Психиатрия. 1. Основные клинические проявления и методы диагностики проблем пациентов психического профиля
 Скачать 39.77 Kb.
|
|
1. Основные клинические проявления и методы диагностики проблем пациентов психического профиля. Нарушение психического здоровья – собирательное понятие, охватывающее психические расстройства, различные виды психосоциальной инвалидности и прочие психические патологические состояния, сопряженные со значительным дистрессом, функциональными нарушениями или риском самоповреждения. Каждый восьмой человек в мире живет с психическим расстройством. Психические расстройства сопровождаются значительными нарушениями мышления, эмоциональной регуляции или поведения. Психическое расстройство характеризуется клинически значимым нарушением когнитивной функции, эмоциональной регуляции или поведения человека. К признакам относятся: Астенический синдром. Астения выражается в слабости, низкой работоспособности, в перепадах настроения, повышенной чувствительности. Навязчивые состояния. От постоянных сомнений, неприятных мыслей, «застревающих, крутящихся в голове», страхов, с которыми человек не способен справиться, до непреодолимого стремления к чистоте или совершению определенных, необычных действий. Изменения настроения, необычные ощущения в теле, ипохондрия, нарушения аппетита, иллюзии, галлюцинации, изменения мышления, бредовые мысли, десоциализация, склонность к собирательству или неумеренная щедрость. Важнейший этап психиатрической помощи пациентам — установка правильного диагноза. Именно диагноз определяет дальнейшие стратегии ведения пациента, лечение, прогноз и перспективы. К методам диагностики в психиатрии относятся: клинические — беседа, наблюдение психометрические — патопсихологическое исследование (самоопросники, опросники) лабораторные — генетические, иммунологические (Нейротест - антитела к мозговым белкам, лейкоцитарная эластаза, альфа-1-протеиназный ингибитор, С-реактивный белок) инструментальные — томография, ЭЭГ (биоэлектрической активности мозга), Нейрофизиологическая тест-система (НТС), тест с антисаккадами (плавность движения глаз). Основная проблема диагностики психических заболеваний – неверное использование различных методов. Эта проблема может складываться на недостоверности вида исследования, его устаревании. Которая имеет простое решение – использование проверенных источников информации, повышение квалификации и непрерывное медицинское образование специалистов. Но с появлением открытых источников информации, появилась проблема самостоятельной постановки диагноза и даже назначения лечения. Связано это с недостатком знания об устройстве оказания психиатрической медицинской помощи в РФ и последствиях самодиагностики и самолечения. 2. Причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента при шизофрении и аффективных расстройствах. Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной (галлюцинаторной, бредовой, кататонической, аффективной и др.) и негативной (апатия, абулия, алогия, эмоциональная и социальная отстраненность и др.) симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений (нарушений памяти, внимания, мышления и др.). В мире от шизофрении страдает более 20 миллионов человек. Аффективные расстройства – это эмоциональные нарушения, проявляющиеся продолжительными периодами чрезмерной грусти, или избыточного веселья, или их комбинации. Аффективные расстройства могут возникать у детей и подростков К ведущим причинам развития шизофрении относятся наследственность, неблагоприятная среда и социальные условия жизни. Многие ученые придерживаются мнения о том, что шизофрения развивается в результате нарушения обмена нейромедиаторов, в частности, дофамина, в головном мозге. Перед развитием острого психотического эпизода у пациента на протяжении недель, месяцев или даже лет могут наблюдаться так называемые продромальные явления. Пациент утрачивает интерес к работе, социальной деятельности, к своей внешности, к гигиеническим привычкам, возникают когнитивные нарушения, изменения моторики. Эндогенные заболевания шизофренического спектра имеют различные варианты течения и, соответственно, отличаются многообразием клинических форм. Основным проявлением болезни в большинстве случаев является психоз. Галлюцинации, бредовые идеи, расстройства настроения, двигательные расстройства, обеднение эмоциональных реакций, нарушения волевой деятельности, снижение психической активности. Заболевание может прогрессировать с усугублением негативных симптомов, нарастающим дефектом личности. Люди с данным течением шизофрении эмоционально опустошены, не интересуются чувствами других, поглощены собственными переживаниями, пребывая большую часть времени в плохом настроении. В постановке диагноза важную роль играет общение с пациентом и, по возможности, с его родственниками. Помимо жалоб, анализируется семейный анамнез, возраст, когда появились симптомы, изучается семейное положение пациента, его социальный статус и т.д. Для постановки диагноза и установления формы заболевания врачи-психиатры используют специальные критерии, по которым оценивают наличие позитивной и негативной симптоматики, кататонических расстройств, изменений в поведении пациента. В ряде случаев людям с подозрением на шизофрению для исключения органической причины психотических расстройств рекомендована консультация врача-невролога и проведение лабораторных анализов (ОАК). 3. Причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента при эпилепсии и психозах позднего возраста. Эпилепсия – хроническое неинфекционное заболевание головного мозга, которым страдает около 50 млн человек во всем мире. Для заболевания характерны повторяющиеся припадки, которые проявляются в виде кратковременных непроизвольных судорог в какой-либо части тела или по всему телу и иногда сопровождаются потерей сознания и утратой контроля над функциями кишечника или мочевого пузыря. К наиболее значимым этиологическим факторам эпилепсии во всех регионах РФ отнесены: травма головы, инсульт, опухоль головного мозга, перинатальная патология, инфекционные заболевания. К осложнениям эпилепсии врачи относят эпилептический статус, повышение внутричерепного давления, отек мозга, ишемический и геморрагический инсульт, травмы, тромбоз внутричерепных вен, аспирационную пневмонию, тромбоэмболию легочной артерии, отек легких. Диагностирование эпилепсии подразумевает ряд процедур, которые обычно включают анализ крови, электроэнцефалографию (ЭЭГ), компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Функциональные психозы позднего возраста — психические заболевания, возникновение которых связано с процессами старения, характеризующиеся манифестацией в позднем возрастном периоде и отсутствием тенденции к развитию органической деменции даже при длительном течении. Наиболее распространена концепция, в соответствии с которой функциональные психозы позднего возраста возникают в результате сочетанного действия целой группы факторов, прямо или косвенно связанных с инволюцией. К важнейшим из них относят наряду с биологическим и психологическим старением психические травмы и соматические вредности. Основные признаки психоза: помрачение сознания, повышенная утомляемость, галлюцинации, бред, расстройства сна, нарушения аппетита, двигательное возбуждение, усугубление соматического состояния. Хотя функциональные психозы позднего возраста не приводят к слабоумию, их прогноз, как правило, неблагоприятный вследствие затяжного или хронического, многолетнего течения. Клиническое выздоровление наблюдается исключительно редко. Особенно неблагоприятны в прогностическом отношении острые состояния старческой спутанности, которые часто предшествуют летальному исходу. 4. Причины, клинические проявления, возможные осложнения, методы диагностики проблем пациента при невротических и связанных со стрессом расстройствах. Невротические, связанные со стрессом расстройства – группа расстройств, при которых единственным или преобладающим симптомом является боязнь определенных ситуаций, не представляющих текущей опасности. В результате больной обычно избегает или страшится таких ситуаций. Основные симптомы невротического состояния: беспокойство, тревога, паника, страхи, нарушения сна. В основе невроза всегда лежит запредельный стресс, обусловленный невозможностью изменить непереносимую ситуацию. При этом конкретные причины развития невротического расстройства могут существенно различаться. В одних случаях толчком для возникновения невроза становится явная острая стрессовая ситуация. В других - внутреннее напряжение возрастает медленно, незаметно для окружающих, и человек заболевает вроде бы без видимой причины, при кажущемся полном или почти полном социальном и личном благополучии. При своевременном начале лечения прогноз благоприятный. Симптомы исчезают, больные возвращаются к нормальной жизни, однако при тяжелых стрессах возможны рецидивы. При позднем обращении и несоблюдении рекомендаций врача отмечается тенденция к затяжному течению. Диагностика неврозов осложняется малым количеством объективных симптомов, позволяющих однозначно судить о наличии или отсутствии расстройства. Основное значение при постановке диагноза имеют жалобы пациента и анамнез болезни. Кроме того, врач проводит психологическое тестирование с использованием специальных стандартизированных опросников (BVNK-300 в адаптации Бакировой, 16-факторный опросник Кеттелла и т. п.). В процессе диагностики исключают органическую патологию, которая могла бы спровоцировать появление психологических и соматовегетативных нарушений. При необходимости больного направляют на консультации к неврологу, терапевту, кардиологу, гастроэнтерологу, эндокринологу и другим специалистам, назначают МРТ головного мозга, ЭЭГ, ЭКГ и другие исследования. 5. Осуществление подготовки пациента к лечебно-диагностическим вмешательствам и сестринского ухода при шизофрении, аффективных расстройствах, психических расстройствах при эпилепсии. Лечебно-диагностические процедуры – это процесс определения возможного заболевания. По окончании процедуры или процедур, врач делает заключение о наличии или отсутствии того или иного заболевания и далее предлагает либо лечение, либо профилактику. Сестринский уход - психологические, социальные и медицинские методы, образующие единую комплексную систему и направленные на поддержку пациентов медицинских организаций. В работе с больными с шизофренией, аффективными расстройствами, психическими расстройствами при эпилепсии необходимо учитывать основные правила, действующие на всех пациентов, имеющих психические расстройства: Больному нельзя что-либо произносить в повелительном тоне; Нельзя игнорировать просьбы и жалобы больного; Нельзя повышать голос на больного; Любая беседа с больными должна быть направлена на уменьшение беспокойства. При данных заболеваниях основные методы диагностики в виде сбора анамнеза, прохождения тестирований. Также могу быть назначены инструментальные исследования (ЭЭГ, МРТ, КТ и т.д), не требующую никакую подготовку, кроме беседы с пациентом, которая разъяснит цель исследования, поможет снять страх или тревогу, учитывая вышеуказанные правила. При назначении лабораторных исследований предпочтение отдается клиническому анализу крови. Основные правила, для достоверных результатов являются: тощаковое состояние, временный отказ от курения, лекарственных препаратов, не являющихся жизненно необходимыми, жевательной резинки. Эти правила необходимо объяснить пациенту, в случае необходимости проконтролировать их соблюдение (при нахождении в стационаре). Сестринский уход, в основном, будет складываться из сопутствующих заболеваний. Что касается особенностей психиатрического отделения это контроль соблюдения режима, назначенного врачом, более тщательный контроль передач. В обязанности медицинской сестры входит обеспечение лекарственными средствами, контроль за побочными реакциями, выполнение назначений врача, беседы с пациентами, оказание неотложной помощи, проверка индивидуальных вещей пациентов, обеспечение досуга. Основной проблемой при выполнении подготовки к лечебно-диагностическим вмешательствам и оказании сестринского ухода пациента –отсутствие должной квалификации медицинских кадров – незнание особенностей работы с пациентами психиатрического профиля. Для решения данной проблемы это должная подготовка медицинских работников к работе с пациентами, имеющими психические расстройства. 6. Осуществление подготовки пациента к лечебно- диагностическим вмешательствам и сестринского ухода при органических расстройствах, включая психозы позднего возраста, невротических и связанных со стрессом расстройствах. Использование основных фармакотерапевтических средств в психиатрии. Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса. Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.
Эпилепсия - хроническое неврологическое заболевание, проявляющееся в предрасположенности организма к внезапному возникновению судорожных приступов. Причины: генетические заболевания; повреждение мозга; врожденные пороки развития головного мозга; травмы головы; инсульт; инфекции — менингит, энцефалит, нейроцистицеркоз; опухоли мозга; Приступ провоцирует: алкоголь, мигающий свет, дефицит сна, громкий звук. Клиника эпилепсии: Предвестники - специфический вкус во рту, слуховые, зрительные или обонятельные галлюцинации. Очаговые приступы 1-2 минуты- -внезапную смену настроения без видимой причины; -небольшие подергивания в определенной части тела; -ощущение дежавю; -галлюцинации: огоньки перед глазами, непонятные звуки и т.п.; -парестезии: ощущение покалывания или ползанья мурашек в какой-либо части тела; -затруднения в произношении или восприятии слов; -тошноту; -изменение частоты пульса и т.п. Тяжёлое течение: -потерять сознание на 1-2 минуты; -бессмысленно смотреть в пустоту; -кричать, плакать, смеяться без видимой причины; -постоянно повторять какие-либо слова или действия (жевание, хождение по кругу и т.п.). Методы диагностики: 1.Анамнез -длительность заболевания; -наличие эпилепсии у ближайших родственников; -предыдущие случаи обращения за медицинской помощью по поводу судорог и наличие ранее проведенных исследований и заключений; -сопутствующие заболевания с целью оценки дополнительных рисков; -принимаемые на момент обращения к врачу лекарственные препараты. 2.Клинический анализ крови с определением концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, величины гематокрита и эритроцитарных индексов (MCV, RDW, MCH, MCHC), лейкоформула и СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов). Осложнения: ● эпилептический статус генерализованных припадков; ● травмы (ушибы, переломы); ● повышение внутричерепного давления: сопровождается головными болями распирающего характера, тошнотой и рвотой, иногда спутанностью сознания; ● отёк мозга (накопление жидкости внутри нервных клеток и в межклеточном пространстве): характерно нарастание неврологической симптоматики, возможно угнетение сознания вплоть до комы; ● ишемический и геморрагический инсульт: при эпилепсии возникает нарушение центральной регуляции сосудистого тонуса, может резко повышаться артериальное давление, что при предрасполагающих факторах (атеросклероз, аневризмы) приводит к обеднению кровотока и ишемическому инсульту или разрыву стенки сосуда и кровоизлиянию; ● тромбоз внутричерепных вен: развивается на фоне застоя венозной крови при нарушении сосудистой регуляции при эпиприпадке, при остром воспалении проявляется картиной ишемического инсульта; ● аспирационная пневмония; ● ТЭЛА (тромбоэмболия лёгочной артерии) сопровождается чувством нехватки воздуха, резким учащением дыхания, артериальное давление падает до низких цифр, возможен летальный исход; ● отёк лёгких на фоне эпилептического статуса; ● кардиогенный шок; ● почечная недостаточность на фоне кардиогенного шока. Психозы позднего возраста - это полиэтиологическая группа психических заболеваний, развивающихся в связи с эндогенно-органическими, экзогенными, симптоматическими и сосудистыми детерминантами, сходных по своим проявлениям с экзогенными типами реакций. В современных систематиках психических расстройств они занимают разное место, в МКБ-10 кодируются рубриками G06.0–G06.9. Различают острые психозы и хронические галлюцинозы. Причины психозов позднего возраста: -Генетическая предрасположенность; -Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь, гипотония, сахарный диабет, имеющие запущенную стадию; -Злоупотребление снотворными препаратами, каплями, содержащими спирт, алкогольными напитками, психоактивными веществами; -Резкая смена привычного образа жизни; -Обострение хронической соматической болезни или острое воспаление. -Болезнь Альцгеймера. -Старение организма. В период обострения этих заболеваний, проявляются признаки, которые могут быть симптомами развития психоза. Факторами риска возникновения болезни являются: -Нарушение режима сна; -Хирургические вмешательства; -Острый дефицит витаминов; -Заболевания органов слуха или зрения; -Постоянное состояние стресса; -Изоляция от общества, одиночество, особенно депрессия -Черепно-мозговые травмы; -Новообразования в мозге. Как правило, психоз возникает остро, иногда его развитию предшествует продолжающийся один или несколько дней продромальный период, сопровождающийся трудностями с самообслуживанием, повышенной утомляемостью, нарушением аппетита и сна. Основные признаки психоза: -помрачение сознания; -повышенная утомляемость; -галлюцинации; -бред; -расстройства сна; -нарушения аппетита; -двигательное возбуждение; -усугубление соматического состояния. Для хронического психоза характерны следующие признаки: -депрессивные и паранойяльные синдромы; -значительные психопатологические расстройства; -продолжительный бред, галлюцинации; -продуктивные заболевания с относительным -сохранением интеллекта, памяти; -дисмнестическими расстройства. Методы диагностики. Психоз диагностируется с учетом возраста пациента и клинической картины заболевания. При подозрении на наличие соматической патологии проводят соответствующие диагностические исследования, например, КТ и МРТ головного мозга. Возможные осложнения при психозах позднего возраста: -повышение массы тела -эндокринные расстройства -атеросклероз -обострение хронических соматических заболеваний -учащение обострений вплоть до непрерывного течения. Шизофрения - хроническое психическое расстройство, характеризующееся распадом процессов мышления и эмоциональных реакций. Причины: наследственная предрасположенность, перинатальные вредности (в/у инфекции), стиль воспитания, социальные условия, аномалии структур головного мозга, вредные зависимости Клиника: Позитивные симптомы: галлюцинации(чаще слуховые), бред, навязчивые идеи, расстройства движения, мышления и речи Негативные: эмоциональные расстройства, волевые расстройства, дрейф (пассивность и неспособность принимать решения) Осложнения: избыточная масса тела, эндокринные нарушения, склонность к гипертонии, нарушение физиологических функций, сердечно-сосудистые заболевания Диагностика: сбор анамнеза. Диагностика шизофрении: тест люшера, тест Лири, шкала карпентера Аффективные расстройства - это группа психических нарушений, характеризующаяся изменением эмоционального состояния в сторону угнетения или подьема. Клиника: утомляемость, бессонница, апатия, сниженный аппетит, одышка, тахикардия, тревога, тошнота, раздражительность, агрессия, психомоторное возбуждение. Диагностика: тестовая, психодиагностические методики, сбор анамнеза. Осложнения: склонность к суицидальным мыслям Причины аффективных расстройств: эмоциональные неблагоприятные факторы, соматические заболевания, генетическая предрасположенность, естественные гормональные сдвиги. Невротическое расстройство - это группа нервно-психических расстройств, возникающих по причине острых и хронических психологических травм и характеризующихся отсутствием качественных изменений психической деятельности. Причины: человек ежедневно сталкивается с многочисленными стрессовыми ситуациями но не у каждого развивается невроз. Группе риска по невротическим психическим расстройством находится следующие люди: консерваторы, эмоциональной чувствительные, ранимые, не самостоятельная и неуверенные в собственных силах, пессимисты, склонные к депрессивным долгим переживанием, трудоголики не умеющие отдыхать, имеющие личностные расстройства, не переносящие больших нагрузок, обладающие повышенной тревожностью. Симптомы: у невротического расстройства симптомы зависит от формы заболевания. На начальном этапе первым перевоженном появлением могут стать расстройства сна. Человек трудно засыпает, часто просыпается, а Самсон поверхностный и беспокойный. В результате нервной системы не получает достаточного времени дня восстановления, и общее самочувствие человека ухудшается. К частым проявлениям со стороны тела при неврозе относят: или состояние кома в горле, нарушение сердечного ритма, тошнота, изжога, отрыжка, более в разных частях тела, усиление потливости, постоянная температура. Диагностика: на первичные консультации психотерапевт осуществляется буранамза. Врачу важно знать о событиях, которые могли стать причиной болезненного состояния. В диагностику невротических расстройств входит не только опрос, но и внешнее наблюдение и психологическое тестирование. Для правильной постановки диагноза следует исключить ограничения заболевания внутренних органов. С этой целью проводится ЭКГ, МРТ, ЭЭГ, РЭГ, ультразвуковая диагностика сосудов. Рекомендуется пройти консультацию у невролога и, чтобы исключить похожие по симптоматике болезни. Лечение: для лечения используется индивидуальный подход, который зависит от формы расстройства и тяжести заболевания. На начальном этапе врач может назначить медикаментозную терапию. Это необходимо, чтобы снизить тревожность, нормализовать сон и улучшить общее самочувствие пациента. Лечение невротических расстройств обязательно включает устранение травмирующей ситуации, которая стала причины заболевания. Для этого на начальном этапе психотерапия проводится в индивидуальной форме, в последующем полезно включение групповой психотерапии. На психотерапевтических сеансах пациент с помощью различных техник учится снижать важность стрессовых ситуаций, осознавать и разрешать внутренние конфликты. На групповой психотерапии невротических расстройств пациент получает поддержку от людей, которые имеют такие же или схожие проблемы. Это усиливает эффективность полного излечения. Осложнения: длительно протекающая тревожное расстройство приводит к снижению трудоспособности и социальной активности. Депрессия отрицательно сказывается на иммунной системе и ведёт к увеличению заболеваемости и смертности. Кроме того многие пациенты пытаясь выйти из тревожного и депрессивного состояния прибегают к употреблению алкоголя и наркотиков, что в значительной степени усугубляет прогноз заболевания. 1)Основные клинические проявления и методы диагностики проблем пациента психического профиля Психическое расстройство характеризуется клинически значимым нарушением когнитивной функции, эмоциональной регуляции или поведения человека. Обычно оно сопровождается дистрессом или серьезными функциональными нарушениями. Пример заболеваний психического профиля: Тревожные расстройства Депрессия Биполярное расстройство Посттравматическое стрессовое расстройство Шизофрения Расстройства пищевого поведения Асоциальное поведение и диссоциальные расстройства Нарушения развития центральной нервной системы Изменение сознания может возникать вследствие разнообразных причин: соматических заболеваний, ведущих к психозу, интоксикаций, черепно-мозговых травм, шизофренического процесса, реактивных состояний. Поэтому расстройства сознания неоднородны. Кто находится в группе риска развития психических расстройств? Люди испытывающие воздействие таких неблагоприятных факторов, как нищета, насилие, инвалидность и неравенство. В качестве типичных симптомокомплексов измененного сознания выделяют делирий( это резкое изменение образа мыслей и действий человека), аменцию(синдром помрачения сознания, при котором преобладают растерянность, бессвязность мышления и речи, хаотичность движений), онейроид(«сновидное», грезоподобное помрачение сознания), сумеречное помрачение сознания. Для всех этих симптомокомплексов характерны выраженные в различной степени: · расстройство запоминания происходящих событий и субъективных переживаний, ведущее к последующей амнезии, неотчетливость восприятия окружающего, его фрагментарность, затруднение фиксации образов восприятия; · та или иная дезориентировка во времени, в месте, непосредственном окружении, самом себе; · нарушение связности, последовательности мышления в сочетании с ослаблением суждений; · амнезии периода помраченного сознания Дезориентировка. Расстройство ориентировки проявляется при различных острых психозах, хронических состояниях и легко поддается проверке относительно текущей реальной ситуации, окружающей обстановки и личности пациента. Отрешенность. Отрешенность от реального внешнего мира проявляется слабым пониманием больными происходящего вокруг, они не могут сосредоточить свое внимание и действуют, невзирая на ситуацию. Бессвязность мышления. Больные обнаруживают разные по степени нарушения мышления - от слабости суждения до полной неспособности связать предметы и явления воедино. Несостоятельность таких операций мышления, как анализ, синтез, обобщение, особенно свойственна аменции и проявляется бессвязной речью. Больной может бессмысленно повторять вопросы врача, случайные содержательные элементы мышления могут беспорядочно вторгаться в сознание, сменяясь такими же случайными идеями. Амнезия. Для всех симптомокомплексов измененного сознания характерна полная или частичная утрата воспоминаний после окончания психоза. Внешний вид пациента, его манера одеваться позволяет сделать вывод о волевых качествах. Пренебрежение к себе, проявляющееся в неряшливом виде и измятой одежде, наводит на мысль о нескольких возможных диагнозах, включая алкоголизм, наркоманию, депрессию, деменцию или шизофрению. Больные с маниакальным синдромом нередко предпочитают яркие цвета, выбирают нелепого фасона платье или могут казаться плохо ухоженными. Следует также обратить внимание на телосложение пациента. Если есть основания предполагать, что за последнее время он сильно потерял в весе, это должно насторожить врача и навести его на мысль о возможном соматическом заболевании или нервной анорексии, депрессивном расстройстве. Поза и движения также отражают настроение. Больные в состоянии депрессии сидят обычно в характерной позе: наклонившись вперед, сгорбившись, опустив голову и глядя в пол. Тревожные больные сидят выпрямившись с поднятой головой, часто на краешке стула, крепко держась руками за сиденье. Они, как и больные ажитированной депрессией, почти всегда беспокойны, все время прикасаются к своим украшениям, поправляют одежду или подпиливают ногти; их бьет дрожь. Маниакальные больные гиперактивны и беспокойны. Иллюзии и галлюцинации. Расспрашивая об иллюзиях и галлюцинациях, следует проявлять особый такт. Прежде чем приступить к данной теме, целесообразно подготовить пациента, сказав: «у некоторых людей при нервном расстройстве бывают необычные ощущения». Затем можно спросить о том, не слышал ли больной каких-либо звуков или голосов в момент, когда в пределах слышимости никого не было. Если же история болезни дает основания предполагать в данном случае наличие зрительных, вкусовых, обонятельных, тактильных или висцеральных галлюцинаций, следует задать соответствующие вопросы. При клинико-психопатологическом методе исследования основной диагностической техникой или способом выявления болезненных проявлений являются расспрос и наблюдение в их неразрывном единстве. Возможны варианты, когда из-за состояния больного расспрос и беседа практически невозможны. В таких случаях, исследуя статус психически больного, врач вынужден ограничиться преимущественно наблюдением. Диагностика Беседу с больным рекомендуется начинать с общепринятых вопросов о самочувствии, которые помогут установить доверительные взаимоотношения с больным и дадут врачу возможность сориентироваться в направлении, по которому следует вести исследование. В процессе дальнейшей, целенаправленной беседы, необходимо определить максимальный уровень нарушения психической деятельности у исследуемого больного, чтобы потом в этом диапазоне выяснить детали индивидуальных особенностей психопатологических проявлений, которые будут иметь дифференциально-диагностическое значение. Чтобы убедиться в наличии у больного бредовых идей, необходимо часто прибегать к попыткам разубеждения, делать это необходимо мягко, ни в коем случае не вступая с больным в спор. В беседе с больным нужно стремиться использовать открытые вопросы (на которые больной сможет дать развернутый вопрос, т.к. используя закрытые вопросы часто можно предопределить ответ больного), необходимо избегать использование психопатологических терминов (бред, депрессия, галлюцинации и пр.). Если больной сам, описывая свое состояние, использует какие-либо психиатрические термины, необходимо уточнить у него, что именно он имеет ввиду, попросить описать свои переживания простыми словами, т.к. понимание подобных терминов больным может быть искаженным. Во время беседы очень полезно дословно записывать высказывания больного, которые в наибольшей степени характеризуют его состояние. В дальнейшем в психическом статусе можно будет привести прямую речь больного. Представление о больном должно завершаться формулировкой диагноза. Диагноз должен вытекать из Ваших предшествующих рассуждений. Как правило, он состоит из двух частей – синдромального и нозологического диагноза. Синдромальный диагноз – ведущий синдром в настоящее время. Можно указать два и более синдромов, обычно 1 синдром продуктивных расстройств и 1 синдром – негативных расстройств (если они есть). Нозологический диагноз – название нозологической единицы, форма, вариант, тип течения болезни, стадия. К концу обследования психического статуса врач должен составить предварительное мнение о том, в какой степени пациент осознает болезненную природу своих переживаний. Затем следует задать прямые вопросы для того, чтобы глубже оценить это осознание. Указанные вопросы касаются мнения больного о природе его отдельных симптомов; например, полагает ли он, что его гипертрофированное чувство вины оправданно, или нет. Врач также должен выяснить, считает ли пациент себя больным (а не, скажем, преследуемым своими врагами); если да, то связывает ли он свое нездоровье с физическим или с психическим заболеванием; находит ли он, что нуждается в лечении. Ответы на эти вопросы важны еще и потому, что они, в частности, определяют, насколько больной склонен принимать участие в процессе лечения. |