члх. 1. Ортопедические методы лечения переломов. Иммобилизация с помощью назубных, зубонадесневых и надесневых шин. Назубные индивидуальные проволочные шины
 Скачать 1.09 Mb.
|
|
8. Виды асфиксий. Клинические признаки, оказание помощи при различных видах асфиксий. Асфиксия — тяжелое осложнение, непосредственно угрожающее жизни пострадавшего, для устранения которого требуются срочные вмешательства как на месте происшествия, так и в момент эвакуации. Это осложнение более характерно для переломов огнестрельного происхождения. Однако развитие асфиксии вполне вероятно и при неогнестрельной травме, полученной в дорожно-транспортном происшествии, когда переломы костей лица сопровождаются значительным смещением отломков и разрывом окружающих мягких тканей, выраженным кровотечением, травмой головного мозга. При челюстно-лицевых повреждениях принято различать 5 видов асфиксии в зависимости от причины ее развития. Дислокационная асфиксия развивается вследствие западения языка при смещении отломков нижней челюсти книзу и кзади, особенно подбородочного отдела. Переместившийся кзади корень языка оказывает давление на надгортанник и закрывает вход в гортань. При оказании неотложной помощи пострадавшего следует уложить на бок (на сторону повреждения) или лицом вниз так, чтобы рот и нос егоне касались жесткой основы (земли, носилок и др.). Необходимо наложить стандартную транспортную повязку для закрепления отломков челюстей. Если эти меры оказываются неэффективными (резкая одышка, ухудшение состояния), то следует прошить язык шелковой лигатурой в горизонтальной его плоскости и зафиксировать концы нитей вокруг шеи. Язык не должен перекрывать режущие края зубов во избежание травмы его во время транспортировки пострадавшего. Фиксация языка может быть осуществлена булавкой и кусочком прикрепленного бинта, который закрепляют вокруг шеи. Перелом нижней челюсти огнестрельного происхождения может сопровождаться ранением языка. При наличии двух, а тем более трех фрагментов (при поперечных ранах) прошивание языка в области его кончика неэффективно. Такого раненого следует уложить лицом вниз. В дальнейшем показано наложение трахеостомы, так как в положении лежа на спине обеспечить проходимость дыхательных путей крайне сложно, а иногда невозможно. Обтурационная асфиксия возникает вследствие закрытия верхних дыхательных путей инородным телом, рвотными массами, кровяным сгустком. Удаление их из ротоглотки пальцем, тампоном обеспечивает свободное прохождение воздуха и устраняет асфиксию. По возможности промыть полость рта из шприца. Прошивание языка не только не предотвращает асфиксию, но и способствует проскальзыванию инородного тела ниже, в гортань и трахею. Стенотическая асфиксия развивается вследствие отека голосовых связок и тканей подсвязочного пространства или сдавления задних отделов гортани гематомой. Диагностика и устранение ее возможны лишь в клинических условиях после соответствующего обследования. Лигирование кровоточащего сосуда на шее с удалением излившейся крови и проведение противоотечной терапии предотвращают прогрессирование дыхательной недостаточности. При нарастании ее можно сделать крикотомию, толстой иглой пунктировать трахею через щитоперстневидную связку или ее кольца, при показаниях — наложить трахеостому. Прошивание языка не показано. Клапанная асфиксия возникает при разрыве мягкого неба или задней стенки глотки, когда во время вдоха присасывается свисающий лоскут мягких тканей и в виде клапана перекрывает доступ воздуха через голосовую щель в трахею и бронхи. Этот вид асфиксии может быть принят за обтурационную. Однако при попытке удалить пальцем инородное тело из ротоглотки удается обнаружить лоскут мягких тканей. В таких случаях пострадавших с клапанной асфиксией следует транспортировать в положении на боку (на стороне повреждения) или в положении сидя с опущенным вниз лицом. В экстремальной ситуации, когда не представляетсявозможным наложить трахеостому, жизнь пострадавшего может быть спасена, если сделать крикотомию или пунктировать трахею толстой иглой через щитоперстневидную связку или между кольцами трахеи. Специализированная помощь заключается в подшивании лоскута мягких тканей в правильном положении или отсечении его при невозможности сохранения. Производит ее челюстно-лицевой хирург. Аспирационная асфиксия развивается вследствие попадания в трахею и бронхи рвотных масс, сгустков крови, содержимого полости рта. Оказание помощи заключается в наложении трахеостомы и санации трахеобронхиального дерева с профилактической целью. Иногда может быть полезным отсасывание содержимого полости рта шприцем, резиновой грушей, что, однако, неэффективно в случае развития асфиксии. Для борьбы с асфиксией может быть произведена интубация трахеи, если для этого имеются соответствующие условия. 9. Нагноение костной раны. Травматический остеомиелит. Профилактика, клиника, лечение. Нагноение костной раны — воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита — не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода 7–10 дней. При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома и разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса. При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит. Травматический остеомиелит — гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, который сопровождается некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани. Остеомиелит необходимо дифференцировать с нагноением костной раны и наличием свободных костных осколков в зоне повреждения челюсти. После удаления этих осколков воспаление завершается и наступает консолидация перелома. Факторы, способствующие возникновению травматического остеомиелита: – позднее обращение пациента и позднее оказание специализированной помощи; – наличие зубов или корней в плоскости перелома, являющихся источником инфекции; – отсутствие адекватного ухода за полостью рта и, как следствие, инфицирование зоны повреждения челюсти; – неудовлетворительная иммобилизация; при этом происходит микротравма поверхностных слоев кости на концах отломков и нагноение раневого субстрата в зоне перелома, что препятствует формированию первичной костной спайки из-за нарушения биосинтеза коллагеновой матрицы. Костные отломки, лишенные питания, а также осколки, получившие молекулярное сотрясение в момент разрушения кости, являются первичными секвестрами, которые способны образовывать вторичные и третичные секвестры. При распространении воспалительного процесса на более глубокие слои кости в процесс вовлекаются участки, прилежащие к корням зубов в плоскости перелома. Примерно с 3-й недели после травмы происходит образование демаркационной борозды между некротизированными и здоровыми слоями кости, которое заканчивается к 4-й неделе. Различают острый, подострый и хронический травматический остеомиелит. Острое течение (высокая температура, лейкоцитоз в крови, боль и воспаление в ране, увеличивающийся отек мягких тканей в зоне перелома, общая слабость, недомогание) продолжается 7–8 дней. К 9–12-му дню в проекции линии перелома формируются абсцессы и флегмоны, после вскрытия которых образуются свищи и процесс переходит в подострую стадию. Явными признаками начинающегося нагноения раны служит усиление зловонного запаха изо рта и появление сукровичного отделяемого из линии перелома челюсти и в межзубных промежутках. В отдельных случаях абсцессы вскрываются самопроизвольно. В подострой и хронической фазах общее состояние пациентов удовлетворительное, может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, субфебрильная температура. Процесс протекает вяло, регенерация и заживление замедлены. В ране образуются вялые грануляции с гнойным отделяемым. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти. На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти: – очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков; – очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков; – диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров без признаков сращения отломков. При нарастании воспалительных явлений в зоне повреждения необходимо провести первичную хирургическую обработку гнойного очага внутриротовым или наружным доступом, сделав разрез достаточной длины до надкостницы. При этом из линии перелома подлежат удалению: все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом; вывихнутые и сломанные зубы; зубы и зачатки зубов. Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. Должны быть устранены все погрешности шинирования, если они имеются. При вскрытии гнойного очага необходимо взять пробы гнойного отделяемого для установления характера микрофлоры и определения степени ее чувствительности к антибиотикам. Раны должны быть обеспечены адекватными дренажами, а при вскрытии флегмон целесообразно проводить и диализ ран. Перевязки делают 2 раза в день до прекращения гнойных выделений. Назначается противовоспалительная (антибактериальная) терапия, проводится весь комплекс мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия). Пациенту рекомендован тщательный уход за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью после каждого приема пищи следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков. Занятие 5 Клиника, диагностика и лечение переломов альвеолярных отростков челюстей. Причины Травма часто возникает у детей в момент смены зубов. Это обусловлено наличием в альвеолярном отростке фолликулов коренных зубов, что делает костную ткань более податливой. Повреждение верхней челюсти характерно для людей, имеющих нарушение прикуса, а именно — резко выдвинутую вперед верхнюю челюсть. В таком положении она принимает на себя удар первой. В этом случае часть усилия не передается на нижнюю челюсть, поскольку она находится на несколько миллиметров или даже сантиметров позади. Повреждение альвеолярного отростка может возникнуть при ударе в область верхней челюсти, падении с высоты, во время ДТП. В некоторых случаях даже незначительное усилие может привести к серьезным повреждениям. К располагающим факторам относятся: остеопороз, остеомиелит, опухоли и кисты. У пациентов, имеющих такие поражения костной ткани, перелом может возникнуть спонтанно, при воздействии незначительного усилия. Пациенты, у которых отсутствуют моляры и премоляры, также находятся в зоне риска, поскольку нарушается распределение нагрузки при ударе. Виды переломов альвеолярного отростка Виды травматических повреждений: -При частичном переломе конфигурация челюсти не изменяется, нарушается лишь целостность наружного слоя кости. -При неполном переломе повреждаются все слои костного вещества, но альвеолярный отросток не меняет форму и не изменяет своего анатомического положения. -При полном переломе четко виден просвет между фрагментами челюсти. -Образование дефекта кости характеризуется полным отрывом определенного участка альвеолярного отростка. -Оскольчатый перелом тяжелая травма, поскольку образуется несколько отломков, которые могут смешаться в разных направлениях. Клинические проявления Первый признак перелома альвеолярного отростка — это резкая, выраженная боль. Обычно ее возникновение связано с механической травмой. Пациент не может полностью закрыть рот, осуществлять глотание и жевание. Прикус нарушен. При осмотре обычно определяется гематома или разрыв мягких тканей в месте повреждения. Если перелом частичный, деформация может быть выражена незначительно. При полных переломах со смещением осколки кости могут выходить наружу, прорывая мягкие ткани. Зубы в области травмы обычно подвижны, характерны их вывихи. В большинстве случаев наблюдается выраженное кровотечение. Если травмирован ребенок, последствия могут быть неблагоприятными. При переломе альвеолярного отростка, в котором находились зачатки постоянных зубов, они погибают, поэтому единственным выходом в будущем будет протезирование. Диагностика На начальном этапе врач выслушает жалобы пациента, выяснит механизм травмы. Далее специалист переходит к осмотру, позволяющему получить много ценной информации. При тяжелых переломах со смещением диагноз удается поставить уже на этом этапе. Подвижность отломков при полном переломе можно определить при пальпации. На основании этих данных можно предположить место и направление перелома. Точная диагностика осуществляется на основе рентгенографического исследования. На снимке четко визуализируется линия перелома, направление смещения отломков. Более подробную информацию позволяет получить компьютерная томография. Эта методика дает возможность сделать снимки послойных срезов поврежденного участка, а также определить состояние мягких тканей и положение отломков относительно других анатомических структур. При переломе в области альвеолы страдают зубы. Стоматолог должен определить, какие из них можно попытаться сохранить. С этой целью определяется жизнеспособность пульпы с помощью ЭОД. В сомнительных случаях исследование проводится повторно спустя 1-2 недели, пульпа может подвергнуться некрозу или восстановить жизнеспособность. лечение обезболивание. В некоторых случаях болевой синдром настолько интенсивный, что может привести к развитию болевого шока. После купирования боли можно приступать к другим манипуляциям. Если есть открытая рана, нужно произвести ее первичную хирургическую обработку, остановить кровотечение. В хорошей клинике эти манипуляции проведут качественно, что позволяет предотвратить возникновение гнойных процессов в будущем. Проводят ревизию раны, убирают мелкие осколки, сглаживают острые фрагменты отломков. Если смещения нет, производят ушивание и наложение асептической повязки. При наличии смещения проводят репозицию, челюсть фиксируют металлической шиной, которая прикрепляется к зубам. Если зубы, которые могут удерживать конструкцию, отсутствуют, для шинирования изготавливают конструкцию из специального полимера. Пациенту назначают обезболивающие препараты и антибактериальную терапию. Это позволяет предотвратить развитие осложнений. В процессе реабилитации нужно регулярно посещать стоматолога для контроля положения отломков и смены фиксирующих лигатур. Лечение длится в среднем 8 недель. Если пациент обратился за стоматологической помощью не сразу, может сформироваться ложный сустав, развиться остеомиелит. Лечение таких случаев намного сложнее, чем при ранней репозиции, сроки восстановления увеличиваются. Если альвеолярный отросток сильно поврежден, разрушены корни зубов, нарушены кровоснабжение и иннервация, то отломанный фрагмент с большой вероятностью будет отторгаться, зубы сохранить тоже не удастся. Перелом альвеолярного отростка — тяжелая болезнь. Сломать челюсть легко, а лечить — долго и сложно. Если беда все же случилась, нужно немедленно обратиться к стоматологу. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на полное восстановление. 2.Клиника и диагностика переломов скуловой кости, скуловой дуги, костей носа. Классификация переломов скуловой кости и дуг. В клинической практике при диагностике переломов скуловой кости и дуг наиболее часто используется классификация Р.Ф.Низовой (1967), согласно которой выделяется 3 группы переломов: - переломы скуловой кости без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи; - переломы скуловой дуги без смещения, со смещением; - переломы одновременные скуловой кости и дуги без смещения, со смещением, с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи. Все повреждения скуловой кости и дуги, в зависимости от временного фактора, прошедшего с момента повреждения, делятся на три группы: 1. свежие переломы – до 10 суток после травмы; 2. застарелые переломы 11 – 30 суток; 3. неправильно сросшиеся или несросшиеся – свыше 30 суток. Клиническая картина В изолированном виде перелом скуловой кости встречается редко, так как скуловая кость представляет собой компактное образование, в то время как окружающие ее кости тонки и ломаются более легко, чем она. Изолированный перелом скуловой кости иногда наблюдается только при огнестрельном повреждении. Чаще же он является частью сочетанной травмы скулочелюстного или скуло-орбитального комплексов. Переломы скуловой кости со смещением отломков диагностируют на основании следующих клинических признаков: западения скуловой области, наличия «ступеньки» в средней трети нижнего края глазницы и костного выступа в области скулоальвеолярного гребня, расстройства чувствительности в зоне разветвления нижнеглазничного нерва, кровоизлияния в клетчатку глазницы. При переломах скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи возникает необильное кровотечение из соответствующей половины носа, иногда – подкожная эмфизема. Пальпаторно определяются «ступеньки» в области нижнего края глазницы и костный выступ по скулоальвеолярному гребню. Перелом сопровождается кровоизлиянием в клетчатку глаза (чаще нижнего века), склеру, наблюдается в ряде случаев хемоз. При перкуссии премоляров на стороне поражения определяется более тугой звук из-за наличия трещин стенок пазухи и гемосинуса. Наблюдается расстройство чувствительности в зоне верхнего зубного сплетения. Уплощение скуловой кости маскируется отеком мягких тканей. |