озо. 1. Подготовка больного и операционного поля к проведению вмешательства

• Название: 1. Подготовка больного и операционного поля к проведению вмешательства
• Дата: 11.09.2020
• Размер: 40.43 Kb.
• Имя файла: озо.docx
• Тип: Документы; #137593

1. Подготовка больного и операционного поля к проведению вмешательства.

2. Классификация операций.

3. Особенности проведения операций в ЧЛО (направление разрезов, основные принципы операций).

4. Виды швов.

1. ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

В зависимости от тяжести заболевания и сложности оперативного вмешательства подготовка больного к операции различная. У всех больных до операции проводится санация полости рта. Невыполнение этого правила может привести к тяжелым осложнениям в послеоперационном периоде и ухудшить результаты проведенного хирургического лечения. Ряд вмешательств требует изготовления внутриротовых шин, защитных пластинок или аппаратов, которые готовятся до операции в ортопедическом отделении стоматологической поликлиники.

ПОДГОТОВКА РУК ХИРУРГА

Обработка рук хирурга, ассистентов, операционной сестры проводится перед любыми хирургическими вмешательствами и предполагает специальную обработку рук для уничтожения микрофлоры. Обработка рук состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами. После обработки рук надеваются стерильные перчатки.

Обработку рук можно проводить 2,4% раствором первомура, 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со смягчителем (например, 0,5% глицерин), дегмином, дегмицидом, церигелем, лизанином, ахдезом 3000, АХД, АХД-специаль, евросептом и др.

Перед применением указанных средств руки моют теплой проточной водой с кусковым или жидким туалетным мылом в течение 2 мин. Мыть руки следует в определенной последовательности: подногтевые пространства, околоногтевые валики, межпальцевые промежутки, пальцы кисти, ладонную и тыльную поверхности левой кисти, затем правой кисти, левое и правое запястья, левое и правое предплечья до локтевого сгиба, держа руки все время так, чтобы вода стекала с кисти к предплечью. После мытья высушивают руки стерильной салфеткой или полотенцем в таком порядке:

• пальцы правой руки от ногтевых фаланг до основания пальцев;

• ладонную поверхность правой кисти от основания пальцев к лучезапястному суставу;

• тыл кисти (в той же последовательности);

• внутреннюю поверхность правого предплечья (до средней трети);

• наружную поверхность предплечья;

• внутреннюю поверхность правого предплечья от средней трети до локтевого сгиба, затем - наружную поверхность предплечья от средней трети с захватом локтевого сустава;

• потом переложить нижнюю часть полотенца на высушенную правую кисть и сушить левую кисть в той же последовательности.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 2,4% РАСТВОРОМ ПЕРВОМУРА

Первомур представляет собой смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. Она является мощным антисептиком, вызывающим образование тончайшей пленки на поверхности кожи и закрывающей поры. Обработка проводится в емкостях в течение 1 мин, после чего руки высушиваются стерильным полотенцем.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 0,5% СПИРТОВЫМ РАСТВОРОМ ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТА

Обработка проводится дважды тампоном, смоченным антисептиком, в течение 3 мин. Малыми стерильными салфетками, смоченными 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, вначале обрабатывают руки от ногтевых фаланг до локтевого сгиба (в той же последовательности, как и мытье рук под проточной водой с мылом) в течение 2 мин. Затем повторно обрабатывают руки до средней трети предплечья в течение 1 мин.

Так же обрабатываются руки повидон-йодным раствором в 70% изопропаноле или этаноле, 60% раствором изопропанола или 70% раствором этанола со смягчителем.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК 1% РАСТВОРОМ ДЕГМИНА ИДЕГМИЦИДА

Эти антисептики относятся к группе поверхностно-активных веществ. Обработка проводится путем протирания рук двумя стерильными салфетками, смоченными в растворе, по 3 мин каждой. Можно проводить обработку в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК АХД, АХД-СПЕЦИАЛЬ, ЕВРОСЕПТОМ

Эти комбинированные антисептики содержат этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин и выпускаются в специальных флаконах. С помощью специального устройства для мытья рук дезинфицирующими растворами (УМР-01) путем нажатия на рычаг определенная доза раствора выливается на руки хирурга, и он втирает дважды по 2-3 мин раствор в кожу рук.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК ЛИЗАНИНОМ

5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу в течение 2,5 мин, поддерживая руки во влажном состоянии в течение 5 мин. После полного высыхания средства на руки надевают стерильные перчатки.

СПОСОБ ОБРАБОТКИ РУК АХДЕЗОМ 3000

5 мл препарата наносят на кисти рук и втирают в кожу рук и предплечий в течение 2,5 мин, после этого снова наносят 5 мл средства на кисти и втирают в кожу кисти рук и предплечий в течение 2,5 мин (поддерживая руки во влажном состоянии). Общее время обработки составляет 5 мин. Стерильные перчатки надевают после полного высыхания средства.

6.3. РАБОТА В ОПЕРАЦИОННОЙ

В операции участвуют хирург, один-два ассистента, операционная сестра и санитарка. В зависимости от особенностей хирургического вмешательства состав участвующих может дополняться анестезиоло- гической бригадой. Расположение участников операции должно быть подчинено соображениям асептики и удобства работы. Хирург, как правило, находится справа от больного, если только характер операции не требует иного расположения. Ассистент находится на противоположной стороне, если ассистентов два, то они располагаются различно в зависимости от характера вмешательства и указаний хирурга. Инструментальный столик удобнее всего разместить у ножного конца операционного стола. Между инструментальным столиком и операционным столом имеет право находиться только операционная сестра.

Больной должен доставляться в операционную лишь тогда, когда там все готово к операции, а хирург и его помощники вымыли руки. При укладывании больного на операционный стол необходимо придать ему нужное положение, которое не вызывало бы переутомление и в то же время создавало максимальное удобство для хирурга при производстве операции. Все операции на лице и в полости рта, за исключением типичного удаления зуба, производятся на операцион- ном столе в положении больного лежа, так как пациент в положении сидя может впасть в обморочное состояние.

Вся работа в операционной должна протекать при самом строгом соблюдении правил асептики не только непосредственными участниками операции, но и всеми присутствующими в операционной.

Обработав руки, хирург или операционная сестра вынимают из бикса и разворачивают стерильный халат. Хирург вводит обе руки в рукава, а санитарка сзади натягивает халат и завязывает. Хирург завязывает рукава на халате, в этом ему может помочь операционная сестра. После этого хирург вынимает из кармана халата поясок или его подает операционная сестра. Хирург держит пояс посередине обеими руками так, чтобы свешивались концы, и подает их санитарке. Последняя, находясь позади хирурга, берет концы пояса и завязывает их сзади.

6.3.1. Подготовка операционного поля

Обработка операционного поля проводится в два этапа. Первый этап - это гигиеническое обмывание операционного поля мыльным раствором с водой и сбривание волос. Накануне операции производится санитарно-гигиеническая обработка больного (мытье в ванне или под душем, смена постельного и нательного белья), если к этому нет особых противопоказаний, а операция не выполняется по срочным показаниям. Особенно тщательно моются места, покрытые волосяным покровом, имеющие складки кожи, а также ногтевые ложа и пупок. Гигиеническая обработка кожи должна проводиться после выполнения всех подготовительных процедур: очистительной клизмы, промывания желудка и мочевого пузыря (если последнее показано). При наличии в области операционного поля расчесов, гнойников операция откладывается.

Перед доставкой больного в операционную сбриваются волосы, находящиеся в области предполагаемого операционного разреза и в непосредственной близости от него. Учитывая, что иногда во время операции приходится расширять разрез, волосы бреют далеко за пределами предполагаемого операционного поля. При операциях на волосистой части головы сбривают все волосы. Брови сбриваются с согласия больного.Если предполагается пересадка кожи, то следует тщательно выбрить волосы на местах для взятия лоскута.

Больного, находящегося на стационарном лечении, после выполненной премедикации доставляют в операционную лежа на каталке. В предоперационной длинные волосы головы собираются на резинку (тесьму, шнурок или др.) и на голову надевается шапочка или косынка, а на ноги - бахилы.

Если больной находится в тяжелом состоянии и требуется немедленное выполнение хирургического вмешательства, ограничиваются только обработкой операционного поля в операционной.

До обезболивания, если операция проводится под местной анестезией или после введения пациента в наркоз, подготовка операционного поля на операционном столе включает обработку операционного поля антисептиком и обкладывание операционного поля стерильным материалом (полотенцем, простыней, салфеткой).

Для этого проводится двукратная широкая обработка кожи от центра операционного поля к периферии. После отграничения поля стерильным бельем кожа вновь обрабатывается непосредственно перед разрезом. Края раны смазываются антисептиком и в конце операции перед наложением и после наложения швов на кожу.

На операционном столе операционное поле можно обрабатывать различными антисептиками: 0,5% спиртовым раствором хлор- гексидина биглюконата, 70% раствором спирта; 2,4% раствором первомура, 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого, 1% раствором дегмина.

Более совершенная обработка операционного поля стала возможной с появлением антисептиков, представляющих собой поверхностно-активные вещества, которые обладают высокой бактерицидностью, хорошими смачивающими и моющими свойствами. Они глубоко проникают в кожу и обеспечивают длительную ее асептичность. К таким антисептикам относятся асептол, диоцид, дегмицид, йодоформ (йодонат), новосепт, лизанин оп-ред, роккал и др.

6.3.2. Обработка операционного поля

Н.М. Филончиков (1904), а за ним Гроссих (A. Grossich, 1908) ввели в процедуру обработки кожи операционного поля ее дубление, которое обеспечивает обтурацию выводных протоков сальных и потовых желез и создает препятствие выходу микробов на поверхность кожи. Предложенный ими метод состоит из четырехкратного смазывания кожи 5% спиртовым раствором йода:

1-е смазывание - за 5-10 мин до производства разреза кожи;

2-е смазывание - непосредственно перед разрезом кожи;

3-е смазывание - перед наложением швов на кожу;

4-е смазывание - после наложения швов на кожу.

Метод исключает мытье операционного поля водой с мылом, поскольку увлажненная кожа хуже поддается действию дубящих веществ. Поэтому для механической очистки иногда использовался бензин.

Принцип дублений лежал в основе обработки операционного поля более 50 лет. Метод Филончикова-Гроссиха не потерял своего значения, особенно в экстренной и военно-полевой хирургии.

При обработке операционного поля асептолом кожу протирают марлевым тампоном, смоченным 2% раствором антисептика в течение 3 мин.

После обработки антисептиком операционное поле целесообразно покрыть стерильной липкой пленкой из полимера. Затем его отграничивают стерильными простынями или полотенцами. Разрез может про- изводиться через пленку, которая остается на коже до конца операции.

При обработке операционного поля новосептом (3% раствор) или дегмицидом (1% раствор) кожу протирают губкой, смоченной в растворе антисептика, в течение 4-5 мин, затем высушивают стерильными салфетками.

Обработка операционного поля 1% раствором йодоната состоит в следующем: кожу двукратно смазывают стерильными тампонами, смоченными в небольшом количестве (5-7 мл) раствора антисептика, который готовят перед операцией, разбавляя исходный препарат кипяченой или дистиллированной водой в 5 раз.

Обработка операционного поля дезинфицирующим средством- лизанин оп-ред производится двукратным протиранием кожи раздельными стерильными марлевыми тампонами, обильно смоченными средством. Время выдержки после окончания обработки 2 мин.

При обработке операционного поля 1% раствором роккала кожу протирают марлевым шариком, смоченным в растворе антисептика, в течение 2 мин. Образующуюся пену удаляют стерильной салфеткой.

При обработке кожи раствором первомура ее протирают дважды салфетками, смоченными раствором антисептика, в течение 30 с каждый раз.

Подготовка полости рта к операции заключается в ее механической очистке. Перед хирургическим вмешательством в полости рта больной до операции прополаскивает полость рта раствором перманганата калия или раствором фурациллина (1:5000).

Слизистую оболочку полости рта и зубы тщательно обтирают шариками или ватой, пропитанной теплым изотоническим раство- ром хлорида натрия, раствором бикарбоната натрия (одна чайная ложка на стакан воды), перманганата калия 1:1000 или перекиси водорода, 0,2% водным раствором хлоргексидина биглюконата.

Глазное яблоко омывается и промывается из шприца от наружного угла глаза к внутреннему. Наружный слуховой проход на стороне поражения закладывается ватным тампоном, чтобы предупредить затекание антисептика.

В процессе операции защита органов и тканей от бактериального загрязнения со стороны инфицированных очагов достигается использованием часто сменяемых стерильных салфеток, полотенец, сменой перчаток, инструментов, повторной обработкой рук персонала, участвующего в операции.

По окончании операции маски, халаты, колпаки не следует бросать в беспорядке куда попало, а класть в особые корзины, а перчатки - в таз с дезинфицирующим раствором.

Удаленные при операции или полученные при биопсии органы и ткани направляются для патогистологического исследования в соответствующую лабораторию. Для этого ткани или органы погружаются в банку с 10% раствором формалина, на которую наклеивается соответствующая этикетка и прикладывается направление. После операции хирург записывает протокол операции в историю болезни и операционный журнал.

2. Зубосохраняющие операции Зубосохраняющими называют операции, направленные на хирургическое лечение заболеваний, ставящих под угрозу целостность зубов. Наиболее распространенными среди таких вмешательств считаются цистэктомия и цистотомия. С помощью этих хирургических манипуляций производится лечение кисты без удаления зуба. Устранение содержимого кисты и тщательная обработка пораженной полости позволяют сохранить зуб в полной целости.

Киста зуба Если корень зуба инфицирован, зуб все еще можно уберечь. Для этого делают резекцию верхушки корня – удаление пораженного фрагмента корня. Если корень сохранить нельзя, его ампутируют. В данном случае удаляется инфицированный корень сам по себе или с частью зуба, но зуб сохраняется.

Удаление зубов Приоритет современной стоматологии – сохранение зубов. Сейчас существует возможность спасти даже те зубы, которые кажутся безнадежными. Однако в ряде случаев удаление зуба остается единственно правильным решением.

Удалить зуб понадобится при сильных травмах, абсцессах, обширном кариозном поражении, необходимости освобождения места в зубном ряду для лечения неправильного прикуса, наличии лишних мешающих зубов при сверхкомплектности. Перед удалением зуба стоматолог-хирург делает обезболивающий укол. Затем производится отслаивание десны от зуба, чтобы избежать травмы десневого края во время выполнения процедуры. Подходящими щипцами врач расшатывает зуб и извлекает его из лунки. После этого лунка обрабатывается антисептиками, в конце, если нужно, накладывают швы.

Лечение воспалительных заболеваний Хирургическое лечение требуется при воспалительных заболеваниях зубов, челюстей, тканей шеи и лица, а также тройчатого нерва. Среди таких патологий выделяют периодонтит, остеомиелит, перикоронит, периостит, абсцесс, флегмону, гайморит и т.д.

Лечение воспалений направлено на устранение очага инфекции. Как правило, производится вскрытие абсцесса и санация пораженной поверхности в сочетании с антибактериальной и болеутоляющей терапией.

Хирургия тканей пародонта Наряду с прочими стоматологическими хирургическими операциями большой популярностью пользуются операции на деснах.

Среди них выделяют следующие:

Лоскутную операцию, направленную на уменьшение зубодесневых карманов, если их глубина превышает норму. Процедура особенно актуальна для людей, страдающих умеренным или тяжелым пародонтитом. Операция представляет собой надсечение ткани десны, благодаря чему можно открыть пораженный участок зуба и очистить его от налета и зубного камня.

Гингивопластику – хирургическое вмешательство, которое проводится с целью улучшения внешнего вида десен. Применяется при оголении шейки зуба и опущении десен. В ходе операции врач пересаживает мягкие ткани из неба к десне с обеих сторон зуба.

Гингивэктомию – операцию по удалению избыточной ткани десен, разросшейся, закрывшей часть зуба и мешающей осуществлению гигиены полости рта. Проводится с помощью надреза и удаления лишней ткани.

Реконструкция челюсти и костная пластика Реконструкция челюсти может понадобиться при удалении новообразований и для коррекции дефектов, появившихся в результате травм и врожденных пороков. Это сложная операция, требующая использования естественных или искусственных трансплантатов, а также возможностей микрохирургии.

Цель реконструкции челюсти – восстановление формы челюсти, ее функций и оптимальной амплитуды работы сустава. Костная пластика требуется пациентам с диагнозом атрофия костной ткани. Это операция, которая предполагает наращивание костной ткани для последующей успешной имплантации зубов. Наращивание проводится под общим наркозом с использованием собственной костной ткани пациента, донорской костной ткани или синтетических материалов.

Подготовка к протезированию Хирургическое вмешательство часто бывает нужно для обеспечения благоприятных условий перед протезированием челюсти. Такие операции включают в себя удаление зубов, мешающих протезированию – сильно наклоненных и выдвигающихся из зубного ряда.

Кроме того, подготовка к протезированию – это еще и исправление формы альвеолярного отростка, удаление торуса твердого неба, ликвидация рубцов и тяжей слизистой, а также альвеолопластика.

Пластика уздечки языка и губ Стоматологическая хирургия может понадобиться при возникновении проблем с сосанием у младенцев и произношением определенных звуков у детей. Решением подобных проблем становится подрезание уздечки языка, верхних и нижних губ. Как правило, такая операция проходит быстро и часто даже не требует обезболивания.

3. Оперативные вмешательства в челюстно-лицевой области существенно отличаются от операций, проводимых в других областях человеческого тела. Эти особенности обусловлены сложностью анатомического строения, исключительным разнообразием физиологических функций, выполняемых различным» органами и тканями лица. Но самым важным является то, что лицо отражает индивидуальную особенность человека, его личность, имеет очень большое значение для личной и общественной жизни.

В своей деятельности челюстно-лицевой хирург очень часто сталкивается с больными, которых вынудило обратиться к врачу то или иное нарушение внешнего вида в результате травмы или перенесенной болезни. Нередко за помощью обращаются люди, имеющие врожденные анатомические или функциональные нарушения (так называемые «врожденные особенности»).

Большинство хирургических вмешательств в полости рта, челюстно-лицевой области проводят в положении больного лежа в стоматологическом кресле или на операционном столе. Удаление зуба проводят в положении больного сидя в стоматологическом кресле, кроме отдельных клинических случаев (см. главу V).

Пациент должен быть обследован перед операцией с учетом патологического процесса, сложности вмешательства, возраста, общего состояния, наличия сопутствующих заболеваний и соответственно подготовлен. Перед операциями (кроме ургентных) больному проводят санацию полости рта.

Накануне операции необходимы прием душа или гигиенической ванны, тщательное бритье и сбривание волос на месте или вблизи операционного поля. При срочных вмешательствах это делается непосредственно перед поступлением в перевязочную или операционную. В поликлинике пациент раздевается в предоперационной до нижнего белья и надевает стерильную рубашку или халат, на голову — шапочку или марлевую повязку; в стационаре больного привозят в операционную и на столе накрывают стерильными простынями.

Перед операцией лицо пациента обрабатывают спиртом, полость рта — дезинфицирующим раствором. Операции в поликлинике и стационаре проводят дифференцирование под местной анестезией или общим обезболиванием (см. главу IV).

При проведении операций надо помнить о сложности строения челюстно-лицевой области и больших требованиях, предъявляемых к последствиям хирургических вмешательств. Цель операции — устранение функциональных и эстетических нарушений поврежденного органа.

Ткани челюстно-лицевой области отличаются обширной сетью сосудов, расположением нервов, особенно лицевого, близостью к дыхательным и пищеварительным путям, органам зрения, ЛОР-ор-ганам, мозговому черепу и мозгу. Делая разрезы на лице, надо хорошо знать расположение ветвей лицевого нерва и ход крупных сосудов. При проведении разрезов в челюстно-лицевой области следует использовать одноразовые лезвия скальпелей разных размеров в зависимости от вида рассечения тканей. Лезвие скальпеля должно быть острым, а движение им непрерывным. При определенной сопротивляемости тканей лезвие быстро тупится, что требует его смены. Рассечение тканей должно быть строго послойным во избежание случайного повреждения крупных сосудов и нервов. Лезвие должно рассекать покровные ткани перпендикулярно под углом 90°, чтобы края раны не имели наклона. Это позволит правильно сопоставить края раны. В других случаях создается такой угол наклона тканей, при котором ухудшается кровоснабжение, увеличивается их травматичность, а иногда развивается некроз краев раны.

В полости рта нужно делать разрезы в области прикрепления десны, над участком неповрежденной кости. Это позволяет в последующем создать адекватную опору и возможность хорошо совмещать и зашивать края раны. При конструкции лоскутов тканей следует соблюдать определенные правила, чтобы не было таких осложнений, как некроз, расхождение краев раны, разрывы. Для предупреждения некроза лоскута верхушка последнего не должна быть шире его основания (исключением может быть расположение у основания крупной артерии), а края должны быть параллельны или постепенно сходиться на конус; по возможности у основания лоскута должно быть достаточное кровоснабжение по осевой линии и исключено его травмирование — скручивание, растяжение. Предупреждение расхождения краев раны достигается хорошим их совмещением, отсутствием травмирования и натяжения. Предотвращение разрывов, отрывов лоскута обеспечивается правильным планированием его размеров и послойным рассечением тканей, отсе-парациен их от кости; необходимо избегать травмирования краев раны пинцетом и зажимами.

При длительных операциях нельзя допускать обезвоживания тканей. Открытые раны следует часто смачивать изотоническим раствором натрия хлорида или накрывать влажной губкой.

По ходу вмешательства необходимо проводить тщательный гемостаз. Капиллярное кровотечение может быть остановлено путем прижатия сосуда марлевым тампоном или временным наложением кровоостанавливающего зажима. В отдельных случаях наряду с прижатием сосуда тампоном применяют сосудосуживающие препараты — тромбин или коллаген. Гемостаз можно осуществлять термокоагуляцией — точечным прикосновением к кровоточащему сосуду, не дотрагиваясь до других тканей во избежание ожога. При перерезке сосуда следует накладывать кровоостанавливающие зажимы на его концы и перевязывать их кетгутом. При выделении сосуда следует взять его на лигатуры до перерезки и только после лигирования перерезать каждый конец.

Оперируя на лице, следует помнить о ходе крупных сосудов — лицевой артерии, идущей через поднижнечелюстную область, нижний отдел околоушножевательной и щечной области и височной артерии, расположенной в височной области. В верхнебоковом отделе шеи надо фиксировать внимание на ходе сонной артерии и отходящих от нее сосудах, а также яремной вене, куда оттекает кровь от тканей лица через лицевую вену и крыловидное венозное сплетение, связанное с кавернозным синусом твердой мозговой оболочки. Правильный гемостаз позволяет бескровно работать в операционной ране.

Необходимо строго соблюдать технические условия наложения швов. Существуют два основных вида шовных материалов — рассасывающихся и нерассасывающихся. Первые удалять не надо, вторые удаляют. Из рассасывающегося шовного материала наиболее часто пользуются кетгутом, который сохраняет прочность в тканях в течение 5—7 дней; специально обработанный хромом кетгут сохраняет прочность в тканях 9—14 дней. Однако шовный материал из кетгута вызывает воспалительную реакцию, поэтому нежелательно его использование при операциях на лице.

В качестве нерассасывающегося шовного материала используют шелк, нейлон, полиэстер, пропилен, конский волос. Наиболее эстетичный рубец и менее выраженная воспалительная реакция наблюдаются при использовании нити из синтетического материала. Размер шовного материала зависит от особенностей операции. Основными условиями использования того или иного шовного материала являются легкость обращения с ним и способность прочно удерживать узел. Следует помнить, что каждый лишний прокол тканей ухудшает эстетический эффект и всегда создает угрозу воспаления.

Форма иглы, которую применяют при работе на тканях полости рта и лице, зависит от фактуры тканей. На коже, слизистой оболочке, надкостнице следует работать острыми режущими (трехгранными) иглами, на рыхлыхмягких тканях — круглыми, конусообразными. Иглы бывают разной длины и диаметра и следует всегда выбирать нужную или периодически менять их в зависимости от этапа операции.

При наложении швов иглу в центре или на ^/л длины от острого конца следует фиксировать иглодержателем. Иглу ставят перпендикулярно поверхности раны и, прокалывая ткани без излишней силы, как бы повторяют в них ее изгиб (рис. 3, I, в). Работать должна только кисть хирурга. Пропуская иглу и нить через другой край раны, нужно без давления придерживать его пинцетом, стараясь не травмировать ткани. При совмещении краев раны без натяжения и стягивания завязывают узел.

Раны следует зашивать послойно, накладывая швы на мышцы, фасции, подкожную клетчатку, кожу, подслизистую ткань, слизистую оболочку, а также на нее вместе с надкостницей. Необходимо проверять каждый слой зашиваемых тканей, чтобы не осталась полость и не скопилась в ней кровь. Для профилактики этого погружные швы не должны быть туго затянуты.

Послойное зашивание раны должно обеспечить максимальное сближение краев раны. При наложении швов на кожу края раны должны хорошо и ровно соприкасаться (рис. 3, I, г, д, е). Возможно завертывание краев раны внутрь или выступание одного края над другим. Для предотвращения завертывания внутренних краев раны накладывают матрасные швы (рис. 3, I, ж). Нить завязывают обычным узлом, лучше проводить это аподактильно. Узел шва всегда должен быть смещен в сторону от линии раны. Можно накладывать непрерывный шов под эпидермисом (это делает рубец более незаметным) .

После операции на рану лица накладывают легкую марлевую повязку, а также специальные повязки с пластырным основанием, содержащие в марлевом слое или в биоматериале антибактериальные или другие препараты, улучшающие асептику раны и обеспечивающие неосложненную регенерацию раны. На лице швы снимают на 6—7-й день, интрадермальный — на 8—10-й день.

Операции в волости рта имеют некоторые особенности, обусловленные вмешательством на слизистой оболочке губ, щек, альвеолярных отростков, небе, подъязычной области, языке. В полости рта разрезы проводят острым одноразовым скальпелем.

При операциях на слизистой оболочке губ, щек обязательно применяют проводниковую анестезию, чтобы расчеты иссечения и рассечения тканей были точными. Делают линейные сходящиеся разрезы, выкраивают треугольные лоскуты, производят клиновидное иссечение тканей. В зависимости от целей операции обращают внимание на подслизистую клетчатку с расположенными там слизистыми железами, мышцы. В отдельных случаях перевязывают сосуды. При операциях в щечной области обязательны фиксация выводного отверстия и хода выводного протока околоушной слюнной железы и проведение разрезов параллельно ему, выше или ниже.

При операциях в подъязычной области фиксируют выводное отверстие и ход протока поднижнечелюстной слюнной железы. При операциях в дистальных отделах — челюстно-язычном желобке следует помнить о расположении язычного нерва, одноименной артерии и вены во избежание их повреждения. Оперативные доступы в подъязычной области достигают разрезами по внутренней поверхности альвеолярного отростка, держа скальпель в сторону кости, и далее тупым путем проникают в передние и дистальные отделы пространства.

При хирургическом вмешательстве в области языка необходимы фиксация последнего с помощью марлевой салфетки или взятие его на лигатуру. Оперативные вмешательства на поверхности языка проводят полулунными разрезами слизистой оболочки с частью подслизистого слоя. При манипуляции в глубоких отделах языка делают вертикальные разрезы и далее работают тупым путем — распатором, ножницами Купера, «маскитом». После гемостаза накладывают погружные швы кетгутом, а слизистую оболочку языка сшивают матрасными швами — кетгутом или синтетической нитью, реже — шелком. При вскрытии ограниченных гнойников рекомендуются горизонтальные разрезы в месте наибольшего выбухания — в боковых отделах, на спинке и кончике языка.

Операции в преддверии рта проводят в области слизистой оболочки свободной и прикрепленной десны — на альвеолярном отростке челюсти. При вмешательствах на свободной десне делают поперечные или продольные разрезы с образованием фигур встречных треугольных лоскутов для устранения Рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки.

На прикрепленной десне альвеолярного отростка рекомендуется проведение полуовальных, углообразных или трапециевидных разрезов до кости, иногда по десневому краю, держа скальпель под углом 90° к кости (рис. 3, II, а, б, в). Далее откидывают слизи-сто-надкостничиый лоскут при помощи распатора.

Оперативный доступ к телу верхней и нижней челюсти проводят линейным разрезом на месте прикрепленной десны у ее границы со свободной слизистой оболочкой. При доступе в крыловидно-ниж-нечелюстное пространство разрез делают в области слизистой оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки и далее тупым путем проходят в пространство. Разрезы на небе делают, учитывая выход сосудисто-нервного пучка из большого небного и резцового отверстий. При операциях на небе рекомендуется изготовление защитных пластинок, которые надевают на рану в послеоперационном периоде.

В зависимости от слоев рассеченных тканей в полости рта накладывают узловатыеили непрерывные швы на слизистую оболочку, используя кетгутили нитки из синтетических материалов (рис. 3, II, г, д). Раны после вскрытия гнойников дренируют тонкими трубочками, половинами трубок или полосками из перчаточной резины. Следует фиксировать дреиажи шелковыми или полиамидными нитями к зубам или пластырем к коже лица во избежание оставления их в ране или проталкивания в глубь тканей.

После операции в челюстно-лицевой области чаще назначают холод (лед в пузыре)на 2—4 ч, иногда лечение холодом проводят в течение 2—4 сут.

В послеоперационном периоде тактика лечения зависит от особенностей патологии и хирургического вмешательства, условий его проведения (в поликлинике или стационаре) и индивидуальных особенностей пациента. В стационаре должны быть предусмотрены все условия и медикаментозное обеспечение для интенсивной терапии, реанимационных мероприятий. Хорошие результаты в комплексном лечении тяжелобольных дают гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез, ГБО, что требует соответствующего оснащения.

После операции необходимо соблюдение гигиены полости рта. Назначают полоскания антисептическими растворами, ирригации с использованием специальных кружек или ирригационных систем. Орошение, полоскание, ирригацию проводят 5—6 раз в день. Перевязки делают индивидуально. При операции и перевязке раны в случае скопления между швами тканевой жидкости, крови вводят резиновые полоски, которые служат дренажами. Их удаляют через 1—2 сут.

4. Узлы при зашивании раны соединяют концы нитей.

Существует несколько видов узлов (Коэн Э.С., 2012):

1. Скользящий («бабушкин») узел;

2. Прямой (квадратный) узел;

3. Хирургический узел.

Прямой узел представляет собой два одиночных узла, завязанных с противоположных направлений. Главным преимуществом его является простота.

Хирургический узел является модификацией квадратного, состоит из двух петель с двойным переплетением. Применяются данные узлы при натяжении тканей, так как они не дадут нити развязаться.

Скользящий узел состоит из двух одиночных узлов, завязанных с одного направления. Имеет ограниченное применение в хирургии вследствие недостаточной прочности и склонности к развязыванию. Может использоваться в пародонтальной хирургии для фиксации краев подвижной слизистой оболочки

швы

1. Простой узловой шов. Вколы и выколы располагаются на одинаковом расстоянии от края раны, строго перпендикулярно к поверхности кожи или слизистой. Узел должен находиться у места вкола или выкола. Широко применяется в хирургической практике благодаря простоте наложения, гемостатическому эффекту, возможности хорошей адаптации краев раны (см. рисунок 4.4).

2. Погружной (внутренний) шов. Вкол осуществляется изнутри раны, выкол – на 5 мм от края раны на поверхности слизистой. Далее вколиглы проводят симметрично со стороны слизистой, выкол- со стороны раны. После завязывания узла концы нити делаются максимально короткие – около 1 мм. Далее узел полностью погружается в рану. Применяется для ушивания слизистых оболочек, в особенности, слизистой полости носа.

3. Шов в виде «восьмерки». Последовательно производится два вкола со стороны слизистой оболочки на одинаковом расстоянии от раны. В итоге, поперечный срез данного шва выглядит как цифра восемь. Шов часто используется при проведении пародонтологических операций, так как позволяет добиться хорошей адаптации краев раны.

4. Вертикальный матрацный шов. Первый вкол иглы осуществляют приблизительно на 10 мм от края раны, выкол производят со стороны раны таким образом, чтобы расстояние от края раны до точки выкола на коже/слизистой оболочке также было 10 мм. Следующий вкол производится уже на расстоянии 5 мм от края раны, выкол – со стороны раны, на расстоянии 5 мм от края раны. Узел завязывается на стороне первого вкола игры. Используется при ушивании глубоких ран с широким расхождением краев.

5. Горизонтальный матрацный шов. Первые вкол и выкол осуществляют на одинаковом расстоянии от края раны – 5 мм. Второй вкол производится на стороне выколалатеральнее него на 10 мм и также на расстоянии 5 мм от края раны. Второй выкол проводится таким образом, чтобы он был на расстоянии 10 мм от точки первого вкола и 5 мм от края раны. Узел завязывается на стороне первого вкола. Используется при ушивании поверхностных ран (см. рисунок 4.8)

6. Горизонтальный матрацный шов в модификации Laurell. Последовательность и места вколов и выколов аналогичны горизонтальному матрацному шву, модификация Laurell заключается в следующем: нить с иглой перед завязыванием протягивают через петельку, образованную не до конца затянутой наружной частью шва. Узел завязывают также на стороне вкола. Данная модификация позволяет добиться более точного сопоставления краев раны. Все матрацные швы широко применяются в пародонтологии, особенно при проведении методик направленной тканевой регенерации, так как позволяют добиться адаптации краев раны без контакта шовного материала с имплантированным материалом (см. рисунок 4.9).

7. Сближающий шов. Вкол иглы осуществляется с вестибулярной поверхности десны у дистального края раны на расстоянии 5 мм от раны. Выкол осуществляется со стороны альвеолы у медиального края раны с оральной стороны. Следующий вкол проводят с щечной поверхности со стороны слизистой оболочки у медиального края раны, выкол – со стороны альвеолы к дистальному краю раны. Узел завязывается с щечной стороны. Данный шов применяется для сближения краев раны с целью остановки кровотечения, предупреждения механического разрушения кровяного сгустка, уменьшения площади контакта альвеолы и полости рта при сложном удалении зубов (см. рисунок 4.10).

8. Непрерывный обвивной шов. Первый узел накладывается аналогично простому узловому шву с одним исключением: нить с иглой не обрезается. Далее, отступив латерально около 10 мм на стороне раны, противоположной от узла, производят вкол ивыкол иглы по тем же правилам, что при формировании первого узла, при этом, нить до конца не затягивают, формируя петельку, через которую проводят иглу перед следующим вколом. Таким образом производят закрытие линейных ран на всю их длину. Для того чтобы завязать терминальный узел, необходимо принять последнюю петельку как второй конец нити.

9. Непрерывный матрацный шов. Первый узел накладывается аналогично простому узловому шву с одним исключением: нить с иглой не обрезается. Далее, отступив латерально около 10 мм от узла, производят вкол иглы со стороны кожи, выкол – на противоположной стороне. Эти манипуляции повторяют до тех пор, пока линейная рана не будет закрыта. Непрерывные матрацный и обвивной швы могут применяться в хирургии полости рта при протяженных ранах. Важно помнить, что особенностью непрерывных швов является то, что при разрыве нити на одном участке, несостоятельным становится весь шов. Данные швы, особенно при использовании монофиламентных нитей, лучше накладывать вместе с ассистентом, который должен держать нить в некотором натяжении (см. рисунок 4.12).

10. Слинг-шов. Это особый шов, применяемый только при пародонтологических операциях для надежной и точной фиксации отслоенного в области одного зубаслизисто-надкостничного лоскута (на примере лоскута с оральной стороны). Первый вкол осуществляется с оральной стороны на 5 мм ниже вершины межзубного сосочка, иглу выводят через межзубное пространство на вестибуляную поверхность. При широких межзубных промежутках нить достаточно просто внедрить между зубами; при плотных контактах иглу вводят ниже экватора тупым концом, чтобы не травмировать десневые сосочки. Далее, иглу возвращают на оральную поверхность, проведя ее через соседнее межзубное пространство. При этом нить с вестибулярной стороны оказывается в области шейки зуба, в области которого был отсепарирован лоскут. Далее производят вкол иглы с оральной стороны на 5 мм ниже вершины десневого сосочка, нить возвращают на вестибулярную поверхность и завязывают узел (см. рисунок 4.13).

11. Непрерывный слинг-шов. Это особый шов, применяемый только при пародонтологических операциях для надежной и точной фиксации отслоенного в области нескольких зубов слизисто-надкостничного лоскута (на примере лоскута с оральной стороны). Начинается данный шов с простого узлового шва, наложенного в области десневого сосочка. Затем, по принципу, изложенному в описании слинг-шва, процедура повторяется до тех пор, пока не будут ушиты все десневыесосчки. Заканчивают наложение шва формированием узла, который завязывается с использованием терминальной петли, т.е. последнего участка нити, свободно находящегося в области шейки зуба.

В том случае, если слизисто-надкостничный лоскут был отсепарирован с обеих сторон, формирование терминальной петли не требуется: когда был зафиксирован лоскут с одной стороны, в области последнего зуба переходят на другую сторону и повторяют процедуру. Завязывают узел с использованием «ушка» от первого узла.

12. Непрерывный матрацный слинг-шов. Это особый шов, применяемый только при пародонтологических операциях для надежной и точной фиксации отслоенного в области нескольких зубов слизисто-надкостничного лоскута. Начинается данный шов с простого узлового шва, наложенного в области десневого сосочка. Отличительной особенностью данного шва будет являться то, что для фиксации лоскута будет использоваться вертикальный матрацный шов, т.е. вкол будет производиться на 5 мм ниже вершины десневого сосочка, выкол – на 10 мм ниже сосочка. Далее нить также проводят через межзубной промежуток и повторяют манипуляцию. Завязывание узла при отслоенном с одной стороны слизисто-надкостничном лоскуте осуществляют с использованием терминальной петли, завязывание узла при отслоенном с двух сторон слизисто-надкостничном лоскуте проводят с использованием «ушка», оставленного от первого узла. Использование элементов вертикального матрацного шва позволяет добиться более полной адаптации лоскута к кости и тканям зуба (см. рисунок 4.15).