члх. 1. Ортопедические методы лечения переломов. Иммобилизация с помощью назубных, зубонадесневых и надесневых шин. Назубные индивидуальные проволочные шины

• Название: 1. Ортопедические методы лечения переломов. Иммобилизация с помощью назубных, зубонадесневых и надесневых шин. Назубные индивидуальные проволочные шины
• Дата: 06.04.2021
• Размер: 1.09 Mb.
• Имя файла: chlkh_4.docx
• Тип: Документы; #191757
• страница: 3 из 5

Метод Дингмана — отломанная верхняя че­люсть фиксируется с помощью назубной гладкой шины-скобы, проволочных или пластмассовых лигатур к проволочной дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку.

Этот способ можно применить при трудносопо­ставимых переломах верхней челюсти любого типа, в том числе застарелых, поскольку имеется возможность постепенного перемещения от­ломка в правильное положение за счет тяги ре­зиновых колец.

На зубы верхней челюсти накладывают шину. К ней фиксируют тонкую стальную проволоку, конец которой через мягкие ткани щеки, верхней губы выводят изо рта наружу (используя иглу-проводник или толстую хирургическую иглу). Вы­веденные изо рта концы лигатур закрепляют к ме­таллической дуге, фиксированной в гипсовой ша­почке через резиновую тягу (кольца), что позволя­ет производить вытяжение челюсти. Прочное и надежное прикрепление ее к костям черепа позво­ляет фиксировать отломки нижней челюсти к зубам поврежденной верхней при одновременном переломе обеих челюстей. Метод прост, но он требует наложения гипсовой шапочки, что иногда противопоказано (при переломе свода черепа, не­обходимости трепанации черепа). Идея этого ме­тода принадлежит Фидершпилю (1934), который использовал не металлическую дугу-козырек, а крючки, вмонтированные в гипсовую шапочку. Лигатуры, идущие изо рта, касались щек и вызы­вали пролежни на коже.

При переломе верхней челюсти по Ле Фор I (вер­хний тип), реже Ле Фор II (средний тип) отломан­ную челюсть можно зафиксировать к металлической дуге, вмонтированной в гипсовую шапочку, с помо­щью стальной спицы, которую вводят в поперечном направлении через скуловые кости и верхнюю че­люсть так, чтобы концы ее выстояли из мягких тка­ней (трансфасциальная фиксация). Спицу жестко фиксируют к металлической дуге через систему ме­таллических лигатур, резиновых колец и зацепных металлических крючков. Перед проведением спицы верхнюю челюсть необходимо поставить в правиль­ное положение.

Метод Дцамса, предложенный автором в 1942 г., является наиболее популярным до сих пор. Показан при всех свежих переломах при легко вправимых от­ломках. Автор предложил крепить с помощью лига­тур отломанную верхнюю челюсть к неповрежден­ным костям черепа и для этого лигатуры фиксиро­вать к нижнему краю глазницы или краю грушевид­ного отверстия (перелом по нижнему типу), скуло­вой дуге (перелом по нижнему и среднему типу), скуловому отростку лобной кости (перелом по верх­нему типу). Первые два варианта не получили ши­рокого распространения в силу присущих им суще­ственных недостатков.

На зубы верхней челюсти накладывают назуб-ную шину с двумя зацепными петлями, обращен­ными вниз. Шину прочно фиксируют лигатурами к зубам. Обнажают верхненаружный угол глазни­цы, где формируют бором отверстие в кости выше линии перелома. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить. Затем, исполь­зуя в качестве проводника длинную иглу для пе­реливания крови (без канюли), проводят в рот ли­гатуру через толщу мягких тканей так, чтобы они вышли на уровне второго малого и первого боль­шого коренного зуба. Концы лигатур, выведенные в преддверие рта с двух сторон, после установле­ния отломка в правильное положение прочно фиксируют за крючок назубной шины. Рану на коже лица ушивают (рис. 12.23). При фиксации за скуловую дугу для свободного проведения иглы достаточно скальпелем проколоть кожу в углу, об­разованном лобным и височным отростками ску­ловой кости (в месте перехода скуловой кости в скуловую дугу). В остальном вмешательство не от­личается от приведенного выше. Фиксацию про­волоки в полости рта можно провести не к назубной шине, а к скулоальвеолярному гребню верх­ней челюсти. Для этого в нем просверливают ка­нал в передне-заднем направлении или вводят в него Г-образный металлический крючок [Черня-тина Т.В. и соавт., 1981].

Черепно-верхнечелюстная фиксация по ВПШ— Ущпеи! может быть применена у больных с пере­ломом верхней челюсти и лобных костей единым блоком. Эта травма довольно часто сопровождает­ся образованием внутричерепной гематомы. На­кладываемые нейрохирургом диагностические фрезевые отверстия в области теменных костей можно использовать для иммобилизации верхней челюсти. Лигатурную проволоку проводят через фрезевые отверстия, пропускают с помощью иг­лы-проводника под височную мышцу, скуловую дугу, выводят в полость рта по переходной склад­ке и крепят к назубной проволочной шине. Фре­зевые отверстия могут быть наложены специально только для фиксации отломка верхней челюсти. После консолидации отломков необходимо по­вторное вмешательство с целью удаления метал­лических лигатур из фрезевых отверстий. Чтобы избежать этого, а также исключить технически до­статочно сложную процедуру проведения лигату­ры через фрезевое отверстие, М.Б.Швырков (1976) предложил накладывать лишь одно фрезе-вое отверстие и вводить в него крючок, изогнутый из спицы Киршнера. Фиксация лигатуры к крюч­ку более проста, чем проведение ее через отвер­стие. Кроме того, крючок можно в дальнейшем не удалять.
Черепно-верхненелюстная фиксация по РуЬиз мо­жет быть использована, когда нет показаний к на­ложению фрезевых отверстий. Тонкую проволоку (полиамидную нить) проводят под сухожильным шлемом над костями крыши черепа с помощью толстой полой иглы. Затем с обеих сторон — под височную мышцу, скуловую дугу в подвисочную ямку и полость рта. Концы лигатуры привязывают к назубной проволочной шине.

Остеосинтез спицами Киршнера по Макиенко ап­паратом АОЧ-3 (рис. 12.24, а—г). При переломе по нижнему типу спицы проводят с двух сторон через нижний отдел скуловой кости вперед и вниз

316

по направлению к переднему носо­вому выступу (см. рис. 12.24, г). При переломе по среднему типу они идут в горизонтальном направ­лении от одной скуловой кости к другой (см. рис. 12.24, в). При пере­ломе по верхнему типу иммобили­зацию осуществляют двумя парал­лельно расположенными спицами. Одну спицу проводят через скуло­вую дугу кзади от линии перелома, пропускают через толщу всей челю­сти, выводят через скуловую дугу противоположной стороны (см. рис. 12.24, а). Вторую спицу вводят с противоположной стороны паралле­льно первой. Спицы могут быть введены в косом направлении (под углом друг к другу) от переднего от­дела скуловой дуги одной стороны к скуловой кости противоположной стороны (см. рис. 12.24, б). Спицы проходят через верхнечелюстные пазухи и полость носа. Осущест­вить иммобилизацию спицами от­ломленную верхнюю челюсть по Ле Фор 1 технически крайне сложно. Остеосинтез проволочным швом. При переломе по нижнему типу сшивающие лигатуры накладывают в области скулоальвеолярного греб­ня и грушевидного отверстия, при переломе по среднему типу — в об­ласти нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня; при пе­реломе по верхнему типу — в облас­ти скуловой дуги и верхненаружно­го края орбиты. Для надежной фик­сации отломка шов проволокой не­обходимо накладывать не менее чем в двух местах.

Остеосинтез с помощью накост­ных мини-пластин и шурупов при пе­реломах верхней челюсти в настоя­щее время используют чаще, чем ко­стный шов. Они могут быть приме­нены при переломах любого типа при легко впра-вимых отломках. В случае перелома по Ле Фор I рассекают мягкие ткани в области надперено­сья, верхнего наружного угла глазницы, скуловой дуги. Скелетируют кость в области линии перело­ма. Подгоняют соответствующую по размерам и форме мини-пластину и фиксируют последнюю шурупами по обе стороны от линии перелома. При переломе по Ле Фор II рассекают ткани в об­ласти надпереносья, подглазничного края, скуло­альвеолярного гребня, скелетируют кость в облас­ти перелома, накладывают мини-пластины. При переломе по Ле Фор III пластины располагают на

переднебоковой поверхности челюстно-альвео-лярном отростке в области резцов и первого мо­ляра. Мини-пластины позволяют надежно фикси­ровать отломки.

Приведенные методы консервативного и опера­тивного лечения (закрепление отломков) сломан­ной верхней челюсти эффективны лишь при све­жих переломах и относительно подвижных отлом­ках. При застарелых переломах проводят скелет­ное вытяжение поврежденной верхней челюсти. Для этого изготавливают стальную шину-каппу, которую с помощью фосфат-цемента фиксируют на зубах. На голову больного накладывают гипсо­вую повязку, в которую вгипсовывают проволоч­ную дугу или 3 стальных крючка из проволоки: один по средней линии и два других — отступя на 2 см от первого кзади. Вытяжение проводят с по­мощью стальных пружин или толстых резиновых полос, которые крепят к шине и крючками на гипсовой повязке. Тягу усиливают постепенно (по В .Я. Кавракирову).

При вколоченных переломах применяют вытя­жение через прикроватный блок. В этих случаях между большими коренными зубами помещают прокладки из резиновых пробок. При вытяжении следует применять стальные пружины, блоки на подшипниках, полиамидную леску и гири.

+Для ускорения вытяжения отломка верхней че­люсти можно предварительно по линии перелома произвести его расшатывание с помощью острого распатора или щипцов. После того как достигнута выраженная подвижность фрагмента, следует на­чать вытяжение. Сочетание хирургического и ор­топедического методов лечения позволяет устано­вить отломки в правильное положение в течение 5—7 сут.

5. Классификация осложнений
К непосредственным осложнениям относят асфиксию, острую дыхательную недостаточность, непосредственные, или первичные, кровотечения, коллапс и шок.

Ранние осложнения — ранние кровотечения, асфиксия, шок, коллапс, кома, нарастающая дыхательная недостаточность при полной проходимости дыхательных путей, синдром острого расстройства водноэлектролитного баланса организма пациента.

Поздние осложнения — вторичные кровотечения, бронхопульмональные расстройства, парезы и параличи, парестезия и гиперестезия, слюнные свищи, травматический остеомиелит челюстей, травматический синусит верхнечелюстной пазухи, церебральные нарушения, анкилоз, стойкая контрактура жевательных мышц, ложный сустав и др.

Непосредственные и ранние осложнения относятся к категории критических состояний, при которых наблюдаются расстройства физиологических функций и нарушения деятельности отдельных систем.

Поздние осложнения развиваются вследствие четырех основных причин:

1) тяжелых повреждений челюстно-лицевой области с дефектами мягких и костных тканей;

2) ошибок в оказании специализированной стоматологической помощи и при уходе за пациентами;

3) снижения общей реактивности организма;

4) быстрой трансформации непатогенной микрофлоры полости рта в высоковирулентную и патогенную микрофлору.
6. Травматический шок. Этиология, патогенез, противошоковая терапия.
Шок — это тяжелая острая недостаточность периферического кровообращения с ишемией жизненно важных органов (сердце, мозг, почки), которая наступает в результате какого-либо чрезмерного воздействия. Основными механизмами развития шока являются уменьшение сердечного выброса, гиповолемия и падение периферического сосудистого тонуса. Травматический шок развивается в результате механической травмы, ожога, обморожения и в результате электротравмы.

При травматическом шоке мощная шокогенная импульсация из зоны повреждения вызывает ответную реакцию организма, проявляющуюся стимуляцией как симпатической, так и всех звеньев гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Наряду с гиперкатехоламинемией происходит выброс гормоновгипофиза и коры надпочечников, что сопровождается усилением метаболизма и повышением потребности организма в кислороде, которая не может быть удовлетворена в условиях имеющихся нарушений кровообращения, обусловленных, в первую очередь, кровопотерей.

Дефицит ОЦК приводит к уменьшению венозного возврата, следствием чего является снижение ударного объема сердца и АД. В ответ на эти изменения гемодинамики происходит активация барорецепторов дуги аорты и рецепторного аппарата сердца, что сопровождается рефлекторной стимуляцией симпатико-адреналовой системы, приводящей к дополнительному выбросу адреналина и норадреналина. Это вызывает повышение тонуса сосудов и увеличение ЧСС, что позволяет организму поддерживать необходимый уровень циркуляции в жизненно важных органах — сердце и головном мозге.

Спазм гладкой мускулатуры прекапиллярных сосудов (артериол) приводит к снижению капиллярного кровотока и нарушению баланса давления жидкости между внутрисосудистым и внесосудистым сектором.

Снижение гидростатического давления в капиллярах способствует переходу в их просвет жидкости из интерстициального пространства, что играет роль своеобразной аутотрансфузии. В связи с этим организм может частично компенсировать дефицит ОЦК, если он не превышает 10 %, что составляет около 500 мл для взрослого человека массой 70 кг, у которого ОЦК равен 5000 мл (в среднем ОЦК составляет 7 % от массы тела).

На фоне болевой импульсации, вазоконстрикция нарастает, открываются артериовенозные анастомозы, по которым кровь шунтируется, минуя капиллярное русло. Это приводит к резкому нарушению доставки кислорода к тканям и развитию их ишемии. В условиях гипоксии аэробное окисление глюкозы становится невозможным. Анаэробный путь окисления глюкозы приводит к накоплению кислых продуктов и развитию метаболического ацидоза. Повышается проницаемость сосудов, происходит расслабление гладкой мускулатуры сосудов, повышается тромбообразование. На фоне ишемического повреждения ферментных систем биологического окисления происходит активация перекисного окисления липидов.

Под влиянием гипоксии и цитокинов форменные элементы крови приобретают способность к агрегации, что приводит к повышенному тромбообразованию и способствует развитию ДВС-синдрома.

В легких повышается содержание воды, увеличивается проницаемость легочных капилляров, повреждается сурфактант, развивается микроэмболизация сосудов, что приводит к нарушению легочного кровотока и тяжелым расстройствам газообмена. Развивается респираторный дистресс-синдром (РДС).

Нарушение функции почек, обусловленное дефицитом ОЦК и проявляющееся в виде олигурии, может носить на первых этапах развития шока функциональный характер. При длительной гипотонии возможно развитие некроза почечных канальцев и связанной с ним истинной почечной недостаточности.

Развитие тяжелой печеночной недостаточности.

Нарушение сердечной деятельности встречается чаще всего в терминальной стадии этого вида шока. Оно может быть обусловлено нарушением коронарного кровотока, который резко снижается при падении АД ниже 70 мм рт. ст., а также депрессивным действием некоторых биологически активных веществ, которые выделяются ишемизированными тканями и называются фактор депрессии миокарда.

Две фазы травматического шока

Эректильная фаза шока обычно кратковременна и характеризуется выраженным психомоторным возбуждением пациента. Его поведение часто бывает неадекватным. В этой стадии АД может быть нормальным, однако имеется ряд признаков, свидетельствующих о нарушении периферического кровообращения, на которые необходимо обратить внимание, так как они являются ранними симптомами шока. Кожные покровы становятся влажными, бледными и холодными. Появляется положительный симптом белого пятна. При надавливании на ногтевое ложе или кожу тыла кисти окраска кожи обычно восстанавливается менее чем за 2 с. При нарушении периферического кровообращения восстановление окраски занимает больше времени. Наряду с этими симптомами характерным признаком дефицита ОЦК является тахикардия.

Снижение АД является поздним признаком шока и свидетельствует о развитии его торпидной фазы.

Выделяют 3 степени тяжести шока.

Шок I степени (легкий шок). АД в пределах 100–90 мм рт. ст. Тахикардия с частотой до 100 уд./мин. Пострадавший может быть несколько заторможен. Кожа бледная и холодная, частота дыхания повышена.

Шок II степени (шок средней тяжести). АД снижается до 80–75 мм рт. ст. ЧСС возрастает до 110–120 уд./мин. Кожные покровы бледные и холодные. Пациенты адинамичны и заторможены.

Шок III степени (тяжелый шок) характеризуется глубокой гипотонией. АД снижено до 60 мм рт. ст. Диастолическое давление не определяется. ЧСС возрастает до 130–140 уд./мин. Кожные покровы имеют землистый оттенок. Пациент заторможен. Интенсивная терапия у таких пострадавших приобретает характер реанимационных мероприятий.

Противошоковая терапия

− Остановка кровотечения (при возможности). − Устранение нарушений витальных функций. − Восполнение ОЦК. − Анестезия и адекватная травме аналгезия. − Транспортная иммобилизация. − Коррекция нарушения газообмена. − Скорейшая транспортировка в стационар с соблюдением правила «золотого часа» (доставка пациента в операционную в течение часа от момента получения травмы) Время доставки в стационар должно быть минимальным. Объем инфузионной терапии может быть ограничен временем доставки в стационар.

7. Виды кровотечений, причины ранних и поздних кровотечений. Методы временной и окончательной остановки кровотечения.

Кровотечение может быть первичным (непо­средственно после травмы) и вторичным (ранним и поздним), возникающим через некоторое время после травмы. Раннее вторичное кровотечение воз­никает при отрыве тромба во время транспорти­ровки пострадавшего или вследствие разрыва со­судов при отсутствии надежной транспортной им­мобилизации отломков челюсти, может произойти в первые 24—48 ч после травмы. Поздние вторич­ные кровотечения могут возникнуть вследствие гнойного расплавления тромба или стенки час­тично поврежденного сосуда через 7—14 сут или вследствие эрозии сосуда через 3—4 нед и позже. Вторичные кровотечения возникают внезапно, могут быть достаточно выраженными и привести к летальному исходу.

Первая помощь при первичном кровотечении заключается в наложении давящей повязки на кровоточащую рану. В случае профузного крово­течения показано пальцевое прижатие сосуда, ко­торый снабжает кровью ткани данной анатомиче­ской области.

Общую сонную артерию прижимают пальцами к поперечному отростку VI шейного позвонка. Ориентиром на коже шеи является точка пере­сечения переднего края грудиноключично-со-сцевидной мышцы и горизонтальной линии, проведенной на уровне верхнего края щитовид­ного хряща. В этой точке большим пальцем руки прижимают артерию к позвоночнику. При этом остальные пальцы руки располагаются на зад­ней поверхности шеи.

Лицевую артерию прижимают несколько кпере­ди от места пересечения переднего края собствен­но жевательной мышцы с нижним краем нижней челюсти, поверхностную височную — 1 см отсту­пя кпереди и вверх от козелка уха.

На общую сонную артерию можно наложить да­вящую повязку. Руку больного с неповрежденной стороны укладывают на голову так, чтобы пред­плечье находилось на ней, а плечевая кость распо­лагалась вдоль шейного отдела позвоночника. На шею в проекции общей сонной артерии на сторо­не повреждения накладывают плотный валик из марли или ваты и туго прибинтовывают круговы­ми турами бинта, проходящими через руку, защи­щающую гортань, трахею и общую сонную арте­рию на неповрежденной стороне от сдавления.

При оказании первой врачебной помощи кровотечение может быть останов­лено перевязкой сосуда в ране, если на него мож­но наложить зажим. При оказании квалифици­рованной врачебной и специализированной по­мощи следует перевязать сосуд соответственно не только в ране, но и на протяжении (при пока­заниях). Репозиция отломков и их иммобилиза­ция нередко являются эффективными способа­ми остановки кровотечения из внутрикостных сосудов, а также из нижней луночной артерии (при переломе нижней челюсти).

Больные с реальной опасностью вторичного кровотечения должны находиться вблизи от операционной, за ними устанавливают особен­но тщательное наблюдение.

+Раннее вторичное кровотечение может быть остановлено перевязкой сосуда в ране после раз­ведения краев ее или перевязкой магистрального сосуда на протяжении, если невозможно отыскать сосуд в ране.

При кровотечении из раны на шее перед реви­зией ее обнажают сосудистый пучок шеи разрезом вдоль переднего края грудиноключично-сосцевид-ной мышцы. Под общую сонную артерию и внут­реннюю яремную вену подводят провизорную ли­гатуру и только после этого осуществляют реви­зию раны и перевязку сосудов в ней.

При ранениях крупных артериальных стволов системы наружной сонной артерии производят их перевязку на протяжении.

Перевязка наружной сонной артерии. 

Перевязка общей и внутренней сонной артерии крайне нежелательна, так как у 50 % больных на­ступают грубые патологические изменения в цен­тральной нервной системе, 25 % больных умирают на операционном столе .и лишь у 25 % это вмеша­тельство проходит без тяжелых осложнений.

Перевязка язычной артерии. Делают разрез дли­ной 6 см в поднижнечелюстной области паралле­льно нижнему краю нижней челюсти и отступя от него вниз 2 см. Рассекают кожу, подкожную жи­ровую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу, наружный листок собствен­ной фасции шеи. Обнажают и мобилизуют под-нижнечелюстную слюнную железу, которую затем отводят вверх и кнутри. Ориентируются относите­льно пироговского треугольника, располагающе­гося между задним краем челюстно-подъязычной мышцы (спереди), сухожилием заднего брюшка двубрюшной мышцы (сзади) и подъязычным нер­вом (сверху). В пределах треугольника располага­ется подъязычно-язычная мышца, кнутри от кото­рой проходит язычная артерия. Волокна этой мышцы аккуратно раздвигают зажимом и обнажа­ют язычную артерию, которую лигируют и пере­вязывают. При грубых манипуляциях существует опасность вскрыть стенку глотки.

Перевязка лицевой артерии. Производят разрез длиной 5 см в поднижнечелюстной области па­раллельно основанию нижней челюсти и отступя 2 см вниз от него. Начало разреза должно распо­лагаться на 1 см кпереди от угла нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию шеи, подкожную мышцу. У переднего края собственно жевательной мышцы выделяют и перевязывают пересекающую здесь основание нижней челюсти лицевую артерию. Ли­цевую артерию сопровождает лицевая вена, рас­полагаясь кзади от артерии, т.е. между ней и пе­редним краем жевательной мышцы.

К поздним осложнениям относятся вторичные кровотечения, бронхопульмональные осложне­ния, контрактура, консолидация отломков в не­правильном положении, замедленная консолида­ция, формирование ложного сустава, травматиче­ский остеомиелит и верхнечелюстной синусит.

Вторичные кровотечения возникают вследствие гнойного расплавления тромба (через 7—14 дней)или стенки сосуда, а также при разрушении стен­ки сосуда инородным телом, осколком кости, ко­торые могут быть причиной пролежня (аррозии). Такое кровотечение может возникнуть спустя 3— 4 нед и позже после травмы. Осложнение возни­кает внезапно, чаще ночью.

Всех больных, у которых существует опасность вторичного кровотечения за ними устанавли­вают особенно тщательное наблюдение.

При оказании первой помощи кровоточащую рану следует туго затампонировать или пережать пальцами общую сонную артерию.

+Позднее вторичное кровотечение можно оста­новить надежно лишь перевязкой магистрально­го сосуда на протяжении, крайне редко — пере­вязкой кровоточащего сосуда в ране двумя лига­турами и фиксацией его к мягким тканям. После остановки кровотечения больным назначают строгий постельный режим на 7—10 дней, уста­навливают индивидуальный пост.