Синдромы при поражении различных систем. 3. Методы исследования при заболеваниях органов дыхания. Выявление жалоб
 Скачать 234.91 Kb.
|
|
Анамнез: эпидемиологический (возможность заражения вирусами гепатита В, С, D и G при переливаниях крови и её компонентов, донорстве и др.), факт пребывания больного в эндемических очагах описторхоза, лептоспироза, жёлтой лихорадки; выявление воздействия ЛС (фурадонина, тетрациклина, антигипертензивных препаратов – метилдопа, противотуберкулёзных средств, психотропных средств, эстрогенов); приёма алкоголя. Жалобы: Общего характера: плохой аппетит, утомляемость, раздражительность, головные боли (интоксикация + печеночная энцефалопатия), снижение потенции и либидо, нарушения менструального цикла, нарушения сна (инверсия сна - ночная бессонница и дневная сонливость), а затем потеря сознания (печёночная кома). Мучительный зуд кожи, усиливающийся в ночное время и лишающий сна; расчесы с их дальнейшим инфицированием. Желтуха (когда появилась, насколько быстро развилась; не было ли желтухи у родственников больного и лиц, проживающих вместе с ним, как давно; употребляет ли больной алкоголь, в каком количестве, с какой частотой). Появление крови в рвотных массах или кале (в т.ч. мелена). Увеличение размеров живота и связанная с этим прибавка массы тела. Неприятный, обычно горький вкус во рту. Отрыжка, тошнота и рвота, часто провоцируемые приёмом жирной или жареной пищи. Неустойчивый стул (запоры сменяются поносами), вздутие живота. Боли в правой подрёберной области (тяжесть и давление). Они обычно носят интенсивный характер, иррадиируют вверх (в область правого плеча), усиливаются при пальпации правого подреберья. Общий осмотр: степень истощения; при этом общее ↓ массы тела часто сочетается с большими размерами живота за счёт асцита. Выявление расширенных вен брюшной стенки ("головы Медузы"). При длительно существующем циррозе печени часто – изменения концевых фаланг пальцев по типу "барабанных палочек". Иногда заболевания печени сопровождаются рядом неспецифических синдромов – неинфекционной лихорадкой, артритами, сосудистыми изменениями с синдромом Рейно (синдромом "мёртвых пальцев"), так называемым сухим синдромом (синдромом Шегрена). Иногда болезнь печени проявляется только этими признаками, напоминающими другое заболевание (СКВ, ревматоидный артрит). Малые печёночные признаки. К малым печёночным признакам относят следующие изменения: телеангиэктазии и "сосудистые звёздочки"; пальмарная эритема; геморрагический синдром с появлением петехий и экхимозов на коже, кровоточивости слизистых оболочек полости рта и носа; ксантомы и ксантелазмы; гинекомастия; кольцо Кайзера-Флейшера, характерное для болезни Вильсона-Коновалова. "Печёночные" ладони, или пальмарная эритема, – ярко-красная эритема в области возвышений большого пальца и мизинца. Печёночные ладони часто сочетаются с аналогичными изменениями стоп. Указанные проявления обусловлены ↑ содержания эстрогенов в крови в связи со ↓ их разрушением в печени. Это свидетельствует прежде всего о циррозе печени вирусной и алкогольной этиологии. Ксантомы и ксантелазмы с типичной локализацией в области век могут свидетельствовать о первичном билиарном циррозе печени. Гинекомастия обусловлена ↑ содержанием эстрогенов; нередко гинекомастия возникает как признак алкогольной болезни печени (чаще на стадии цирроза). При алкогольном поражении печени иногда выявляют атрофию яичек. Кольцо Кайзера-Флейшера – своеобразное изменение роговицы в виде желтовато-зелёной или зеленовато-коричневой пигментации по её периферии, обусловленной отложением меди. Этот признак с высокой степенью достоверности позволяет констатировать длительно существующее и генетически обусловленное нарушение обмена меди, приводящее к развитию цирроза печени при болезни Вильсона-Коновалова. Большие печёночные признаки. Большие "печёночные" признаки включают желтуху и гепатомегалию, выявляющиеся вместе с большими (основными) печёночными синдромами - портальной гипертензией, печёночно-клеточной недостаточностью и печёночной энцефалопатией, гепаторенальным синдромом, синдромом холестаза. Осмотр области печени: гепатомегалия (лишь при значительных размерах и небольшой толщине брюшной стенки), объёмные образования (узлы, опухоли, эхинококковые кисты, большой абсцесс); асимметрия живота за счёт выбухания печени и отставание при движении брюшной стенки в правом подреберье и эпигастральной области. ↑ жёлчный пузырь (при его водянке, эмпиеме) может выпячиваться. Перкуссия. Оценить размеры печени, увеличение которой прежде всего проявляется смещением её нижней границы и только в редких случаях (абсцесс, большая киста, большой опухолевый узел) - верхней границы. Нижнюю границу печени определяют с помощью тихой перкуссии. В норме печень не выступает из-под рёберной дуги. При глубоком вдохе и в вертикальном положении тела нижняя граница печени смещается книзу на 1-1,5 см. Определяют три перкуторных размера печени по Курлову: По правой среднеключичной линии производят перкуссию от пупка до нижней границы печени и от ясного лёгочного звука вниз по межреберьям до появления печёночной тупости. Соединяем 2 точки – первый размер печени по Курлову (9 см). По срединной линии живота перкутируют вверх до появления печёночной тупости. За верхнюю точку этого размера условно принимают точку, лежащую на одном уровне с верхней границей первого размера печёночной тупости (через эту точку проводят горизонталь до пересечения со срединной линией). Соединив эти точки – второй размер печени по Курлову, (8 см). Третий размер печени по Курлову определяют при перкуссии вблизи левой рёберной дуги параллельно ей, начиная перкуссию приблизительно с передней подмышечной линии. Верхняя точка соответствует верхней точке второго размера печени по Курлову. Третий размер – 7 см.  Пальпация печени. По правилам глубокой скользящей пальпации по Образцову. При выраженном асците обычная перкуссия и пальпация печени затруднительны, поэтому используют метод баллотирующей пальпации, выявляя при этом симптом "плавающей льдины". С помощью этого приёма можно получить представление об особенностях края печени и её поверхности. С помощью пальпации печени прежде всего оценивают её нижний край - форму, плотность, наличие неровностей, чувствительность. В норме край печени при пальпации мягкой консистенции, ровный, заострённый (тонкий), безболезненный. Смещение нижнего края печени может быть связано с опущением органа без его увеличения; в этом случае смещается вниз и верхняя граница печёночной тупости. Край застойной печени обычно более закруглённый и болезненный при пальпации, край цирротически изменённого органа более плотный, неровный, как правило, безболезненный. Надавливание на увеличенную печень при застойной сердечной недостаточности вызывает набухание правой ярёмной вены - легко выявляемый и очень важный признак застоя крови по большому кругу кровообращения (рефлюкс-симптом). Печёночно-клеточная карцинома приводит к значительному уплотнению ткани печени, описываемому как "печень каменистой плотности". Большое значение имеет динамика изменений размеров печени. Быстрое увеличение обычно наблюдают при раке печени, быстрое уменьшение - при циррозах и острых гепатитах. Пальпация жёлчного пузыря: можно пропальпировать при его значительном увеличении, вызванном эмпиемой (гнойным воспалением), водянкой, хроническим холециститом, раком. В этих случаях он определяется в виде мешковидного образования плотной или эластичной консистенции в области между нижним краем печени и наружным краем правой прямой мышцы живота. Аускультация печени: шум трения брюшины при перигепатите, шумы движения крови при поверхностных опухолях, расширенных венозных стволах передней брюшной стенки, образующих "голову Медузы". Топографическая перкуссия селезёнки по Курлову: проводят по десятому межреберью, начиная от позвоночника; по границам притупления определяют продольный размер (длинник) селезёнки - у здоровых лиц, как правило, он не превышает 8-9 см. Ширину (поперечник) селезёнки (в норме до 5 см) определяют, перкутируя сверху от передней подмышечной линии по направлению к задней подмышечной линии. Пальпация селезёнки: по общим правилам глубокой скользящей пальпации. При значительном увеличении селезёнки её нижний край опускается в левое подреберье, и в этом случае удаётся прощупать поверхность селезёнки, её характерную вырезку, определить консистенцию и болезненность. В норме селезёнку прощупать не удаётся. ОАК: лейкоцитоз и ↑ СОЭ / лейкопению и тромбоцитопению с ↑ СОЭ. Биохимический анализ крови: ↑ билирубина. Трансаминазы - ACT и АЛТ; повышение их активности в крови свидетельствует о повреждении (цитолизе) гепатоцитов. АСТ содержится во многих тканях организма (сердце, скелетные мышцы, головной мозг, почки) преимущественно в митохондриях клеток. АЛТ содержится в цитоплазме гепатоцитов и более специфична для печёночных клеток, поэтому её активность при печёночной патологии ↑ в большей степени, чем АСТ, за исключением случаев алкогольного поражения печени, где более ↑ активность АСТ, чем АЛТ. Активность ГГТП ↑ при поражениях печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, приводящих к холестазу. Кроме того, увеличение активности ГГТП, особенно в сочетании с повышением активности АСТ, выступает признаком алкогольного поражения печени. Активность щелочной фосфатазы (ЩФ) ↑ особенно сильно при холестазе, а также при внепечёночно расположенных опухолях (бронхогенная карцинома). Диспротеинемия: ↑ γ-глобулинов (гипергаммаглобулинемии). Гипопротеинемия (в том числе гипоальбуминемия), хотя в некоторых случаях, например при гепатитах с выраженными аутоиммунными реакциями, наблюдают гиперпротеинемию. По степени снижения содержания альбуминов, холестерина и протромбина судят о тяжести печёночной недостаточности. Высокий уровень холестерина в крови обнаруживают при холестазе. Диагностическое значение имеет определение содержания в крови некоторых микроэлементов, прежде всего меди и железа. Повышение этих показателей может привести к поражению печени. Высокий уровень меди часто сочетается с низким содержанием церулоплазмина, что обычно обусловлено генетически и характерно для болезни Вильсона-Коновалова. Иммунологические тесты: высокое содержание IgA в сыворотке крови – при алкогольных поражениях печени, обнаружение высоких титров антинуклеарных АТ и АТ к ГМК характерно для аутоиммунного гепатита, антимитохондриальных АТ - для первичного билиарного цирроза печени.Обнаружение вирусов гепатита А, В и С, D (в ПЦР), НВе-Ag, НВс-АТ класса IgM. Рентгенологические методы с контрастированием информативны для выявления варикозного расширения вен пищевода - важного признака повышенного давления в системе портальной вены. Кроме того, применяют контрастное исследование желчевыводящих путей - холеграфию, когда контраст вводят внутрь, парентерально. Восходящее (ретроградное) введение контрастного вещества через устье общего жёлчного протока при эндоскопии (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - ЭРХПГ). Позволяет установить место и причину жёлчной гипертензии, в частности сужение (стриктуру) жёлчных протоков ("золотой стандарт" в диагностике первичного склерозирующего холангита). УЗИ, радионуклидное исследование и КТ полезны прежде всего для выявления очаговых, а также и диффузных изменений печёночной паренхимы (цирроз и жировая дистрофия); при необходимости их можно дополнить ангиографией печени. ФЭГДС позволяет выявить изменения вен пищевода, слизистой оболочки желудка (характерно для синдрома портальной гипертензии), а также эрозивный эзофагит (часто наблюдают при алкогольном поражении печени). В диагностике болезней печени и желчевыводящих путей особое значение имеют лапароскопия и биопсия печени (чаще применяют "слепую", но под контролем УЗИ, чрескожную биопсию печени). Лапароскопия позволяет уточнить стадию хронического заболевания печени (гепатит или цирроз), морфологический вариант цирроза (мелкоузловой, крупноузловой, смешанный), выявить признаки портальной гипертензии, а также наличие очагового поражения печени с морфологическим исследованием (прицельная биопсия печени). 10. Ведущие синдромы при заболеваниях гепатобилиарной системы. Гемолитическая желтуха: Определение – синдром, обусловленный высоким содержанием в крови неконъюгированного билирубина. Ппичины: гиперпродукция непрямого билирубина в результате повышенного распада (гемолиза) эритроцитов в связи с малой резистентностью эритроцитов (первичная гемолитическая желтуха) или с их гемолизом из-за неэффективного эритропоэза мегалобластная и свинцовая анемия); при больших кровоизлияниях, в области обширного инфаркта лёгких; при малярии; под действием гемолитических ядов (вторичная гемолитическая желтуха). Выделяют иммунную гемолитическую анемию, возникающую обычно в разгар иммунологической активности различных тяжёлых заболеваний, например СКВ. Симптомы: отсутствует кожный зуд, селезёнка ↑ (связано с восстановлением функциональной активности селезёнки как органа гемопоэза, когда костный мозг не справляется с ↑ потребностью организма в образовании клеток крови). ОАМ: анемия. Копрограмма: кал окрашен весьма интенсивно (плейохромия), из-за ↑ количества билирубина и выделения его в кишечник с последующим переходом в стеркобилин. В моче: большое количество уробилина, но отсутствует прямой билирубин, что связано с его прочным соединением с альбумином крови. Печёночно-клеточная желтуха (паренхиматозная): Определение – синдром, обусловленный поражением гепатоцитов, нарушением захвата, связывания и экскреции билирубина и характеризуется ↑ содержания в крови непрямого и особенно прямого билирубина, ↓ выделения уробилина с мочой и стеркобилина с калом. Причины: при вирусных поражениях печени (острые гепатиты А, В, С, D, Е, хронические гепатиты В, С, D, циррозы печени вирусной этиологии); алкогольных поражениях; лекарственных поражениях; аутоиммунных гепатитах и циррозах печени. Жалобы: умеренное окрашивание кожных покровов, ↑ селезёнки, насыщенный цвет мочи, боли в правом подреберье, лихорадка, невыраженный кожный зуд. Осмотр: кожа и слизистые шафрановой окраски, кровоизлияния на коже. Перкуссия: гепатомегалия. Пальпация: гепатомегалия и/или уплотнение, болезненность, изменение поверхности и края печени, м/б спленомегалия. Биохимический анализ крови: общий билирубин ↑↑, свободный (непрямой) билирубин ↑↑, связанный (прямой) билирубин ↑↑↑. М/б маркеры вирусных гепатитов. Синдром цитолиза: АЛТ↑, АСТ↑, ЛДГ 5↑. Синдром гепатодепрессии: (альбумин и фибриноген ↓, протромбиновый индекс ↓, холестерин ↓). Мезенхимально-воспалительный синдром: тимоловая проба ↑, γ-глобулины ↑, Ig A,M,G ↑, С-рб ↑, ↑СОЭ, АТ к клеточным и тканевым АГ ↑). В моче: обнаруживают увеличенное количество конъюгированного билирубина, моча темная, коричневая. Реакция на уробилин ↑↑, желчные пигменты ↑↑↑. Копрограмма: кал слабо окрашен или обесцвечен, реакция на стеркобилин ↑ или «-». Механическая желтуха: Определение – синдром, обусловленный высоким содержанием в крови конъюгированного билирубина в связи с его регургитацией в кровь из-за нарушения оттока желчи. Причины: желчно-каменная болезнь, опухоль головки поджелудочной железы, склерозирующий холангит, паразитарная инвазия, лимфаденопатия при лимфолейкозе, атрезия желчных путей. Жалобы: окрашивание кожных покровов выражено максимально; при длительной желтухе кожа приобретает тёмный оттенок. Интенсивный зуд, горечь во рту, тошнота, боли в правом подреберье, обесцвеченный кал и насыщенный цвет мочи. Осмотр: кожа темно-оливковой окраски, следы расчесов. Пальпация: симптом Курвуазье (наличие большого напряженного желчного пузыря и желтухи); болезненность в проекции желчного пузыря; «+» желчные симтомы (Кера, Грекова-Ортнера), болезненность в проекции головки поджелудочной, м/б пальпируемое опухолевое образование. Биохимический анализ крови: общий билирубин ↑↑, свободный (непрямой) билирубин ↑, связанный (прямой) билирубин ↑↑↑. Функциональные пробы печени: синдром холестаза (ГГТП – Гамма-глютамилтранспептидаза – ↑, ЩФ ↑, холестерин ↑, ТАГ ↑). В моче: прямой билирубин, но не выявляют уробилин; очень тёмного цвета, «моча цвета пива», желчные пигменты ↑↑↑. Копрограмма: ахолический характер каловых масс, цвет серовато-белый. Отсутствие стеркобилина. Стеаторея +++. УЗИ органов брюшной полости, фибродуоденоскопия, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, МСКТ, МРТ.  Портальная гипертензия: Определение – большой печёночный синдром, характеризующийся повышением давления в системе воротной вены, вызванным нарушением оттока из неё крови. Нормальное давление в воротной вене – 5-10мм рт. ст. Причины: Внутрипеченочный блок (синусоидальный): при вирусном и алкогольном циррозах печени, циррозе печени при болезни Вильсона-Коновалова (в междольковых пространствах разрастание соединительной ткани → сдавление разветвлений воротной вены). Острый алкогольный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, первичный склерозирующий холангит и хронический гепатит вирусной этиологии, метастатические поражения. Подпечёночный блок (пресинусоидальный) – при окклюзии воротной вены: воспалении стенки, тромбозе, сдавлении опухолью, ↑ лимфатическими узлами, при шистосомозе. Надпечёночный блок (постсинусоидальный) возникает при окклюзии печёночных вен, при резком ↑ центрального венозного давления. Симптомы: клиническая триада – возникновение коллатерального венозного кровообращения (расширение портокавальных анастомозов; «голова Медузы»), асцит и спленомегалия. Доступными для осмотра являются вены пищевода (эзофагоскопия), геморроидальные вены прямой кишки (ректоскопия) и вены передней брюшной стенки (толстые извилистые тяжи «голова Медузы»). Расширение вен крайней степени → образование варикозных узлов (могут разрываться, приводя к кровотечению). Чаще – у вен пищевода. Пищеводное кровотечение проявляется рвотой с кровью, а при попадании крови в кишечник - дёгтеобразным стулом (меленой). Асцит развивается медленно (кроме острого тромбоза воротной вены), м/б крайне выраженным, появление бледных стрий, пупочной и бедренной грыж. Больных беспокоит метеоризм (нарушение пищеварения из-за застоя крови). Признаки сдавления асцитической жидкостью нижней полой вены: коллатерали по боковым поверхностям живота, отёки нижних конечностей. Спленомегалия. Иногда спленомегалия сочетается с гиперспленизмом, проявляющимся изолированной или общей цитопенией (анемия, лейкопения, тромбоцитопения). Общие проявления: диспепсия (отрыжка, изжога, потеря аппетита), похудание. ОАК: анемия, лейкопения, тромбоцитопения. УЗИ органов брюшной полости: диаметр воротной вены, асцит, спленомегалия. Rtg пищевода: округлые просветления в виде цепочки. |