участки нарушенной сократимости (гипокинезия стенок), признаки легочной гипертензии, кальцинаты, миксомы, тромбы. Холтеровское мониторирование ЭКГ и АД. Выявляет эпизоды ишемии (депресиия ST-T), АВ-блокады, нарушения ритма, суточный профиль АД. Нагрузочные тесты. Провоцируют приступ стенокардии (тредмил-тест и велоэргометрия). Рентгенография ОКГ. Расширения и увеличения размеров камер сердца, кальцификаты. Стресс-визуализирующие исследования. Коронароангиография (КАГ). «Золотой стандарт» диагностики ИБС, позволяет выявить сужения коронарных артерий. Используется для решения вопроса об оперативном лечении ИБС. Перфузионная сцинтиграфия миокарда. Для выявления зон кардиосклероза и ишемии, определения жизнеспособности участков миокарда. Проводится в покое и с нагрузочной пробой (велоэргометрия, тредмил, фарм. проба). Однофотонная позитронно-эмиссионная компьютерная томография миокарда (ОФЭКТ). Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) сердца и коронарных сосудов. Магнитно-резонансная томография сердца. Биопсия миокарда. 6. Ведущие синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Стенокардия: Определение – клинический синдром с чувством дискомфорта или болью в ГК сжимающего, давящего характера, которая локализуется чаще всего за грудиной и может иррадиировать в левую руку, шею, НЧ, эпигастрий. Этиология: атеросклероз (стенокардия – самая частая форма ИБС), аномалии коронарных артерий, при аортальных пороках, при гипертрофической кардиомиопатии. Эквиваленты боли при стенокардии – одышка, чувство нехватки воздуха, общая слабость, сердцебиение. ЭКГ: вне приступа м/б не изменена. М/б депрессия ST. ↓ накопления радиофармпрепарата в зоне ишемии. КАГ: не является методом диагностики стенокадии и ИМ, выявляет наличие и тяжесть атеросклеротических сужений в артериях сердца. На основании результатов – хирургическое или рентгенхирургическое лечение. Ангинозный статус: типичные характеристики боли – приступ длительный (более 30 минут), загрудинная локализация, боль в покое (нет связи с нагрузкой), не устраняется приемом нитроглицерина; дополнительно – чувство страха, потливость, затрудненное дыхание. ИМ: боль не купируется нитратами, эффект дает лишь морфин; боль развивается после нагрузки (нужно время для формирования тромба); длится более 20 мин; нетипичные проявления – удушье, боль в эпигастрии, тошнота, рвота, аритмии, без боли, периферический, церебральный (выбор). Биомаркеры: тропонины Т и I, МВ-КФК. + резорбционно-некротический синдром – лейкоцитарный сдвиг влево, ↑ СОЭ, лихорадка. Синдром недостаточности митрального клапана (митральной недостаточности): Определение – неполное смыкание створок МК во время систолы. Причины: врождённая аномалия строения, ревматизм, ИБС, старческий фиброз и кальциноз МК, инфекционный эндокардит, пролапс МК. Жалобы: в стадии компенсации жалоб нет. При декомпенсации (1-ый барьер) – одышка, кашель, удушье лёжа (сердечная астма), кровохарканье. В конечной стадии (2-ой барьер) – отёки на ногах, боли в правом подреберье (↑ печени), ↑ живота (асцит). Осмотр: в стадии компенсации изменений нет. При декомпенсации – «facies mitralis» (цианоз губ, румянец), акроцианоз, сердечный горб (если врождённый порок). Верхушечный толчок смещён кнаружи и вниз, усиленный, разлитой. В конечной стадии – отёки нижней половины тела, ↑ живота. Пальпация: верхушечный толчок смещён кнаружи и вниз, усиленный, разлитой, резистентный. Систолическое дрожание на верхушке сердца. Перкуссия: смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи (влево) из-за гипертрофии ЛЖ, верхней – вверх из-за гипертрофии ЛП. Аускультация: Ослабление 1 тона на МК, акцент и расщепление 2 тона на лёгочной артерии (при лёгочной гипертензии), систолический шум на МК (грубый, дующий, пилящий, скребущий, усиливается на левом боку, на выдохе, проводится в левую подмышечную ямку). Цветное допплеровское картирование: митральная регургитация. Нарушения гемодинамики: регургитация крови из ЛЖ в ЛП, гипертрофия (дилатация и утолщение) стенок ЛЖ и ЛП, гипертензия, гипертрофия правого желудочка (в конечной стадии). Rtg: митральная конфигурация сердца – отсутствие талии сердца вследствие выбухания или лёгочной артерии, или левого предсердия; ↑ тени сердца вправо вследствие ↑ правых камер сердца (1 или 2); смещение правого атриовазального угла вверх вследствие ↑ правых камер. Синдром митрального стеноза (левого венозного отверстия): Определение – сужение левого венозного отверстия вследствие сращения створок МК, их уплотнения и утолщения. Причины: врождённый очень редкий порок, ревматизм, инфекционный эндокардит, фиброз и кальциноз МК (идиопатический, старческий). Жалобы: при компенсации жалоб нет. При декомпенсации вследствие лёгочной гипертензии - одышка, кашель, приступы удушья лёжа, кровохарканье. В поздней стадии вследствие правожелудочковой недостаточности – отёки нижней половины тела, боли в правом подреберье, ↑ живота. Осмотр: «facies mitralis», сердечный толчок (пульсация в предсердечной области и эпигастрии из-за гипертрофии ЛП и ПЖ). Пальпация: на МК – диастолическое дрожание. Перкуссия: смещение границ относительной сердечной тупости вверх (гипертрофия ЛП) и вправо (гипертрофия ПЖ). Аускультация: на МК - хлопающий 1 тон, после 2 тона - щелчок (тон) открытия МК («ритм перепела»), акцент и расщепление (раздвоение) 2 тона на лёгочной артерии. На МК - диастолический шум (протодиастолический и пресистолический). Шум тихий, раскатистый, не иррадиирует. Выслушивается лучше на левом боку, при задержке дыхания на выдохе. Нарушения гемодинамики: ↑давления в левом предсердии → гипертрофия (дилатация) ЛП; лёгочная гипертензия; гипертрофия правого желудочка (утолщение стенок и дилатация). В норме площадь митрального отверстия 4-6 см², «критическая площадь» - 1,0-1,5 см². ЭхоКГ: сужение левого венозного отверстия, большое левое предсердие. Синдром недостаточности аортального клапана (аортальной недостаточности): Определение – неполное закрытие аортального отверстия в диастолу. Причины: врождённый порок (двустворчатый АК, фенестрация створок, дислокация и др.), инфекционный эндокардит, сифилис, ревматизм. Нарушения гемодинамики: обратный ток крови (регургитация) из аорты в ЛЖ, гипертрофия ЛЖ (дилатация полости и утолщение стенок). Жалобы: в стадии компенсации (длительное время) жалоб нет. Первые жалобы: головокружения, обмороки, головные боли (ишемия мозга). Приступы стенокардии (ишемия сердца). Одышка (поздняя жалоба). Осмотр: бледность кожи и лица («facies aortalis»), пульсация сосудов шеи («пляска каротид»), ритмичное покачивание головы (симптом Мюссе), верхушечный толчок смещён кнаружи и вниз, разлитой, куполообразный, приподнимающийся. Пальпация: уточнение характеристик верхушечного толчка + резистентность. Диастолическое дрожание на аорте и в 5 точке. Перкуссия: смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи за счёт гипертрофии ЛЖ. Расширение сосудистого пучка вследствие эктазии аорты. Аускультация: ослабление 2 тона на аорте. На АК и в 5 точке выслушивается диастолический шум - негромкий, дующий. Усиливается стоя при наклоне туловища вперёд и поднятых руках (приём Сиротинина-Куковерова) и лёжа на правом боку. Особенности пульса и АД: пульс быстрый и высокий, САД ↑, ДАД ↓ (в тяжёлых случаях до 0 - «феномен бесконечного тона»), пульсовое давление ↑. Rtg: аортальная конфигурация сердца (увеличение левого желудочка), сердце приобретает специфическую форму «сапога». ЭхоКГ: выявление трепетание передней створки митрального клапана во время диастолы. Доплер-исследование: поток регургитации в полость левого желудочка. Синдром аортального стеноза (стеноза устья аорты): Определение – сужение аортального отверстия вследствие утолщения и сращения створок аортального клапана (АК). Причины: врождённый порок, идиопатический (сенильный) фиброз и кальциноз АК, инфекционный эндокардит, ревматизм. Нарушение гемодинамики: значительное препятствие току крови из ЛЖ в аорту возникает при ↓ площади отверстия не менее, чем на 50%, ↑ давления в ЛЖ и градиента давления между ЛЖ и аортой, значительная гипертрофия ЛЖ. Жалобы: длительное время жалоб нет. Первые жалобы - головокружения, головные боли, обмороки (ишемия мозга), приступы стенокардии (ишемия сердца). Поздние жалобы связаны с левожелудочковой недостаточностью. Осмотр: бледность кожи и слизистых, при врождённом пороке - сердечный горб. Верхушечный толчок смещён кнаружи и вниз из-за гипертрофии ЛЖ. Пальпация: уточнение свойств верхушечного толчка. Систолическое дрожание на АК. Перкуссия: смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи. Аускультация: 2 тон на аорте ослаблен. Там же выслушивается систолический шум: громкий, грубый, рокочущий, скребущий, пилящий, проводится в яремную ямку и на сосуды шеи. Особенности пульса и АД: пульс медленный и малый. САД снижается (малый УО), ДАД повышается (спазм артериол), пульсовое уменьшается. ЭхоКГ: аортальный стеноз, гипертрофия ЛЖ, определение степени систолической дисфункции. Допплер-эхокардиография: количественное определение степени стеноза путем измерения скорости кровотока, трансклапанного градиента систолического давления и площади аортального клапана. Синдром недостаточности трёхстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточность): Определение – неполное смыкание створок ТК. Причины: врождённая аномалия Эбштейна, инфекционный эндокардит (наркоманы), относительная недостаточность ТК при выраженной дилатации ПЖ, ревматизм. Нарушения гемодинамики: регургитация крови из ПЖ в ПП, затруднение поступления крови из полых вен в ПП, венозный застой в большом круге кровообращения. Жалобы: отёки на ногах, боли в правом подреберье (↑ печени), отёки половых органов, асцит, одышка (гидроторакс, гидроперикард). Осмотр: симметричные отёки ног, половых органов, поясницы, систолическая пульсация шейных вен (положительный венный пульс), пульсация в эпигастрии, акроцианоз. Пальпация: сердечный толчок, систолическое дрожание на ТК. Перкуссия: смещение правой границы относительной сердечной тупости кнаружи (гипертрофия правых полостей сердца). Аускультация: ослабление 1 тона на ТК, там же - систолический шум умеренной громкости, грубый, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло). Rtg: кардиомегалия с расширением тени правого предсердия, может появиться выпот в плевральной полости и расширение непарной вены; при выраженной недостаточности — увеличение правого желудочка. ЭхоКГ: объемная перегрузка ПЖ (дилатация, парадоксальное движение перегородки). Умеренное утолщение створок ТК. Преждевременное открытие клапана легочной артерии. Синдром гидроперикарда: Причины: инфекции (вирусы гриппа, Коксаки; бактерии, туберкулёз), опухоли (рак молочной железы, лёгких), гипотиреоз, травма, в т. ч. операционная, лучевая терапия, уремия, подагра, СКВ, РА, аутоиммунные перикардиты. Жалобы: Симптомы тотальной сердечной недостаточности (одышка, удушье, кашель, отёки нижней половины тела, боли в правом подреберье, ↑ живота). Осмотр: «поза молящегося магометанина», набухание шейных вен, иногда – отёк верхней половины тела (воротник Стокса), отёки нижней половины тела, асцит. Перкуссия: смещение границ относительной тупости во все стороны, совпадение границ относительной и абсолютной сердечной тупости. Аускультация: глухость тонов сердца, тахикардия, иногда – трёхчленная мелодия сердца за счёт перикард-тона. Особенности пульса, АД: парадоксальный пульс (на вдохе наполнение уменьшается), АД снижается. ЭхоКГ: скопление жидкости между висцеральным и париетальным перикардом. Более 1 см расстояние между висцеральной и париетальной плеврой считается массивным плевральным выпотом. Rtg: ранний признак – не столько увеличение размеров, сколько изменение силуэта “сердечной” тени. Треугольная форма тени возникает при длительно существующих хронических перикардиальных выпотах в связи с потерей эластичности наружным листком перикарда. Шаровидная форма тени говорит в пользу более свежего и увеличивающегося в объеме выпота. Синдром фибринозного (сухого) перикардита: Причины: те же, что и гидроперикарда. Жалобы: боли по всей поверхности передней грудной стенки, ↑ на вдохе, повороте туловища. Осмотр, перкуссия, пальпация: не выявляют отклонений. Аускультация: шум трения перикарда (грубый, скребущий, вначале – в зоне абсолютной тупости, затем – во всех точках). Иногда – перикард-тон. Rtg: увеличения сердца не отмечают. ЭхоКГ: утолщение листков перикарда, наличие небольшого выпота. Радионуклидное сканирование: позволяет установить диагноз перикардита, выявить вовлеченные в воспалительный процесс участки перикарда. |