1. Патогенетическая классификация нарушений гемостаза
 Скачать 52.81 Kb.
|
|
1.Патогенетическая классификация нарушений гемостаза. Геморрагические заболевания Наследственные: врожденные нарушения функции тромбоцитов (болезнь Гланцмана, болезнь Бернара-Сулье); врожденные нарушения сосудистой стенки (болезнь Рандю—Ослера—Вебера); врожденные расстройства коагуляционного гемостаза (гемофилии). Приобретенные: приобретенные нарушения функции и числа тромбоцитов (первичная аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, вторичные тромбоцитопении); приобретенные нарушения сосудистой стенки (геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха); приобретенные нарушения коагуляционного гемостаза (специфический ингибитор к факторам коагуляции, геморрагические синдромы при дефиците витамина К, патологии печени, почек, амилоидозе и др.). Тромбофилии Наследственные (дефицит антитромбина, протеина S и С и др.). Приобретенные (паранеопластический синдром, прием эстроген содержащих контрацептивов и др.) Комплексные нарушения системы гемостаза (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания) 2. Наследственные (врожденные) геморрагические СИНДРОМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Наследственные (врожденные) геморрагические синдромы и заболевания делят на: врожденные нарушения функции тромбоцитов; врожденные нарушения сосудистой стенки; врожденные расстройства коагуляционного гемостаза. Врожденные нарушения функции тромбоцитов Болезнь Гланцмана Болезнь Гланцмана(аутосомно-рецессивное) - одно из врожденных нарушений функций тромбоцитов, основная причина кровоточивости - дефицит одного из мембранных белков тромбоцитов - гликопротеина IIb/IIIa. В норме этот гликопротеин играет роль для связи с другими тромбоцитами через фибриноген в процессе образования тромбоцитарного тромба (т.н. «тромбоцитарной пробки»). При дефиците или аномалии гликопротеида IIb/IIIa тромбоциты не способны связывать фибриноген и агрегировать друг с другом, несмотря на нормальные размеры и способность к изменению формы и выбросу гранул. Болезнь Бернара-Сулье Болезнь Бернара-Сулье (аутосомно-рецессивное). Основная причина кровоточивости - дефицит гликопротеина Ib мембран тромбоцитов. Функция гликопротеина Ib заключается в том, что он играет роль в фиксации тромбоцитов к субэндотелию через фактор фон Виллебранта, т.е. в физиологических условиях образуется цепочка «коллаген субэндотелия-фактор фон Виллебранта-гликопротеин Ib на тромбоците». Из-за дефекта гликопротеина Ib нарушается агрегация тромбоцитов к коллагену, субэндотелиальному матриксу, что делает невозможным фиксацию тромбоцитарной пробки на стенке сосуда. В целом врожденные нарушения функции тромбоцитов имеют общие клинические проявления.Петехиально-пятнистый тип кровоточивости: петехии, экхимозы, длительные первичные кровотечения после травм слизистых, первичные послеоперационные кровотечения, носовые кровотечения, маточные кровотечения на фоне менструации, в ряде случаев возможны опасные для жизни проявления: внутричерепные кровоизлияния. 3. Врожденные нарушения сосудистой стенки - геморрагические мезенхимальные дисплазии Мезенхимальные дисплазии - группа врожденных заболеваний соединительной ткани, в основе которых нарушение строения соединительной ткани, в том числе сосудистой стенки, что приводит к повышенной ранимости сосудов. Болезнь Рандю—Ослера—Вебера (семейная наследственная телеангиэктазия) — наследственное заболевание, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, во внутренних органах образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии (аномалии сосудов), которые кровоточат. Передается по аутосомно-доминантному типу, и встречается у одного из 5000 человек. Болезнь Рэндю-Ослера - проявляется множественными телеангиэктазиями на коже, в желудочно-кишечном тракте, дыхательных путях и других органах. Области телеангиэктазий легко ранимы, вследствие чего у пациентов возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения. 4. Врожденные расстройства коагуляционного гемостаза Наследственные (первичные) коагулопатии – заболевания связанные с генетически детерминированным дефицитом активности факторов свертывания крови. Главным образом к ним относят гемофилия. Гемофилии Гемофилии – группа наследственных заболеваний, главным патогенетическим звеном которых является отсутствие или значительное снижение концентрации того или иного коагуляционного фактора. Выделяют: гемофилию А: сцепленное с Х-хромосомой (рецессивное) врожденное нарушение свёртываемости крови, вызывается дефицитом фактора VIII, считается классической, встречается наиболее часто; гемофилию В: сцепленное с Х-хромосомой (рецессивное) врожденное нарушение свёртываемости крови, вызывается дефицитом фактора IX; гемофилию С: редкое, аутосомно-наследуемое заболевание (рецессивное, либо доминантное), вызванное дефицитом фактора свёртывания XI (чаще всего встречается у евреев-ашкенази). Обычно болезнью страдают мужчины (наследование, сцепленное с полом), женщины же обычно выступают как носительницы гемофилии и могут родить больных сыновей или дочерей-носительниц. Ошибочным является мнение, что женщины не болеют гемофилией. Такое событие крайне маловероятно, но оно может случиться с вероятностью 50 % в случае, если отец девочки страдает гемофилией, а мать является носительницей. NB! Прежде, чем начать разбирать патогенез гемофилии изучите и откройте перед собой схему коагуляционного гемостаза из дополнительной методической литературы! Общий патогенез гемофилий.Общим для больных гемофилией А, В и С является нарушение формирование теназного комплекса (IXa+VIIIa+3фактор +ионы кальция)во внутреннем пути коагуляционного гемостаза. Теназный комплекс, как известно, необходим для активации Х фактора, который является важным компонентом протромбокиназы кровяного происхождения - главного конечного ферментного комплекса I фазы коагуляционного гемостаза. В результате блокируется I фаза внутреннего пути коагуляционного гемостаза, без которой невозможна активация протромбина (II фаза) и, естественно, активация фибриногена (III фаза). Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз страдает мало, что объясняет почему кровотечения у больных гемофилией часто несколько отсрочены во времени от момента ранения. Кроме того, мелкие и поверхностные ранения кожи и слизистых не являются причиной кровотечения у больных с гемофилией, т.к. для таких ранений достаточным оказывается сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, коагуляционный гемостаз не включается. Кровотечения вызывают крупные ранения и хирургические операции, удаление зубов, а также возможны спонтанные внутренние кровоизлияния в мышцы и суставы, обусловленные, по-видимому, уязвимостью стенок сосудов у больных гемофилией. Клиника.Кровотечения, подкожные, внутримышечные гематомы после любой, даже незначительной, травмы, операций. Кровотечения не останавливаются при использовании местной гемостатической терапии. Гематурия, гемартрозы крупных суставов, с вторичными воспалительными изменениями, которые приводят к формированию контрактур и анкилозов. Для лабораторной диагностики гемофилии применяется: коагулограмма, определение концентрации коагуляционных факторов. Учитывая, что сосудисто-тромбоцитарный гемостаз страдает мало время кровотечения МОЖЕТ быть не изменено, поэтому при исключении гемофилии применяются определение времени коагуляции. В лечебных учреждениях ПМР определяют в больницах по ЛиУайту) Принципы лечения.Заместительная терапия VIII или IX или XI факторами соответственно, переливания плазмы. В настоящее время ведутся разработки по генотерапии, однако в клиническую практику пока не вошли. 5. приобретенные (вторичные) геморрагические СИНДРОМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Приобретенные (вторичные) геморрагические синдромы и заболевания делят на: приобретенные нарушения функции и числа тромбоцитов; приобретенные нарушения сосудистой стенки; приобретенные расстройства коагуляционного гемостаза. Приобретенные нарушения тромбоцитарного звена Тромбоцитопении Тромбоцитопения - снижение числа тромбоцитов ниже 150 тыс./мкл, обусловленное недостаточным образованием, нарушением распределения или повышенным разрушением тромбоцитов. Критической (с возможными спонтанными кровотечениями) считается тромбоцитопения менее 40-50 тыс./мкл. Чистыми тромбоцитопении бывают редко (особенно первичны), они часто сопровождаются тромоцитопатией. По этиологии выделяют первичные (например, наследственная мегакариоцитарная гипоплазия, болезнь Верльгофа) и вторичные тромбоцитопении. С позиций патогенеза тромбоцитопении могут быть обусловлены: уменьшением продукции тромбоцитов (наследственная мегакариоцитарная гипоплазия, медикаментозная, алкогольная интоксикация, радиационное повреждение, мегалоблатная анемия и тяжелый железодефицит и др.); повышенное разрушение тромбоцитов (аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура, ДВС-синдром, ожоги и др.); нарушение распределения тромбоцитов (спленомегалия). Наиболее часто встречается, как самостоятельное заболевание среди тромбоцитопений – болезнь Верльгофа, или хроническая иммунопатологическая тромбоцитопеническая пурпура. Ранее это заболевание называлось идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Кроме болезни Верльгофа часто встречаются, однако имеют вторичный характер вторичные тромбоцитопении, которые могут быть, также как и аутоиммунные гемолитические анемии: изо-, транс-, гетероиммунные. Болезнь Верльгофа Основной патогенеза служит образование антитромбоцитарных антител (чаще против комплекса GPIIb/IIIa и GPIb). Причины образования аутоантител неизвестны, имеет значение срыв супрессорной функции Т-регуляторных клеток. Образовавшиеся антитела фиксируются на поверхности тромбоцитов (иногдамегакариоцитов) запуская механизмы киллинга, через комплимент, цитотоксические лимфоциты, антителоопосредованный фагоцитоз (см. аутоаллергические реакции II типа). Кроме уменьшения количества тромбоцитов, антитела на поверхности их изменяют их агрегационные свойства, поэтому даже сохранившиеся тромбоциты своей главной функции не выполняют, а также угнетают функцию мегакариоцитов. Тромбоцитопения приводит к нарушению структуры сосудистой стенки, что способствует развитию кровоточивости. Другие вторичные тромбоцитопении Вторичные тромбоцитопении могут быть также обусловлены: механической травматизацией тромбоцитов (гемангиомы, спленомегалия), кроме того при спленомегалии развивается депонирование тромбоцитов в селезенке (до 90% от общего пула); угнетением пролиферации клеток костного мозга (при химическом, радиационном повреждении костного мозга, часто сопутствует анемия и лейкопения); замещением и подавлением костного мозга при лейкозах; повышенным потреблением тромбоцитов (тромбозы, ДВС-синдром); недостаток витамина В12 и фолиевой кислоты. Как болезнь Верльгофа, так и вторичные тромбоцитопении имеютобщую клиническую картину. Как правило, наблюдается петехиально-пятнистый тип кровоточивости. В зависимости от причин возможна гиперплазия костного мозга (при «потреблении» или разрушении тромбоцитов на периферии), либо гипоплазия, когда причиной становится повреждение или угнетение мегакариоцитарного ростка (лучевая болезнь, действие химических, лекарственных веществ и др.) В периферической крови обычно наблюдается уменьшение количества тромбоцитов, при нормальном уровне гемоглобина и лейкоцитов. Хотя, если причиной тромбоцитопении оказалось применение, например, цитостатиков, то закономерно будут угнетены ВСЕ ростки в красном костном мозге. Лабораторно, кроме того, обнаруживают уменьшение концентрации тромбоцитарных факторов, увеличивается время кровотечения и почти не меняется время свёртывания (в отличие от гемофилий), снижается степень ретракции сгустка крови 6. Приобретенные нарушения сосудистой стенки Васкулит Шенлейна-Геноха Наиболее часто встречается у детей в возрасте 4–6 лет, когда показатель заболеваемости составляет 70 случаев на 100 000 детей. Васкулит Шенлейна-Геноха - микротромбоваскулит с поражением сосудов микроциркуляции (капилляров, венул, артериол) кожи, суставов, ЖКТ, почек. Заболеванию часто предшествуют инфекции верхних дыхательных путей. Указывают на этиологическую роль ряда микроорганизмов (стрептококки, микоплазма, иерсинии, легионеллы, вирусы Эпштайна–Барр, гепатита B, аденовирусы, цитомегаловирус, парвовирус B 19). Провоцирующими факторами являются лекарственные средства, пищевая аллергия, укусы насекомых, переохлаждение. Патогенез.В условиях физиологической нормы, образовавшиеся циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) удаляются из крови с помощью макрофагов ретикулоэндотелиальной системы (печени и селезенки). Это необходимо, т.к. ЦИК способны активировать классический путь активации комплимента, что вызывает повреждение эндотелия; ЦИК увеличивает вязкость крови, нарушает микроциркуляцию и др. Важным для удаления ЦИК является их размер и достаточная активность макрофагов. В случае, когда эти условия не соблюдены ЦИК не элиминируются из крови и способны запускать развитие аллергических реакций III типа, в т.ч. васкулит Шенлейна-Геноха. Причины изменения размеров (объемов) ЦИК: при избыточном количестве антигена (аллергена) образуются ЦИК небольшого размера (низкой молекулярной массы); при избыточном образовании антител ЦИК могут иметь слишком большую молекулярную массу. Эти 2 обстоятельства приводят к тому, что скевенждер-макрофаги («макрофаги-мусорщики») не могут ЦИК рецептировать и поглотить. К этому же приводит низкая фагоцитарная активность макрофагов или их небольшое количество. Так или иначе ЦИК остаются в крови достаточно длительное время и функцию «мусорщиков» на себя берет в итоге эндотелий посткапиллярных венул (сосудов почек, кожи, ЖКТ и др.). Фиксации комплексов способствует фенестрированный тип строения эндотелия, который встречается, например, в почечных клубочках. ЦИК начинают фиксироваться на эндотелии. Зафиксировавшись на эндотелии ЦИК вызывают: активацию классического пути комплемента, что приводит к повреждению эндотелия; активацию макрофагов и NK-лимфоцитов, которые воспринимают Fc фрагменты антител, как опсонины, начинают фагоцитировать эндотелий и субэндотелиальные структуры сосудов, выделяя более 100 биологически активных веществ (БАВ) и агрессивных ферментов; выделенные макрофагами БАВ вызывают хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, которые в месте фиксации ЦИК начинают выделять лизосомные катионные белки, гидролитические ферменты, свободнорадикальные перекисные соединения, что и приводит к деструкции ткани; Предполагается, что патологическое значение могут иметь иммуноглобулины класса A (IgA). Установлено несколько факторов: в плазме крови больных может быть повышен уровень IgA, причем преобладают полимерные формы IgA; из двух известных изомеров IgA — IgAl и IgA2 - увеличен синтез главным образом IgAl. Патогенетическое значение этих нарушений остается не вполне ясным. В последние годы стали накапливаться факты, свидетельствующие о том, что IgA обладает скорее противовоспалительными, нежели провоспалительными, свойствами, и, следовательно, увеличение синтеза IgA может рассматриваться как компенсаторный процесс, возникающий вторично в ответ на уже развившуюся воспалительную реакцию. Клиническая картина. Клинически болезнь проявляется одним или несколькими симптомами: поражение кожи – самый частый симптом, относится к числу диагностических критериев заболевания. Наблюдается характерная геморрагическая сыпь – так называемая пальпируемая пурпура, элементы которой незначительно возвышаются над поверхностью кожи, что незаметно на глаз, но легко определяется на ощупь. суставной синдром, излюбленная локализация – крупные суставы нижних конечностей, реже вовлекаются локтевые и лучезапястные суставы. абдоминальный синдром, обусловленный поражением сосудов желудочно-кишечного тракта. Проявляется спастическими болями в животе, тошнотой, рвотой, желудочно-кишечным кровотечением, возможны такие тяжёлые осложнения, как инвагинация кишечника, перфорация, перитонит. Эти клинические проявления обусловлены отёком, воспалительными изменениями, возникших вторично в слизистой оболочке после поражения её сосудов. почечный синдром, протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита, которые возникают спустя 1-3 недели после начала пурпуры. Часто осложняется развитием нефротического синдрома, почечной недостаточностью. Как и любое заболевание в основе которого лежат системные иммунные нарушения хоть и реже, но могут встречаются поражения: сердца, головного мозга, легких, опять же патогенетически первично обусловленные поражением сосудов. Вполне логичным на фоне массивного повреждения эндотелия мыслится развитие ДВС-синдрома. Гистологически васкулит представляет собой выявляют фибриноидный некроз стенок сосудов микроциркуляторного русла с периваскулярной лейкоцитарной инфильтрацией. 7. Приобретенные нарушения коагуляционного гемостаза Приобретенный дефицит витамина К В основе патогенеза коагулопатии, возникающей вследствие приобретенного дефицита витамина К, может быть нарушенный синтез факторов II, VII, IX и X (витамин К-зависимых факторов). Причины дефицита витамина К: обструкция желчевыводящих путей (камень, стриктуры); синдромы нарушенного кишечного всасывания (мальабсорбции), в том числе дефицит α1-антитрипсина, целиакия, спру, язвенный колит, болезнь Крона, хроническая диарея, и др.; недостаточное поступление витамина К с пищей; прием лекарственных препаратов - кумаринов, в том числе из растительных сборов, отравление ядами и др., антиконвульсанты, передозировка витамина Е, салицилаты, препараты угнетающие кишечную флору, синтезирующую витамин К -антибиотики (цефалоспорины, антибиотики,содержащие бета-лактамную цепь). Клинически проявляется кожным геморрагическим синдромом различной степени выраженности, кровотечениями со слизистых, в том числе из желудочно-кишечного тракта, носовыми кровотечениями. Заболевания печени Главные механизмы: нарушение синтеза факторов свертывания – фибриногена, протромбина, V, VII, IX, X, XI, XII, XIII; из-за уменьшения массы функционирующих гепатоцитов; спленомегалия, которая сопровождает портальную гипертензию при циррозе печени приводит к депонированию тромбоцитов (до 90% от общего пула) и нередко при заболевании печени наблюдается гиперспленизм – усиление продукции БАВ подавляющих тромбоцитопоэз (как и лекоцитопоэз и эритропоэз); интоксикация токсичными продуктами белкового обмена, нарушенным метаболизмом токсинов, поступающих извне; дефицит фолиевой кислоты, витамина В12, железа т.к. печень является один из главных депо этих витаминов, а они остро необходимы для пролиферации клеток. При заболеваниях печени геморрагический синдром носит гематомный, петехиально-пятнистый и смешанный характер. Наиболее опасны кровотечения из пищеварительного тракта, которые нередко становятся причиной гибели этих пациентов. Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек Нарушения гемостаза, связанные с патологией почек обусловлены тромбоцитопенией вследствие миелотоксического действия уремических токсинов и потерей с мочой факторов свертывания. Амилоидоз Около 10% пациентов с системным амилоидозом имеют выраженный геморрагический синдром. Безусловно, кожный гемосиндром у них может быть связан с повышением хрупкости сосудов в связи с отложением амилоида в их стенках и в периваскулярном пространстве. Кроме того, у этих больных имеются также системные дефекты гемостаза. Вероятной причиной этого является адсорбция фактора Х на амилоиде. Активность фактора Х в плазме пациентов с амилоидозом может составлять 2-4% от нормальных значений. Специфические ингибиторы к факторам коагуляции Возникает вследствие образования антител к собственному фактору коагуляционного гемостаза. Чаще всего встречается развитие ингибитора к факторам VIII и IX у пациентов, страдающих соответственно гемофилией А и В и получающих специфическую заместительную терапию. Однако описаны приобретенные формы гемофилии А, болезни Виллебранда, реже приобретенный дефицит других факторов свертывания у лиц, не страдавших врожденными нарушениями. В качестве фоновых заболеваний выступают аутоиммунные и системные заболевания. Клинически заболевание ничем не отличается от клиники гемофилии. Тромбофилии К тромбофилиям относят нарушения гемостаза и гемореологии, которые характеризуются повышенной наклонностью к развитию тромбозов кровеносных сосудов и ишемией органов, в основе которых лежат нарушения в различных звеньях системы гемостаза и гемореологии. 8.Наследственные тромбофилические СИНДРОМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Связаны с дефектом врожденным синтеза противосвертывающих факторов (антитромбина, протеина S и С) или синтезом аномальных факторов свертывания обладающих высокой активностью (мутация V, VIII факторов). Независимо от варианта клинические проявления одинаковы: тромбозы, которые в первую очередь затрагивают венозную систему - поверхностные и глубокие вены конечностей, тромбозы церебральных вен, у женщин с хроническим невынашиванием беременности, спонтанными абортами на поздних сроках, тромбоэмболией легочной артерии, тромбозы артериальные с развитием инсульта, инфарктов и гангрен. 9.приобретенные (вторичные) тромбофиллические СИНДРОМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯ. Тромбоатерогенез Особенно опасны атеросклеротические бляшки в момент разрыва, когда вскрываются внутренние слои стенки, которые обладают выраженными прокоагулянтными свойствами. Кроме того, активные метаболиты, выделяющиеся из адгезированных тромбоцитов и лейкоцитов, могут в этот момент вызвать локальный спазм, тем самым дополнительно сужая просвет артерии. Это сочетание - локальный тромбоз и одновременный спазм - является причиной острой сосудистой недостаточности. Усугубляет тромбоз факт, что у больных с атеросклерозом увеличена концентрация факторов свертывания, что связано с высокой активностью макрофагов, которые способны сами синтезировать, кроме того усиливать синтез факторов в печени. Вторичное снижение антитромбина Вторичное снижение антитромбина может иметь место при лечении гепарином или низкомолекулярными гепаринами (фрагмин, фраксипарин, ловенокс, клексан), заболеваниях печени (нарушается синтез), нефротическом синдроме (потери с мочой), лечении L-acпарагиназой, эстрогенами, при коагулопатиях потребления. Уменьшение активности антитромбина сопровождается развитием гепаринорезистентности. Катетеры центральных вен Их длительное использование, особенно центральных является фактором риска развития тромбоза Катетер-зависимые тромбозы описывались даже у лиц с гемофилией, у которых катетер находился более 48 месяцев. Этот факт указывает на возрастание риска тромбоза пропорционально длительности установки катетера. Эстроген-содержащие оральные контрацептивы Эстроген-содержащие оральные контрацептивы, применяемые для регуляции менструального цикла, являются фактором риска развития тромбозов. Наибольший риск тромботических осложнений выявляется в первый год использования. Причины: снижение содержания антикоагулянтов, некоторое повышение факторов II, VII, VIII, XII и фибриногена. Прием оральных контрацептивов у взрослых повышает риск тромбоза приблизительно в 4 раза, а при наличии врожденных дефектов факторов, таких, как факторV Лейден и мутация протромбина G20210A - в 35 и 16 раз соответственно. Паранеопластический синдром Паранеопластический синдром, может проявиться у онкологических больных нарушениями гемостаза со склонностью к гиперкоагуляции и развитием тромботических осложнений. Наиболее часто при опухолях возникают тромбозы глубоких вен, которые отличаются мигрирующим характером, рецидивирующим течением, устойчивостью к антикоагулянтной терапии. В основе тромботических процессов при опухолевых заболеваниях лежат тромбоцитоз, продукция опухолью большого количества тканевого тромбопластина, которые способны активировать VII и Х факторы (внешний путь).. В свое время известный французский клиницист Труссо на основании беспричинного тромбоза вен голени предположил у себя рак желудка. Предчувствие и интуиция не обманули его – Труссо умер от рака желудка. 9. Комплексные нарушения системы гемостаза ДВС-синдром. В 1110 году в шестой книге медицинской энциклопедии «Сокровище Хорезмшаха» Зайнуддин-Абу-Ибрахим Джурджани описал клинические проявления этого синдрома на примере отравления змеиными ядами: “… люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, после чего из всех отверстий начинает течь жидкая кровь”. ДВС – синдром неспецифический общепатологический процесс, связанный с массовым поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, что блокирует микроциркуляцию в органах, а затем, приводит к истощению плазменных ферментных систем (свертывающей, калликреин-кининовой, фибринолитической и других) и возникновению вторичных профузных кровотечений. Главное звено патогенеза массивная повсеместная активация коагуляционной системы, а затем ее истощением. В патогенез включаются все протеазные системы (искра на пороховом складе): кинин-калликреиновая, комплемента, РААС. Причины патологической активации гемостаза: 1) Активация коагуляционного звена по внешнему пути вследствие массивного поступления в кровоток тромбопластиноподобных субстанций: шок, хирургические вмешательства, акушерская патология (преждевременная отслойка плаценты, ручное отделение плаценты, внутриутробная гибель плода, эмболия околоплодными водами, разрыв матки), острый панкреатит, массивные гемотрансфузии и реинфузии крови; введение гемопрепаратов, содержащих активаторы факторов свертывания, злокачественные опухоли, лейкозы, массивные травмы, ожоги 2) Активация коагуляционного звена гемостаза по внутреннему пути вследствие повреждения эндотелия сосудистой стенки:инфекции, особенно, генерализованные, септические состояния, затяжные гипоксии, системные заболевания, геморрагические васкулиты. 3)Причины, в результате которых в кровоток попадают субстанции, содержащие гемокоагулирующие вещества, оказывающие непосредственное действие на протромбин и фибриноген: отравления ядами (змеи, насекомые, химические вещества). В рамках ДВС–синдрома согласно классификации можно выделить четыре стадии: 1 – гиперкогуляция (ДВС I); 2 – коагулопатия потребления, подразделяющуюся на две подстадии: а – без активации фибринолиза (ДВС II); б – с начинающейся генерализованной активацией фибринолиза (ДВС III); 3 – гипокоагуляции с генерализованным фибринолизом (ДВС IV); 4 – стадия исходов или стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами. Первая стадия – гиперкоагуляция. После массивной и повсеместной инициации внутрисосудистого свертывания крови начинается активное использование прокоагулянтов (факторов свертывания), их активация. Это ведет к тому, что быстро возрастает концентрация тромбина в плазме, а затеем к образованию из фибриногена большого количества фибрин-мономеров, которые не успевают полимеризоваться из-за относительного дефицита ф.XIII и соединяются с молекулами фибриногена, что еще больше препятствует процессу полимеризации фибрина.Образуются рыхлые тромбы, не прикрепленные к сосудистой стенке и содержащие нестабилизированный (растворимый) фибрин можно назвать претромбами. В их состав входят фибрин, имеющий гелеобразную консистенцию, агрегаты тромбоцитов и эритроцитов, а при сепсисе и лейкоцитов. 1 стадия кратковременна, для нее характерно ускорение свертываемости крови, кровь набрать иглой тяжело из-за быстрого «тромбирования» иглы. Вторая стадия – коагулопатия потребления с подстадиями 2а и 2b. Стадия 2а. Из-за повсеместного образования микротромбов, нарушения микроциркуляции развивается гипоксия, которая усиливает выделение из сосудистой стенки тканевого тромбопластина, происходит дальнейшая активация свертывания крови и вновь потребляются прокоагулянты. Таким образом, развивается “порочный круг” и в дальнейшем наступает полное истощение системы свертывания крови. Стадия 2b появляется прогрессирующая активация фибринолиза на фоне нарастающей гипокоагуляции. Активация фибринолиза имеет адаптивное значение, поскольку она способствует частичному освобождению микроциркуляторного русла от микротромбов и устранению ишемии тканей. В плазме возрастает концентрация продуктов деградации фибрина, которые соединяются с фибриногеном, образуя растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), что увеличивает имеющийся дефицит фибриногена. Клинически на коже и слизистых оболочках появляется обильная геморрагическая сыпь, местами склонная к слиянию. Возможно спонтанное образование гематом. Кровоточивость тканей значительно усиливается, а вытекающая кровь образует рыхлые сгустки, которые могут спонтанно лизироваться. На этой стадии появляется и прогрессирует полиорганная недостаточность вследствие нарушений микроциркуляции, гиперактивации протеазных систем повреждающих сосуды и органы, увеличивающих сосудистую проницаемость: система комплимента, цитокинов, кинин-калликреиновая. Развивается острая почечная, сердечная недостаточность, респираторный дистресс-синдром, острая надпочечниковая недостаточность. Третья стадия – гипокоагуляция. Для этой стадии характерно истощение и всех факторов свертывания и антикоагулянтов, выраженные гипофибриногенемия и тромбоцитопения, а также патологическим усиление фибринолитической активности (вторичный гиперфибринолиз, обусловленный высокой тромбинемией). 3 стадия характеризуется профузными кровотечениями, даже из неповрежденных слизистых. Вытекающая кровь обычно темная лаковая без тенденции к образованию сгустков. Четвертая стадия – стадия исходов или стадия остаточных проявлений блокады сосудов микротромбами. 10.Типы кровоточивости по З.С. Баркагану: Гематомный: характеризуется болезненными напряженными кровоизлияниями в мягких тканях, суставах, при этом часто происходит сдавление близлежащих органов, сосудисто-нервных пучков. Этот тип кровоточивости типичен для дефицита коагуляционных факторов яркий пример - гемофилии А и В; Петехиально-пятнистый: кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, от точечных кровоизлияний до обширных экхимозов. Весьма характерно постепенное изменение цвета синяков со временем от багрово-красного до зеленовато-желтого цвета. Характерен для тромбоцитопений, тромбоцитопатий. синячково-гематомный (смешанный) тип: характеризуется сочетанием петехиально-пятнистой кровоточивости с появлением отдельных больших гематом при отсутствии поражений суставов и костей (отличие от гематомного типа), либо с единичными геморрагиями в суставы. Такой тип кровоточивости наблюдается при тяжелом дефиците факторов протромбинового комплекса и фактора XIII, болезни Виллебранда, ДВС-синдроме, передозировке антикоагулянтов и тромболитиков, при появлении в крови иммунных ингибиторов факторов VIII или IX; Ангиоматозный - стойкое неравномерное расширение мелких сосудов кожи или слизистых оболочек. Наблюдается при телеангиэктазах, ангиомах, артериовенозных шунтах, характеризуется упорными строго локализованными кровотечениям, пример - болезнь Рандю-Ослера |