раздел 2. 1 Предмет и структура клинической психологии, ее дефиниции. Объект и направленность клинической психологии
 Скачать 137.12 Kb.
|
|
16 Виды экспертиз, в которых принимает участие клинический психолог. Характер экспертных задач, решаемых в них. Среди задач, решаемых клиническим психологом в здравоохранении, одной из основных является участие его в проведении различных видов экспертиз. В этой работе клинический психолог является одним из субъектов совместной деятельности со специалистами других профилей. Основным содержанием экспертного психологического заключения является не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психических функций, а качественный структурный анализ изменений психической деятельности испытуемого, результаты которого и должны соотноситься с особенностями психологической структуры деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза. Особую важность приобретает соотнесение дефицитарных проявлений психической деятельности и сохранных ее сторон с требованиями врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической сфер деятельности, а не только констатация их наличия. ^ Врачебно-трудовая экспертиза. Наиболее важным аспектом деятельности клинического психолога является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. Психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохранные функции с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной трудовой деятельности. Важную роль играет оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия, социально-трудовых установок больного, индивидуальных склонностей. ^ Военно-врачебная экспертиза. Результаты психологического исследования используются для установления или, напротив, исключения прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой. Часто в задачи психолога входит дифференциальная диагностика между психопатиями и патологическим развитием личности, неврозо- и психопатоподобных форм шизофрении и других нервно-психических заболеваний, нераспознанными до экспертизы олигофренией и внешне сходными состояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными влияниями: низким культурным уровнем родительской семьи, педагогической запущенностью и др. ^ Медико-педагогическая экспертиза. Наиболее существенной задачей является определение психического развития и его аномалий, степени и структуры различных видов дизонтогенеза. Важность этой работы клинического психолога определяется тем, что в зависимости от его заключения определенным образом строится прогноз обучаемости ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения. Клинический психолог при проведении медико-педагогической экспертизы указывает причины неуспеваемости ребенка (отставание психического развития, олигофрения, астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, процессуальные психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д.), раскрывает потенциальные возможности ребенка, соответствие этих возможностей требованиям массовой школы или целесообразности направления его в санаторную, вспомогательную школу, специализированное училище. ^ Судебно-психиатрическая экспертиза. Задачами экспериментально-психологического исследования являются дифференциальная диагностика (симуляции и аггравации от псевдодеменции и истинного слабоумия, истинной некритичности от симулятивного и диссимулятивного поведения), установление степени (глубины) снижения психики с учетом возможного установочного поведения испытуемого. При проведении судебно-психологической экспертизы психолог выступает в самостоятельной роли эксперта и определяет способность испытуемого "понимать значение своих действий и ими руководить". Этот вывод используется судом для заключения о вменяемости подсудимого. Особенностью экспертизы является то, что психолог-эксперт нередко должен отнести результаты проводимого исследования к прошлому периоду, достаточно отдаленному от времени исследования. В таких случаях психолог предоставляет данные о том, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание своих действий при совершении правонарушения, на поведение в той конкретной ситуации. Судебно-психологическая экспертиза несовершеннолетних обвиняемых. Основными задачами являются установление уровеня интеллектуального развития (соответствует ли развитие познавательных процессов абсолютной норме, пограничной умственной отсталости или олигофрении); уровеня развития эмоционально-волевой сферы (чаще всего рассматривается проблема психического инфантилизма с психологической точки зрения и возраста достижения уголовной ответственности в юридическом плане); индивидуально-типологических особенностей личности (склонность к фантазированию, повышенная внушаемость, лидерские тенденции, агрессивность, знание социальных норм, границ допустимого и недопустимого, способность применения этих знаний в реальном поведении); судебно-психологическая экспертиза лиц с сенсорными дефектами - с нарушениями речи, слабовидящих, слабослышащих. При всех видах экспертиз у больных может проявиться так называемое установочное поведение. В связи с этим при интерпретации результатов особое внимание уделяется не столько продуктивности или непродуктивности больного при выполнении проб, сколько соотношению правильно и ошибочно выполненных заданий. Следует подчеркнуть неравномерность продуктивности в заданиях одного типа и одного уровня сложности, проанализировать случаи, когда заведомо более легкие задания решались менее успешно. С особой тщательностью необходимо обобщить все данные, касающиеся мотивации испытуемых, смыслообразования, оценок и самооценок. Учитывая значимость результатов патопсихологического исследования для решения дальнейшей судьбы больного, патопсихолог должен быть чрезвычайно осторожен и объективен, подкрепляя все свои выводы надежными экспериментальными фактами. ^ 17 Характеристика нарушений сознания и самосознания у детей и взрослых. Сознание — высшая форма психической деятельности человека — понимается в советской психологии не только как совокупное знание человека об окружающем его мире и о самом себе, но и как знание, характеризующееся активным отношением, направленностью (Леонтьев А. Н.). В сложной структуре сознания Карл Ясперс условно выделяют чувственное сознание («внутреннее чувство»), предметное состояние и самосознание (сознание своего «я»). Онтогенетически наиболее рано возникает чувственное сознание, которое уже в первые годы жизни ребенка начинает замещаться и интегрироваться формирующимся самосознанием. Условно, в дидактических целях, с одной стороны, выделяют расстройства сознания, при которых на первый план выступают нарушения предметного сознания, так называемые помрачения сознания, а с другой стороны — преимущественно нарушения самосознания. При помрачении сознания, как правило, в той или иной мере страдает и самосознание. Подразделение на помрачения сознания и нарушения самосознания применительно к детскому возрасту еще более относительно, чем в психопатологии взрослых, ввиду возрастной незрелости и фрагментарности самосознания у детей. Нарушения сознания могут быть охарактеризованы через выявление патологических изменений параметров, присущих нормально функционирующему сознанию: ясность, объем (глубина, широта), связность, переключаемость. Существует ряд признаков помрачения сознания, общих для всех его разновидностей: 1) дезориентация человека в пространстве и времени. 2) отрешенность его от окружающего, проявляющаяся в неполном охвате обстановки (фрагментарность), в нечеткости восприятия, 3) бессвязность мышления, спутанность речи, 4) амнезия на период помрачения сознания. Наличие всех этих признаков обязательно для констатации помрачения сознания. В детском возрасте делают определенную поправку на незрелость процессов восприятия, мышления и памяти, а также несовершенство ориентировки во времени и пространстве у детей. Как у взрослых, так и в практике детского возраста, традиционно выделяется пять качественно синдромов помрачения сознания: оглушенность, сумеречное состояние, онейроид, делирий, аменция. Состояние оглушенности обычно квалифицируется как наиболее простой по своей структуре синдром помрачения сознания. В этом случае происходит лишь равномерное угнетение всех видов психической активности: субъект становится сонливым, адинамичным, не понимает более-менее сложных вопросов, простые воспринимает с трудом после неоднократного их повторения, часто, начав говорить, не заканчивает свою мысль. В порядке нарастания оглушения выделяют следующие ступени: обнубилляция, сомноленция, сопор, кома. На стадии обнубилляции резко снижается темп психической деятельности, содержание ее заметно обедняется. Формально при настойчивом побуждении со стороны окружающих дает вразумительные, но лаконичные ответы, сам ничем не интересуется. При сомноленции (от лат. somnolentus - сонливый) человек, если к нему обратиться, напоминает разбуженного. Он долго думает над поставленным вопросом, но ответ обычно бывает неточен, в особенности, если спрашивают на отвлеченную тему. На стадии сопора (от лат. sopor - беспамятство) человек утрачивает способность дифференцированных реакций даже на сильные раздражители. Не реагирует на обращенную к нему речь. Сильными воздействиями на короткий промежуток времени его можно вывести из этого состояния: он открывает глаза, осматривается, но происходящих событий не воспринимает и тут же погружается в прежнее состояние. Кома является наиболее глубокой стадией помрачения сознания, оно фактически выключено. Сохраняется лишь деятельность жизненно-важных центров - дыхательного и сосудодвигательного. У детей, особенно младшего возраста, оглушение встречается относительно чаще, чем у взрослых. Наиболее часто у детей встречается обнубиляция и сомноленция, которые могут возникать при токсикозе и гипоксии мозга, вызванных различными общесоматическими, в частности, инфекционными, заболеваниями, а также тяжелыми экзогенными интоксикациями, мозговыми инфекциями и черепно-мозговыми травмами. Сумеречное помрачение сознания наряду с дезориентировкой в окружающем характеризуется аффектами ярости, злобы, страха, наличием отрывочного чувственного бреда и отдельных галлюцинаций, а также способностью совершать ряд последовательных автоматизированных действий. Синдром сумеречного помрачения развивается внезапно, на протяжении секунд, и таким же внезапным является его завершение. Длительность сумеречного состояния различна - от нескольких минут и часов до нескольких дней. Сумеречные состояния у детей возникают чаще, чем у взрослых, но в большинстве случаев бывают рудиментарными и кратковременными, с преобладанием двигательных автоматизмов. Встречаются сумеречные состояния в остром и отдаленном периоде мозговых инфекций и травм, при тяжелых интоксикациях, текущих органических заболеваниях головного мозга (опухоли, нейроревматизм, нейросифилис и др.), височной эпилепсии, а также при острых реактивных психозах (аффективно-шоковых и истерических). Различают несколько видов сумеречного помрачения сознания: бредовое, брутальное, амбулаторный автоматизм, фуга, сомнамбулизм, абсанс. При бредовом варианте сумеречного помрачения человек производит впечатление на чем-то внутренне сосредоточенного. Движимый бредовыми идеями и аффектами, может совершать тяжкие правонарушения с полной амнезией происшедшего. При брутальном варианте сумеречного помрачения сознания человек оказывается одержимым сильнейшими аффектами тревоги, злобы, страха, переживая зрительные галлюцинации, обрывки бреда, обнаруживает слепую агрессию, сокрушая все на пути. калеча и убивая близких и незнакомых людей. Состояние амбулаторного автоматизма протекает без бреда, галлюцинаций и эмоциональных расстройств. В таком состоянии человек, занятый каким-либо делом или находящийся в пути. продолжает это, но уже в форме автоматизированных движений. Фуга - вариант амбулаторного автоматизма: человек неожиданно бросается вперед, бежит, утратив ориентировку, или кружит на месте, бегает по кругу - все это продолжается несколько минут. Сомнамбулизм - состояние амбулаторного автоматизма, возникающее и продолжающееся в состоянии сна. Абсанс - полное выключение сознания на доли секунды: прерывается речь, предметы выпадают из рук. Онейроидный (от греч. oneiros - сон, сновидение) синдром представляет собой сочетание чувственно-образных ярких видений с фрагментарным отражением окружающей обстановки. Имеет место грезоподобная дезориентировка: причудливая смесь реального восприятия с яркими фантастическими картинами. Возникающие фантастические видения отличаются связностью: одно вытекает из другого, в отличие от делирия не имеют внешней проекции. Более или менее отчетливые проявления онейроидных состояний наблюдаются лишь у детей школьного возраста. В более младшем возрасте симптомы онейроида рудиментарны, отрывочны, а их определение затруднено в связи с ограниченными возможностями самоотчета о болезненных переживаниях. Делириозное (от лат. delirium - безумие) помрачение сознания характеризуется наплывом ярких галлюцинаций с сохранением ориентировки в самом себе. У детей возникает чаче всего с 4—5 лет. Обычно развивается стадиально. Собственно делирию предшествует предделириозное состояние, когда перед засыпанием возникают гипногогические галлюцинации (видения при закрытых глазах) устрашающего характера: грандиозные сражения, взрывы, катастрофы. Сон прерывается кошмарами. Вслед упомянутым явлением, обычно ночью, развивается собственно делирий. Основными его симптомами являются зрительные галлюцинации: сначала парейдолии (от para - возле + idolon - изображение), а затем сценоподобные галлюцинаторные восприятия устрашающего содержания. В состоянии делирия человек оказывается в центре видений: активно убегает, спасается. нападает (схватив топор, кидается рубить змей, подползающих к нему, отчаявшись уничтожить их по отдельности, поджигает дом). Резко нарушена эмоциональная сфера: человек охвачен страхом, напряжен. Речь невнятная, плохо артикулированная. В дневное и утреннее время патологическая симптоматика ослабевает, вплоть до нестойких прояснений сознания. Аметивное (от лат. amentia - безумие) нарушение сознания характеризуется наряду с дезориентировкой в пространстве и времени недостаточным осмыслением ситуации. При определенной сохранности восприятия внешних предметов наблюдается неспособность связать их воедино, дать целостную оценку происходящего. Человек испытывает мучительное чувство собственной психической беспомощности, невозможности разобраться в окружающем, понять, что происходит вокруг. Грубо нарушена возможность контакта с окружающими. Аментивное помрачение сознания встречается при тяжелых мозговых и общих инфекциях, при тяжелых интоксикациях и на высоте острых приступов шизофрении. Оно может сохраняться от нескольких часов до 2 недель, а иногда и дольше. Однако длительные аментивные состояния у детей и подростков встречаются редко. Под самосознанием в психологии и психиатрии понимается отражение в сознании человека субъективных процессов и собственной личности в целом (Семенов С. Ф., 1966). Высшим этапом развития самосознания является способность осознания субъективных переживаний, которая, по мнению Ушакова Г. К., начинает проявляться приблизительно с 12-летнего возраста. Главными клиническими критериями нарушения самосознания С. Ф. Семенов считает расстройство сознаний своего «я» как личности и отсутствие или искажение сознания субъективной принадлежности собственных психических актов. Наиболее признаны 2 группы расстройств самосознания: состояния деперсонализации — дереализации и патологические явления психического автоматизма. При состояниях деперсонализации — дереализации чувство отчуждения субъективное, а при явлениях психического автоматизма оно имеет оттенок объективного воздействия извне, принуждения. Состояния деперсонализации условно подразделяют на симптомы соматопсихической деперсонализации (чувство чуждости, измененности телесных ощущений), аутопсихической деперсонализации (переживание измененности собственных психических процессов, утраты чувства своего «я», раздвоение «я» и т. п.) и аллопсихической деперсонализации (болезненно измененное переживание восприятия окружающего, которое кажется необычным, странным, нереальным, бесцветным, безжизненным). У детей до 3 лет явления деперсонализации не обнаруживаются, а у более старших возможны разнообразные рудименты деперсонализации, явления дереализации становятся более выраженными и яркими во второй половине пубертатного периода, приблизительно с 16 лет. Синдром психического автоматизма (Кандинского — Клерамбо), включает псевдогаллюцинации, бредовые идеи воздействия и разнообразные переживания нарушения ощущений, чувств (сенестопатические автоматизмы), движений (кинестетические), мыслительных процессов (ассоциативный), которые становятся непроизвольными, чуждыми для личности, как бы «сделанными» посторонней силой. В завершенной форме у детей и даже подростков до 15 лет не наблюдается, однако отдельные его компоненты, прежде всего псевдогаллюцинации и рудименты идей воздействия, могут возникать уже в преддошкольном возрасте. Встречаются при органических психозах и шизофрении. 18 Основные требования к условиям проведения патопсихологического исследования. При проведении исследования обязательно присутствие родителей (они должны находиться за спиной ребенка). Строго продуманно размещение мебели, оборудования и инструментария в помещении. Предметы должны находиться там, где их легко будет брать, и так, чтобы можно было организовать исследовательскую ситуацию. Предварительно необходимо изучить анамнез клиента, сформулировать гипотезу. Определиться с планом исследования, с выбором методик. На этапе беседы и наблюдения отметить ясность сознания ориентировка во времени и пространстве), контактность, доступность, реакцию на одобрение, отношение к неудачам (принятие помощи и исправление ошибок), состояние моторики, латерализацию. Основным принципом построения психологического эксперимента является принцип качественного анализа особенностей протекания психических процессов больного в противоположность задаче лишь одного количественного их измерения. Важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслял, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных. Патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение, требований к себе, к результату работы и т.д. Строение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору, вмешаться в "стратегию" эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает "помощь" экспериментатора, может ли он ею воспользоваться. В ходе исследования при необходимости следует оказывать помощь испытуемому. Согласно мысли Л. С. Выготского, умение ребенка перенести усвоенные с помощью взрослого способы решения задачи на действия, которые он выполняет самостоятельно, является главным индикатором его умственного развития. Важно, не сколько раз больной ошибался, а как он отнесся к оценке экспериментатора, критически ли он оценил поправку, поощрение или порицание экспериментатора. Поэтому нередко анализ ошибок оказывается продуктивным для интерпретации состояния больного. Поэтому программа исследования больного не может быть принципиально единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи (научной или практической). Например, при необходимости дифференциально-диагностического отграничения шизофрении от шизофреноподобных картин при органических заболеваниях ЦНС основное внимание будет уделено выявлению особенностей расстройств мышления (методом "классификации предметов", "пиктограммы", сравнения понятий), с одной стороны, а также характеристике работоспособности (пробы "на совмещение", "отыскивание чисел" и др.) — с другой. ^ |