1 Обострение астмы Эпизод быстро прогрессирующего увеличения тяжести одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в груди или комбинации этих симптомов
 Скачать 201.97 Kb.
|
|
АЛГОРИТМЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ ИВ. Смоленов Кафедра клинической фармакологии Волгоградской медицинской академии Приступа ст мы Эпизод сужения дыхательных путей, который проявляется одышкой в тяже ни ем межреберных мышц затрудненным, свистящим дыханием. Длится от нескольких минут до нескольких часов. Возникает в результате острого воспаления исп аз м а бронхов. Исчезает после ингаляции β 2 - агонистов . 1 Обострение астмы Эпизод быстро прогрессирующего увеличения тяжести одышки, кашля, свистящих хрипов, заложенности в груди или комбинации этих симптомов • Дыхательная недостаточность типична Сопровождается снижением скоростных показателей выдоха Длится несколько дней или недель Возникает вследствие хронического аллергического воспаления • β 2 -агонисты обычно малоэффективны Требует дополнительной терапии, в том числе назначения системных стероидов 2 Причины развития обострения астмы . Недостаточный объем/отсутствие базисной противовоспалительной терапии Необоснованное сокращение / отмена базисной терапии Контакт с провоцирующим агентом аллергеном или ирритантом Вирусные / бактериальные инфекции з Признаки начинающегося обострения астмы Появление симптомов- предвестников Повышение потребности в симптоматической терапии Изменение показателей пикфлоуметрии: Появление утреннего провала Повышение СЛБ Снижение среднесуточных значений ПСВ 4 28 Основные цели лечения обострения астмы Быстрое устранение обструкции дыхательных путей за счет раннего и повторного назначения β г -агонистов при их неэффективности — назначение системных кортикостероидов Коррекция гипоксемии за счет вспомогательной кислородотерапии Мониторинг эффективности проводимой терапии за счет повторных оценок ФВД (ПСВ) Уменьшение частоты обострений астмы за счет увеличения объема базисной терапии при необходимости — назначение короткого курса пероральных стероидов Этапы лечения обострения астмы • Лечение в домашних условиях Лечение в профильном отделении Лечение в палате интенсивной тера пии/реанимационном отделении Что нужно иметь дома, чтобы эффективно бороться со бос трением астмы • Бронхорасширяющий препарат быстрого действия (сальбутамол, вентолин) • Спейсер (бэбихалер, небулайзер) • Пикфлоуметр . Запас противовоспалительного препарата, который вам рекомендован • Бронхорасширяющий препарат длительного действия серевент, форадил, теопек, спиро- пент Преднизолон Новые лекарства и новости фармакотерапии 3/2002 План действий при обострении астмы кризисный план) Начальная терапия Ингаляция короткодействующего бронхолитика (сальбута- мола) 2 - 3 дозы через спейсер Дополнительные рекомендации (дых. гимнастика, точечный массаж и т. д) Лечение в течение первого часа . Повторные ингаляции короткодействующего бронхолитика по 2 — 4 дозы каждые 20 минут (до 3 раз за час) Лечение в течение последующих 2 часов Если симптомы астмы исчезли или существенно уменьшились увеличить дозу противовоспалительного препарата в 1,5 — 2 раза принять бронхорасширяющий препарат длительного действия обратиться за плановой медицинской помощью 9 План действий при обострении астмы кризисный план) Лечение в течение последующих 2 часов . Если симптомы астмы сохраняются или уменьшились незначительно обратиться за медицинской помощью продолжить ингаляции сальбутамола через спейсер каждые 20 минут принять преднизолон внутрь в дозе мг Если после этого симптомы существенно уменьшились увеличить дозу противовоспалительного препарата в 1,5 — 2 раза принять бронхорасширяющий препарат длительного действия Если симптомы астмы становятся более тяжелыми (ребенку трудно говорить и лежать, появилась одышка в покое, посинели губы икон чики пальцев нужно НЕМЕДЛЕННО обратиться к врачу принять внутрь преднизолон в дозе мг продолжить ингаляции сальбутамола до осмотра врачом ю Начальное обследование в стационаре (1) . Краткий анамнез время развития и причина, приведшая к обострению тяжесть симптомов астмы, включая ограничение физической активности и нарушения сна все лекарственные препараты, которые больной принимает предшествующие госпитализации из-за обострения астмы (за последний год) предшествующие интубации или ИВЛ из-за обострения астмы сопутствующие выраженные заболевания сердца. . Объективный осмотр тяжесть обострения возможные осложнения (вневмония, вневмоторакс, ателек тазы, пневмомедиастенеум) оценка общего статуса больного (уровень сознания, водный баланс, цианоз и др. Оценка функции внешнего дыхания (ПСВ): • ПСВ каждый час до прекращения интенсивной терапии, далее 2 раза вдень (до выписки U Начальное обследование в стационаре (2) . Исследование напряжения кислорода (S0 2 ) Начальное лабораторное исследование (citol): общий анализ крови (у всех больных) и гнойной мокроты рентгенография грудной клетки (при подозрении на наличие осложнений) определение концентрации теофиллина в сыворотке (у всех больных, получавших теофиллины на догоспитальном этапе) . Определение газов артериальной крови только у больных с гипоксемией (SO,<90%), цианозом, гипо- вентиляцией, тяжелой ДН (ПСВ < 25% после начальной терапии) 12 Пациенты, имеющие высокий риск смерти вследствие обострения астмы • Больные, ранее перенесшие интубацию или ИВЛ вследствие обострения астмы Больные, госпитализировавшиеся или обращавшиеся за неотложной помощью из-за астмы за предшествующий год Пациенты, принимающие или недавно прекратившие прием системных КС Пациенты, ненадлежащим образом использующие ИГК Пациенты, зависимые от быстродействующих бета-аго- нистов (> 1 ингалятора сальбутамола в месяц) Пациенты с психическими заболеваниями или психологическими нарушениями, в том числе принимающие седативные средства Пациенты, не выполняющие рекомендации по лечению (низкокомплаентные) 13 Оценка тяжести обострения. Пиковая скорость выдоха (ПСВ) Легкое обострение Средне тяжелое обострение Тяжелое обострение Угроза остановки дыхания > 8 0 % 5 0 — 8 0 % 3 3 - 4 9 % < 3 3 % 14 Оценка тяжести обострения. Выраженность симптомов Одышка Речь Участие вспомог. мышц Аускультативно ЧСС ч д SO, РаО ? РСО, Легкая При ходьбе Предложениями Обычно нет Умеренные свисты в конце выдоха < 100 Повышена > 9 5 % > 60 мм рт. ст. < 42 мм рт. ст. Средне тяжелая При разговоре Фразами Часто Громкие свисты на протяжении всего выдоха 100—120 Повышена 9 1 — 9 5 % > 60 мм рт. ст. < 42 мм рт. ст. Тяжелая В покое Словами Как правило Свисты на вдохе и выдохе > 120 > 30 в мин < 9 1 % < 60 мм рт. ст > 42 мм рт. ст. 15 Что должно быть в стационаре для оказания эффективной помощи больным с астмой Необходимое оборудование ($200—250): Компрессионный ингалятор (небулайзер) — PARI, OMRON Высокообъемные спейсеры (VOLUMATIC) • Пикфлоуметры (Miniwright) Вспомогательное оборудование Монитор для определения напряжения кислорода в периферической крови (S0 2 ). Анализатор газов крови. 16 Новые лекарства и новости фармакотерапии 3/2002 31 Что должно быть в стационаре для оказания эффективной помощи больным с астмой Лекарственные препараты (обязательный список • Сальбутамол (Ventolin, Salamol, Salbutamol): раствор для небулайзера (вентолин небулы) (5 мг/мл) дозированный аэрозольный ингалятор (100 мкг) • Ипратропиум бромид (Atrovent): раствор для небулайзера (0,25 мг/мл) дозированный аэрозольный ингалятор (20 мг) Кортикостероиды (Prednisolone раствор для парентерального введения (30 мг) таблетки (5 мг) Препараты теофиллина эуфиллин 2,4% — 10 мл пролонгированные теофиллины (теопек) Адреналин п Что должно быть в стационаре для оказания эффектривной помощи больным с астмой Лекарственные препараты (вспомогательный список • Фенотерол (ипратропиум бромид (Berodual) • Амброксол (Ambrohexal): раствор для небулайзера таблетки Антибиотики (активные в отношении пневмотропных возбудителей) • амоксициллин, амоксициллин / клавуланат • цефуроксим аксетил • мидекамицин / азитромицин Ингаляционные кортикостероиды • флутиказона пропионат • беклометазона дипропионат 18 Алгоритм лечения больных с обострением астмы в условиях стационара (1) Оценка тяжести анамнез, объективный осмотр, ЧСС, ЧД, ПС (ОФВ,), SQ 2 , газы крови, другие тесты (если нужны) Начальная терапия • Быстродействующий р -агонист (обычно NEB) — 1 доза каждые 20 минут в течение часа Кислород до S0 2 > 90% (дети > 95%) Системные КС. если нет немедленного ответа, пациент получал системные КС или обострение тяжелое Седативные препараты противопоказаны Повторная оценка тяжести объективный осмотр, ПСВ (ОФВ,), SO.,, другие тесты (если нужны) 19 Алгоритм лечения больных с обострением астмы в условиях стационара (2) Тяжелое обострение ПСВ 60—80% отдолж. Осмотр тяжелые симптомы в покое Анамнез пациент группы риска Нетулучшения после нач. терапии • Ингал. β 2 -агонисты + ингал. холинолитики Кислород Системные КС Обсудить п/к, в/м или в/в введение β 2 -агонистов Обсудить в/в метилксантины Обсудить в/в магнезию 20 Среднетяжелое обострение ПСВ 60—80% от долж. Осмотр умеренные симптомы • Ингал. β 2 -агонисты + ингал. холинолитики каждые 60 мин. Обсудить системные КС Продолжить терапию в течение 3 часов для оценки эффекта 32 Алгоритм лечения больных с обострением астмы в условиях стационара) Хороший ответ • Ответ на терапию сохраняется > 60 мин Осмотр норма • ПСВ > 70% Нет дых. недост-ти • S0 2 > 90% дети > 95%) Отпустить домой • Продолжить лече- • Обсудить сист. КС Образование больного техника ингаляций план лечения наблюдение Неполный ответ в течение час • Анамнез пациент группы риска Осмотр легкие — среднетяж. симптомы • ПСВ < 70% • SO a He возросла Госпитализация • Инг. р-агонисты + инг. холинолитики Системные КС Кислород Обсудить в/в эуфиллин Мониторинг. ПСВ, SO.,, ЧС, теофиллин Плохой ответ в течение 1 часа • Анамнез пациент группы риска Осмотр тяжелые симптомы,сонливость • ПСВ < 30% • РСО э >45ммрт.ст. • РО,<60ммрт. ст. Интенсивная терапия • Инг. р-агонисты + инг. холинолитики Внутривенно КС Обсудить п/к, в/м, в/в Р-агонисты Обсудить в эуфиллин Возможны интубация, ивл Алгоритм лечения больных с обострением астмы в условиях стационара (4) Улучшение Выписка домой если ПСВ > 60% и продолжается прием лекарств) Нет улучшения Лечение в палате РИТ если нет улучшения в течение 6—12 часов) 22 Лекарственные средства, используемые для лечения обострения р-агонисты (1) Препаратом выбора является сальбутамол, чья безопасность при использовании в высоких дозах доказана • Неселективные р-агонисты (адреналин, изадрин, астмопент, алу- пент, ипрадол) не рекомендуется использовать из-за потенциальной кардиотоксичности При ПСВ < 70% препараты рекомендуется назначать с использованием спейсера (небулайзера); при ПСВ < 33% — только при использовании небулайзера Время начала действия препарата — 5 минут, повторные ингаляции приводят к усилению бронхорасширяющего эффекта В период назначения высоких доз сальбутамола (через небулай- зер) больной должен находиться под непрерывным мониторным наблюдением 23 Лекарственные средства, используемые для лечения обострения β-агонисты (2) Режимы дозирования сальбутамола: • Небулайзер дискретно по 2,5—5 мг (0,15мг/мл) каждые 20 минут трехкратно, затем по 2,5—10 мг (0,1—0,3 мг/кг) каждые 1—4 часа (по необходимости) • Небулайзер непрерывно 0,5 мг/кг/час с потоком кислорода 6—8 л/мин • Спейсер: 2—4 дозы через спейсер трехкратно с интервалом 20 минут, затем каждые 1—4 часа (по необходимости) Новые лекарства и новости фармакотерапии 3/2002 Лекарственные средства, используемые для лечения обострения преднизолон (1) Системные кортикостероиды способствуют устранению блокады β-адреноре цепторов и восстановлению бронхорас- ширяющего действия β-агонистов Чем раньше назначаются системные кортикостероиды, тем меньше длительность обострения и курсовая доза стероидов В приемном покое стероиды должны быть назначены больным с тяжелым обострением астмы, у которых нет улучшения после введения первой дозы β-агониста больным, получающим системные стероиды больным с ПСВ < 40%, сохраняющимся в течение первого часа после начала терапии (3-агонистами всем детям с тяжелым обострением астмы, которые не ответили на 2 ингаляции сальбутамола. 25 Лекарственные средства, используемые для лечения обострения преднизолон (2) Принципы дозирования взрослым (подход 1): преднизолон 120 мг/сут на 4 приема (по 30 мг каждые 6 часов внутрь) в течение 1 —2 суток до тех пор, пока ПСВ не достигнет 50% от долженствующей затем по 60 мг/сут внутрь (с учетом циркадных ритмов) до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от долженствующей затем системные стероиды отменяются и решается вопрос о назначении ингаляционных кортикостероидов Принципы дозирования взрослым (подход 2 — для пациентов со среднетяжелым обострением астмы преднизолон в суточной дозе 40—60 мг в 1 —2 приема в течение 3—10 суток при достижении ПСВ 70% от долженствующих значений системные стероиды отменяются и решается вопрос о назначении ингаляционных кортикостероидов Лекарственные средства, используемые для лечения обострения преднизолон (3) Принципы дозирования детям (подход 1) : преднизолон в дозе 1 мг/кг каждые 6 часов внутрь в течение 1—2 суток до тех пор, пока ПСВ не достигнет 50% от долженствующей затем 1 мг/кг в сутки внутрь (макс. 60 мг/сут) с учетом циркадных ритмов до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от долженствующей затем системные стероиды отменяются и решается вопрос о назначении ингаляционных кортикостероидов Принципы дозирования детям (подход 2 — для пациентов со среднетяжелым обострением астмы преднизолон в суточной дозе 1—2 мг/кг (максимум —60 мг) в 1 —2 приема в течение 3—10 суток при достижении ПСВ 70% от долженствующих значений системные стероиды отменяются и решается вопрос о назначении ингаляционных кортикостероидов 27 Лекарственные средства, используемые для лечения обострения атровент Применение атровентаоказываетменее выраженное бронхорас- ширяющее действие, чем β-агонистов Добавление атровента к терапии β-агонистами оказывает дополнительное бронхорасширяющее действие и может быть использовано у больных, у которых β-агонисты вызывают побочные эффекты Режимы дозирования • небулайзер: 0,5 мг каждые 30 минут трехкратно, затем каждые 2—4 часа (по необходимости) • спейсер: 4—8 ингаляций каждые 2—4 часа по необходимости) может использоваться комбинированный препарат (бероду ал) 28 34 Лекарственные средства, используемые для лечения обострения эуфиллин Применение теофиллинов впервые часа обострения астмы не приводит к дополнительному бронхорасширяющему действию по сравнению с ингаляционными Р-агонистами, но повышает частоту побочных эффектов Назначение препаратов теофиллина (в/в или внутрь) в палате интенсивной терапии позволяет уменьшить кратность назначения Р-агонистов, что важно при проведении терапии в ночное время и при лечении больных, имеющих побочные эффекты от назначения р-агонистов Пероральное и внутривенное введение препаратов теофиллина одинаково эффективно, если концентрация препарата поддерживается в терапевтическом диапазоне Больные, которые получали пролонгированные теофиллины до обострения, могут продолжить их прием, если у них нет рвоты 29 Другие лекарственные средства, используемые для лечения обострения астмы (1) Антибиотики — показания к назначению при обострении БА: больным с гнойной мокротой и лихорадкой больным с лейкоцитозом пациентам с клиническими признаками синусита при сопутствующей пневмонии при подозрении на нозокомиальную инфекцию • Мукоактивные препараты назначение препаратов в период тяжелого обострения может приводить к усилению явлений бронхиальной обструкции и должно избегаться при необходимости эти препараты могут назначаться после устранения выраженной обструкции бронхов (ПСВ > 70%) 30 Другие лекарственные средства, используемые для лечения обострения астмы (2) Инфузионная терапия назначение больших количеств жидкости не играет роли влечении обострения астмы при появлении симптомов дегидратации вследствие увеличения ЧД и уменьшения поступления жидкости проводится инфузионная терапия для коррекции выявленных нарушений в объеме патологических потерь) Сульфат магния внутривенное введение препарата приводит к некоторому возрастанию показателей ФВД в течение первых 2 часов (клиническое значение неясно Другие лекарственные средства, используемые для лечения обострения астмы (2) Седативные снотворные препараты назначение противопоказано из-за негативного влияния на дыхательный центр Физиотерапия не показана и может являться дополнительным стрессирую- щим фактором у некоторых больных с гиперсекрецией мокроты могут применяться позиционный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж 32 Новые лекарства и новости фармакотерапии 3/2002 Другие лекарственные средства, используемые для лечения обострения астмы) Бессмысленная терапия • Но-шпа Папаверин Антигистаминные средства Эуфиллин (ингаляционно, в/м, в свечах) Гепарин (п/к, в/м, ингаляционно) Паровые ингаляции Нерациональная терапия • Теофедрин Эуфиллин внутрь •Солутани др. • Иммуномодуляторы 33 |