Синдромы при поражении различных систем. 3. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Выявление жалоб
 Скачать 234.91 Kb.
|
|
Нефротический синдром: Определение – клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию, нарушения белкового, липидного и водно-солевого обмена, а также отеки. Этиология: гломерулонефриты; поражение почек при СКВ, геморрагических васкулитах, амилоидозе, СД, инфекционном эндокардите, паразитарных инвазиях (малярия), вирусном гепатите, опухолях (при бронхогенном раке, раке паренхимы почки); поражения почек ЛС (препараты золота, висмута, ртути, антибиотики, противоэпилептические); ↑ венозного давления: застойная сердечная недостаточность, перикардит, тромбоз почечных вен; нефропатия беременных. Жалобы: отеки, общая слабость, сухость во рту. Клинические проявления: кожа бледная, ногти и волосы ломкие, тусклые; выраженные отёки (нефротические) в области лица, стоп, голеней, сопровождающиеся олигурией. Появляется заметная общая слабость, быстрая утомляемость. Крайняя степень отёков - анасарка с возможным истечением жидкости через разрывы кожи + асцит, гидроторакс, гидроперикард. Кожа сухая. После надавливания в области отеков остаются ямки. Артериальная гипертензия и гематурия не характерны. Значительная протеинурия - более 3,0-3,5 г/сут у взрослых. Гипопротеинемия (гипоальбуминемия – менее 25 г/л), ↑α₂- и β-глобулинов, диспротеинемия, гиперлипидемия (↑ содержание в крови холестерина, триглицеридов). Норма альбуминов крови – 35-52 г/л. Холестерин-ЛПНП: норма для мужчин 2,02-4,79 ммоль/л, для женщин 1,92-4,51 ммоль/л. Холестерин-ЛПВП: норма для мужчин 0,72-1,63 ммоль/л, для женщин 0,86-2,28 ммоль/л. Высокая относительная плотность мочи (в начале), кристаллы холестерина, гиалиновые, зернистые и восковидные цилиндры. Фактор регуляции обмена натрия и воды - предсердный натрийуретический пептид при нефротическом синдроме значительно снижает свою активность в отношении почек. Осложнения: инфекции (особенно пневмококковые, вирусные), к которым больные склонны из-за ↓ содержания Ig, теряющихся с белками мочи, тромбозы вен (почечных) в связи с выраженной гиперкоагуляцией (высокий уровень фибриногена, ингибиторов фибринолиза, V, VII, VIII, Х факторов свёртывания крови). Нефротический криз - внезапно развившаяся рожеподобная кожная эритема с болями, в том числе абдоминальными, симулирующими острый живот, резкое снижение АД (коллапс), обусловленные накоплением в крови кининоподобных субстанций. Постепенное уменьшение мышечной массы как следствие гипопротеинемии. Атеросклеротические изменения как следствие гиперлипидемии. Дефицит железа, меди, цинка в организме. Нарушение метаболизма кальция. Нарушение толерантности к глюкозе. Гипертензивный синдром (ренопаренхиматозная артериальная гипертензия): Обусловлен задержкой натрия и воды в результате активации прессорной (РААС) и снижением функции депрессорной (простагландиновой и калликреин-кининовой) систем. Причины: двусторонние (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, интерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонние (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз) поражения почек. В патогенезе имеют значение гиперволемия, гипернатриемия из-за ↓ количества функционирующих нефронов и активации РААС, увеличение ОПСС при нормальном или сниженном сердечном выбросе. Клиническая картина: больные жалуются на головную боль, ухудшение зрения, боли в области сердца, одышку. Злокачественный гипертензивный синдром характеризуется особенно высоким и стойким ДАД, выраженной ретинопатией (с очагами кровоизлияний, отёком диска зрительного нерва, плазморрагиями, нередко со снижением зрения вплоть до слепоты), гипертонической энцефалопатией, сердечной недостаточностью. Основными отличительными признаками ренопаренхиматозной артериальной гипертензии считают наличие заболеваний почек в анамнезе, изменений в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина в крови), ультразвуковых признаков поражения почек. Нефритический (остронефритический) синдром: Определение – симптомокомплекс, развивающийся вследствие иммуновоспалительного поражения обеих почек, преимущественно их клубочкового аппарата. Этиология: острый постстрептококковый нефрит после стрептококковой ангины, переохлаждения и пр.); хронический гломерулонефрит; при различных вариантах быстропрогрессирующего гломерулонефрита, поражении почек при СКВ, РА, узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, остром интерстициальном нефрите. Жалобы: периферические отеки (лицо, руки, ноги), тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая энцефалопатия); олиг-/анурия, боль в животе, пояснице. М/б лихорадка. Ортопноэ, тахипноэ, тахикардия – левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще гиперволемическая). Изменение цвета мочи. Клиническая картина: бурное появление или нарастание отёков с типичной бледной одутловатостью лица, отеки до анасарки, олигурия, протеинурия (от умеренной 1-3 до значительной более 3 г/сут), почечная гематурия (моча вида "мясных помоев"), артериальная гипертензия, в первую очередь с ↑ ДАД. Артериальная гипертензия вместе со значительным повышением ОЦК выступает причиной острой левожелудочковой недостаточности ("ритм галопа", отёк легких). Пульс хорошего наполнения, напряженный. Перкуссия: левая граница относительной сердечной тупости смещена кнаружи. Аускультация: акцент 2 тона на аорте. ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, ↑ СОЭ до 20-30 мм/ч. Плазма крови: гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия. ↓ СКФ, ↑ креатинина в крови. В ряде случаев клиническая картина дополняется: почечной эклампсией; мышечными судорогами; диспептическими проявления (икота, тошнота, рвота); ОПН. Острая почечная недостаточность (ОПН): Определение – симптомокомплекс, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций и характеризующейся азотемией, нарушениями водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Причины: Преренальная – любой вариант шока. Ренальная – отравления экзогенными ядами, острая инфекция, тяжелый гломерулонефрит, нарушение почечного кровотока и др. Постренальная – нарушение оттока мочи (мочекаменная болезнь). Жалобы: общая слабость, сонливость, тошнота, рвота, головная боль; резкое ↓ выделения мочи (стадия олиг-/анурии), которое в дальнейшем при благоприятном исходе сменяется полиурией. Осмотр: язык сухой, обложен коричневым налетом, больной заторможен, одышка вплоть до дыхания Куссмауля. Пальпация: кожа сухая, шелушащаяся. Плазма крови: ↑ содержание креатинина и мочевины (гиперазотемия), гиперкалиемия (концентрация калия сыворотки крови более 5,5 ммоль/л), гипонатриемия (концентрация натрия сыворотки менее 135 ммоль/л), гипокальциемия (концентрация кальция менее 8,5 мг%), гиперфосфатемия (концентрация фосфата более 5,5 мг%), ↓рН менее 7,35 (ацидоз). ↓ СКФ, резко ↓ клубочковая фильтрация и реабсорбция. В моче: ↓относительной плотности мочи, протеинурия, гематурия, цилиндрурия. УЗИ почек: для исключения постренальной ОПН (устранение препятствия оттоку мочи восстановит функцию почек). Радиоизотопная ренография: резкое нарушение всех показателей вплоть до афункциональной кривой. Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии либо на расслаивающую аневризму брюшной аорты). Хроническая почечная недостаточность (ХПН): Определение – симптомокомплекс, обусловленный резким ↓ числа и функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной функций почек, расстройству всех видов обмена веществ, деятельности органов, кислотно-основного состояния. Причины: гломерулонефриты, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, опухоли почек, АГ, диффузные болезни соединительной ткани, СД, амилоидоз, поликистоз почек и др. – любая почечная патология. Жалобы: общая слабость, утомляемость, полиурия. В последующем нарастает сонливость, апатия, появляется кожный зуд, одышка, сердцебиение, кровотечение различной локализации. В терминальную фазу присоединяется тошнота, рвота, поносы (уремический гастроэнтероколит), переломы костей, сопутствующие инфекции. Осмотр: кожные покровы бледные, следы расчесов, подкожные кровоизлияния, язык сухой, кориневый налет, одышка вплоть до дыхания Куссмауля. Пальпация: кожа сухая, шелушащаяся, тургор кожи ↓. Пульс напряженный, учащен, в терминальную фазу – урежение пульса, аритмия, ↑ АД. Перкуссия: в терминальную фазу возможно расширение границ относительной сердечной тупости (выпотной перикардит), либо изолированно левой границы относительной тупости сердца (АГ), притупление над нижними долями легких (уремический плеврит, пневмония). Аускультация: сердечные тоны приглушены, тахикардия, в терминальную стадию – брадикардия, возможен шум трения перикарда (фибринозный перикардит) и плевры (уремический плеврит). Возможен уремический бронхит с сухими хрипами. ОАК: нормохромная анемия, тромбоцитопения, ↑ СОЭ. Плазма крови: ↑ содержания креатинина и мочевины, К, Р, ↓рН менее 7,35 (ацидоз), Са. Анализ мочи по Зимницкому: полиурия, никтурия, гипоизостенурия. В терминальную фазу – олигурия и анурия. Лёгкая степень ХПН: СКФ 30-50 мл/мин. Умеренная: СКФ 10-30 мл/мин. Тяжёлая: СКФ 5-10 мл/мин. Терминальная: СКФ менее 5 мл/мин. УЗИ почек: для оценки структуры почек (в сложных случаях – КТ, МРТ). Радиоизотопная ренография: резкое нарушение всех показателейвплоть до функциональной кривой. Биопсия почек: иногда требуется. 13. Методы исследования при заболеваниях эндокринной системы. Жалобы: Нарушение ЦНС: раздражительности; повышенной нервной возбудимости; беспричинного беспокойства; бессонницы – характерны для гипертиреоза – повышения функции щитовидной железы. При гипотиреозе - снижении функции щитовидной железы, наблюдаются: вялость; сонливость; ухудшение памяти; зябкость. Нейровегетативные расстройства: потливость; чувство жара; тремор. Сердечно-сосудистые расстройства: покалывания в области сердца; сердцебиение; одышка при физической нагрузке. Снижение половых функций (прекращение менструаций, импотенция, снижение либидо). Полиурия, жажда, сухость во рту, боли в мышцах, костях, суставах; плохой аппетит, диспепсия. Другие жалобы: замедленный рост, огрубление и осиплость голоса, затруднение речи; сухость кожи, выпадение волос, ломкость ногтей (гипотиреоз, тиреоидит); зуд (СД, гипертиреоз). Переломы костей, мышечная слабость (синдром Иценко-Кушинга). Анамнез жизни и анамнез заболевания: перенесенные заболевания и их время, наследственность, предыдущие обследования. Общий осмотр и особенности поведения больных: подвижность, суетливость, оживленная жестикуляция и напряженно-испуганное выражение лица, которое обусловлено экзофтальмом, редким миганием, повышенным блеском глаз; медлительность, малая подвижность, сонное, опухшее лицо, почти без мимики; замкнутость больных, безучастие к окружающему; «лунообразное лицо»; изменение формы шеи. Изменения роста (карликовый рост при сохранении пропорциональности тела гипофизарного происхождения, гигантский рост при повышении функции гипофиза), непропорциональные размеры отдельных частей тела (акромегалия), особенности волосяного покрова, характерные для многих эндокринопатий. Исследование кожи: гирсутизм (патология яичников, гиперкортицизм), гипергидроз (гипертиреоз), гиперпигментацию (гиперкортицизм), экхимозы (гиперкортицизм), багрово-синюшные стрии - своеобразные полосы атрофии и растяжения, обычно на боковых участках живота (гиперкортицизм). Исследование глаз: экзофтальм (гипертиреоз), а также периорбитальный отёк (гипотиреоз). Возможно развитие диплопии (гипертиреоз, сахарный диабет). Пальпация: представление о размерах щитовидной железы, симметричном или асимметричном ↑ различных её отделов. При пальпации долей и перешейка щитовидной железы оценивают величину, консистенцию, а также характер (диффузный или узловой) увеличения. Оценивают подвижность железы при глотании, наличие или отсутствие болезненности и пульсации в её области. Перкуссия: над рукояткой грудины выявляется загрудинный зоб. Аускультация: шум над щитовидной железой в случаях ее гиперфункции, появление которого объясняется усиленной васкуляризацией железы и сочетается с пальпаторно определяемой ее пульсацией. Исследование ССС: Одной из важных причин артериальной гипертензии служат эндокринные заболевания (феохромоцитома, синдром Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизм, гипотиреоз). Реже наблюдают ортостатическую гипотензию (недостаточность надпочечников). Исследование мочевыделения: для сахарного диабета – полиурия на фоне полидипсии. Мочекаменная болезнь с явлениями почечной колики характерна для гиперпаратиреоза и синдрома Иценко-Кушинга. Исследование НС: нервозность (тиреотоксикоз), быструю утомляемость (надпочечниковая недостаточность, гипогликемия). Возможны нарушения сознания вплоть до развития комы (например, гипергликемическая и гипогликемическая комы при сахарном диабете). Тетания с судорогами характерна для гипокальциемии. Определение гормонов в крови; содержание глюкозы в крови и моче; проба на толерантность к глюкозе; содержание и экскреция с мочой натрия, калия, кальция, фосфора, хлора. УЗИ: размер перешейка в норме равен 4– 6 мм. Объем: у мужчин допускается общий объем ткани – до 25 мл, у женщин – меньше 18 мл. Здоровая щитовидная железа имеет четкие границы. Если контуры размыты, то есть вероятность аутоиммунного процесса или другого воспаления. Структура тиреоидной ткани в норме однородная и имеет среднюю УЗИ-плотность. Если появляются участки повышенной и пониженной эхогенности, то врач может заподозрить тиреоидит. При УЗИ паращитовидпых желез иногда удается обнаружить увеличение узлов. При УЗИ почек удается обнаружить увеличение надпочечников. Сцинтиграфия; проба с поглощением радиоактивного I131 щитовидной железой; термография; термометрия. Rtg: прицельный снимок турецкого седла, поскольку при опухолях гипофиза выявляется разрушение структуры турецкого седла. Производят также рентгеновские снимки костей — при гиперфункции паращитовидных желез и надпочечников обычно развивается разрежение костей (остеопороз). 14. Ведущие синдромы при заболеваниях эндокринной системы. Синдром гипергликемии: Определение – симптомокомплекс, обусловленный избыточным накоплением глюкозы в крови вследствие абсолютного или относительного дефицита инсулина. Этиология: СД 1 и 2 типа, заболевания поджелудочной железы, поражение островков Лангерганса при накоплении железа (гемохроматоз), повышение гормональной активности щитовидной железы. Жалобы: Жажда, частое обильное мочеиспускание, кожный зуд, похудание при повышенном аппетите. Осмотр: Сухость кожи, могут быть следы расчесов. Пальпация: ↓ тургор кожи. ↓ тонус мышц. Пульс учащен, слабогонаполнеия, нитевидный. В плазме крови: ↑ глюкоза и осмолярность. В моче: ↑ суточный диурез при повышенной относительной плотности мочи. Глюкозурия. Синдром гипогликемии: Определение – симптомокомплекс, обусловленный недостаточным уровнем глюкозы в крови, ведущим, в первую очередь, к нарушению высшей нервной деятельности. Этиология: передозировка сахароснижающих препаратов при лечении СД, инсулинома, тяжелое поражение печени, гипотиреоз, алкогольная интоксикация. Жалобы: чувство голода, головная боль, раздражительность, потливость, дрожь. Осмотр: больной возбужден, агрессивен, появляются тонические судороги, крайняя степень - гипогликемическая кома. Тремор. Потливость. В плазме крови: ↓глюкоза. Синдром тиреотоксикоза: Определение – симптомокомплекс, обусловленный гиперсекрецией щитовидной железой тиреоидных гормонов и развитием токсикоза с поражением различных органов и систем, в первую очередь ССС и НС. Этиология: диффузный токсический зоб, токсическая аденома щитовидной железы, аутоиммунный тиреоидит, рак щитовидной железы. Жалобы: похудание при повышенном аппетите, постоянные сердцебиение и потливость, дрожь, раздражительность, плаксивость, слабость, чувство жара. Осмотр: экзофтальм. Положительные симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Мари. Пальпация: кожа влажная, эластичная, бархатистая. ПЖК истончена. Щитовидная железа увеличена. В плазме крови: ↓холестерина, ↑белковосвязанного йода, трийодтиронина, тироксина. УЗИ и радиоизотопное сканирование, пункция щитовидной железы, определение титра АТ к щитовидной железе. Синдром гипотиреоза: Определение – симптомокомплекс, в основе которого лежит недостаточная секреция тиреоидных гормонов. Этиология: врожденная гипоплазия щитовидной железы, аутоиммунный и подострый тиреоидиты, тиреоидэктомия, эндемический зоб. Жалобы: вялость, запоры,↑массы тела, выпадение волос, огрубение голоса, речь амедленная. Осмотр: Кожа шелушащаяся, бледная. Избыточное развитие ПЖК. Движения замедлены. Пальпация: Тургор кожи ↓. После надавливания в области отеков ямка не остается. Кожа холодная на ощупь, сухая. В плазме крови ↑холестерин, ↓белковосвязанного йода, трийодтиронина и тироксина. |