Тема7. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства
 Скачать 60.1 Kb.
|
|
Тема: «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». Общее понятие невроза. Невротические, связанные со стрессом и соматоформныерасстройства имеют общее историческое происхождение с концепцией невроза. Достаточно полное определение неврозов, дал В.А. Гиляровский: «Неврозы – это болезненно переживаемые и сопровождаемые расстройствами в соматической сфере срывы личности в ее общественных взаимоотношениях, вызванные психическими факторами и не обусловленные органическими изменениями, с тенденцией к активной переработке и компенсации». В этом определении подчеркиваются основные критерии выделения неврозов: психогенный фактор, как причина, преобладание нарушений в эмоциональной, поведенческой сфере и вегетосоматических проявлений, личностный характер и тенденция к переработке возникших нарушений в соответствии с социальной значимостью психической травмы. Таким образом, невротические расстройства рассматриваются, как вариант реактивного состояния, отвечающего критериям К. Ясперса: · в основе лежит длительно сохраняющаяся, эмоционально значимая психотравма, подвергающаяся психологической переработке, с формированием и закреплением патологических форм реагирования; · она звучит в переживаниях больного; · после дезактуализациипсихотравмы реактивное состояние исчезает. Понятие этиологии и патогенеза невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Этиология и патогенез невротических расстройств определяется следующими факторами. Генетические – это, в первую очередь, конституциональные особенности психологической склонности к невротическому реагированию и особенности вегетативной нервной системы Факторы, влияющие в детском возрасте – исследования, проводившиеся в этой области не доказали однозначного влияния, однако невротические черты и наличие невротических синдромов в детском возрасте свидетельствует о недостаточно устойчивой психике и об отставании в созревании. Особое значение влиянию психотравм раннего детства на формирование невротических расстройств уделяют психоаналитические теории. Личность – факторы детского возраста способны формировать личностные особенности, которые впоследствии становятся почвой для развития неврозов. Вообще, значение личности, в каждом случае как бы обратно пропорционально степени тяжести стрессовых событий в момент начала невроза. Так, у нормальной личности, невроз развивается только после серьезных стрессовых событий, например, неврозы военного времени. Факторы окружающей среды (условия жизни, труда, безработица и т.п.). Неблагоприятная обстановка - в любом возрасте наблюдается четкая взаимосвязь между психологическим здоровьем и показателями социального неблагополучия. Неблагоприятные жизненные события (например, отсутствие в социальном окружении защитных факторов, а также внутрисемейные неблагоприятные факторы). Достаточно четко все эти факторы были суммированы в теории «барьера психической резистентности» (Ю.А. Александровский) и развитии невротического расстройства в тех случаях, когда этот барьер недостаточен для противодействия психотравме. Этот барьер как бы вбирает в себя все особенности психического склада и возможности реагирования человека. Хотя он базируется на двух (расчленяемых лишь схематично) основах – биологической и социальной, но по существу является их единым интегрированным функционально-динамическим выражением. Раздел 1 Невротические, связанные со стрессом и соматоформныерасстройства имеют общее историческое происхождение с концепцией невроза, существенной является связь этих расстройств с психологическим стрессом. Для этих расстройств типичным является сочетание симптомов, особенно тревожных и депрессивных. Около четверти населения развитых стран страдает от невротических расстройств в течение своей жизни. За исключением социальной фобии их частота более высока среди женщин, чем среди мужчин. Критерии К.Ясперса для диагностики психогенных расстройств Психогении возникают непосредственно после психической травмы Психическая травма должна отражаться в переживаниях пострадавшего человека После прекращения травмирующего воздействия прекращаются и психогенные расстройства F40 Тревожно-фобические расстройства F41 Другие тревожные расстройства F42 Обсессивно-компульсивные расстройства F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации F44 Диссоциативные [конверсионные] расстройства F45 Соматоформные расстройства F48 Другие невротические расстройства F40 Тревожно-фобические расстройства F40.0 Агорафобия F40.1 Социальные фобии F40.2 Специфические (изолированные) фобии F40.8 Другие тревожно-фобические расстройства При агорафобии, социальной и специфических фобиях тревога вызывается определенными, четко очерченными, внешними, актуально не опасными ситуациями или объектами. В результате, человек характерным образом избегает таких ситуаций или переносит их, испытывая при этом страх. Фобическое расстройство колеблется от легкой обеспокоенности до ужаса. Иногда внимание больного может сосредоточиваться на отдельных симптомах, таких как сердцебиение или ощущение слабости, головокружение; испытываемое беспокойство часто сопровождается вторичным страхом смерти, потери самоконтроля или сумасшествия. Беспокойство не облегчается от знания, что другие люди не рассматривают данную ситуацию как опасную или угрожающую. F40.0 Агорафобия Боязнь открытых пространств. Агорафобия включает разные фобии, которые связаны со страхом покидать дом (боязнь входить в магазины, находиться в толпе и в общественных местах, самостоятельно путешествовать в поездах, автобусах, в метро или в самолетах). Отсутствие немедленно доступного выхода – одна из ключевых черт многих ситуаций, связанных с боязнью открытого пространства. Поведение избегания фобических ситуаций иногда приводит к тому, что пациент становится полностью прикованным к помещению. Большинство пациентов – женщины. Начало – в юношеском возрасте. Высока сопутствующая заболеваемость с паническим расстройством. Могут также присутствовать депрессивные и обсессивные симптомы и социальные фобии. F40.1 Социальные фобии Страх оказаться объектом внимания окружающих, что приводит к избеганию социальных ситуаций. Напряжение возникает при непосредственном контакте. Для личности больного характерна низкая самооценка и боязнь критики. Симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак. Уклонение от социальных ситуаций может приводить к почти полной социальной изоляции. Обычно начинается в детстве или в юности. Одинаково распространены среди лиц обоего пола. Нередко наблюдается вторичный алкоголизм – употребление алкоголя с анксиолитической целью. F40.2 Специфические (изолированные) фобии Боязнь некоторых животных: пауков (арахнофобия), насекомых (энтомофобия), змей (офидиофобия). Боязнь некоторых ситуаций: высоты (акрофобия), грозы (кераунофобия), темноты (никтофобия), замкнутых пространств (клаустрофобия). Боязнь болезней, травм или медицинских обследований: посещения дантиста, вида крови (гемофобия) или раны (боли – одинофобия), заражения венерическими болезнями (сифилофобия) или СПИДофобия, танатофобия – страх смерти. Тревожно-фобические расстройства обычно появляются в детстве или в юности и могут продолжаться в течение десятилетий, если их не лечить. F41 Другие тревожные расстройства Проявления тревоги, возникающие вне связи с какой-либо особой ситуацией. F41.0 Паническое расстройство F41.1 Генерализованное тревожное расстройство F41.2 Смешанное тревожно-депрессивное расстройство F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога) Повторные приступы сильной тревоги (панические атаки), не ограничивающиеся какой-то специфической ситуацией или какими-то специфическими обстоятельствами. Типичными симптомами являются сердцебиение, боль в груди, удушье, головокружение и ощущение нереальности. Отдельные атаки обычно длятся лишь минуты. Частота атак существенно варьирует. Частые и ожидаемые панические атаки вызывают страх оставаться в одиночестве или появляться в общественных местах. Лица, страдающие данным расстройством, часто думают, что у них серьезная соматическая болезнь. Течение панического расстройства длительное, в половине случаев осложненное агорафобией. F41.1 Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) Тревога, длящаяся более 6 месяцев, является генерализованной и постоянной, но не ограничивается какими-то специфическими внешними обстоятельствами. Симптомы: непрерывное ощущение нервозности, дрожь, мышечное напряжение, потливость, сердцебиение, головокружение и дискомфорт в эпигастральной области. Часто пациент испытывает страх, что он или его родственники вскоре заболеют или с ними произойдет несчастный случай; возможно также наличие разнообразных иных тревог и предчувствий. Расстройство чаще возникает у женщин и часто связано с хронической внешней стрессовой ситуацией. Течение обычно колеблется и по времени связано с первоначальными симптомами тревоги; может усугубляться употреблением алкоголя и других психоактивных веществ. F41.2 Смешанное тревожно-депрессивное расстройство Присутствуют симптомы как тревоги, так и депрессии, но ни один из симптомов, взятый отдельно, не является доминирующим или достаточно выраженным, чтобы поставить диагноз депрессивного эпизода или специфического тревожного расстройства. Типичны вегетативные симптомы, такие как тремор, сердцебиение, сухость во рту. Пациенты с таким сочетанием сравнительно мягких симптомов чаще обращаются к врачам общей практики. Этиология тревожных расстройств Этиология тревожных расстройств точно не известна. Различные напряженные жизненные события в течение ранних или более поздних стадий онтогенеза. Генетические факторы. В развитие этих расстройств вовлечены несколько нейротрансмиттерных систем (норадренэргическая, серотонинэргическая); изучается роль гамма-аминомасляной кислоты. Обсуждается роль CO2 в этиологии панического расстройства. Клиническое лечение тревожных расстройств различные психотерапевтические методы когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) психодинамически ориентированная психотерапия; психофармакотерапия бензодиазепины (diazepam, alprazolam, clonazepam) – в течение нескольких недель (возможность злоупотребления, развития толерантности и зависимости) Buspirone (анксиолитик, дофаминомиметик) необходимо более длительное использование; малая возможность злоупотребления бета-блокаторы (индерал (пропраналол)) – для краткосрочного лечения проявлений тревоги, особенно соматических симптомов, таких как тремор антидепрессанты – СИОЗС (fluoxetine, paroxetine, sertraline), хорошо переносятся, нет возможности злоупотребления. Рекомендации по лечению тревожных расстройств: начать лечение с короткого курса бензодиазепинов, а также антидепрессантами в течение более длительного периода; комбинировать фармакотерапию с различными видами психотерапии. Обсессивно-компульсивные расстройства F42 Обсессивно-компульсивные расстройства (ОКР) F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления (умственная жвачка) F42.1 Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы) F42.2 Смешанные обсессивные мысли и действия Клинические особенности ОКР Навязчивые мысли – это идеи, образы или побуждения, которые снова и снова приходят на ум больного в стереотипной форме. Распознаются как собственные мысли человека, хотя они непроизвольны и часто нестерпимы. Обычные обсессии включают страх инфекции, нанесение вреда другим лицам или грех перед Богом. Компульсивные побуждения – это повторяющиеся, целенаправленные и преднамеренные поведенческие действия, которые выполняются в ответ на обсессии или согласно определенному правилу, которого следует строго придерживаться. Компульсивные побуждения призваны нейтрализовать или уменьшить дискомфорт в связи с навязчивыми мыслями или предотвратить страшное событие или ситуацию. Часто присутствуют вегетативные симптомы тревоги. Очень часто обсессивно-компульсивные расстройства сочетаются с депрессией (около 80%), могут возникать суицидальные мысли. Обсессивно-компульсивные симптомы могут возникать на ранних стадиях шизофрении. Одинаково распространены среди мужчин и женщин. Течение чаще хроническое. Этиология ОКР: 1.Напряженные, стрессовые события жизни в течение ранних или более поздних стадий онтогенеза. 2. Биохимическая модель (нарушение обмена серотонина – SRI). Клиническое лечение ОКР: Фармакотерапия: антидепрессанты, воздействующие на центральную серотонинэргическую систему (ТЦА –анафранил (clomipramine) и СИОЗС - fluoxetine, paroxetine, sertraline); при ОКР нужны более высокие дозы лекарств, чем при депрессиях, реакция часто бывает задержанной. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Семейная психотерапия. Группы поддержки пациента. F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации Включает расстройства, определяемые не только по симптоматике и течению, но и на основании следующих признаков: Наличие: исключительного психотравмирующего события (природная или техногенная катастрофа, боевые действия, несчастный случай, или человек становится свидетелем насильственной смерти, или жертвой пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления), которое влечет острую стрессовую реакцию; существенное изменение жизни, приведшее к обстоятельствам, результатом которых является расстройство адаптации. Стрессовое событие считается первичным и основным причинным фактором, поскольку расстройство не возникло бы без этого толчка. F43.0 Острая реакция на стресс F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) F43.2 Расстройства адаптации Острая реакция на стресс F43.0 Острая реакция на стресс Тяжелое кратковременное расстройство, которое развивается у человека, не страдающего какими-либо иными психическими расстройствами, кроме реакции на стресс. Развивается не у всех, переживших стресс, а в зависимости от индивидуальной уязвимости и адаптивных способностей. Симптомы: – начальное состояние „оглушения” с некоторым сужением сферы сознания и внимания, неспособностью воспринимать раздражители и дезориентацией; – затем может следовать или отрыв от окружающей действительности (экстремальный вариант – диссоциативный ступор), или ажитация и гиперактивность; – вегетативные признаки – тахикардия, потливость, покраснение лица; – другие тревожные и депрессивные симптомы. Симптомы появляются в первые минуты воздействия стрессора и исчезают через несколько часов, максимум через 2-3 суток. F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) ПТСР – это задержанная и/или длительная реакция на стрессовое событие чрезвычайно угрожающего или катастрофического характера. Основные признаки ПТСР: повторное переживание травмы во сне или в мысленно повторяемых и назойливых мыслях (“стоп-кадрах”); эмоциональное оцепенение, как например чувство отделенности от других; симптомы вегетативного гипервозбуждения, такие как раздражительность и избыточная реакция испуга, бессонница. Обычно присутствует страх и уклонение от напоминаний о первоначальной травме. Тревога и депрессия обычно совмещаются с указанными выше симптомами. Чрезмерное употребление алкоголя и наркотиков может быть осложняющим фактором. Расстройство начинается вслед за травмой с латентным периодом от нескольких недель до месяцев, но редко больше полугода. Клиническое лечение ПТСР Фармакологический подход: антидепрессанты; краткосрочный прием бензодиазепинов; стабилизаторы настроения (carbamazepine, valproate); антипсихотики. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Групповая и семейная психотерапия. F43.2 Расстройства адаптации Расстройство адаптации – состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, возникающие в период адаптации к существенным изменениям в жизни или к последствиям стрессового события, например тяжелой физической болезни, тяжелой потери или развода, миграции или получения статуса беженца. Клиническая картина: подавленное настроение; бессонница; тревога; ощущение неспособности справиться с имеющимися проблемами, строить планы на будущее; некоторая неспособность к исполнению ежедневных рутинных обязанностей. психотерапия; кратковременный прием бензодиазепинов, снотворных. Начало – в пределах 1 месяца после стрессового события; длительность – до 6 месяцев. Чаще страдают женщины, неженатые и молодые люди. Лечение: Диссоциативные [конверсионные] расстройства F44 Диссоциативные [конверсионные] расстройства Для диссоциативных расстройств характерна частичная или полная утрата нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием самоидентичности, непосредственными ощущениями и контролем над движениями тела. Для диссоциативних состояний характерны внезапное начало и окончание. Термина “конверсионная истерия” следует избегать, потому что он может быть воспринят как оскорбительный. F44.0 Диссоциативная амнезия F44.2 Диссоциативный ступор F44.3 Транс и состояния овладения F44.0 Диссоциативная амнезия Диссоциативная анестезия – потеря памяти, обычно на важное недавнее событие, которая не обусловлена органическим психическим расстройством и слишком обширна, чтобы ее можно было объяснить обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия сосредоточена на травматических событиях (несчастные случаи, участие в боевых действиях, неожиданная тяжелая утрата близких), обычно является частичной или селективной. Амнезия обычно развивается внезапно и может длиться от нескольких минут до нескольких дней. Дифференциальный диагноз: органическая диссоциативная амнезия; симуляция. F44.2 Диссоциативный ступор Диссоциативный ступор – сокращение или полное отсутствие произвольных движений и нормального реагирования на внешние раздражители, такие как свет, шум, прикосновение. Признаки: значительная неподвижность ( в положении сидя или лежа) в течение длительных периодов времени; полное отсутствие речи и спонтанных, целенаправленных движений; нормальный мышечный тонус, статическая поза и дыхание сохранены; часто отмечаются и координированные движения глаз. Наличие в анамнезе недавних стрессовых событий, чрезвычайных межличностных или социальных проблем. F44.3 Транс и состояния овладения Характеризуется временной потерей как чувства личной идентичности, так и полного осознания окружающей действительности. Состояние овладения – человек может действовать так, как если бы им овладело другое лицо, дух, божество или “сила”. Транс – неконтролируемые сознанием, внушенные, повторяемые комплексы необычных движений, поз и высказываний. Диссоциативные расстройства движений и ощущений F44.4 Диссоциативные расстройства моторики F44.5 Диссоциативные судороги F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувственного восприятия F44.7 Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства Характеризуется потерей движений или препятствием движениям, или потерей ощущений (обычно кожных). F44.80 Синдром Ганзера – „приблизительные” или грубо неверные ответы. F44.81Расстройство множественной личности – очевидное существование в человеке двух или более разных личностей, причем лишь одна из них проявляется в определенный момент. Каждая личность является целостной, с собственными воспоминаниями, поведением и преобладающими желаниями, но ни одна из них не имеет доступа к воспоминаниям другой, и обе почти никогда не подозревают о существовании друг друга. Переход от одной личности к другой обычно является внезапным и связан с травматическими событиями. Соматоформные расстройства F45 Соматоформные расстройства Соматоформные расстройства – множественные, повторяющиеся и частые соматические жалобы, не связанные с каким-либо соматическим расстройством, с постоянным требованием провести медицинское обследование. Типичной является медицинская история многократных контактов с первичной помощью и специализированными учреждениями здравоохранения, прежде чем пациент был направлен к психиатру. Характеристики соматоформных расстройств: соматические жалобы относительно многих болезней без связи с серьезным расстройством органа; психологические проблемы и конфликты, которые являются важными в возникновении, обострении и поддержании расстройства. F45.0 Соматизированное расстройство F45.2 Ипохондрическое расстройство F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство F45.0 Соматизированное расстройство Характеризуется наличием: многочисленных и разнообразных соматических симптомов, для которых не было найдено никакого адекватного физического объяснения, в течение как минимум 2 лет; упрямого отказа принять советы или заверения нескольких врачей об отсутствии физического объяснения для имеющихся симптомов; некоторого ухудшения социального и семейного функционирования. Течение самотизированного расстройства – хроническое, рецидивное, начинающееся в юности или зрелом возрасте. Течение характеризуется появлением новых симптомов во время эмоционального дистресса. Типичные эпизоды длятся от 6 до 9 месяцев; бессимптомный период – от 9 до 12 месяцев. F45.2 Ипохондрическое расстройство Характеризуются: постоянной озабоченностью и страхом развития или наличия одной или нескольких серьезных и прогрессирующих соматических болезней; настойчивыми жалобами на соматические проблемы или постоянной обеспокоенностью своим внешним видом; страхом, основанным на неправильном толковании соматических симптомов и ощущений. отсутствием соматического расстройства при объективном исследовании с сохранением страха и убежденности в наличии болезни, невзирая на заверения. Течение обычно длительное, с эпизодами, продолжающимися в течение нескольких месяцев или лет. Часто случаются рецидивы после психосоциального дистресса. Характерен решительный отказ пациентов от помощи профессиональных психиатров и предпочтение наблюдения в первичном звене здравоохранения. Дифференциальный диагноз между: органическим заболеванием; соматизированным расстройством; симуляцией. F45.3 Соматоформная вегетативная дисфункция Характеризуется наличием: постоянно беспокоящих симптомов вегетативного возбуждения (сердцебиение, потливость, дрожь, покраснение); дополнительных субъективных симптомов, относящихся к специфическому органу или системе, которые в значительной мере или полностью контролируются вегетативной иннервацией, то есть сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, дыхательной и мочеполовой системой; озабоченности симптомами и возможностью серьезного (часто неспецифического) расстройства, несмотря на повторяющиеся объяснения и заверения врачей об отсутствии существенного нарушения структуры или функции системы или органа; во многих случаях психологического стресса или текущих проблем, связанных с расстройством. F45.4 Хроническое соматоформное болевое расстройство Доминирующий симптом – постоянная жестокая и нестерпимая боль, которую нельзя полностью объяснить физиологическим процессом соматической болезни. Боль возникает в связи с эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами. Выраженность хронической боли может варьировать для разных лиц и культур. Пациент не симулирует, жалобы на интенсивность боли искренние. Включает: психалгию, психогенную боль в пояснице или головную боль, кардиалгию и пр. Другие невротические расстройства F48 Другие невротические расстройства F48.0 Неврастения Существуют два основных типа неврастении. Гиперстеническая форма: повышенная утомляемость при умственной работе; снижение профессиональной продуктивности; ухудшение способности справляться с решением повседневных задач. Гипостеническая форма: физическая слабость и истощение при малейшем усилии, сопровождающиеся мышечной болью; неспособность к расслаблению. Общие признаки: неприятные физические ощущения, в частности головокружение, головные боли, напряжение и чувство общей неустойчивости; озабоченность в связи с умственным и соматическим неблагополучием; раздражительность; ангедония – неспособность переживать наслаждение; подавленное настроение и тревога; нарушение сна. F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации Характеризуется: жалобами на ощущение качественной измененности психической деятельности, тела или окружения, в результате чего они кажутся нереальными, незнакомыми или неестественными; потерей эмоциональности и чувством отчужденности от собственных мыслей, своего тела либо от реального мира; осознанием нереальности всех этих изменений; сохранением в пределах нормы сферы восприятия, как и способности к выражению эмоций. ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО Клинические особенности ОКР: Навязчивые мысли – это идеи, образы или побуждения, которые снова и снова приходят на ум больного в стереотипной форме.Почти всегда тягостны (потому что они имеют агрессивное или непристойное содержание, или просто потому, что они воспринимаются как бессмысленные), и больной часто пытается безуспешно сопротивляться им. Тем не менее, они воспринимаются как собственные мысли, даже если возникают непроизвольно и невыносимы. Компульсивные побуждения – это повторяющиеся, целенаправленные и преднамеренные поведенческие действия, которые выполняются в ответ на обсессии или согласно определенному правилу, которого следует строго придерживаться. Компульсивные побуждения призваны нейтрализовать или уменьшить дискомфорт в связи с навязчивыми мыслями или предотвратить страшное событие или ситуацию. Они не доставляют внутреннего удовольствия и не приводят к выполнению внутренне полезных задач. Обычно, такое поведение воспринимается больным как бессмысленное или бесплодное и он повторяет попытки сопротивления ему; при очень длительных состояниях сопротивление может быть минимальным. Часто присутствуют вегетативные симптомы тревоги. Существует тесная взаимосвязь между обсессивными симптомами, особенно обсессивными мыслями и депрессией (около 80%), могут возникать суицидальные мысли. Обсессивно-компульсивное расстройство в равной степени может быть у мужчин и женщин, в основе личности часто выступают ананкастные черты. Начало обычно в 121 детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно и при отсутствии выраженных депрессивных симптомов вероятнее его хронический тип. Клиническое лечение ОКР: Фармакотерапия: антидепрессанты, воздействующие на центральную серотонинэргическую систему (ТЦА –анафранил (clomipramine) и СИОЗС - fluoxetine, paroxetine, sertraline); при ОКР нужны более высокие дозы лекарств, чем при депрессиях, реакция часто бывает задержанной. Когнитивно-поведенческая психотерапия. Семейная психотерапия. Группы поддержки пациента. F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушение адаптации Включает расстройства, определяемые не только по симптоматике и течению, но и на основании следующих признаков: Наличие: исключительного психотравмирующего события (природная или техногенная катастрофа, боевые действия, несчастный случай, или человек становится свидетелем насильственной смерти, или жертвой пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления), которое влечет острую стрессовую реакцию; существенное изменение жизни, приведшее к обстоятельствам, результатом которых является расстройство адаптации. Стрессовое событие считается первичным и основным причинным фактором, поскольку расстройство не возникло бы без этого толчка. Относится: F43.0 Острая реакция на стресс F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) F43.2 Расстройства адаптации F43.0 Острая реакция на стресс Транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно проходит в течение часов или дней. Стрессом может быть сильное травматическое переживание, включая угрозу безопасности или физической целостности индивидуума или любимого лица (например, природная катастрофа, несчастный случай, битва, преступное поведение, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного, например, потеря многих близких или пожар в доме. Риск развития расстройства увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов (например, у пожилых больных). В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности. Симптомы обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину и включают начальное состояние "оглушенности" с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние может сопровождаться или дальнейшим уходом от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора - F44.2), или ажитацией и гиперактивностью (реакция бегства или фуга). Часто присутствуют вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потение, покраснение). Обычно симптомы развиваются в течение минут после воздействия стрессового раздражители или события и исчезают в течение двух-трех дней (часто часов). Может присутствовать частичная или полная диссоциативная амнезия (F44.0) эпизода. Если симптоматика сохраняется, то встает вопрос об изменении диагноза (и ведения больного). F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство Возникает как отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера, которые в принципе могут вызвать общий дистресс почти у любого человека (например, природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления). Предиспонирующие факторы, такие как личностные черты (например, компульсивные, астенические) или предшествующие невротическое заболевание могут понизить порог для развития этого синдрома или утяжелить его течение. Типичные признаки включают эпизоды повторного переживания травмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), снов или кошмаров, возникающих на фоне хронического чувства "оцепенелости" и эмоциональной притупленности, отчуждения от других людей, отсутствия реакции на окружающее, ангедонии и уклонения от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме. Обычно индивидуум боится и избегает того, что ему напоминает об изначальной травме. Изредка бывают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее. Обычно имеет место состояние повышенной вегетативной возбудимости с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей. С вышеперечисленными симптомами и признаками обычно сочетаются тревога и депрессия, нередкой является суицидальная идеация, осложняющим фактором может быть избыточное употребление алкоголя или наркотиков. Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, который может варьировать от нескольких недель до месяцев (но редко более 6 месяцев). Течение волнообразное, но в большинстве случаев можно ожидать выздоровление. Клиническое лечение ПТСР Фармакологический подход: антидепрессанты; краткосрочный прием бензодиазепинов; стабилизаторы настроения (carbamazepine, valproate); антипсихотики. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Групповая и семейная психотерапия. F43.2 Расстройства адаптации Расстройство адаптации – состояния субъективного дистресса и эмоционального расстройства, возникающие в период адаптации к существенным изменениям в жизни или к последствиям стрессового события, например тяжелой физической болезни, тяжелой потери или развода, миграции или получения статуса беженца. Клиническая картина: подавленное настроение; бессонница; тревога; ощущение неспособности справиться с имеющимися проблемами, строить планы на будущее; некоторая неспособность к исполнению ежедневных рутинных обязанностей. Начало – в пределах 1 месяца после стрессового события; длительность – до 6 месяцев. Чаще страдают женщины, неженатые и молодые люди. Лечение: психотерапия; кратковременный прием бензодиазепинов, снотворных. F44 Диссоциативные [конверсионные] расстройстваF44 Диссоциативные [конверсионные] расстройства Для диссоциативных расстройств характерна частичная или полная утрата нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием самоидентичности, непосредственными ощущениями и контролем над движениями тела. При диссоциативных расстройствах сознательный и элективный контроль над памятью и ощущениями, которые могут быть выбраны для непосредственного внимания, и над движениями, которые надо выполнить, нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу. Диссоциативные расстройства являются "психогенными" по происхождению, будучи тесно связанными по времени с травматическими событиями, неразрешимыми и невыносимыми проблемами или нарушенными взаимоотношениями. Термин "конверсия" широко используется для некоторых из этих расстройств и подразумевает неприятный аффект, порожденный проблемами и конфликтами, которые индивидуум не может разрешить, и трансфированный в симптомы. Для диссоциативних состояний характерны внезапное начало и окончание. F44.0 Диссоциативная амнезия F44.2 Диссоциативный ступор F44.3 Транс и состояния овладения F44.0 Диссоциативная амнезия Диссоциативная анестезия – потеря памяти, обычно на важное недавнее событие, которая не обусловлена органическим психическим расстройством и слишком обширна, чтобы ее можно было объяснить обычной забывчивостью или усталостью. Амнезия сосредоточена на травматических событиях (несчастные случаи, участие в боевых действиях, неожиданная тяжелая утрата близких), обычно является частичной или селективной. Амнезия обычно развивается внезапно и может длиться от нескольких минут до нескольких дней. Дифференциальный диагноз: органическая диссоциативная амнезия; симуляция. F44.2 Диссоциативный ступор Диссоциативный ступор – сокращение или полное отсутствие произвольных движений и нормального реагирования на внешние раздражители, такие как свет, шум, прикосновение. Признаки: значительная неподвижность (в положении сидя или лежа) в течение длительных периодов времени; полное отсутствие речи и спонтанных, целенаправленных движений; нормальный мышечный тонус, статическая поза и дыхание сохранены; часто отмечаются и координированные движения глаз. Наличие в анамнезе недавних стрессовых событий, чрезвычайных межличностных или социальных проблем. F44.3 Транс и состояния овладения Характеризуется временной потерей как чувства личной идентичности, так и полного осознания окружающей действительности. Состояние овладения – человек может действовать так, как если бы им овладело другое лицо, дух, божество или “сила”. Транс – неконтролируемые сознанием, внушенные, повторяемые комплексы необычных движений, поз и высказываний. Диссоциативные расстройства движений и ощущений F44.4 Диссоциативные расстройства моторики F44.5 Диссоциативные судороги F44.6 Диссоциативная анестезия и потеря чувственного восприятия F44.7 Смешанныедиссоциативные (конверсионные) расстройства Характеризуется потерей движений или препятствием движениям, или потерей ощущений (обычно кожных). F44.80 Синдром Ганзера – „приблизительные” или грубо неверные ответы. F44.81Расстройство множественной личности – очевидное существование в человеке двух или более разных личностей, причем лишь одна из них проявляется в определенный момент. Каждая личность является целостной, с собственными воспоминаниями, поведением и преобладающими желаниями, но ни одна из них не имеет доступа к воспоминаниям другой, и обе почти никогда не подозревают о существовании друг друга. Переход от одной личности к другой обычно является внезапным и связан с травматическими событиями. |