члх. 1. Ортопедические методы лечения переломов. Иммобилизация с помощью назубных, зубонадесневых и надесневых шин. Назубные индивидуальные проволочные шины

• Название: 1. Ортопедические методы лечения переломов. Иммобилизация с помощью назубных, зубонадесневых и надесневых шин. Назубные индивидуальные проволочные шины
• Дата: 06.04.2021
• Размер: 1.09 Mb.
• Имя файла: chlkh_4.docx
• Тип: Документы; #191757
• страница: 2 из 5

8) За рубежом- различные стандартные шины с зацепными крючками(шина Винтера и др.)
Зубодесневые
1)Простая зубонадесневая шина Вебера может применяться самостоятельно или как один из основных элементов при использовании метода окружающего шва при переломах нижней челюсти.

Методика изготовления шины: снимают слепок с зубной дуги нижней челюсти или отдельно с каждого отломка при значительном их смещении. Далее отливают модель, по которой из воска моделируют зубонадесневую шину таким образом, чтобы режущие края и бугорки зубов были свободны от воска; снизу шина должна быть немного выше (на 1—2 мм) нижнего свода преддверия рта. Восковую модель заменяют пластмассовой, которую накладывают на альвеолярную часть нижней челюсти и зубы отломков, фиксируя последние. Если слепки снимали отдельно с каждого отломка или если на отлитой гипсовой модели обнаруживают значительное смещение отломков, эту модель разрезают по линии перелома и части модели устанавливают в правильное положение с помощью ранее отлитой модели верхней челюсти. Модели закрепляют в окклюдаторе, моделируют зубонадесневую шину из воска и по полученному шаблону варят шину из пластмассы

Из трех слоев пластинки зуботехнического воска готовят индивидуальную слепочную ложку, границы которой должны быть на 2 мм выше нижнего свода преддверия рта. Затем удаляют один внутренний слой воска, шину заполняют замешанной быстротвердеющей пластмассой и снимают слепок. Восковую ложку с пластмассовым оттиском помещают в холодную воду. После затвердевания пластмассы восковую ложку удаляют, а шину шлифуют и припасовывают к зубам. Если шину применяют как основной элемент при использовании окружающих швов, к ней привязывают отломки нижней челюсти капроновыми или проволочными лигатурами.

Зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью отличается от простой зубонадесневой шины Вебера тем, что в боковом отделе на уровне моляров имеет наклонную плоскость по высоте, приблизительно равной вертикальному размеру коронок моляров-антагонистов.

Методика изготовления та же, что и простой зубонадесневой шины Вебера. Дополнительно изготавливают наклонную плоскость в боковом отделе.

Применяют шину Вебера с наклонной плоскостью для иммобилизации и предупреждения бокового смещения отломков нижней челюсти за счет упора наклонной плоскости в вестибулярную поверхность зубов-антагонистов верхней челюсти.

Кроме того, шину Вебера используют при значительных дефектах нижней челюсти в результате травматического остеомиелита, огнестрельного ранения или после операций резекции нижней челюсти по поводу опухоли. В этих случаях длительное ношение шины (в течение 2—3 мес) может привести к ликвидации выраженного бокового смещения нижней челюсти после снятия шины.

Шина Порта применяется в случае перелома беззубой нижней челюсти без смещения отломков, отсутствия у больного съемных зубных протезов и зубов на верхней челюсти. Шина представляет собой две базисные пластинки на каждую челюсть, жестко соединенные между собой в положении центральной окклюзии. В переднем отделе шины создают отверстие для приема пищи. Шину Порта используют в качестве иммобилизующего аппарата только в сочетании с ношением подбородочной пращевидной повязкой.

Шина Ванкевич и Ванкевич—Степанова. Шина Ванкевич представляет собой зубонадесневую шину с опорой на альвеолярную часть верхней челюсти и твердое небо. Она имеет в боковых отделах две обращенные вниз наклонные плоскости, которые упираются в передние края ветвей или в альвеолярную часть боковых отделов тела нижней челюсти и не позволяют отломкам нижней челюсти смещаться вперед, вверх и внутрь.

Применяют шину Ванкевич для предупреждения смещения отломков нижней челюсти, особенно при значительных ее дефектах, "за счет упора наклонных плоскостей в сохранившиеся отломки ветвей нижней челюсти.

2. Виды назубных проволочных шин, показания к наложению, техника изготовления и закрепления назубных гнутых проволочных шин. Сроки лечебной иммобилизации нижней челюсти.
3. Оперативные методы фиксации переломов нижней челюсти. Показания и противопоказания к оперативным методам фиксации. Преимущество и недостатки.
Оперативные способы иммобилизации. Опера­тивные методы (остеосинтез) можно разделить, как было сказано выше, на открытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом понимают щель перелома и окружающие ее ткани.

Открытый остеосинтез предполагает рассече­ние мягких тканей в области перелома с обнаже­нием концов костных фрагментов для сопоставле­ния и скрепления отломков (костный шов, рамки Павлова, пластины и мини-пластины с шурупами, скобы и др.).

Закрытый остеосинтез предполагает закрепле­ние отломков без рассечения мягких тканей и об-

зш

нажения костных фрагментов (внеротовой аппа­рат, спица Киршнера, окружающий шов).

Очаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков пересекает щель перелома (костный шов, накостные пластинки с шурупами, спицы Киршнера).

Внеочаговый остеосинтез — приспособление для скрепления отломков — находится либо вне щели перелома, либо пересекает ее над покровны­ми тканями — кожей или слизистой оболочкой (окружающий шов с надесневой шиной, внерото­вые аппараты). Метод Дингмана—Адамса.

Открытый остеосинтез может быть очаговым (костный шов, минипластины с шурупами) и вне-очаговым (внеротовые аппараты, окружающий шов). Закрытый остеосинтез также может быть очаговым (спица Киршнера) и внеочаговым (вне­ротовые аппараты, метод Долматова, Адамса, Вит-нел—Биле).

Остеосинтез нижней челюсти. Костный шов. Остеосинтез швом из проволоки — простой и час­то применяемый способ иммобилизации линей­ных переломов нижней челюсти как в пределах зубного ряда, так и вне его. При локализации пе­релома в подбородочном отделе этот шов не при­меняют. Шовным материалом может быть прово­лока толщиной 0,6—0,8 мм из амагнитных сортов нержавеющей стали, нихрома, виталиума, танта­ла, титана. Кроме того, иногда применяют поли­амидную и бактерицидную летиланлавсановую нить толщиной 0,7—1 мм. При наложении шва каналы для проведения шовного материала следу­ет формировать на расстоянии 1,5—2 см от щели перелома так, чтобы лигатура располагалась стро­го перпендикулярно к ней. Необходимо помнить об опасности повреждения корней зубов и сосу­дисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале.

В зависимости от характера перелома и его локализации шов может быть наложен в виде петли, цифры 8 (рис. 12.18, а). Он может быть крестообразным (рис. 12.18, б) и двойным. Воз­можно их сочетание. Исходя из характера шва на отломках, формируют 2—3—4 отверстия. Шов целесообразно применять как можно рань­ше после перелома (в первые 3 сут). Однако ис­пользовать его можно и в более поздние сроки, когда консервативные методы лечения не дали желаемого результата, а в ране нет признаков гнойного воспаления. Он противопоказан при многооскольчатом переломе, переломе с дефек­том костной ткани и в случаях, когда во время операции отломки удается установить в прави­льное положение с большим трудом, а костный шов не может удержать их в правильном поло­жении. Необходимость скелетирования отлом­ков с вестибулярной и язычной сторон ухудшает питание кости и не способствует процессу опти­мизации репаративного остеогенеза на данном этапе лечения больного.

Спицы Киршнера, металлические штифты вво­дят в оба отломка, обнажая их, или чрескожно с помощью бормашины, дрели или специального аппарата АОЧ-3 (М.А.Макиенко). Спица хорошо удерживает отломки от смещения в вертикальной плоскости, но не исключает их ротацию. Для предотвращения этого иногда вводят 2 спицы, что усложняет метод. При быстром вращении спицы возможен ожог кости. Спицы Киршнера довольно часто применяют для иммобилизации отломков мыщелкового отростка и тела нижней челюсти в подбородочном отделе, где наложение шва прово­локой технически сложно. Их можно использо­вать в случае начавшейся воспалительной инфи­льтрации мягких тканей в зоне линии перелома, а также при оскольчатом переломе, когда скелети-рование отломков чревато опасностью развития травматического остеомиелита. Метод малотрав­матичен. Аналогично производят фиксацию от­ломков металлическими штифтами (рис. 12.19).

Комбинация костного шва со спицей, располо­женной на основании челюсти. В некоторых клини­ческих ситуациях только костного шва или только спицы оказывается недостаточно для эффектив­ной иммобилизации отломков. В этом случае можно применить костный шов со спицей Кирш­нера. После обнажения и репозиции отломков на каждом из них, отступя от щели перелома и осно­вания челюсти на 1,5 см, просверливают по одно­му сквозному каналу для металлических лигатур. На основании челюсти пропиливают желоб глуби­ной 1 см и длиной 3 см, пересекающий щель пе­релома. В концах желоба формируют слепые ка­налы в вертикальном направлении с глубиной 3 мм. Из отрезка проволоки изгибают скобу в со­ответствии с размерами желоба и вертикальных каналов. Вводят эту скобу в желоб и закрепляют 2 вертикальными костными швами.

Накостные пластинки, рамка Павлова, мини-плас­тины на шурупах (рис. 12.20) обеспечивают прочную фиксацию отломков при крупнооскольчатых и ко­сых переломах, в случае замедленной консолидации и при переломах с дефектом костной ткани.

Скелетирование фрагментов проводят только с вестибулярной стороны, что в меньшей степени нарушает кровоснабжение кости и, следователь­но, не столь значительно ухудшает условия для репаративного остеогенеза. Однако пластинки иногда трудно припасовать по профилю челю­сти, вводимые в кость шурупы создают опас­ность повреждения корней зубов и содержимого нижнечелюстного канала. Кроме того, иногда необходима повторная операция с целью удале­ния пластинок (рамки) и шурупов.

Мини-пластины и шурупы могут быть исполь­зованы для интраорального остеосинтеза, преиму­ществом которого является меньшая травматичность и хороший эстетический эффект (отсутст­вие рубцов на коже лица). При переломе нижней челюсти в пределах от второго до второго премо-ляра отломки необходимо скреплять двумя парал­лельно расположенными мини-пластинами (на расстоянии не менее 5 мм). Разрез длиной 4 см производят на 0,5 см ниже переходной складки, после чего обнажают щель перелома. При перело­мах тела нижней челюсти в области моляров про­изводят такой же разрез, но используют одну ми­ни-пластину.

Непрямой остеосинтез. Окружающий шов с ис­пользованием зубонадесневой шины Вебера, зуб­ных протезов применяют для иммобилизации от­ломков нижней челюсти, когда на них мало устойчивых зубов или они полностью отсутству­ют, а линия перелома проходит в области подбо­родка или бокового отдела ее тела. При наличии полного съемного зубного протеза его можно ис­пользовать в качестве шины, предварительно уко­ротив границы базиса и проведя перебазировку его (рис. 12.21, а, б). Под местным обезболивани­ем доступом из поднижнечелюстной области иглу Куликовского (или от системы для переливания крови) проводят так, чтобы она, скользя по телужней челюсти, вышла через переходную склад­ку в преддверие рта. Через просвет иглы пропус­кают полиамидную нить длиной около 15 см, по чего иглу извлекают наружу. Вторую иглу (без канюли) вводят в предыдущий прокол на коже и выводят с язычной стороны тела нижней челюсти в полость рта на уровне нити, которая находится в преддверии рта. В просвет иглы вставляют второй конец полиамидной нити и вместе с иглой выво­дят в рот. Накладывают 3—4 окружающих шва (на большом отломке — больше, на малом — мень­ше). После этого концы лигатур завязывают узлом над шиной, располагая его на вестибулярной по­верхности, а не в проекции гребня альвеолярного отростка. В зубном протезе на уровне лигатур просверливают каналы между искусственными зу­бами. Конец лигатуры выводят через сформи­рованный канал с язычной на вестибулярную по­верхность, где оба конца прочно завязывают уз­лом. Таким образом, отломки оказываются подтя­нутыми и фиксированными к жесткому основа­нию шины (зубного протеза). Иммобилизация с помощью окружающего шва дает возможность больному принимать пищу в раннем послеопера­ционном периоде. Снимают фиксирующие при­способления в обычные сроки, рассекая лигатуры со стороны преддверия рта и извлекая их.

Подвешивание нижней челюсти. Иммобилизиро-вать отломки можно с помощью 8-образных крюч­ков. Окружающий шов из тонкой проволоки или полиамидной нити (без надесневых шин) может быть использован при косых переломах нижней че­люсти в пределах зубного ряда, когда линия перело­ма проходит через беззубый участок альвеолярного отростка. С помощью толстой полой иглы (игла Ку­ликовского, игла для переливания крови) доступом из поднижнечелюстной области проводят 2 лигату­ры вокруг тела нижней челюсти. На слизистой обо­лочке альвеолярного отростка делают два неболь­ших разреза, через которые выводят концы лигатур в полость рта. После сопоставления отломков лига­туры скручивают или завязывают узлом, а рану во рту ушивают кетгутом (рис. 12.21, в).

Окружающий шов может быть использован для межчелюстного вытяжения и скрепления ниж­ней челюсти, когда на ней небольшое количест­во устойчивых зубов или она вообще беззубая.

На зубы верхней челюсти (при наличии доста­точного количества зубов) накладывают шину с зацепными петлями. Концы каждого из окружаю­щих швов скручивают и изгибают в виде крючка, На эти крючки и зацепные петли шины надевают резиновые колечки, с помощью которых произво­дят скрепления отломков. При беззубой верхней челюсти и необходимости межчелюстного вытя­жения можно использовать верхний съемный зуб­ной протез, который костными швами пришива­ют к альвеолярному отростку верхней челюсти. Предварительно в зубной протез на верхнюю че­люсть фиксируют с помощью быстротвердеющейпластмассы 5—7 крючков. Для скрепления отлом­ков нижней челюсти резиновые колечки надевают на крючки верхнего зубного протеза и фиксируют к окружающим швам на нижней челюсти. С це­лью межчелюстного вытяжения и скрепления от­ломков в нижней челюсти в сочетании с окружа­ющим швом можно использовать проволочные лигатуры, укрепленные:

а) к ости носа, для чего выполняют разрез по вер­ хней переходной складке от клыка до клыка. В передней носовой кости формируют канал, че­ рез который проводят один конец металличе­ ской лигатуры, а затем выводят его в преддве­ рие рта. Оба конца проволоки скручивают в виде крючка, на который надевают резиновые кольца, прикрепленные к окружающему шву. Рану ушивают кетгутом;

б) к наружной стенке носовой вырезки доступом через разрез по переходной складке от резца до второго малого коренного зуба. Отслаивают слизистую оболочку носа. Бором формируют отверстие в боковой стенке грушевидного от­ верстия, через него пропускают лигатуру и вы­ водят ее в преддверие рта;

в) к скулоальвеолярному гребню, для чего произ­ водят разрез от второго малого коренного до третьего большого коренного зуба. Обнажив скулоальвеолярный гребень, с помощью борма­ шины делают в нем отверстие в переднезаднем направлении. Подвешивание осуществляют 2—3 окружающими швами.

+Отломки нижней челюсти могут быть сопо­ставлены и закреплены с помощью 8-образных и унифицированных крючков. Большой изгиб 5-образного крючка через слизистую оболочку преддверия рта подводят под основание нижней челюсти, а малый — располагают в преддверии рта. На нижнюю челюсть накладывают 3— 4 крючка, а на зубы верхней челюсти — шину с зацепными петлями. С помощью резиновых ко­лец 8-образные крючки фиксируют за малый изгиб к зацепным петлям назубной шины (рис. 12.21, в).

Унифицированные крючки вводят в альвеоляр­ный отросток нижней и верхней челюстей и скрепляют резиновыми кольцами (М.Б.Швырков, В.С.Стародубцев, В.В.Афанасьев и др.).

Показания к использованию крючков: перело­мы нижней челюсти в области тела и ветви ее, когда не могут быть использованы назубные шины с зацепными петлями.

4. Внеротовая фиксация при переломах и дефектах нижней челюсти.

• 
  с накостными зажимами (клеммами);
  

• 
  с внутрикостными спицами — в зависимости от способа их фиксации на отломках челюсти.
  

С учетом способа воздействия на отломки эти аппараты разделяют на:

• 
  статические — лишь удерживают отломки в за­ данном положении;
  
• 
  компрессионные — создают сжатие концов от­ ломков;
  
• 
  компрессионно-дистракционные — создают как сжатие отломков, так и растяжение (дистрак- цию) костной мозоли в зависимости от постав­ ленной задачи.
  

Статические аппараты с накостными зажимами (клеммами) Рудько, Вернадского, Збаржа, Панчо-хи (рис. 12.22.).

Эти аппараты имеют накостные зажимы, которые фиксируют на отломках нижней челюсти, отступя на 2 см от щели перелома, подводят их со стороны основания тела нижней челюсти. Их соединяют стержнями с помощью набора муфт и других дета­лей. Для наложения большинства этих аппаратов (Рудько, Збаржа и др.) концы отломков обнажают, рассекая покрывающие их мягкие ткани. Затем рану ушивают наглухо. Для снятия накостных зажимов мягкие ткани необходимо вновь рассечь. Аппараты Рудько, Збаржа и др. позволяют лишь фиксировать отломки в заданном положении.

Аппарат Вернадского накладывают на костные фрагменты, прокалывая зажимом окружающие мягкие ткани, а снимают без рассечения их. С по­мощью этого аппарата можно произвести при по­казаниях репозицию, компрессию отломков и ди-стракцию костной мозоли.

Клеммовые аппараты могут быть применены при переломах и нижней челюсти с дефектом ко­стной ткани, кроме перелома ветви и мыщелково-го отростка. Их также можно использовать в слу­чае перелома нижней челюсти при полном отсут­ствии зубов на ней. Винт накостного зажима пе­риодически (через 10—12 дней) подкручивают, так как в месте внедрения его в кость возникает остеопороз и аппарат не обеспечивает прочной им­мобилизации отломков. При гладком течении по­слеоперационного периода аппарат снимают через 5—6 нед.

Статические штифтовые внеротовые аппараты. Среди них наиболее распространен аппарат Ермо­лаева и Кулагова (ЕК-1, ЕК-1Д). Он состоит из спиц, вводимых в костные фрагменты чрескожно при помощи бормашины, каркаса различной фор­мы и приспособлений для крепления этих дета­лей. Аппарат ЕК-1Д имеет прямую рамку, ЕК-1 — дугообразную. Он позволяет фиксировать отлом­ки нижней челюсти при любой локализации пере­лома. При показаниях аппарат ЕК-1Д может быть использован и для дистракции костной мозоли.

Компрессионный остеосинтез. Некоторые аппара­ты позволяют добиться плотного соприкосновения отломков за счет их сжатия. Это обеспечивает более благоприятные условия для консолидации отлом­ков. Экспериментальными работами доказано, что компрессия не стимулирует остеогенез, однако, иск­лючая всякую подвижность фрагментов, способст­вует прорастанию сосудов в щель перелома, вдоль которых формируется новая костная ткань. Комп­рессия является существенным условием реализа­ции генетически заложенных потенциальных воз­можностей репаративного остеогенеза.

Компрессионный остеосинтез показан при пере­ломах нижней челюсти без дефекта костной тка­ни, осложненных остеомиелитом, при несрос­шихся переломах, при замедленном образовании костной мозоли.

В настоящее время компрессию используют лишь не более 7—10 сут для «запуска» механизмов репаративной регенерации костной ткани.

Компрессионно-дистракционный остеосинтез. Из­вестно, что без деструкции нет регенерации. Между деструкцией и регенерацией осуществляется взаи­модействие через особые белки-регуляторы (некол-лагеновые белки) остеогенеза — морфогенетические белки кости (МБК). Клетками-мишенями для МБК являются низкодифференцированные периваску-лярные клетки (перициты). Они через ряд переход­ных форм превращаются в остеобласты, которые строят кость. Остеоиндуктивные факторы, как пра­вило, заблокированы в кости специфическим инги­битором, который препятствует их взаимодействию

с перицитами [Сумароков Д.Д., Швырков М.Б. и др., 1988]. Компрессия способствует устранению ингибитора остеоиндукции, вызывая резорбцию (деструкцию) кости, что является условием выделе­ния МБК. Дистракция, начатая после 7—10 дней компрессии, вызывает микроскопическое разруше­ние новообразований костной мозоли и тем самым способствует выделению новых порций МБК. Но­вая порция перицитов трансформируется в остео­бласты, которые продолжат построение нового уча­стка кости. Дистракция не только не способствует прекращению регенерации, но и стимулирует ее, позволяет вследствие растяжения неминерализован­ного регенерата получить прирост костной ткани. Наиболее известны компрессионные дистракцион-ные аппараты ЕК-1Д [Ермолаев И.И., Кулагов С.И., 1981], ЕК-1 [Ермолаев И.И., Каганович С.И., Оси-пян Э.М., 1981], аппарат Швыркова, Шамсудинова, аппарат Чудакова (1985). Эти аппараты могут быть применены не только при свежих переломах нижней челюсти, но и замедленной консолидации отломков, травматическом остеомиелите, при наличии дефекта костной ткани и ложном суставе.

Остеосинтез верхней челюсти. Для остеосинтеза верхней челюсти используют костный шов и ми­ни-пластины с шурупами, спицы Киршнера, ме­тод Адамса, Дингмана, Вижнел—Бийе, Пибус, гипсовую шапочку со спицей (трансфасциаль-ный). Остеосинтез верхней челюсти является бо­лее оптимальным, чем использование двучелюст-ных шин или аппарата Збаржа, так как сохраняет­ся функция нижней челюсти. Это позволяет пере­жевывать пищу, не нарушается речь, меньше страдает дыхание, более удобен уход за полостью рта.