члх. 1. Ортопедические методы лечения переломов. Иммобилизация с помощью назубных, зубонадесневых и надесневых шин. Назубные индивидуальные проволочные шины
![]()
|
8) За рубежом- различные стандартные шины с зацепными крючками(шина Винтера и др.) Зубодесневые 1)Простая зубонадесневая шина Вебера может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти. Методика изготовления шины: снимают слепок с зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по которой из воска моделируют зубонадесневую шину таким образом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть немного выше (на 1—2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пластмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть нижней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слепки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отломков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее отлитой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклюдаторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по полученному шаблону варят шину из пластмассы Из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддверия рта. Затем удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и снимают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском помещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют, а шину шлифуют и припасовывают к зубам. Если шину применяют как основной элемент при использовании окружающих швов, к ней привязывают отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лигатурами. Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отличается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов. Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе. Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти. Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2—3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины. Шина Порта применяется в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть, жестко соединенные между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммобилизующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязкой. Шина Ванкевич и Ванкевич—Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь. Применяют шину Ванкевич для предупреждения смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, "за счет упора наклонных плоскостей в сохранившиеся отломки ветвей нижней челюсти. 2. Виды назубных проволочных шин, показания к наложению, техника изготовления и закрепления назубных гнутых проволочных шин. Сроки лечебной иммобилизации нижней челюсти. 3. Оперативные методы фиксации переломов нижней челюсти. Показания и противопоказания к оперативным методам фиксации. Преимущество и недостатки. Оперативные способы иммобилизации. Оперативные методы (остеосинтез) можно разделить, как было сказано выше, на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом понимают щель перелома и окружающие ее ткани. Открытый остеосинтез предполагает рассечение мягких тканей в области перелома с обнажением концов костных фрагментов для сопоставления и скрепления отломков (костный шов, рамки Павлова, пластины и мини-пластины с шурупами, скобы и др.). Закрытый остеосинтез предполагает закрепление отломков без рассечения мягких тканей и об- зш нажения костных фрагментов (внеротовой аппарат, спица Киршнера, окружающий шов). Очаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки с шурупами, спицы Киршнера). Внеочаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков — находится либо вне щели перелома, либо пересекает ее над покровными тканями — кожей или слизистой оболочкой (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые аппараты). Метод Дингмана—Адамса. Открытый остеосинтез может быть очаговым (костный шов, минипластины с шурупами) и вне-очаговым (внеротовые аппараты, окружающий шов). Закрытый остеосинтез также может быть очаговым (спица Киршнера) и внеочаговым (внеротовые аппараты, метод Долматова, Адамса, Вит-нел—Биле). Остеосинтез нижней челюсти. Костный шов. Остеосинтез швом из проволоки — простой и часто применяемый способ иммобилизации линейных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне его. При локализации перелома в подбородочном отделе этот шов не применяют. Шовным материалом может быть проволока толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома, виталиума, тантала, титана. Кроме того, иногда применяют полиамидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7—1 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала следует формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели перелома так, чтобы лигатура располагалась строго перпендикулярно к ней. Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале. В зависимости от характера перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8 (рис. 12.18, а). Он может быть крестообразным (рис. 12.18, б) и двойным. Возможно их сочетание. Исходя из характера шва на отломках, формируют 2—3—4 отверстия. Шов целесообразно применять как можно раньше после перелома (в первые 3 сут). Однако использовать его можно и в более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления. Он противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с дефектом костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается установить в правильное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать их в правильном положении. Необходимость скелетирования отломков с вестибулярной и язычной сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу оптимизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения больного. Спицы Киршнера, металлические штифты вводят в оба отломка, обнажая их, или чрескожно с помощью бормашины, дрели или специального аппарата АОЧ-3 (М.А.Макиенко). Спица хорошо удерживает отломки от смещения в вертикальной плоскости, но не исключает их ротацию. Для предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что усложняет метод. При быстром вращении спицы возможен ожог кости. Спицы Киршнера довольно часто применяют для иммобилизации отломков мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в подбородочном отделе, где наложение шва проволокой технически сложно. Их можно использовать в случае начавшейся воспалительной инфильтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а также при оскольчатом переломе, когда скелети-рование отломков чревато опасностью развития травматического остеомиелита. Метод малотравматичен. Аналогично производят фиксацию отломков металлическими штифтами (рис. 12.19). Комбинация костного шва со спицей, расположенной на основании челюсти. В некоторых клинических ситуациях только костного шва или только спицы оказывается недостаточно для эффективной иммобилизации отломков. В этом случае можно применить костный шов со спицей Киршнера. После обнажения и репозиции отломков на каждом из них, отступя от щели перелома и основания челюсти на 1,5 см, просверливают по одному сквозному каналу для металлических лигатур. На основании челюсти пропиливают желоб глубиной 1 см и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах желоба формируют слепые каналы в вертикальном направлении с глубиной 3 мм. Из отрезка проволоки изгибают скобу в соответствии с размерами желоба и вертикальных каналов. Вводят эту скобу в желоб и закрепляют 2 вертикальными костными швами. Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-пластины на шурупах (рис. 12.20) обеспечивают прочную фиксацию отломков при крупнооскольчатых и косых переломах, в случае замедленной консолидации и при переломах с дефектом костной ткани. Скелетирование фрагментов проводят только с вестибулярной стороны, что в меньшей степени нарушает кровоснабжение кости и, следовательно, не столь значительно ухудшает условия для репаративного остеогенеза. Однако пластинки иногда трудно припасовать по профилю челюсти, вводимые в кость шурупы создают опасность повреждения корней зубов и содержимого нижнечелюстного канала. Кроме того, иногда необходима повторная операция с целью удаления пластинок (рамки) и шурупов. Мини-пластины и шурупы могут быть использованы для интраорального остеосинтеза, преимуществом которого является меньшая травматичность и хороший эстетический эффект (отсутствие рубцов на коже лица). При переломе нижней челюсти в пределах от второго до второго премо-ляра отломки необходимо скреплять двумя параллельно расположенными мини-пластинами (на расстоянии не менее 5 мм). Разрез длиной 4 см производят на 0,5 см ниже переходной складки, после чего обнажают щель перелома. При переломах тела нижней челюсти в области моляров производят такой же разрез, но используют одну мини-пластину. Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с использованием зубонадесневой шины Вебера, зубных протезов применяют для иммобилизации отломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых зубов или они полностью отсутствуют, а линия перелома проходит в области подбородка или бокового отдела ее тела. При наличии полного съемного зубного протеза его можно использовать в качестве шины, предварительно укоротив границы базиса и проведя перебазировку его (рис. 12.21, а, б). Под местным обезболиванием доступом из поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или от системы для переливания крови) проводят так, чтобы она, скользя по телужней челюсти, вышла через переходную складку в преддверие рта. Через просвет иглы пропускают полиамидную нить длиной около 15 см, по чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с иглой выводят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на большом отломке — больше, на малом — меньше). После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на вестибулярной поверхности, а не в проекции гребня альвеолярного отростка. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными зубами. Конец лигатуры выводят через сформированный канал с язычной на вестибулярную поверхность, где оба конца прочно завязывают узлом. Таким образом, отломки оказываются подтянутыми и фиксированными к жесткому основанию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеоперационном периоде. Снимают фиксирующие приспособления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их. Подвешивание нижней челюсти. Иммобилизиро-вать отломки можно с помощью 8-образных крючков. Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити (без надесневых шин) может быть использован при косых переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, когда линия перелома проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С помощью толстой полой иглы (игла Куликовского, игла для переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигатуры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой оболочке альвеолярного отростка делают два небольших разреза, через которые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления отломков лигатуры скручивают или завязывают узлом, а рану во рту ушивают кетгутом (рис. 12.21, в). Окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления нижней челюсти, когда на ней небольшое количество устойчивых зубов или она вообще беззубая. На зубы верхней челюсти (при наличии достаточного количества зубов) накладывают шину с зацепными петлями. Концы каждого из окружающих швов скручивают и изгибают в виде крючка, На эти крючки и зацепные петли шины надевают резиновые колечки, с помощью которых производят скрепления отломков. При беззубой верхней челюсти и необходимости межчелюстного вытяжения можно использовать верхний съемный зубной протез, который костными швами пришивают к альвеолярному отростку верхней челюсти. Предварительно в зубной протез на верхнюю челюсть фиксируют с помощью быстротвердеющейпластмассы 5—7 крючков. Для скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верхнего зубного протеза и фиксируют к окружающим швам на нижней челюсти. С целью межчелюстного вытяжения и скрепления отломков в нижней челюсти в сочетании с окружающим швом можно использовать проволочные лигатуры, укрепленные: а) к ости носа, для чего выполняют разрез по вер хней переходной складке от клыка до клыка. В передней носовой кости формируют канал, че рез который проводят один конец металличе ской лигатуры, а затем выводят его в преддве рие рта. Оба конца проволоки скручивают в виде крючка, на который надевают резиновые кольца, прикрепленные к окружающему шву. Рану ушивают кетгутом; б) к наружной стенке носовой вырезки доступом через разрез по переходной складке от резца до второго малого коренного зуба. Отслаивают слизистую оболочку носа. Бором формируют отверстие в боковой стенке грушевидного от верстия, через него пропускают лигатуру и вы водят ее в преддверие рта; в) к скулоальвеолярному гребню, для чего произ водят разрез от второго малого коренного до третьего большого коренного зуба. Обнажив скулоальвеолярный гребень, с помощью борма шины делают в нем отверстие в переднезаднем направлении. Подвешивание осуществляют 2—3 окружающими швами. +Отломки нижней челюсти могут быть сопоставлены и закреплены с помощью 8-образных и унифицированных крючков. Большой изгиб 5-образного крючка через слизистую оболочку преддверия рта подводят под основание нижней челюсти, а малый — располагают в преддверии рта. На нижнюю челюсть накладывают 3— 4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с зацепными петлями. С помощью резиновых колец 8-образные крючки фиксируют за малый изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис. 12.21, в). Унифицированные крючки вводят в альвеолярный отросток нижней и верхней челюстей и скрепляют резиновыми кольцами (М.Б.Швырков, В.С.Стародубцев, В.В.Афанасьев и др.). Показания к использованию крючков: переломы нижней челюсти в области тела и ветви ее, когда не могут быть использованы назубные шины с зацепными петлями. 4. Внеротовая фиксация при переломах и дефектах нижней челюсти. с накостными зажимами (клеммами); с внутрикостными спицами — в зависимости от способа их фиксации на отломках челюсти. С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты разделяют на: статические — лишь удерживают отломки в за данном положении; компрессионные — создают сжатие концов от ломков; компрессионно-дистракционные — создают как сжатие отломков, так и растяжение (дистрак- цию) костной мозоли в зависимости от постав ленной задачи. Статические аппараты с накостными зажимами (клеммами) Рудько, Вернадского, Збаржа, Панчо-хи (рис. 12.22.). Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны основания тела нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других деталей. Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппараты Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в заданном положении. Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты, прокалывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С помощью этого аппарата можно произвести при показаниях репозицию, компрессию отломков и ди-стракцию костной мозоли. Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах и нижней челюсти с дефектом костной ткани, кроме перелома ветви и мыщелково-го отростка. Их также можно использовать в случае перелома нижней челюсти при полном отсутствии зубов на ней. Винт накостного зажима периодически (через 10—12 дней) подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает остеопороз и аппарат не обеспечивает прочной иммобилизации отломков. При гладком течении послеоперационного периода аппарат снимают через 5—6 нед. Статические штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее распространен аппарат Ермолаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса различной формы и приспособлений для крепления этих деталей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — дугообразную. Он позволяет фиксировать отломки нижней челюсти при любой локализации перелома. При показаниях аппарат ЕК-1Д может быть использован и для дистракции костной мозоли. Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппараты позволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для консолидации отломков. Экспериментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез, однако, исключая всякую подвижность фрагментов, способствует прорастанию сосудов в щель перелома, вдоль которых формируется новая костная ткань. Компрессия является существенным условием реализации генетически заложенных потенциальных возможностей репаративного остеогенеза. Компрессионный остеосинтез показан при переломах нижней челюсти без дефекта костной ткани, осложненных остеомиелитом, при несросшихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли. В настоящее время компрессию используют лишь не более 7—10 сут для «запуска» механизмов репаративной регенерации костной ткани. Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Известно, что без деструкции нет регенерации. Между деструкцией и регенерацией осуществляется взаимодействие через особые белки-регуляторы (некол-лагеновые белки) остеогенеза — морфогенетические белки кости (МБК). Клетками-мишенями для МБК являются низкодифференцированные периваску-лярные клетки (перициты). Они через ряд переходных форм превращаются в остеобласты, которые строят кость. Остеоиндуктивные факторы, как правило, заблокированы в кости специфическим ингибитором, который препятствует их взаимодействию с перицитами [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б. и др., 1988]. Компрессия способствует устранению ингибитора остеоиндукции, вызывая резорбцию (деструкцию) кости, что является условием выделения МБК. Дистракция, начатая после 7—10 дней компрессии, вызывает микроскопическое разрушение новообразований костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Новая порция перицитов трансформируется в остеобласты, которые продолжат построение нового участка кости. Дистракция не только не способствует прекращению регенерации, но и стимулирует ее, позволяет вследствие растяжения неминерализованного регенерата получить прирост костной ткани. Наиболее известны компрессионные дистракцион-ные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981], ЕК-1 [Ермолаев И.И., Каганович С.И., Оси-пян Э.М., 1981], аппарат Швыркова, Шамсудинова, аппарат Чудакова (1985). Эти аппараты могут быть применены не только при свежих переломах нижней челюсти, но и замедленной консолидации отломков, травматическом остеомиелите, при наличии дефекта костной ткани и ложном суставе. Остеосинтез верхней челюсти. Для остеосинтеза верхней челюсти используют костный шов и мини-пластины с шурупами, спицы Киршнера, метод Адамса, Дингмана, Вижнел—Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей (трансфасциаль-ный). Остеосинтез верхней челюсти является более оптимальным, чем использование двучелюст-ных шин или аппарата Збаржа, так как сохраняется функция нижней челюсти. Это позволяет пережевывать пищу, не нарушается речь, меньше страдает дыхание, более удобен уход за полостью рта. |