5тема. 1. Понятие биомеханизма родов
 Скачать 35.48 Kb.
|
|
1. Понятие биомеханизма родов Закономерную совокупность всех движений, которые совершает плод, проходя по родовым путям матери, называют биомеханизмом родов. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения. Затылочным предлежанием называют такое предлежание, когда головка плода находится в согнутом состоянии и наиболее низко расположенной областью ее является затылок. Роды в затылочном предлежании составляют около 96% всех родов. При затылочном предлежании может быть передний и задний вид. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции, задний – при второй. Вступление головки во вход таза совершается таким образом, что стреловидный шов располагается по срединной линии (по оси таза) - на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление. В большинстве случаев головка плода начинает вставляться во вход в состоянии умеренного заднего асинклитизма. В дальнейшем, при физиологическом течении родов, когда схватки усиливаются, направление давления на плод меняется и, в связи с этим, асинклитизм устраняется. После того, как головка опустилась до узкой части полости малого таза, встретившееся здесь препятствие вызывает усиление родовой деятельности, а вместе с этим усиление и различных движений плода. 2. Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежанияПервый момент - сгибание головки. Выражается в том, что шейная часть позвоночника сгибается, подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз, а лоб задерживается над входом в малый таз. По мере опускания затылка малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза) становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. При переднем виде затылочного предлежания головка сгибается до малого косого размера и проходит им во вход в малый таз и в широкую часть полости малого таза. Следовательно, головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров. Второй момент - внутренний поворот головки (правильный). Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Третий момент - разгибание головки. Головка плода продолжает продвигаться по родовому каналу и одновременно с этим начинает разгибаться. Разгибание при физиологических родах происходит в выходе таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, опоры. Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки опоры - нижнего края лонного сочленения - и в течение нескольких потуг полностью разгибается. Рождение головки через вульварное кольцо происходит малым косым ее размером (9,5 см). Последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок. Четвертый момент - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки плода. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз или в один из косых его размеров. По мере следования головки по мягким тканям выхода таза плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, т. е. двигаются вниз и в то же время вращаются. При этом они своим поперечным размером (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, а в плоскости выхода полости малого таза - в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части полости малого таза и передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется вторая точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил происходит сгибание туловища плода в грудном отделе позвоночника и рождение плечевого пояса плода. Переднее плечико рождается первым, заднее же несколько задерживается копчиком, но вскоре отгибает его, выпячивает промежность и рождается над задней спайкой при боковом сгибании туловища. После рождения плечиков остальная часть туловища, благодаря хорошей подготовленности родовых путей родившейся головкой, легко освобождается. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, имеет долихоцефалическую форму за счет конфигурации и родовой опухоли. 3. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания.При затылочном предлежании независимо от того, обращен ли затылок в начале родов кпереди, к лону или кзади, к крестцу, к концу периода изгнания он, обычно, устанавливается под лонным сочленением и плод рождается в 96% в переднем виде. И только в 1% всех затылочных предлежаний ребенок рождается в заднем виде. Родами в заднем виде затылочного предлежания называют вариант биомеханизма, при котором рождение головки плода происходит, когда затылок обращен к крестцу. Причинами образования заднего вида затылочного предлежания плода могут быть изменения формы и емкости малого таза, функциональная неполноценность мышц матки, особенности формы головки плода, недоношенный или мертвый плод. При влагалищном исследовании определяют малый родничок у крестца, а большой – у лона. Биомеханизм родов при заднем виде слагается из пяти моментов. Первый момент – сгибание головки плода. При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку. Второй момент - внутренний неправильный поворот головки. Стреловидный шов из косых или поперечного размеров делает поворот на 45° или 90° , так, что малый родничок оказывается сзади у крестца, а большой – спереди у лона. Внутренний поворот происходит при переходе через плоскость узкой части малого таза и заканчивается в плоскости выхода малого таза, когда стреловидный шов устанавливается в прямом размере. Третий момент - дальнейшее (максимальное) сгибание головки. Когда головка подходит границей волосистой части лба (точка фиксации) под нижний край лонного сочленения, происходит ее фиксация, и головка делает дальнейшее максимальное сгибание, в результате чего рождается ее затылок до подзатылочной ямки. Четвертый момент - разгибание головки. Образовались точка опоры (передняя поверхность копчика) и точка фиксации (подзатылочная ямка). Под действием родовых сил головка плода делает разгибание, и из-под лона появляется сначала лоб, а затем лицо, обращенное к лону. В дальнейшем биомеханизм родов совершается так же, как и при переднем виде затылочного предлежания. Пятый момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков. Вследствие того, что в биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания включается дополнительный и очень трудный момент - максимальное сгибание головки - период изгнания затягивается. Это требует дополнительной работы мышц матки и брюшного пресса. Мягкие ткани тазового дна и промежности подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительные роды и повышенное давление со стороны родовых путей, которое испытывает головка при максимальном ее сгибании, нередко, приводят к асфиксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения. Роды – это биологический процесс, сущность которого заключается в биологических явлениях, присущих плоду, плодовместилищу и изгоняющему аппарату. Именно отсюда происходит термин «биомеханизм». Биомеханизмом родов называют совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении его через родовой канал. На фоне поступательного движения по родовому каналу плод осуществляет сгибательные, вращательные и разгибательные движения. В результате этих движений головка стремится пройти через большие размеры таза наименьшими своими размерами. Особенности биомеханизма родов зависят от характера предлежащей части, вида её вставления, размеров головки плода и ее способности к конфигурации, от формы и размеров женского таза, а также от характера родовой деятельности (изгоняющих сил). Важнейшей частью родового канала является её костная основа; она имеет неодинаковую в различных отделах форму. Именно поэтому продвижение плода по родовому каналу принято относить к плоскостям малого таза – плоскость входа в таз, плоскость широкой части полости малого таза, плоскость узкой части полости малого таза и плоскость выхода таза. Мягкие ткани родового канала – нижний сегмент матки, влагалище, фасции и мышцы, выстилающие внутреннюю поверхность малого таза, промежность – по мере прохождения плода растягиваются, оказывая сопротивление рождающемуся плоду. Перед началом движения плода по родовому каналу под влиянием родовых сил происходит формирование его особого положения – позвоночник сгибается, ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке, и верхняя часть туловища плода приобретает цилиндрическую форму. Данная форма плода – форма овоида, соответствует его типичному сгибательному членорасположению, наиболее компактному и биологически целесообразному в процессе изгнания. Самой частой формой предлежания и вставления плода является головное предлежание с согнутым положением головки – головное затылочное предлежание – затылком кпереди (передний вид затылочного предлежания) или, реже, затылком кзади (задний вид затылочного предлежания). Такое согнутое, затылочное вставление головки является физиологическим. Передний вид чаще наблюдают при первой позиции плода, задний – при второй. Движение плода под влиянием изгоняющих сил совершается по родовому каналу по направлению проводной оси таза, которая представляет собой линию, соединяющую середины всех прямых размеров таза. Проводная ось напоминает форму рыболовного крючка, в связи с изогнутостью крестца и наличием мощного пласта мышц тазового дна. Предлежащая часть плода, которая первой следует по проводной оси родового канала, пальпируется нижележащей при вагинальном исследовании и первой показывается из половой щели, называется проводной, ведущей точкой вставления. В области проводной точки формируется родовая опухоль, которая представляет собой отёк тканей вокруг ведущей точки. По конфигурации головки и расположению родовой опухоли после родов можно определить вариант предлежания. Для механизма родов важное значение имеют размеры не только таза, но и головки плода, а также ее способность к изменению формы, т.е. к конфигурации. Конфигурацию головки обеспечивают её швы и роднички и определенная пластичность костей черепа плода. Суть процесса конфигурации головки заключается в смещении костей черепа плода относительно друг друга и их захождении одна на другую под влиянием сопротивления костной основы и мягких тканей родового канала. Биомеханизм родов начинается с момента плотного соприкосновения предлежащей части с костным кольцом малого таза. Перед родами головка плода в слегка согнутом состоянии устанавливается во входе в таз стреловидным швом в одном из косых (12 см) или поперечном (13 см) размере. При вставлении головки в плоскость входа в таз стреловидный шов по отношению к лонному сочленению и мысу может располагаться синклитически и асинклитически. При синклитическом вставлении головка находится перпендикулярно к плоскости входа в малый таз, стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса. При асинклитическом вставлении вертикальная ось головки плода относится к плоскости входа в таз не строго перпендикулярно, а стреловидный шов располагается ближе к мысу – передний асинклитизм (Негелевский) или к лону – задний асинклитизм (Литцмановский). При переднем асинклитизме первой вставляется в таз теменная кость, обращенная кпереди, при заднем – теменная кость, обращенная кзади. При нормальных родах наблюдается либо синклитическое вставление головки, либо небольшой передний асинклитизм. Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Этапы механизма родов начинаются в тот момент, когда головка встречает препятствие для своего продвижения: в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз и в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза. Различают четыре основных момента биомеханизма родов. Первый момент - сгибание головки. По мере раскрытия шейки матки, усиления внутриматочного давления позвоночника плода сгибается в шейном отделе, подбородок прижимается к грудной клетке, затылок плода опускается ниже. Лоб плода, встречая сопротивление со стороны безымянной линии таза, задерживается над входом в малый таз. Сгибание головки происходит с учетом правила неравномерного рычага. Вследствие того, что место соединения позвоночника с основанием черепа находится не в центре черепа, а ближе к затылку, чем к подбородку, большая часть изгоняющих сил сосредоточивается на коротком плече рычага – на затылке. На конце длинного рычага находится личико плода с его наиболее выпуклой и объемистой частью – лбом. В результате этих движений малый родничок устанавливается ниже большого родничка таким образом, что ведущей точкой (самая низко расположенная точка на головке, которая находится на проводной серединной линии таза), становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку. В норме головка сгибается настолько, насколько это необходимо для ее прохождения по плоскостям таза до самого узкого места в малом тазу – плоскости узкой части. При переднем виде затылочного предлежания головка плода вставляется во вход в малый таз в состоянии умеренного сгибания, малым косым размером (9,5 см), синклитически, в поперечном или в одном из косых его размеров. Все плоскости малого таза при этом виде предлежания головка будет проходить окружностью по малому косому размеру (32 см). Проводная точка будет располагаться в области малого родничка, или при наличии асинклитизма – рядом с ним на одной из теменных костей. Второй момент – внутренний поворот головки. Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси. Поворот головки начинается при ее переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. При этом затылок, скользя по боковой стенке таза, приближается к лонному сочленению, передний же лицевой отдел головки отходит к крестцу. Стреловидный шов из поперечного или одного из косых размеров в дальнейшем переходит в прямой размер выхода из малого таза, а подзатылочная ямка устанавливается под лонным сочленением. Почему происходит внутренний поворот головки плода? Существует несколько теорий внутреннего вращения головки (rotationcapitisinterna). Из них наиболее признанными являются две: теория пространственных соотношений и теория влияния мускулатуры тазового дна. В основных чертах сущность первой теории состоит в приспособлении головки к наиболее выгодным для неё размерам различных плоскостей таза. Эта теория не может объяснить вращение головки при ранних прежевременных родах и обширных тазах, когда не может быть пространственных препятствий для головки плода. Подтверждением второй теории влияния сокращения мускулатуры тазового дна на вращение головки является наличие внутреннего поворота головки вне отсутствия пространственных несоответствий в малом тазу. Для поворота головки имеет значение различие сопротивления передней и задней стенок костей таза. Короткая передняя стенка (лонная кость) оказывает меньшее сопротивление, чем задняя (крестец). В результате при поступательном движении головка, плотно охваченная стенками таза, скользит по их поверхностям, приспосабливаясь своими наименьшими размерами к большим размерам таза, из которых во входе в таз является поперечный, в широкой части таза - косой, узкой и в выходе из таза - прямой. Мышцы промежности, сокращаясь, также способствуют повороту головки. Третий момент - разгибание головки -начинается при физиологических родах в выходе малого таза. Направление фасциально-мышечной части родового канала способствует отклонению головки плода к лону. Подзатылочная ямка упирается в нижний край лонного сочленения, образуя точку опоры, фиксации (гипомохлион). Головка вращается своей поперечной осью вокруг точки фиксации и в течение нескольких потуг полностью разгибается, В результате потуг из половой щели появляются затылок, темя, лоб, личико и подбородок плода (рис.). Головка проходит, прорезывается через вульварное кольцо окружностью, образованной вокруг малого косого размера. Четвертый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворотголовки. Во время разгибания головки плечики плода уже вставились в поперечный размер входа в малый таз. Затем плечики винтообразно продвигаются по родовому каналу, то есть одновременно вращаются и двигаются вниз. При этом поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) переходят из поперечного размера полости малого таза в косой, в плоскости выхода малого таза – в прямой размер. Этот поворот происходит при переходе туловища плода через плоскость узкой части малого таза. Поворот плечиков в прямой размер передается родившейся головке. При этом затылок плода поворачивается к левому (при первой позиции) или правому (при второй позиции) бедру матери в соответствии с той позицией, которая имела место при расположении плода во входе в малый таз. Переднее плечико вступает теперь под лонную дугу. Между передним плечиком в месте прикрепления дельтовидной мышцы и нижним краем симфиза образуется точка фиксации, опоры. Под действием родовых сил туловища плода сгибается в грудном отделе позвоночника и рождается верхняя треть переднего плечика плода. Затем в результате бокового сгибания туловища плода кзади над задней спайкой промежности рождается постепенно вся задняя ручка плода и после этого – полностью плечевой пояс. После рождения плечиков остальная часть туловища легко освобождается благодаря хорошей подготовленности родовых путей большей по объёму родившейся головкой. Все перечисленные моменты механизма родов туловища и головки совершаются синхронно и связаны с поступательным движением плода. Каждый момент механизма родов можно обнаружить при влагалищном исследовании по расположению стреловидного шва, малого и большого родничков и опознавательным пунктам полостей малого таза. До внутреннего поворота головки при ее расположении в плоскости входа или в широкой части полости малого таза стреловидный шов располагается в одном из косых размеров. Малый родничок слева (при первой позиции) или справа (при второй позиции) спереди, ниже большого родничка, который соответственно справа или слева, сзади и выше. Отношение малого и большого родничков определяется степенью сгибания головки. До узкой части малый родничок ниже большого и при переднем виде затылочного предлежания не достигается или достигается с большим трудом . В узкой части полости малого таза стреловидный шов приближается к прямому размеру, а в плоскости выхода – в прямом размере. Головка плода, родившегося в переднем виде затылочного предлежания, вытянута в сторону затылка за счет конфигурации костей и образования родовой опухоли – имеет долихоцефалическую форму. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания. В конце первого периода родов примерно в 35% случаев плод находится в заднем виде затылочного предлежания, но только в 1% он рождается в заднем виде. В остальных случаях плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде. При исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой. Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов. Первый момент - сгибание головкив плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в левом косом размере. Проводной точкой является либо середина между малым и большим родничками, либо точка несколько ближе к большому родничку (рис.). Во вход в малый таз головка плода при заднем виде затылочного предлежания вставляется средним косым размером (10 см), проходит все плоскости таза окружностью 33 см. Второй момент - внутренний поворот головкипри переходе головки через узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой является область между малым и большим родничком. Третий момент - максимальное дополнительное сгибание головки после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное максимальное сгибание головки и происходит рождение затылка плода . В этот момент подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент)и ее рождение. Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания. Рождение головки происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера (9,5). Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку. При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки. Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания. При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием помогают правильно определить ее расположение. При данном виде биомеханизма роды часто имеют осложнённое течение и для матери, и для плода. Мягкие ткани тазового дна и промежности роженицы подвергаются сильному растяжению и часто травмируются. Длительный второй период родов и повышенное давление родовых путей, которое испытывает головка при максимальном её сгибании, могут приводить к острой гипоксии плода, главным образом, вследствие нарушающегося при этом мозгового кровообращения. |