Занятие по теме Психические расстройства, связанные со стрессом и невротические расстройства
 Скачать 99 Kb.
|
|
Практическое занятие по теме : Психические расстройства, связанные со стрессом и невротические расстройства Информационный блок К психогенным заболеваниям относятся такие заболевания, главным этиологическим фактором которых является психическая травма Классификаация :  Общие причины, вызывающие психогенные заболевания, (критерии Ясперса): психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы; проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи; течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни. Виды психотравм : 1.Острая травма -Переживание угрозы жизни. -Переживание угрозы престижу. (Ситуации изменения самооценки и внешней оценки: неблаговидные поступки, несостоятельность в важных вещах). -Разлука с близким человеком (в т.ч. смерть близкого человека). 2.Хроническая травма -Неопределенность в сфере значимых отношений (личных, социальных, профессиональных). -Конфликт между возможностями и потребностями (в материальном, социальном, профессиональном и др. планах). -Стремление сохранить прежнее положение при невозможности этого. Кроме психической травмы существует ряд дополнительных факторов развития психогенных заболеваний: Индивидуальная значимость психической травмы. Слабость или недостаточность механизмов психологической защиты (неосознанная рационализация, обесценивание и проч.) и копинг-механизмов (осознанное совладание с ситуацией). Астенизирующие факторы (заболевания, перегрузки, недосыпание, неполноценное питание, монотонность труда и др.). Невроз – это психогенное длительное расстройство, имеющее обратимый характер. 1.Неврастения – астения, вызванная психической травмой. Клинические проявления неврастении: 1.Психические нарушения: Повышенной раздражительности, причем раздражать начинают вещи, которые не беспокоили раньше (дождь слишком мокрый, ветер слишком дует, как меня все раздражают); Повышенная утомляемость : утомляет интеллектуальная активность (чтение специальной и художественной литературы), затем легкий физический труд (вплоть до вытирания пыли). Характерным проявлением является утомляемость от разговоров («отстаньте от меня – думать неохота»). Тревога, пессимистические ожидания ; Снижение концентрации внимания. 2.Нарушение сна: трудное засыпание, парадоксальная сонливость (пациент «клюет носом» в течение дня, но, стоит ему лечь, сонливость исчезает),поверхностный сон, пробуждение с вегетативными реакциями (сердцебиение, потоотделение), кошмары ,постсомнические расстройства (отсутствие чувства бодрости при пробуждении) 3.Сомато-вегетативные нарушения Сердечно-сосудистая система: ощущение учащенного сердцебиения (при нормальном пульсе), реальные нарушения ритма (наджелудочковые), боли в области сердца (часто характеризуются удивительным многообразием, нередко описывается одновременно боль двух разных видов, чего не бывает при органических поражениях сердца). Дыхательная система: дыхательная дизритмия с затруднением вдоха (пациент «хватает ртом воздух»). Отличается от присутпа астмы затруднением вдоха, а не выдоха. Желудочно-кишечный тракт: снижение аппетита, избирательность вкуса, тошнота, рвота, метеоризм, боли в области желудка и кишечника, кишечные кризы (урчание в животе, позывы на дефекацию, возникающие в самый неподходящий момент, причем желание тем сильнее, чем мене подходящая ситуация). Мочевыделительная система: императивные позывы, частое мочеиспускание, болезненность при мочеиспукании, «мочевая застенчивость» (невозможность мочиться в присутствии посторонних людей). Нервная система: головные боли всевозможного характера и локализации (в т.ч. «каска неврастеника» – ощущение сдавления головы, тесного головного убора), вегетативная дисфункция (потливость, бледность и др. в проблемных ситуациях, таких как экзамен, ожидание приема у начальства, публичное выступление и т.п.), крупноразмашистый тремор, ощущение головокружения, атаксия. При объективном обследовании – стойкий дермографизм, вегетативные кризы. Половая система: ослабление либидо, притупление оргазма или аноргазмия, нарушение эрекции и эякуляции у мужчин. 2. Невроз навязчивых состояний ( по МКБ-10 невроз навязчивых состояний относят к обсессивно-компульсивным или тревожно-фобическим расстройствам). Проявления : 1.Навязчивые страхи (фобии), необоснованность которых пациент сознает (сохранение критики). Наиболее частые варианты: Страхи, связанные с заболеваниями (кардиофобия, канцерофобия, и др.) и агорафобия (страх беспомощности в случае приступа; такие люди боятся ездить в метро или отходить далеко от телефона). Социальные фобии: прием пищи в общественном месте, публичных выступлений, общения с лицами противоположного пола или начальством. Контрастные навязчивости: навязчивое желание совершить поступок, который пациент сам считает непозволительным, например, публично выругаться (для интеллигентов). Такой страх может быть причиной ухода с собрания, избегания провоцирующих ситуаций. Низофобии (страх загрязнения): постоянное мытье рук, умывание, душ. Описаны случаи, когда пациенты смывали кожу с рук, по 4-5 часов в день проводили в душе. 2.Навязчивые мысли (обсессии). 3.Навязчивые действия (компульсии). 4.Тревога. 5. Астеническая симптоматика (основной жалобой пациентов будут навязчивости, а не астения). Истерический невроз Истерию называют «великой симулянткой». При этом типе невроза пациент имитирует симптомы любого заболевания, включая кровотечения (в т.ч. стигмация), рвоты, подъем температуры, эпилептический припадок. Симптомы истерии развиваются по механизму условной желательности (условной выгодности): пациент (неосознанно) выбирает те из них, которые помогают избежать неприятных ситуаций, получить психологическую выгоду (забота, снижение психологической нагрузки). Перевод психического напряжения в соматические нарушения называется конверсией. Нарушения при истерическом неврозе 1.Психические нарушения Крайняя степень демонстративности, артистизм (пациент «играет в болезнь») Стремление любой ценой привлечь к себе внимание Повышенная внушаемость, приводящая к «заимствованию симптомов» у окружающих – копированию симптомов соседей по палате. Эмоциональная лабильность. Пример – резкое ухудшение отношения к собеседнику при утрате интереса к пациенту. 2.Неврологические нарушения Параличи, парезы, нарушение движений при отсутствии органических поражений. Нарушение чувствительности (анестезия «по типу куртки» – выпадение чувствительности по контурам куртки вопреки топографии нервов) Блефароспазм Афония, амавроз (слепота) Истерический судорожный припадок, отличающийся от эпилептического по следующим критериям: удачный выбор места падения, сохранение собственного достоинства (отсутствие непроизвольного мочеиспускания и дефекации, как это бывает при эпилепсии), наличие картинных поз (часто повторяют позы при половом акте), сильная вариабельность длительности в зависимости от производимого эффекта Лечение неврозов Лечение неврозов разделяется на два метода — психотерапию и фармакотерапию. Наиболее оптимальных результатов удается достичь при комплексном сочетании двух методов. Фармакотерапия Из всех психотропных препаратов наибольшую популярность в лечении неврозов приобрели транквилизаторы. Транквилизаторы позволяют достичь многих положительных целей: уменьшить эмоциональную возбудимость пациентов; улучшить сон: пациенты лучше засыпают, улучшается качество сна; уменьшить вегетативные проявления невроза; уменьшить раздражительность, нервозность. Кроме того, из психотропных препаратов для лечения можно использовать атипичные нейролептики, антидепрессанты, различные психостимуляторы. Широко используются препараты общеукрепляющего действия (витамины, ноотропы, нейропротекторы).[9] Курс лечения индивидуальный и подбирается в зависимости от степени влияния биологических факторов на возникновение заболевания. Препараты выбирают с учетом особенностей пациента, интенсивности симптомов и видов невротических синдромов. Психотерапия Целью психотерапии является понимание пациентом влияния психотравмирующих ситуаций на его болезнь. Это важный компонент лечения. В качестве метода психотерапии ранее использовались психоанализ, личностно-ориентированная терапия, суггестивная (внушение) психотерапия. Сегодня мы имеем куда большее разнообразие методик: нейро-лингвистическое программирование, телесно-ориентированная терапия, системная психотерапия, метафорические ассоциативные карты, личностный и программно-ориентированный коучинг. Реактивные психозы - психические нарушения психотического уровня, возникающие в результате воздействия сверхсильных потрясений, неблагоприятных событий и значимых для личности психических травм. С клинической точки зрения выделяются следующие формы реактивных психозов: •острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция) •истерические психозы •психогенные депрессии •психогенные мании •психогенные параноиды 1.Острая реакция на стресс (аффективно-шоковая реакция) Формы острых реакций на стресс: •гиперкинетическая форма («двигательная буря») - поведение больных теряет целенаправленность; на фоне быстро нарастающей тревоги, страха возникает хаотическое психомоторное возбуждение с беспорядочными движениями, бесцельными метаниями, стремлением куда-то бежать (фугиформная реакция); ориентировка в окружающем нарушается; продолжительность двигательного возбуждения невелика, оно, как правило, прекращается через 15—25 мин •гипокинетическая форма («мнимая смерть») - характерны состояния резкой двигательной заторможенности, доходящей до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор); больные обычно остаются на том месте, где возник аффект страха; они безучастны к происходящему вокруг, взгляд устремлен в пространство; продолжительность ступора от нескольких часов до 2—3 дней; переживания, относящиеся к острому периоду психоза, обычно амнезируются; по выходе из острого психоза наблюдается выраженная астения, длящаяся до 2—3 недели Истерические (диссоциативные) психозы : Формы: •истерическое сумеречное помрачение сознания (синдром Ганзера) - характерны сужение поля сознания, дезориентировка, обманы восприятия, отражающие психотравмирующую ситуацию, избирательная фрагментарность последующей амнезии; Клиническую картину истерических сумеречных состояний отличают мозаичность проявлений и демонстративность поведения больных: смех, пение и плач могут прерываться судорожным припадком, застывание в скорбной позе сменяется кратковременным возбуждением; нередко возникают обильные зрительные галлюцинации, яркие образные видения; данное состояние может длиться иногда до 1—2 недели; выход из психоза постепенный •псевдодеменция - мнимое, кажущееся слабоумие - возникает на фоне суженного сознания и характеризуется мнимой утратой простейших знаний, неправильными ответами (миморечь) и действиями (мимодействия); больные при этом таращат глаза, дурашливо улыбаются, не могут выполнить простейших арифметических операций, беспомощны при счете пальцев рук, не называют своего имени и фамилии, недостаточно ориентированы в обстановке, нередко белое называют черным и т.д. •пуэрилизм - ребячливость, детскость поведения на фоне истерически суженного сознания; наиболее часто симптомами пуэрилизма являются детская речь, моторика и эмоциональные реакции; больные говорят с детскими интонациями, шепелявят, бегают мелкими шажками, строят карточные домики, играют в куклы; надувая губы или топая ногами, они просят взять их «на ручки», обещают «вести себя хорошо; симптомы пуэрилизма, как правило, сочетаются с другими истерическими проявлениями •синдром бредоподобных фантазий - характерны нестойкие, не имеющие тенденции к систематизации идеи величия, богатства, особой значимости; в фантастически-гиперболизованной форме они отражают стремление больных к реабилитации и уходу от травмирующей ситуации; содержание таких фантазий очень изменчиво и в значительной мере зависит от внешних моментов (разговоров окружающих, вопросов врача и т. п.) •синдромом регресса личности - характеризуется распадом психических функций, сопровождающимся утратой навыков человеческого поведения; больные лишаются речи, навыков самообслуживания, передвигаются на четвереньках, едят руками, не держат на себе одежду •истерический ступор - сопровождается выраженным психомоторным торможением, мутизмом, явлениями помрачения сознания (истерически суженное сознание); поведение больных при этом отражает напряженный аффект (страдание, отчаяние, злобу) Психогенные депрессии Одна из наиболее частых форм психогенных реакций. Депрессивные состояния составляют около 40 % общего числа реактивных психозов. группы реактивных депрессий: •острые депрессивные реакции с чрезмерной силой аффективных проявлений в виде эксплозивных вспышек •затяжные, медленно развивающиеся депрессии, симптоматика которых приобретает наиболее тяжелые формы лишь спустя определенное время после психической травмы. Типы реактивных депрессий: •меланхолический тип - в клинической картине преобладают : - подавленность, тоскливое настроение, а иногда и эпизоды тоски, воспринимаемой как мучительное физическое страдание; как прошлое, так и будущее представляется в мрачных тонах; -идеи греховности которые, в отличие от идей самообвинения, тесно связаны с психотравмирующей ситуацией и составляют основное содержание психогенного комплекса; - упреки себя в том, что не приняли необходимых мер для предотвращения несчастья, не обеспечили квалифицированной помощи умирающему, не сделали всего возможного для облегчения его страданий, плохо ухаживали за ним; - кратковременные обострения на фоне депрессии, сопровождающиеся тревогой, ощущением безысходности, идеями бессмысленности дальнейшего существования, суицидальными мыслями; Аффективные расстройства непродолжительны и по мере дезактуализации травмирующей ситуации полностью редуцируются, не оставляя после себя никаких патологических изменений •тревожно-депрессивный тип – в клинической картине : - поглощеность мыслями о грозящем несчастье, обеспокоеность своей дальнейшей судьбой, будущим близких, исходом сложившейся ситуации; -тревожные опасения приобретающие окраску фобий либо овладевающих представлений и сочетающиеся с массивными соматовегетативными нарушениями (сердцебиения, чувство удушья, гипергидроз); -двигательное беспокойство, иногда достигающие ажитации •истеродепрессивный тип - отличается большой драматичностью, иногда приобретает оттенок нарочитости и карикатурности. В клинической картине : - открыто говорят, что окружающие явно недооценивают их «муки» или не понимают «трагизма» переживаемой ими ситуации; -в высказываниях больных преобладают мотивы жалости к себе, незаслуженности обрушившегося на них несчастья; - выраженность соматовегетативных проявлений, расстройств аппетита, сна, эндокринных функций •астенодепрессивный тип - преобладают астенические нарушения (разбитость, постоянная физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, головные боли), тревожные опасения по поводу своего физического благополучия, многообразие вегетативных расстройств и телесных ощущений; засыпание нарушено из-за неотвязных мыслей о психотравмирующей ситуации; сон поверхностный, не приносит отдыха, с вялостью и разбитостью по утрам и сонливостью в течение дня; среди аффективных расстройств доминируют апатия, чувство тягостного бессилия, ощущение собственной Психогенные мании Встречаются сравнительно редко: по данным различных авторов от 3% до 13 %. В клинической картине характерно сочетание полярных аффектов - горя и воодушевления, контрастных переживаний жизненного краха и оптимистической приподнятости.. Пациенты обнаруживают несвойственную им ранее энергию, подвижность, стремление к деятельности, которая носит адекватный сложившимся обстоятельствам характер. На высоте аффекта гиперактивность утрачивает продуктивный, организованный характер. На первый план выступают суетливость, назойливость, конфликтность. Нередко обнаруживаются и сутяжные тенденции - стремление без учета реальных обстоятельств наказать «виновников» трагедии. При благоприятном развитии с полным восстановлением преморбидного уровня психического функционирования аффективные расстройства подвергаются обратному развитию в течение от 1-2 недель до 1 мес. Психогенные параноиды Пациенты с психогенными параноидными психозами составляют примерно 0,88 % от общего числа больных, госпитализированных в психиатрическую больницу. Виды психогенных параноидов: •острый психогенный параноид - основным психогенным моментом становится как бы вытекающая из сложившейся ситуации и проецированная в ближайшее будущее угроза самому больному или его близким. После короткого продрома с еще неясными тревожными опасениями внезапно возникает ощущение смертельной опасности и в период кульминации психоза может вылиться в опасные действия. психоз носит транзиторный характер, резидуальный бред обычно нестоек и редуцируется в процессе обратного развития тревожных расстройств, психической слабости и восстановления критики •подострый параноид - появление тесно связано с ситуациями, возникающими в условиях заключения (арест, страх судебного разбирательства, наказания, тревога за свою судьбу, за семью). Заболевание чаще всего проявляется галлюцинаторно-параноидным психозом Быстрое выздоровление (несмотря на актуальность судебного разбирательства) наступает у большинства больных после перевода в больницу •затяжные психогенные параноиды (паранойяльные развития) - заболевание чаще всего возникает у психопатических личностей с преобладанием параноических черт и склонностью к формированию сверхценных комплексов. Бред обычно формируется после событий, обнаруживающих аффинитет к сверхценным образованиям и тем самым особенно глубоко поражающих воображение пациента (поведение окружающих оценивается как двуличное («все обманщики)) Длительность затяжных психогенных параноидов составляет от 2 до 5 лет, однако в некоторых случаях протяженность бредовых реакций может достигать и 10 лет. Лечение реактивного психоза Для лечения больных реактивными психозами к настоящему времени разработана целая система медикаментозных, психотерапевтических и социальных мероприятий. Эти способы и приемы лечения должны быть сбалансированы между собой с учетом клинической формы реактивного психоза и типа его течения. Для купирования острого психогенного двигательного возбуждения, психогенных сумеречных состояний и ажитированной формы псевдодеменции показано внутримышечное введение нейролептиков: аминазин (по 150 мг); трифтазин (по 10 мг); галоперидол (до 5—10 мг) 3 раза в день. Из транквилизаторов в этих случаях наиболее эффективен седуксен, вводимый внутримышечно с последующим переводом больных на прием препаратов внутрь. Эффективен в таких случаях также триседил. При обилии в картине состояния бредовых идей и расстройств восприятия показаны широкие комбинации нейролептиков и транквилизаторов: меллерил, трифтазин, хлорпротиксен, галоперидол; седуксен, феназепам, мепротан, мебикар и др. .Для лечения реактивных депрессий (а также депрессивных вариантов псевдодеменции) широко используют как трициклические, так и иные антидепрессанты (амитриптилин, пиразидол и др.) — в случаях сложной аффективной структуры депрессий и «насыщенности» их продуктивной симптоматикой. При депрессиях с преобладанием тоски и психомоторной заторможенностью показаны мелипрамин и ингибиторы МАО (ниаламид ) При затяжных апатических состояниях, вялых ступорах и астенических выходах показаны ноотропы. Контрольный блок : Тестовые задания ( ответы на вопросы необходимо отправить на электронную почту преподавателя) 1.Ведущим в возникновении невроза является: а) личностная предрасположенность и особенности переработки психотравмирующей ситуации б) наследственность в) острая психотравмирующая ситуация г) органическая патология мозга д) воздействие экзогенно-органического фактора 2. Истерический невроз наиболее часто проявляется: а) комом в горле, астазией-абазией, парезами б) обсессиями, фобиями, ритуальными действиями в) наплывами мыслей, утомляемостью, раздражительностью г) театральностью, демонстративностью, преувеличенным проявлением эмоциональных реакций д) симптомами репереживания и избегания 3. Невроз навязчивых состояний включает в себя: а) навязчивые мысли, навязчивые страхи, ритуальные действия б) ком в горле, астазию-абазию, парезы в) наплывы мыслей, утомляемость, раздражительность г) тоску, безысходность, подавленность д) пароксизмальные колебания настроения 4. Агорафобия представляет собой: а) страх сойти с ума б) страх открытых пространств в) страх выйти из дома или иным образом оказаться в другой ситуации, связанной с переживанием незащищенности и отсутствия поддержки г) страх контактов с людьми из-за боязни быть неверно оцененным окружающими или показаться в смешном или неприличном виде д) страх попадания в ситуацию, когда больной окажется в закрытом, плохо вентилируемом помещении 5. Социофобия представляет собой: а) страх сойти с ума б) страх открытых пространств в) страх выйти из дома или иным образом оказаться в другой ситуации, связанной с переживанием незащищенности и отсутствияподдержки г) страх контактов с людьми 6. Учащенное мочеиспускание может быть симптомом: а) тревоги б) депрессии в) деперсонализации г) дисфории д) навязчивости 7. Невротические расстройства могут быть представлены следующими симптомами со стороны органов и систем: а) экспираторной одышкой б) инспираторной одышкой в) стенокардией г) всем перечисленным 8. Истерия нередко проявляется: а) психическим автоматизмом б) нарушениями глотания и рвотой в) коматозными состояниями г) обстоятельностью мышления д) стереотипными движениями 10. По своей сути псевдодеменция (синдром Ганзера) является: а) временным снижением работоспособности мозга вследствие утомления б) снижением продуктивности вследствие утраты интересов и воли в) воображаемой беспомощностью, вызванной психотравмирующей ситуацией г) разрушением небольшого участка мозга (опухолью, травмой, гематомой) д) необратимым диффузным органическим поражением, обусловленным хронической недостаточностью кровоснабжения мозга 11. Женщина 35 лет, домохозяйка, пережила пылкую влюбленность в друга своего мужа. К разводу с мужем не стремилась, так как высоко ценила его заботу о семье. На этом фоне появились упорные головные боли, беспричинные обмороки,боли в области сердца, усиливающиеся при физической нагрузке. При обследовании соматической патологии не обнаружено. Наиболее вероятный диагноз: а) неврастения б) истерический невроз в) шизотипическое расстройство г) невроз навязчивых состояний д) нет признаков психического заболевания 12. Женщина 18 лет, узнав неожиданно о том, что ее любовник, с которым она намеревалась в последующем вступить в брак, в действительности женат и имеет детей, стала вести себя нелепо: по детски лепетала, неправильно застегивала одежду, хныкала, ела руками, не отвечала на вопросы. Наиболее вероятный диагноз: а) шизофрения б) эпилепсия в) реактивный психоз г) ипохондрический невроз д) нет признаков психического заболевания 13. Невроз может проявляться: а) патологической обстоятельностью б) симптомом открытости мыслей в) бредом г) навязчивостями д) галлюцинациями 14. Соматовегетативные расстройства — одно из обязательных проявлений: а) неврастении б) шизофрении в) шизоидной психопатии г) сумеречного помрачения сознания д) всех перечисленных выше расстройств 15. Астазия-абазия, усиливающаяся под влиянием психотравмирующей ситуации, является симптомом: а) шизофрении б) прогрессивного паралича в) болезни Пика г) истерии д) не наблюдается при психических заболеваниях НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА 16. Психическое расстройство, возникающее вследствие психотравмы: ( несколько ответов) а) астенический синдром б) кататонический синдром в) псевдодеменция г) сумеречное помрачение сознания д) аментивное помрачение сознания 17. Для психогенных заболеваний характерно: а) развитие заболевания непосредственно после воздействия психической травмы б) развитие заболевания возможно без психотравмирующей ситуации в) проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы г) за время болезни происходят необратимые личностные изменения д) течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы 18. Для психогенных заболеваний характерны: а) органическая неполноценность ЦНС б) взаимосвязь с личностно-типологическими особенностями больного в) некритичность к своему состоянию г) взаимосвязь психических расстройств с вегетативными дисфункциями и соматическими проявлениями д) ведущая роль психогенных факторов в возникновении болезни 19. Для истерических психозов характерно: а) примитивность личностных структур б) незрелость психики в) полиморфность клинической картины г) состояния регресса в клинической картине д) осознание больным причин своего поведения 20. Неврозы: а) непсихотические расстройства б) расстройства психотического уровня в) связаны с тяжело переживаемым конфликтом г) возникают на фоне мнимого благополучия д) сопровождаются нарушениями в соматовегетативной сфере 21. Для лечения обсессивно-компульсивного расстройства используется: а) антидепресанты (СИОЗС) б) атипичные нейролептики в) типичные нейролептики 22. Для аффективно-шоковых реакций характерно: а) возникают во время катастроф и кораблекрушений б) сопровождаются помрачением сознания в) поведение характеризуется детскостью и дурашливостью г) больные могут представлять опасность для себя или для окружающих д) прогноз — полное выздоровление 23. Вариантами истерического психоза являются: а) пуэрилизм б) лакунарное слабоумие в) синдром Ганзера г) псевдодеменция 24. Реактивная депрессия: а) развивается непосредственно после возникновения психотравмирующей ситуации б) продолжительность — не более месяца в) ведущая симптоматика — чувство тоски г) часто наблюдается моторная и идеаторная заторможенность д) исход — полное выздоровление без негативной симптоматики |