члх. 1. Ортопедические методы лечения переломов. Иммобилизация с помощью назубных, зубонадесневых и надесневых шин. Назубные индивидуальные проволочные шины
![]()
|
Метод Дингмана — отломанная верхняя челюсть фиксируется с помощью назубной гладкой шины-скобы, проволочных или пластмассовых лигатур к проволочной дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку. Этот способ можно применить при трудносопоставимых переломах верхней челюсти любого типа, в том числе застарелых, поскольку имеется возможность постепенного перемещения отломка в правильное положение за счет тяги резиновых колец. На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую иглу). Выведенные изо рта концы лигатур закрепляют к металлической дуге, фиксированной в гипсовой шапочке через резиновую тягу (кольца), что позволяет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позволяет фиксировать отломки нижней челюсти к зубам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано (при переломе свода черепа, необходимости трепанации черепа). Идея этого метода принадлежит Фидершпилю (1934), который использовал не металлическую дугу-козырек, а крючки, вмонтированные в гипсовую шапочку. Лигатуры, идущие изо рта, касались щек и вызывали пролежни на коже. При переломе верхней челюсти по Ле Фор I (верхний тип), реже Ле Фор II (средний тип) отломанную челюсть можно зафиксировать к металлической дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку, с помощью стальной спицы, которую вводят в поперечном направлении через скуловые кости и верхнюю челюсть так, чтобы концы ее выстояли из мягких тканей (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко фиксируют к металлической дуге через систему металлических лигатур, резиновых колец и зацепных металлических крючков. Перед проведением спицы верхнюю челюсть необходимо поставить в правильное положение. Метод Дцамса, предложенный автором в 1942 г., является наиболее популярным до сих пор. Показан при всех свежих переломах при легко вправимых отломках. Автор предложил крепить с помощью лигатур отломанную верхнюю челюсть к неповрежденным костям черепа и для этого лигатуры фиксировать к нижнему краю глазницы или краю грушевидного отверстия (перелом по нижнему типу), скуловой дуге (перелом по нижнему и среднему типу), скуловому отростку лобной кости (перелом по верхнему типу). Первые два варианта не получили широкого распространения в силу присущих им существенных недостатков. На зубы верхней челюсти накладывают назуб-ную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз. Шину прочно фиксируют лигатурами к зубам. Обнажают верхненаружный угол глазницы, где формируют бором отверстие в кости выше линии перелома. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить. Затем, используя в качестве проводника длинную иглу для переливания крови (без канюли), проводят в рот лигатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они вышли на уровне второго малого и первого большого коренного зуба. Концы лигатур, выведенные в преддверие рта с двух сторон, после установления отломка в правильное положение прочно фиксируют за крючок назубной шины. Рану на коже лица ушивают (рис. 12.23). При фиксации за скуловую дугу для свободного проведения иглы достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, образованном лобным и височным отростками скуловой кости (в месте перехода скуловой кости в скуловую дугу). В остальном вмешательство не отличается от приведенного выше. Фиксацию проволоки в полости рта можно провести не к назубной шине, а к скулоальвеолярному гребню верхней челюсти. Для этого в нем просверливают канал в передне-заднем направлении или вводят в него Г-образный металлический крючок [Черня-тина Т.В. и соавт., 1981]. Черепно-верхнечелюстная фиксация по ВПШ— Ущпеи! может быть применена у больных с переломом верхней челюсти и лобных костей единым блоком. Эта травма довольно часто сопровождается образованием внутричерепной гематомы. Накладываемые нейрохирургом диагностические фрезевые отверстия в области теменных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через фрезевые отверстия, пропускают с помощью иглы-проводника под височную мышцу, скуловую дугу, выводят в полость рта по переходной складке и крепят к назубной проволочной шине. Фрезевые отверстия могут быть наложены специально только для фиксации отломка верхней челюсти. После консолидации отломков необходимо повторное вмешательство с целью удаления металлических лигатур из фрезевых отверстий. Чтобы избежать этого, а также исключить технически достаточно сложную процедуру проведения лигатуры через фрезевое отверстие, М.Б.Швырков (1976) предложил накладывать лишь одно фрезе-вое отверстие и вводить в него крючок, изогнутый из спицы Киршнера. Фиксация лигатуры к крючку более проста, чем проведение ее через отверстие. Кроме того, крючок можно в дальнейшем не удалять. Черепно-верхненелюстная фиксация по РуЬиз может быть использована, когда нет показаний к наложению фрезевых отверстий. Тонкую проволоку (полиамидную нить) проводят под сухожильным шлемом над костями крыши черепа с помощью толстой полой иглы. Затем с обеих сторон — под височную мышцу, скуловую дугу в подвисочную ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают к назубной проволочной шине. Остеосинтез спицами Киршнера по Макиенко аппаратом АОЧ-3 (рис. 12.24, а—г). При переломе по нижнему типу спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз 316 по направлению к переднему носовому выступу (см. рис. 12.24, г). При переломе по среднему типу они идут в горизонтальном направлении от одной скуловой кости к другой (см. рис. 12.24, в). При переломе по верхнему типу иммобилизацию осуществляют двумя параллельно расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуловую дугу кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей челюсти, выводят через скуловую дугу противоположной стороны (см. рис. 12.24, а). Вторую спицу вводят с противоположной стороны параллельно первой. Спицы могут быть введены в косом направлении (под углом друг к другу) от переднего отдела скуловой дуги одной стороны к скуловой кости противоположной стороны (см. рис. 12.24, б). Спицы проходят через верхнечелюстные пазухи и полость носа. Осуществить иммобилизацию спицами отломленную верхнюю челюсть по Ле Фор 1 технически крайне сложно. Остеосинтез проволочным швом. При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного гребня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему типу — в области нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня; при переломе по верхнему типу — в области скуловой дуги и верхненаружного края орбиты. Для надежной фиксации отломка шов проволокой необходимо накладывать не менее чем в двух местах. Остеосинтез с помощью накостных мини-пластин и шурупов при переломах верхней челюсти в настоящее время используют чаще, чем костный шов. Они могут быть применены при переломах любого типа при легко впра-вимых отломках. В случае перелома по Ле Фор I рассекают мягкие ткани в области надпереносья, верхнего наружного угла глазницы, скуловой дуги. Скелетируют кость в области линии перелома. Подгоняют соответствующую по размерам и форме мини-пластину и фиксируют последнюю шурупами по обе стороны от линии перелома. При переломе по Ле Фор II рассекают ткани в области надпереносья, подглазничного края, скулоальвеолярного гребня, скелетируют кость в области перелома, накладывают мини-пластины. При переломе по Ле Фор III пластины располагают на переднебоковой поверхности челюстно-альвео-лярном отростке в области резцов и первого моляра. Мини-пластины позволяют надежно фиксировать отломки. Приведенные методы консервативного и оперативного лечения (закрепление отломков) сломанной верхней челюсти эффективны лишь при свежих переломах и относительно подвижных отломках. При застарелых переломах проводят скелетное вытяжение поврежденной верхней челюсти. Для этого изготавливают стальную шину-каппу, которую с помощью фосфат-цемента фиксируют на зубах. На голову больного накладывают гипсовую повязку, в которую вгипсовывают проволочную дугу или 3 стальных крючка из проволоки: один по средней линии и два других — отступя на 2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с помощью стальных пружин или толстых резиновых полос, которые крепят к шине и крючками на гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по В .Я. Кавракирову). При вколоченных переломах применяют вытяжение через прикроватный блок. В этих случаях между большими коренными зубами помещают прокладки из резиновых пробок. При вытяжении следует применять стальные пружины, блоки на подшипниках, полиамидную леску и гири. +Для ускорения вытяжения отломка верхней челюсти можно предварительно по линии перелома произвести его расшатывание с помощью острого распатора или щипцов. После того как достигнута выраженная подвижность фрагмента, следует начать вытяжение. Сочетание хирургического и ортопедического методов лечения позволяет установить отломки в правильное положение в течение 5—7 сут. 5. Классификация осложнений К непосредственным осложнениям относят асфиксию, острую дыхательную недостаточность, непосредственные, или первичные, кровотечения, коллапс и шок. Ранние осложнения — ранние кровотечения, асфиксия, шок, коллапс, кома, нарастающая дыхательная недостаточность при полной проходимости дыхательных путей, синдром острого расстройства водноэлектролитного баланса организма пациента. Поздние осложнения — вторичные кровотечения, бронхопульмональные расстройства, парезы и параличи, парестезия и гиперестезия, слюнные свищи, травматический остеомиелит челюстей, травматический синусит верхнечелюстной пазухи, церебральные нарушения, анкилоз, стойкая контрактура жевательных мышц, ложный сустав и др. Непосредственные и ранние осложнения относятся к категории критических состояний, при которых наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем. Поздние осложнения развиваются вследствие четырех основных причин: 1) тяжелых повреждений челюстно-лицевой области с дефектами мягких и костных тканей; 2) ошибок в оказании специализированной стоматологической помощи и при уходе за пациентами; 3) снижения общей реактивности организма; 4) быстрой трансформации непатогенной микрофлоры полости рта в высоковирулентную и патогенную микрофлору. 6. Травматический шок. Этиология, патогенез, противошоковая терапия. Шок — это тяжелая острая недостаточность периферического кровообращения с ишемией жизненно важных органов (сердце, мозг, почки), которая наступает в результате какого-либо чрезмерного воздействия. Основными механизмами развития шока являются уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса. Травматический шок развивается в результате механической травмы, ожога, обморожения и в результате электротравмы. При травматическом шоке мощная шокогенная импульсация из зоны повреждения вызывает ответную реакцию организма, проявляющуюся стимуляцией как симпатической, так и всех звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Наряду с гиперкатехоламинемией происходит выброс гормоновгипофиза и коры надпочечников, что сопровождается усилением метаболизма и повышением потребности организма в кислороде, которая не может быть удовлетворена в условиях имеющихся нарушений кровообращения, обусловленных, в первую очередь, кровопотерей. Дефицит ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата, следствием чего является снижение ударного объема сердца и АД. В ответ на эти изменения гемодинамики происходит активация барорецепторов дуги аорты и рецепторного аппарата сердца, что сопровождается рефлекторной стимуляцией симпатико-адреналовой системы, приводящей к дополнительному выбросу адреналина и норадреналина. Это вызывает повышение тонуса сосудов и увеличение ЧСС, что позволяет организму поддерживать необходимый уровень циркуляции в жизненно важных органах — сердце и головном мозге. Спазм гладкой мускулатуры прекапиллярных сосудов (артериол) приводит к снижению капиллярного кровотока и нарушению баланса давления жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым сектором. Снижение гидростатического давления в капиллярах способствует переходу в их просвет жидкости из интерстициального пространства, что играет роль своеобразной аутотрансфузии. В связи с этим организм может частично компенсировать дефицит ОЦК, если он не превышает 10 %, что составляет около 500 мл для взрослого человека массой 70 кг, у которого ОЦК равен 5000 мл (в среднем ОЦК составляет 7 % от массы тела). На фоне болевой импульсации, вазоконстрикция нарастает, открываются артериовенозные анастомозы, по которым кровь шунтируется, минуя капиллярное русло. Это приводит к резкому нарушению доставки кислорода к тканям и развитию их ишемии. В условиях гипоксии аэробное окисление глюкозы становится невозможным. Анаэробный путь окисления глюкозы приводит к накоплению кислых продуктов и развитию метаболического ацидоза. Повышается проницаемость сосудов, происходит расслабление гладкой мускулатуры сосудов, повышается тромбообразование. На фоне ишемического повреждения ферментных систем биологического окисления происходит активация перекисного окисления липидов. Под влиянием гипоксии и цитокинов форменные элементы крови приобретают способность к агрегации, что приводит к повышенному тромбообразованию и способствует развитию ДВС-синдрома. В легких повышается содержание воды, увеличивается проницаемость легочных капилляров, повреждается сурфактант, развивается микроэмболизация сосудов, что приводит к нарушению легочного кровотока и тяжелым расстройствам газообмена. Развивается респираторный дистресс-синдром (РДС). Нарушение функции почек, обусловленное дефицитом ОЦК и проявляющееся в виде олигурии, может носить на первых этапах развития шока функциональный характер. При длительной гипотонии возможно развитие некроза почечных канальцев и связанной с ним истинной почечной недостаточности. Развитие тяжелой печеночной недостаточности. Нарушение сердечной деятельности встречается чаще всего в терминальной стадии этого вида шока. Оно может быть обусловлено нарушением коронарного кровотока, который резко снижается при падении АД ниже 70 мм рт. ст., а также депрессивным действием некоторых биологически активных веществ, которые выделяются ишемизированными тканями и называются фактор депрессии миокарда. Две фазы травматического шока Эректильная фаза шока обычно кратковременна и характеризуется выраженным психомоторным возбуждением пациента. Его поведение часто бывает неадекватным. В этой стадии АД может быть нормальным, однако имеется ряд признаков, свидетельствующих о нарушении периферического кровообращения, на которые необходимо обратить внимание, так как они являются ранними симптомами шока. Кожные покровы становятся влажными, бледными и холодными. Появляется положительный симптом белого пятна. При надавливании на ногтевое ложе или кожу тыла кисти окраска кожи обычно восстанавливается менее чем за 2 с. При нарушении периферического кровообращения восстановление окраски занимает больше времени. Наряду с этими симптомами характерным признаком дефицита ОЦК является тахикардия. Снижение АД является поздним признаком шока и свидетельствует о развитии его торпидной фазы. Выделяют 3 степени тяжести шока. Шок I степени (легкий шок). АД в пределах 100–90 мм рт. ст. Тахикардия с частотой до 100 уд./мин. Пострадавший может быть несколько заторможен. Кожа бледная и холодная, частота дыхания повышена. Шок II степени (шок средней тяжести). АД снижается до 80–75 мм рт. ст. ЧСС возрастает до 110–120 уд./мин. Кожные покровы бледные и холодные. Пациенты адинамичны и заторможены. Шок III степени (тяжелый шок) характеризуется глубокой гипотонией. АД снижено до 60 мм рт. ст. Диастолическое давление не определяется. ЧСС возрастает до 130–140 уд./мин. Кожные покровы имеют землистый оттенок. Пациент заторможен. Интенсивная терапия у таких пострадавших приобретает характер реанимационных мероприятий. Противошоковая терапия − Остановка кровотечения (при возможности). − Устранение нарушений витальных функций. − Восполнение ОЦК. − Анестезия и адекватная травме аналгезия. − Транспортная иммобилизация. − Коррекция нарушения газообмена. − Скорейшая транспортировка в стационар с соблюдением правила «золотого часа» (доставка пациента в операционную в течение часа от момента получения травмы) Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар. 7. Виды кровотечений, причины ранних и поздних кровотечений. Методы временной и окончательной остановки кровотечения. Кровотечение может быть первичным (непосредственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение возникает при отрыве тромба во время транспортировки пострадавшего или вследствие разрыва сосудов при отсутствии надежной транспортной иммобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторичные кровотечения могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки частично поврежденного сосуда через 7—14 сут или вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и привести к летальному исходу. Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного кровотечения показано пальцевое прижатие сосуда, который снабжает кровью ткани данной анатомической области. Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является точка пересечения переднего края грудиноключично-со-сцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовидного хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы руки располагаются на задней поверхности шеи. Лицевую артерию прижимают несколько кпереди от места пересечения переднего края собственно жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную — 1 см отступя кпереди и вверх от козелка уха. На общую сонную артерию можно наложить давящую повязку. Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову так, чтобы предплечье находилось на ней, а плечевая кость располагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на стороне повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговыми турами бинта, проходящими через руку, защищающую гортань, трахею и общую сонную артерию на неповрежденной стороне от сдавления. При оказании первой врачебной помощи кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране, если на него можно наложить зажим. При оказании квалифицированной врачебной и специализированной помощи следует перевязать сосуд соответственно не только в ране, но и на протяжении (при показаниях). Репозиция отломков и их иммобилизация нередко являются эффективными способами остановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней челюсти). Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особенно тщательное наблюдение. +Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после разведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать сосуд в ране. При кровотечении из раны на шее перед ревизией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевид-ной мышцы. Под общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену подводят провизорную лигатуру и только после этого осуществляют ревизию раны и перевязку сосудов в ней. При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их перевязку на протяжении. Перевязка наружной сонной артерии. Перевязка общей и внутренней сонной артерии крайне нежелательна, так как у 50 % больных наступают грубые патологические изменения в центральной нервной системе, 25 % больных умирают на операционном столе .и лишь у 25 % это вмешательство проходит без тяжелых осложнений. Перевязка язычной артерии. Делают разрез длиной 6 см в поднижнечелюстной области параллельно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него вниз 2 см. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, наружный листок собственной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют под-нижнечелюстную слюнную железу, которую затем отводят вверх и кнутри. Ориентируются относительно пироговского треугольника, располагающегося между задним краем челюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нервом (сверху). В пределах треугольника располагается подъязычно-язычная мышца, кнутри от которой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажают язычную артерию, которую лигируют и перевязывают. При грубых манипуляциях существует опасность вскрыть стенку глотки. Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области параллельно основанию нижней челюсти и отступя 2 см вниз от него. Начало разреза должно располагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание нижней челюсти лицевую артерию. Лицевую артерию сопровождает лицевая вена, располагаясь кзади от артерии, т.е. между ней и передним краем жевательной мышцы. К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложнения, контрактура, консолидация отломков в неправильном положении, замедленная консолидация, формирование ложного сустава, травматический остеомиелит и верхнечелюстной синусит. Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней)или стенки сосуда, а также при разрушении стенки сосуда инородным телом, осколком кости, которые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3— 4 нед и позже после травмы. Осложнение возникает внезапно, чаще ночью. Всех больных, у которых существует опасность вторичного кровотечения за ними устанавливают особенно тщательное наблюдение. При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию. +Позднее вторичное кровотечение можно остановить надежно лишь перевязкой магистрального сосуда на протяжении, крайне редко — перевязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лигатурами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, устанавливают индивидуальный пост. |