|
|
Ответы на экзаменационные задачи. 1 Первородящая 24 лет. Родовая деятельность хорошая, продолжается 12 часов. Потуги продолжаются 1 час. Положение плода продольное.
№ 70 Роженица 25 лет, роды 3-и. Первые роды без осложнений, вес ребенка 2500г. Ребенок умер спустя полгода. При вторых родах по поводу поперечного положения плода был произведен поворот и извлечен мертвый плод весом 2600г. Схватки начались 8 часов тому назад, воды отошли 4 часа назад. При поступлении Т=36,7, пульс 84, схватки через 4-5 мин, по 30-40 секунд, средней силы. Рост роженицы 148, размеры таза: 23-25-29-18. Высота дна матки 40см, окружность живота 100см. Положение плода продольное, 1 позиция. Сердцебиение плода 140 уд. Признак Вастена положительный. Головка прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: открытие зева полное. Сагитальный шов в правом косом размере, малый родничок слева, кпереди. Диагональная конъюгата 11см. Выражена конфигурация костей черепа.
Какова форма таза? Возможны ли самопроизвольные роды? Что делать?
Б-III. ОАА. Головное предлежание. 1-ая позиция. Передний вид. 2-ой период родов. Крупный плод. Общеравномерно суженный таз. 1-ая степень сужения.
При «положительном признаке Востена» (головка значительно выступает над передней поверхностью лобкового сращения; значительное несоответствие между тазом женщины и головкой плода) прогноз родов неблагоприятный.
Родоразрешение - кесарево сечение в нижнематочном сегменте.
|
№ 71 В родильное отделение больницы доставлена роженица с сильными схватками, переходящими в потуги. Беременность 2-я. Первая закончилась абортом, после которого болела 6 недель. Схватки начались 12 часов, воды отошли 4 часа тому назад. При поступлении: роженица беспокойна, утомлена, Т=37,2 пульс 92, ритмичный. Схватки частые, резко болезненные, переходящие в потуги. Между схватками матка не расслабляется. Таз нормальный. Положение плода продольное, головка прижата ко входу в малый таз. Нижний маточный сегмент напряжен, болезнен при пальпации. Определяется контракционное кольцо, идущее через пупок, несколько косо. Прощупываются напряженные круглые связки. Сердцебиение плода 140-150 уд., глухое, аритмичное. Влагалищное исследование: открытие зева полное, головка прижата ко входу в малый таз, определяются глаза, корень носа, подбородок не определяется. Подтекают воды, окрашенные меконием.
Диагноз? Что делать?
Б-II. ОГА. Головное предлежание. 2-ой период родов. Лобное вставление. Тетания матки. Угроза разрыва матки. Угрожающая внутриутробная гипоксия плода.
Родоразрешение - кесарево сечение в нижнематочном сегменте.
|
№ 72 Роженица 30 лет доставлена в родильное отделение. По дороге излились воды. Родовая деятельность началась 6 часов тому назад. Роды вторые срочные. Первые роды протекали без осложнений. При осмотре: таз 25-28-30-20. Положение плода продольное, предлежит головка. Сердцебиение плода 100-110, временами аритмичное. Подтекают воды. Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет, головка над входом в малый таз, во влагалище петля пульсирующей пуповины.
Диагноз? Что делать?
Б-II. Головное предлежание. 2-ой период родов. Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Выпадение петель пуповины.
Родоразрешение - кесарево сечение в нижнематочном сегменте.
|
№ 73 Первобеременная 34 года поступила в родильный дом с излившимися водами. Из анамнеза: менструации с 17 лет, установились через полгода по 5-7 дней, были обильными и болезненными. Данные роды срочные, продолжались около 24 часов, родился плод в синей асфиксии, оживлен. Через 25 минут появились кровянистые выделения, достигшие 250-300 мл. При осмотре: матка отклонена, дно ее на уровне пупка. Признаки отделения последа имеются. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Пульс 88 уд., АД 120/75.
Диагноз? Что делать?
Срочные роды. Вторичная слабость родовых сил. 3-ий период родов. Осложнение: кровотечение.
Выведение мочи с помощью катетера. Выделение последа с помощью способов Абуладзе, Гентера, Креде.
При отсутствии выделения последа применяя эти способы, произвести ручное выделение последа под наркозом.
|
№ 74 Третьи роды. У женщины 2 0/00 белка в моче. Отеки, АД 180/100. От начала родовой деятельности прошло 8 часов, воды не изливались. Предлежит головка, находящаяся в широкой части полости малого таза. Открытие зева полное. Внезапно роженица побледнела, появилась рвота и сильные распирающие боли внизу живота. Пульс 100, мягкий. Матка приняла ассиметричную форму за счет выпячивания ее левого угла, пальпация матки болезненна. Сердцебиение плода глухое, 90 уд., ритмичное. Наружного кровотечения нет.
Что с роженицей? Какова акушерская помощь?
Б-III. Головное предлежание. 2-ой период родов. Нефропатия III степени. Осложнения: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты по типу ретрохолиальной гематомы (по Легенченко). Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Мероприятия: 1.вскрытие плодного пузыря, как метод остановки прогрессирующей отслойки плаценты и остановки кровотечения; 2. Лечение начавшейся внутриутробной гипоксии плода.
Триада по Николаеву:
- вдыхание кислорода 10 мин с интервалом 2-3 мин;
- глюкоза 40% - 50 мл + 5% - 3 мл аскорбиноваой к-ты;
- 25% - 1 мл кордиамина.
Дополнительно кокорбоксилаза 25 мг в/в. С целью лечения метаболического ацидоза р-р гидрокарбоната натрия 4% 100 – 150 мл в/в.
При положительной динамике проводимых мероприятий (восстановление ритма сердечной деятельности плода до 120 -140 уд/мин, отсутствие наружного кровотечения , улучшение состояния роженицы, т.. нормализация пульса и АД)
Родоразрешение путём полостных акушерских щипцов с эпизиотомией. При отсутствии положительной динамики лечения, родоразрешение путём кесарева сечения в нижнематочном сегменте.
|
№ 75 Роженица 35 лет, беременность 3. Первая беременность закончилась абортом в 9 недель. Вторая беременность – своевременные роды были длительными (36 часов), плод весом 2500г., умер на второй день после рождения. Настоящая беременность третья. Была в консультации 8 раз. Размеры таза: 25-26-30-17. Схватки короткие, по 20-25 секунд, через 6-8 минут. Воды отошли 26 часов тому назад, дома. Головка прижата ко входу в малый таз. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода глухое, 80 уд., временами не прослушивается. Моча выведена катетером, содержит примесь крови. При влагалищном исследовании: открытие шейки полное, края ее отечны. Головка плода прижата ко входу в таз. На головке большая родовая опухоль. Мыс достигается, диагональная конъюгата 10,5.
Диагноз? Что делать? Правильно ли было ведение беременной врачом женской консультации?
Б-III.ОАА. Головное предлежание. Плоскорахитический таз, 2-ая степень сужения. 2-ой период родов. Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовых сил. Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Угроза разрыва матки.
Родоразрешение – кесарево сечение в нижнематочном сегменте + антибактериальная терапия (безводный промежуток 26 часов).
При ведении беременной в ж/консультации, ошибка заключается в недооценке данных анамнеза (аборт и смерть плода в 1-х родах), недиагнозцирование плоскорахитического таза, в результате чего беременная не госпитализирована в 38 недель на плановое родоразрешение путем кесарева сечения в н/м.с.
|
№ 76 Роженица 38 лет, поступила в роддом 25 февраля в 12 часов дня. Беременность 5-я. Роды 5-е. Все беременности протекали без осложнений и закончились нормальными срочными родами. Последняя менструация 16 мая. Первое шевеление плода 9 отября. Схватки начались 25 февраля в 6 часов утра, при поступлении схватки через 3-5 мин по 25-30 секунд. При осмотре: таз 26-29-31-20. Окружность живота 110см. Брюшная стенка дряблая. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, по средней линии на уровне пупка. В 14 часов при осмотре излились воды. Влагалищное исследование: шейка сглажена, открытие зева полное, плодного пузыря нет. Предлежащая часть не определяется.
Диагноз? Как вести роды?
Б-V доношенная. 2-ой период родов. Поперечное положение плода.
Родоразрешение – кесарево сечение в нижнематочном сегменте
|
№ 77 Первобеременная 27 лет, поступила с жалобами на ноющие внизу живота боли и незначительные кровянистые выделения. Последняя менструация была 3 месяца тому назад. Несколько дней назад перенесла ангину с повышением Т до 38. При осмотре состояние удовлетворительное, Т=37, отмечается небольшая гиперемия небных дужек. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Влагалищное исследование: наружный зев закрыт, тело матки увеличено до 11-12 недель беременности, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Незначительные сукровичные выделения.
Диагноз? План ведения?
Б-I в 27 лет. Начавшийся самопроизвольный аборт при беременности 10 -11 недель.
- Госпитализация в стационар;
Проведение УЗИ – с целью уточнения соответствия срока беременности и исключение не развивающейся беременности; исключение патологических нарушения в развитии беременности (воротниковое пространства); определение места расположении хориона и его отслойку; исключение пузырного заноса.
По данным УЗИ, тактика лечения больной. При развивающейся беременности, терапия направлена на сохранение и пролонгирование беременности (гемостаз: этамзилат натрия 2 мл в/мышечно, затем таблетированный приём этамзилата или дицинона по 1 таб 2-3 р/день; спазмалитики (инъекции ношпой + папаверина); гормональная терапия: (дюфастон, утрожестан – до 16 – 20 нед. беременности).
|
№ 78 Роженица 29 лет, 4-е роды. Таз: 25-28-31-20. Роды срочные. Поступила с кровотечением. Пульс 100 ударов, среднего наполнения, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Схватки средней силы по 30-40 секунд через 3-4 минуты. Предлежит головка над входом в таз. Сердцебиение плода ясное, слева от средней линии, 132 ударов. При влагалищном исследовании: открытие акушерского зева на 5см. Сбоку пальпируется рыхлая ткань, на остальных участках определяются плодные оболочки. Во влагалище много сгустков крови.
Причины кровотечения? Что делать?
Б-IVдоношенная. Головное предлежание 1-ая позиция. 1-ый период родов. Частичное предлежание плаценты. Осложнение: преждевременная отслойка плаценты, кровотечения.
Вскрытие плодного пузыря с целью вставления головки, прижатия её ко входу в малый таз и остановки кровотечения; с одновременным проведение гемостаза, усиление родовой деятельности (глюкоза 5% - 250 мл + окситоцин 2мл в/в капельно с 8 до 40 кап./мин. При положительной динамике проведенных мероприятий (отсутствие наружного кровотечения и удовлетворительного состояния роженицы), возможно родоразрешение через естественные родовые пути с последующим наложением полостных акушерских щипцов. При прогрессировании кровотечения – родоразрешение путём кесарева сечения в нижнематочном сегменте.
|
№ 79 Повторные роды (срочные) доношенным плодом произошли 30 мин тому назад. Послед выделился 10 минут тому назад. При осмотре его возникли сомнения в целостности плаценты. Общее состояние роженицы удовлетворительное. Дно матки на один палец ниже пупка, незначительные кровянистые выделения из влагалища. Пульс 74 уд, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
Что делать?
Срочные роды. Ранний послеродовый период. Дефект плаценты. Осложнение – кровотечение в раннем послеродовом периоде.
Под наркозом (в/венном или масочным) провести ручное обследование полости матки для удаления остатков плацентарной ткани, проведение массажа матки на кулаке с целью остановки кровотечения. Одновременно проведение мероприятий гемостаза с последыющей антибактериальной терапией (пенициллин в/м; ампициллин, вильпрофен в таб.)
|
№ 80 Повторнородящая доставлена скорой помощью с кровотечением. Беременность 4-я, из них две первые закончились искусственными выкидышами. Третья закончилась срочными родами живым ребенком, в родах ручное отделение плаценты. Беременность 39 недель, последние два месяца были небольшие кровянистые выделения из половых путей. Два часа назад появилась родовая деятельность, схватки через 3-5 мин, по 30-40 секунд. Общее состояние роженицы удовлетворительное, пульс 88уд., АД 110/65. Положение плода продольное, головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 136 уд. Умеренные кровянистые выделения. Воды не изливались. Влагалищное исследование: шейка матки несколько укорочена, цервикальный канал проходим для 2-х пальцев, всюду определяется мягковатая ткань. После исследования кровотечение значительно усилилось.
Диагноз? Что делать?
Б-IV. Р-II - 39 недель. ОАГА. Головное предлежание. 1-ый период родов. Полное предлежание плаценты. Осложнения: кровотечение; преждевременная отслойка центрально расположенной плаценты.
Родоразрешение: корпоральное кесарево сечение
|
№ 81 Роженица 30 лет. Роды первые, родовая деятельность хорошая, потуги начались 2 часа тому назад. Таз: 26-29-31-20. При наружном исследовании: спинка плода слева, головка в полости таза. Сердцебиение плода 140 уд., слева ниже пупка. Спустя 2 часа роженица утомлена, потуги через 12-15 мин по 25-30 секунд, слабые. Сердцебиение плода 100 уд., аритмичное. Подтекают воды зеленоватого цвета. Влагалищное исследование: открытие полное. Малый родничок слева кпереди, большой не достигается. Стреловидный шов в правом косом размере, вся крестцовая впадина выполнена головкой, седалищные ости достигаются с трудом.
Диагноз? Где находится головка? В чем осложнение? Что делать?
Б-I. Возрастная. Первородящая. Головное предлежание. 1-ая позиция. Передний вид. 2-ой период родов.
Осложнения: вторичная слабость родовых сил. Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. Головка плода находится в узкой части полости малого таза.
Родоразрешение – путём налозения полостных акушерских щипцов.
|
№ 82 Повторнобеременная 39 лет. Поступила по поводу острых болей в животе и незначительных кровянистых выделений из влагалища, возникших час тому назад. Беременность 5-я. Предшествующие 4 родов протекали без осложнений. Последние роды были 4 года назад. Последние месячные были 8 месяцев тому назад. В последние 2 недели беременности были отеки на ногах, АД-170/100. Белок в моче. Данные исследования: t=36, пульс 100. Матка неправильной формы, при ощупывании напряжена, болезненна. Положение плода из-за напряженности матки определить не удалось. Сердечные тоны плода не выслушиваются, из влагалища кровянистые выделения, зев матки закрыт, через свод определяется головка. Беременная беспокойна, мечется. Жалуется не головокружение, временами впадает в обморочное состояние. Пульс 100, слабого наполнения и напряжения, артерии легко сжимаются. Кровяное давление 90/50.
Диагноз? Что делать: а) если нет открытия зева? б) при полном открытии маточного зева (предлежит головка, спустившаяся в узкую часть полости малого таза)?
32 недели примерно. Был гестоз (водянка беременных, гипертония, протениурия). Скорее всего картина преэклампсии. Если не принять меры, то может перейти в эклампсию. В отделение интенсивной терапии следует положить пациентку. Кратковременный анальгетический наркоз закисно-кислородный. в/в седуксен 2-4 мл 0,5% р-ра, дроперидол 1-2 мл, магния сульфат одномоментно 10 мл 25% р-ра; гипотензивная терапия – дибазол 2-6 мл 0,5% р-ра в/м, гидралазин по 10-25 мг 3 раза в сутки., нормализация волемических показателей – инфузия, включающая онкосомоактивные препараты(свежезаморож плазма 250 мл, реополиглюкин 400 мл), нормализация реологических свойств крови – 6-10% р-р гидроксиэтилкрахмала – 400мл, инфузия – антикоагулянты и дезагреганты:трентал 0,1 г в 250-500 мл NaCl, гепарин 350 ЕД/кг, восстановление функций мембран – липостабил по 5 мл в/в, водно-солевой обмен – фуросемид по показаниям 20-40 мг в/в, профилактика и лечение внутриутробной гипоксии (кокарбоксилаза по 100 мг в/м, теоникол о,15г 3 р, аскор к-та 2 мл 5 % р-ра в/в, гинипрал 0,5 мг 3 р). Если ухудшится состояние, то срочно родоразрешающая тактика.
|
№ 83 Повторнобеременная 39 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровотечение. Посетила женскую консультацию 6 раз. Срок беременности 36 недель. Неделю назад утром заметила скудные кровянистые выделения из половых путей. В последующие дни кровотечение не повторилось, а сегодня ночью возникли обильные кровянистые выделения из влагалища. Объективно: слизистые оболочки и кожные покровы бледно-розовой окраски, АД 105/70, пульс 80 удовлетворительного наполнения. Со стороны внутренних органов отклонений от нормы нет.
Таз: 26-29-31-20. Окружность живота 89см. Предлежит головка, высоко над входом в таз, подвижная. Сердцебиение плода слева на уровне пупка, ясное, ритмичное, 130 уд. в мин. В момент осмотра из половых органов сукровичные выделения в скудном количестве. Схваток нет.
Диагноз? 1)Что должен делать врач женской консультации? 2)Что должен делать врач при поступлении беременной в стационар?
таз – нормальный размер. Головка высоко над входом в малый таз, подвижная. Скорее всего происходит преждевременная отслойка плаценты. Нужно сделать УЗИ. Если не очень сильное кровотечение, то пациентке назначают постельный режим, вводят спазмолитики, ß-адреномиметики, магния сульфат, антианемическая терапия, дезагреганты. Если все таки кровотечения продолжаются, то тогда кесарево сечение.
|
№ 84 Первобеременная 23 года. Жалобы на схваткообразные боли внизу живота и кровотечение. Из влагалища отходили кусочки какой-то ткани. Анамнез: первые менструации с 17 лет, установились через 1год, проходили по 2 дня через 30 дней, с сильными болями. Последние месячные были 8 недель тому назад. При влагалищном исследовании: матка соответствует 7-8 недельной беременности. Шеечный канал укорочен, свободно пропускает 1палец, в канале определяется какая-то мягкой консистенции ткань, придатки не определяются. Болезненности при исследовании нет. Кровянистые выделения в умеренном количестве. Т=37, пульс 84, АД 100/60.
Диагноз? Что делать?
Скорее всего выкидыш. Неполный аборт. Нужно произвести удаление остатков плодного яйца, вакуум-аспирацию. в/в кровезаменители. Антибактериальную терапию.
| |
|
|
Скачать 377 Kb.