1. Основные методы непосредственного обследования больного

• Название: 1. Основные методы непосредственного обследования больного
• Анкор: proped_atastatsia.doc
• Дата: 06.10.2017
• Размер: 2.12 Mb.
• Имя файла: proped_atastatsia.doc
• Тип: Документы; #9237
• страница: 9 из 33

10. Осмотр кожи больного (окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы)

Осмотр кожи. Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.
Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи. Бледная окраска кожи связана с недостаточным напол­нением кожных сосудов кровью (спазм сосудов кожи различного происхождения, скопление кро­ви в расширенных сосудах брюшной полости при коллапсе, анемия). При некоторых формах ане­мии бледная окраска кожи принимает характерный оттенок: желтушный - при анемии Аддисона- Бирмера, зеленоватый — при хлорозе (особая форма железо-дефицитной анемии у девушек), зем­листый - при раковом малокровии, пепельный или коричневый - при малярии и цвет «кофе с мо­локом» - при подостром бактериальном (септическом) эндокардите. Причинами бледной окраски кожи являются также ее малая прозрачность и значительная толщина; при этих условиях «кажу­щееся малокровие» может быть и у вполне здоровых людей.







Красная окраска кожи может иметь преходящий характер при лихорадочных состояниях, перегревании тела и постоянный — у лиц, длительно подвергающихся воздействиям как высокой, так и низкой внешней температуры, а также после длительного пребывания под открытыми сол­нечными лучами (так называемый красный загар). Постоянная красная окраска кожи наблюдается у больных эритремией. Синюшная окраска кожи (цианоз) обусловлена гипоксией при недоста­точности кровообращения (рис. 4), хронических заболеваниях легких и др. Различных оттенков желтушная окраска кожи и слизистых оболочек связана с нарушением выделения печенью били­рубина или с повышенным гемолизом эритроцитов (гемолитическая анемия). Темно-бурая или ко­ричневая окраска кожи наблюдается при недостаточности функции надпочечников. Резкое усиле­ние пигментации сосков и околососковых кружков у женщин, появление пигментных пятен на лице, пигментация белой линии живота наблюдаются при беременности. При нарушениях правил техники безопасности при работе с соединениями серебра, а также при длительном применении препаратов серебра с лечебной целью появляется серая окраска кожи на открытых частях тела — аргироз. Иногда обнаруживаются очаги депигментации (vitiligo).

Эластичность кожи, ее тургор определяют взятием кожи (обычно брюшной стенки или раз- гибательной поверхности руки) в складку двумя пальцами. При нормальном состоянии кожи складка после снятия пальцев быстро исчезает, при пониженном тургоре долго не расправляется. Морщинистость кожи вследствие выраженной потери ею эластичности наблюдается в старче­ском возрасте, при длительных изнуряющих заболеваниях и обильной потере организмом жидко­сти.

Влажность кожи, обильное потоотделение наблюдаются при снижении температуры у ли­хорадящих больных, а также при таких заболеваниях, как туберкулез, диффузный тиреотоксиче- ский зоб, малярия, гнойные процессы и др. Сухость кожи может быть обусловлена большой по­терей организмом жидкости, например при поносах, длительной рвоте (токсикоз беременных, ор­ганический стеноз привратника). Кожные сыпн разнообразны по форме, величине, цвету, стойкости, распространению. Они имеют большое диагностическое значение при ряде инфекционных болезней (корь, краснуха, вет­ряная оспа, тифы и др.).



Розеола — пятнистая сыпь диаметром 2—3 мм, исчезающая при надавливании, обусловле­на местным расширением сосудов. Она является характерным симптомом при брюшном тифе, па- ратифах, сыпном тифе, сифилисе.

Кожные высыпания при эритеме.

Эритема (рис. 5) — слегка возвышающийся гиперемированный участок, резко отграничен­ный от нормальных участков кожи. Эритема появляется у лиц с повышенной чувствительностью к некоторым пищевым продуктам (земляника, яйца, раки и др.) или после приема лекарственных препаратов (хинин, никотиновая кислота и др.), после облучения кварцевой лампой, а также при ряде инфекций, например роже, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

Волдырная сыпь, или крапивница (urticaria), появляется на коже в виде круглых или оваль­ных, сильно зудящих и слегка возвышающихся четко отграниченных бесполосных образований, напоминающих таковые при ожоге крапивой. Представляет собой проявления аллергии.

Герпетическая сыпь (herpes) — пузырьки диаметром 0,5—1,0 см. В них содержится про­зрачная, позднее мутнеющая жидкость. Через несколько дней на месте лопнувших пузырьков остаются засыхающие корочки. Эта сыпь располагается чаще всего на губах (herpes labialis) и у крыльев носа (herpes nasalis). Значительно реже она располагается на подбородке, лбу, щеках, ушах. Герпетическая сыпь встречается при гриппе и некоторых вирусных гриппоподобных забо­леваниях, крупозном воспалении легких, малярии.

Пурпура — кожные кровоизлияния (рис. 6), обусловленные нарушениями свертываемости крови или проницаемости капилляров, наблюдается при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), гемофилии, цинге, капилляротоксикозе, длительной механической желтухе и др. Ве­личина кровоизлияний весьма разнообразна: от мелких точечных кровоизлияний (петехии) до крупных гематом. Самые различные кожные высыпания появляются при аллергических реакциях организма.

Папула (от лат. papula — узелок) — морфологический элемент кожной сыпи, представляю­щий собой бесполостное образование, возвышающееся над уровнем кожи. Наблюдается при ал­лергических и некоторых других заболеваниях.

Буллезная сыпь (от лат. bulla — пузырь) — пузырчатые высыпания на коже. Нередко яв­ляется проявлением аллергической реакции.

Ливедо (от лат. livedo — синяк, кровоподтек) — патологическое состояние кожи, характе­ризующееся синевато-фиолетовой окраской за счет сетчатого или древовидного рисунка сосудов при пассивной гиперемии. Иногда имеет мрамороподобный вид — «мраморная кожа». Наблюда­ется на участках кожи, подвергающихся систематическому согреванию (например, грелкой) или воздействию низкой температуры. Может быть одним из проявлений системной красной вол­чанки, туберкулеза кожи.







Пурпура.

Диагностическое значение может иметь исследование дермографизма, например, при забо­леваниях вегетативной нервной системы. Он проявляется изменением окраски кожи при ее меха­ническом штриховом раздражении. В случае так называемого белого местного дермографизма на коже появляются белые полосы вследствие спазма капилляров, в случае красного дермографизма — розовые или красные полосы из-за расширения капилляров: возвышенный красный дермогра­физм свидетельствует также о повышенной проницаемости капилляров.

Диагностическое значение имеют шелушение кожи, которое наблюдается при истощающих заболеваниях, многих кожных болезнях, а также кожные рубцы, например на животе и бедрах по­сле беременности (striae gravidarum), при болезни Иценко — Кушинга и больших отеках. Втяну­тые, спаянные с подлежащими тканями рубцы звездчатой формы типичны для сифилитических поражений. Послеоперационные рубцы свидетельствуют о перенесенных операциях. При цирро­зах печени нередко выявляются своеобразные телеангиэктазии — «сосудистые звездочки», являю­щиеся одним из характерных признаков данного заболевания.

Нарушение роста волос часто наблюдается при эндокринных заболеваниях. Чрезмерное оволосение всего тела (гирсутизм, гипертрихоз) может быть врожденным, но чаще наблюдается при опухолях коры надпочечников (синдром Иценко — Кушинга), половых желез. Уменьшение роста волос наблюдается при микседеме, циррозах печени, евнухоидизме и инфантилизме. Воло­сы поражаются также при некоторых кожных заболеваниях.

Повышенная ломкость ногтей наблюдается при микседеме, анемиях, гиповитаминозах; по­ражение возможно при некоторых грибковых кожных заболеваниях. Широкие утолщенные плот­ные ногти встречаются при акромегалии. При бронхоэктатической болезни, врожденных пороках сердца и некоторых других заболеваниях ногти закругляются, приобретая вид часовых стекол.

Развитие подкожного жирового слоя может быть нормальным и в различной степени повы­шенным или пониженным. Жировой слой может распределяться равномерно или его отложение происходит лишь в определенных областях. О толщине подкожного жирового слоя можно судить путем пальпации. Чрезмерное развитие подкожного жирового слоя — ожирение (adipositas) может быть вызвано как экзогенными (избыточное питание, малоподвижный образ жизни, алкоголизм и т. д.), так и эндогенными (нарушение функций эндокринных желез — половых, щитовидной, ги­пофиза) причинами (рис. 7). Недостаточное развитие подкожного жирового слоя бывает обуслов­лено конституциональными особенностями организма (астенический тип), недоеданием, наруше­нием функции пищеварительных органов. Крайняя степень исхудания носит название кахексии. Она наблюдается при длительных интоксикациях, хронических инфекциях (туберкулез и др.), зло­качественных новообразованиях гипофиза, щитовидной и поджелудочной желез, а также при ряде психических заболеваний. Определение массы тела больного дополняет представление о его упи­танности и позволяет объективно проследить ее динамику в процессе лечения ожирения или исто­щения.







Ожрение

Отеки могут быть обусловлены выходом жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Скопившаяся жидкость может быть застойного (транссудат) либо воспалительного (экссудат) происхождения.

Местный отек зависит от местного расстройства крово- и лимфообращения и наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Общий отек, связанный с заболеванием сердца, почек и других органов, характеризуется распространением по всему телу (анасарка) либо локализацией на симметричных, ограниченных местах с обеих сторон тела. Необходимо учитывать влияние возможного длительного положения больного на одном боку, При распространенных и значительных отеках транссудат может накап­ливаться и в полостях тела: в брюшной (асцит — ascitis), плевральной (гидроторакс - hydrothorax) и в полости перикарда (гидроперикард — hydropericardium). При осмотре кожа над отечным участком кажется припухшей, лоснящейся. Растянутая и напряженная кожа при отеке кажется прозрачной, что ярко проявляется при рыхлой и подкожной клетчатке (на веках, мошонке). Поми­мо осмотра, отек выявляют путем надавливания пальцем на кожу, покрывающую костные образо­вания (в области внутренней поверхности голени, а также лодыжек, поясницы и др.): при наличии отека после отнятия пальца остается ямка, исчезающая через 1—2 мин. Механизм возникновения и методы выявления отеков будут изложены в специальных главах учебника.


11. Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.

Осмотр лимфатических узлов. Лимфатические узлы в норме не видны и не прощупывают­ся. В зависимости от характера патологического процесса величина их колеблется от горошины до яблока. Для суждения о состоянии лимфатической системы, помимо осмотра, необходимо приме­нять и метод пальпации. Следует обратить внимание на величину лимфатических узлов, их бо­лезненность, подвижность, консистенцию, спаянность с кожей. Чаще всего увеличиваются подче­люстные, шейные, надключичные, подмышечные и паховые узлы. При наличии воспалительных процессов в полости рта обнаруживаются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы. Хро­ническое увеличение шейных лимфатических улов может быть связано с развитием в них ту­беркулезного процесса (характерным признаком служит появление в узлах гнойников с последую­щим образованием свищей и неподвижных рубцов), лимфогранулематоза.

Рак желудка и реже рак кишечника могут метастазировать в лимфатические узлы шеи слева (так называемый вирховский метастаз). Увеличение подмышечных лимфатических узлов иногда обнаруживается при раке молочной железы. При наличии метастазов в лимфатические узлы они плотные, поверхность их неровная, пальпация безболезненная. Болезненность при пальпации лим­фатического узла и покраснение кожных покровов над ними свидетельствуют о наличии в них воспалительного процесса. Системное увеличение лимфатических узлов наблюдается при лимфо- лейкозе, лимфогранулематозе, лимфосаркоматозе. При лимфолейкозе и лимфогранулематозе узлы спаиваются между собой и не нагнаиваются. В целях диагностики в неясных случаях прибегают к пункции или биопсии лимфатического узла.

Осмотр мышечной системы. Определяют степень ее развития, которая зависит от харак­тера работы пациента, занятий спортом и т. д. Имеют диагностическое значение местная атрофия мускулатуры, в особенности конечностей, выявляемая с помощью измерения их окружности и сравнения с таковыми же данными симметричного места второй конечности. Диагностическую роль играет также определение мышечной силы и выявление расстройств функции мышц (судоро­ги). Они могут наблюдаться во время беременности, при заболеваниях почек (эклампсия), печени (печеночная недостаточность), поражениях центральной нервной системы (менингит), столбняке, холере и др.

Обращают внимание на различного рода дефекты, искривления, выбухания и прочие де­формации костей черепа, грудной клетки, позвоночника и конечностей. Однако во многих случаях выявить деформации костей можно только при ощупывании. При акромегалии происходит чрез­мерное разрастание периферических костей конечностей (пальцы рук, ног), скуловых костей, ниж­ней челюсти и др. Рахитические изменения выявляются в виде так называемой куриной груди, ра­хитических четок — утолщений у места перехода ребер в реберные хрящи, искривления нижних конечностей и др. Туберкулезные поражения в форме так называемого гематогенного остеомиели­та локализуются главным образом в эпифизе костей с образованием свищевых ходов, через кото­рые периодически выделяется гной. Множественные поражения плоских костей скелета, в том числе черепа, обнаруживаемые на рентгенограммах в виде округлых просветлений (дефекты в костной ткани), типичны для миеломной болезни. Заболевания позвоночника приводят к его де­формации и изменениям формы грудной клетки. Значительные деформации позвоночника (кифоз, сколиоз) могут отрицательно влиять на функции органов грудной клетки (сердце, легкие).

Осмотр суставов. Обращают внимание на их конфигурацию, ограниченность и болезнен­ность в состояниях активного и пассивного движения, отечность, гиперемию близлежащих тканей. Множественные поражения главным образом крупных суставов характерны для обострения рев­матизма. Ревматоидный артрит поражает в первую очередь мелкие суставы кистей рук с последу­ющей их деформацией. Обменные полиартриты, например при подагре, характеризуются утолще­нием оснований концевых и головок средних фаланг пальцев рук и ног (геберденовы узлы). Моно­артрит (поражение одного сустава) чаще возникает при туберкулезе и гонорее.

Осмотр конечностей. Позволяет обнаружить варикозное расширение вен, отечность, изме­нения кожных покровов, мышц, дрожание конечностей, де­формацию, припухлость и гиперемию в области суставов, язвы, рубцы. Заболевания центральной (опухоль, кровоизлия­ния в мозг), а также периферической нервной системы могут повлечь за собой атрофию мышц и паралич.

Важное диагностическое значение имеют пальцы в виде барабанных палочек (рис. 8) — колбовидных утолщений концевых фаланг пальцев рук и ног. Изменяется и форма ног­тей: они напоминают часовые стекла. Наблюдается данный симптом при длительно текущих заболеваниях легких (хрони­ческие нагноительные процессы), сердца (подострый бактери­альный или септический эндокардит, врожденный порок серд­ца), печени (цирроз). Периодически наступающий спазм сосу­дов конечностей приводит к появлению симптома «мертвого пальца» — временного резкого побледнения пальцев рук и ног; он наблюдается при болезни Рейно; длительный спазм может привести к гангрене пальцев.

При осмотре ног следует обратить внимание на форму стоп (плоскостопие). Саблевидные голени наблюдаются при паличеш. рахите, иногда при сифилисе. Неравномерное утолщение костей голени указывает на периостит, который иногда может иметь сифилитическую этиологию.