раздел 2. 1 Предмет и структура клинической психологии, ее дефиниции. Объект и направленность клинической психологии
 Скачать 137.12 Kb.
|
|
13. Основные виды психологического консультирования: цели, задачи, предмет. К классификации психологического консультирования можно подходить, опираясь на разные критерии. Классификация консультирования может быть построена на основе возраста, сферы приложения, где могут быть выделены следующие виды психологического консультирования: школьное, профессиональное, семейное, супружеское консультирование, а также ориентированное на проблемы личности и другие. Можно разделить виды консультирования по принципу показаний: развивающее консультирование в противоположность экспресс-консультированию в ситуации кризиса, переживаемого клиентом. По количеству участников: индивидуальная (особенно когда по личностным, социальным или общественным причинам групповая форма не представляется возможной); групповая (акцент делается на развивающей, обучающей программе или при необходимости социальной поддержки); В общем виде цель психологического консультирования — культурно-продуктивная личность, обладающая чувством перспективы, действующая осознанно, способная разрабатывать различные стратегии поведения и способная анализировать ситуацию с различных точек зрения. Разговор с психологом должен помочь человеку в решении проблем и налаживании межличностных отношений с окружающими. В целом эффективность консультативного процесса связывают с личностным продвижением и ростом. В процессе консультирования психолог, как правило, решает такие задачи: 1) помогает клиенту сориентироваться в собственных проблемах, найти направление, в котором следует искать выход из затруднительной ситуации (диагностическая задача); 2) актуализирует психические силы и способности клиента, способствующие нахождению новых возможностей решения проблем (терапевтическая задача). Г. С. Абрамова выделяет четыре типа задач взаимодействия клиента с психологом. Во-первых, социальные задачи, когда человек оценивает свои переживания и психологическую информацию о других людях, ориентируясь на социальные критерии и нормы («правильно — неправильно»). Во-вторых, этические задачи, когда клиент формулирует свое отношение к цели взаимодействия, заранее осуществляя выбор своего отношения («хорошо — плохо»). В-третьих, нравственные задачи. Они связаны с ориентацией переживаний на критерии добра и зла, которые требуют осуществления выбора. Необходимо показать клиенту условность этих критериев, подвести его к осознанию нетождественности этих критериев для разных людей. В-четвертых, собственно психологические задачи. Большую часть реальных клиентов составляют люди, ориентирующиеся на социальные и этические задачи взаимодействия с психологом. Работа психолога-консультанта связана с тем, чтобы они совместно с клиентом переформулировали проблему в задачу психологическую, что позволяет действительно оказать помощь, а не ориентировать клиента в системе оценок, как в большинстве случаев предлагают сами клиенты. Цели консультирования в соответствии с различными направлениями: ^ Психоаналитическое направление. Перевести в сознание вытесненный в бессознательное материал; помочь клиенту воспроизвести ранний опыт и проанализировать вытесненные конфликты; реконструировать базисную личность ^ Адлерианское направление. Трансформировать цели жизни клиента; помочь ему сформировать социально значимые цели и скорректировать ошибочную мотивацию посредством обретения чувства равенства с другими людьми. ^ Терапия поведения. Исправить неадекватное поведение и обучить эффективному поведению. Рационально-эмоциональная терапия (A. Ellis). Устранить "саморазрушающий" подход клиента к жизни и помочь сформировать толерантный и рациональный подход; научить применению научного метода при решении поведенческих и эмоциональных проблем. ^ Ориентированная на клиента терапия (C. Rogers). Создать благоприятный климат консультирования, подходящий для самоисследования и распознавания факторов, мешающих росту личности; поощрять открытость клиента опыту, уверенность в себе, спонтанность. ^ Экзистенциальная терапия. Помочь клиенту осознать свою свободу и собственные возможности; побуждать к принятию ответственности за то, что происходит с ним; идентифицировать блокирующие свободу факторы. Схема деятельности консультанта в общем виде выглядит так: выявление проблемы — диагноз — анализ фактов — план вмешательства — вмешательство в виде консультирования — оценка результатов совместной деятельности консультанта и клиента. ^ 14 Нарушения эмоциональной сферы у детей и взрослых. Эмоции являются особым классом психических состояний, отражающих в форме непосредственного переживания общее позитивное или негативное отношение человека к окружающему миру, людям и самому себе. В эмоциях имеется три составные части: 1) аффект (острое переживание приятности или неприятности, эмоциональное напряжение, возбуждение); 2) когниция (осознание своего состояния, обозначение его словом и оценка перспективы удовлетворения потребности); 3) экспрессия (внешнее выражение в телесной моторике или поведении). Относительно устойчивое и всеобъемлющее эмоциональное состояние называется настроением. Различают первичные (основные) и вторичные (сложные) эмоции. К первичным эмоциями относят: радость, печаль, тревогу, гнев, отвращение, стыд, удивление. К вторичным эмоциям относят различные смешения первичных эмоций, а также эмоций и их узких интерпретаций (например, гордость — это радость, содержащая элементы внутренней каузальной атрибуции причастности себя к возникновению позитивного события). Расстройства эмоциональной сферы заключаются в болезненных переживаниях тех или иных эмоциональных состояний. Основное нарушение заключается в изменении эмоционального состояния в сторону угнетения или подъема. Нарушения в эмоциональной сфере включают в себя гипотимию, гипертимию, паратимию, а также нарушения динамики эмоций. Гипотимия представляет собой хроническое снижение эмоциональности по всем трем компонентам (аффект, когниция, экспрессия), что выражается в угнетении всех психических процессов, снижении общей активности человека и его безразличии к внутренним и внешним стимулам. Основное эмоциональное состояние при гипотимии — подавленность и тоска (иногда злобно-тоскливое настроение — дисфория). Крайним проявлением гипотимии является депрессия — хронически сниженное настроение, характеризуемое ярко выраженным ощущением неадекватности, чувством отчаяния, пессимизмом. У детей раннего и дошкольного возраста депрессивные состояния в основном проявляются в форме соматовегетативных и двигательных нарушений. Характерны стереотипные движения, нарушения ритма сна и бодрствования, снижение аппетита, запоры, патологические привычки, мутизм.. Одним из менее выраженных проявлений гипотимии является дистимия — хронически сниженное, подавленное настроение, когда все становится трудным и ничто не доставляет удовольствия (ангедония). Дистимия характеризуется наличием мрачных размышлений, сниженной самооценкой, чувством безнадежности, плохим сном, человек теряет интерес к событиям повседневной жизни, испытывает трудности в концентрации внимания, часто утомляется, но других нарушений психической и социальной деятельности нет. Она часто возникает у людей, испытавших длительный стресс или внезапную утрату. В отличие от депрессии, состояние обычно ухудшается к вечеру. Дистимические нарушения часто трактуются как невротическая депрессия. Однако однозначного ответа, является ли дистимия только расстройством эмоциональной сферы, или она связана с личностными (невротическими) изменениями, пока нет. Гипертимия представляет собой устойчивое эмоциональное возбуждение, чрезмерную эмоциональность. Основное эмоциональное состояние при гипертимии — эйфория: ощущение очень сильного душевного подъема, сопровождающееся чувством безудержного оптимизма, благополучия и повышенной моторной активностью. Различают две формы маниакальных расстройств: гипомания и мания. Гипомания — легкая степень мании, когда отмечается постоянный легкий подъем настроения (как минимум в течение нескольких дней), повышенная энергичность и активность, чувство благополучия и физической и психической продуктивности. Также часто отмечаются повышенная общительность, чрезмерная фамильярность, повышенная сексуальность и сниженная потребность в сне. При этом сосредоточение и внимание страдают, что приводит к значительным нарушениям трудоспособности. В детском возрасте гипоманиакальное состояние проявляется преимущественно на уровне психомоторного реагирования. Мания — неадекватное обстоятельствам приподнятое настроение, которое может варьировать от беспечной веселости до неконтролируемого возбуждения. Сопровождается гиперактивностью, речевым напором и сниженной потребностью в сне. Внимание рассредоточено, отмечается выраженная отвлекаемость, поведение расторможено, самооценка завышенная, идеи величия. Человек предпринимает экстравагантные, необдуманные шаги, бездумно тратит деньги, становится агрессивным или сексуальным в неподходящих обстоятельствах. В некоторых случаях приподнятое настроение быстро сменяется подозрительностью и раздражением. Паратимия представляет собой одновременное сосуществование двух противоположных по модальности эмоциональных состояний или несоответствие эмоциональной реакции вызвавшему ее поводу (эмоциональная неадекватность). Наиболее часто паратимия проявляется в симптоме «стекла и дерева», который является сочетанием сниженной эмоциональности с повышенной ранимостью, чувствительностью к отдельным аспектам реальности, при этом сила и качество эмоциональной реакции не соответствуют значимости раздражителя. Нарушения динамики эмоций связаны с состояниями эмоциональной лабильности или ригидности. Эмоциональная лабильность представляет собой быструю и частую смену настроения. Эмоциональная ригидность заключается в замедлении эмоциональной реакции, застревании на какой-то одной эмоции даже в отсутствие вызвавшего ее раздражителя. Основными расстройствами динамики эмоций являются биполярное аффективное расстройство и циклотимия. Биполярное аффективное расстройство характеризуется повторными эпизодами смены настроения и значительного нарушения активности (чередование состояний мании и депрессии), когда подъем настроения и активности сменяется снижением настроения и активности. Раньше биполярное аффективное расстройство трактовалось как маниакально-депрессивный психоз. Сегодня считается, что смены настроения могут наблюдаться и без психотических симптомов. Циклотимия — менее выраженное состояние хронической нестабильности настроения с многочисленными эпизодами легкой депрессии и легкой приподнятости. Временами настроение может быть нормальным. Изменения настроения при циклотимии обычно воспринимаются человеком как не связанные с текущими жизненными событиями. 15 Виды психологического воздействия в процессе консультирования, этапы в консультировании, механизмы лечебного воздействия групповой психотерапии. В различных терапевтических направлениях используются различные методы воздействия на клиента (по Г.С. Абрамовой). 1) Психолог, работающий на основе психодинамической теории, использует основную технику — свободное ассоциирование, анализ символов повседневности; анализ ошибок, описок, обмолвок клиента, которые рассказывают подсознательные чувства клиента («Фрейдовская ошибка»); анализ сновидений; анализ сопротивления как проявления более широкого механизма вытеснения; анализ содержания переноса клиента. 2) Бихевиоральное направление в психологическом консультировании состоит в том, чтобы дать клиенту контроль над своими действиями, вызвать конкретные перемены его поведения. Используется тренировка настойчивости (помогает преодолеть беспомощность и неадекватность) через вопросы, ролевые игры, перечисление альтернатив для принятия решения; тренировка релаксации (целенаправленное уменьшение тревожности, основанное на обучении глубокой релаксации, построении иерархии страхов и увязывание объекта тревоги с этой иерархией на фоне упражнений на релаксацию); моделирование поведения и поощрение за желаемое поведение в сочетании с ведением записей. 3) Особое место занимает гештальттерапия, отличающаяся разнообразием техник: восприятие «здесь и теперь», речевые изменения; метод пустого кресла: беседы с частью своего «Я»; диалог «верхней собаки» — авторитарный, директивный и «нижней собаки» — пассивный с чувством вины, ищущий прощения; фиксированное ощущение; работа со снами. Основные приемы в процессе консультирования. ^ 1. Постановка вопросов. Цели: получение информации о клиенте; побуждение клиента к самоанализу. Типы вопросов: закрытые - Предполагают однозначный ответ (да-нет или 2-3 слова), открытые – обсуждение внутреннего, рефлексирование. Техника основная и очень важная, но не следует ею злоупотреблять, иначе консультация может напоминать допрос или дознание. Все вопросы должны иметь цель, а не использоваться как способ снижения тревоги у консультанта. Когда необходимы вопросы: 1. В начале сессии, для установления контакта. (С чего хотели бы начать? Что произошло с момента нашей последней встречи?) 2. Побудить клиента продолжить сказанное или раскрыть подробнее, то, что сказано примерами или собственными комментариями. 3. Обратить внимание клиента на его чувства, можно через телесные ощущения, позу, жест. ^ 2. Поддержка и успокаивание. Трудно выделить какие –либо специфические формы поддержки. Это может быть внимательная пауза или высказывание «Продолжайте», все микротехники активного нерефлексивного слушания. Поддержка укрепляет веру клиента в себя, в своей способности к риску в обретении новых форм поведения. Нельзя допустить формирования зависимости клиента от консультанта и позволять использовать себя в качестве «костыля» беспокойному клиенту. ^ 3. Отражение содержания. Включает в себя перефразирование, уточнение и обобщение (резюмирование), активное рефлексивное слушание, обратную связь. Позволяет клиенту понять собственные чувства или ситуацию, выделить основное, понять самому консультанту правильно ли он понял клиента. Обобщение – выражение основной идеи, часто малосвязанных между собой сообщений клиента. ^ 4. Отражение чувств. Наиболее важная техника консультирования. Это можно назвать так же стержневой задачей. Часто чувства амбивалентны, противоречивы необходимо по возможности распознать и прожить их глубже и полнее (катарсис). Цели: Снять напряжение для возможности дальнейшей работы, через переживания обнаружить внутренний конфликт. Выполнение этой задачи требует от консультанта умения хорошо понимать свои чувства, чтобы идентифицировать чувства клиента, умения наблюдать: часто напряжение скрыто не только в том, что клиент говорит, но и том, о чем молчит, иметь достаточный словарный запас для обозначения чувств, необходимо помнить, что нет задачи расшифровывать чувства вообще, только в контексте решаемых вопросов. 5. Пауза. Цель: дать понимание клиенту о значимости его проблемы, возможность самопогружения клиенту. Следует помнить: если паузу делает клиент, он ее и прерывает. Можно помочь, если пауза слишком затянулась, вопросом. Молчание клиента не есть отсутствие реальной активности, в то же время может означать, что беседа зашла в тупик и клиент ищет выход из создавшегося положения. Кочунас, стадии консультирования: 1. Исследование проблем. На этой стадии консультант устанавливает контакт (raport) с клиентом и достигает обоюдного доверия: необходимо внимательно выслушать клиента, говорящего о своих трудностях, и проявить максимальную искренность, эмпатию, заботу, не прибегая к оценкам и манипулированию. 2. Двумерное определение проблем. На этой стадии консультант стремится точно охарактеризовать проблемы клиента, устанавливая как эмоциональные, так и когнитивные их аспекты. Уточнение проблем ведется до тех пор, пока клиент и консультант не достигнут одинакового понимания; проблемы определяются конкретными понятиями. 3. Идентификация альтернатив. На этой стадии выясняются и открыто обсуждаются возможные альтернативы решения проблем. Пользуясь открытыми вопросами, консультант побуждает клиента назвать все возможные варианты, которые тот считает подходящими и реальными, помогает выдвинуть дополнительные альтернативы, однако не навязывает своих решений. 4. Планирование. На этой стадии осуществляется критическая оценка выбранных альтернатив решения. Консультант помогает клиенту разобраться, какие альтернативы подходят и являются реалистичными с точки зрения предыдущего опыта и настоящей готовности измениться. Составление плана реалистичного решения проблем должно также помочь клиенту понять, что не все проблемы разрешимы. Некоторые проблемы требуют слишком много времени; другие могут быть решены лишь частично посредством уменьшения их деструктивного, дезорганизующего поведение воздействия. 5. Деятельность. На этой стадии происходит последовательная реализация плана решения проблем. Консультант помогает клиенту строить деятельность с учетом обстоятельств, времени, эмоциональных затрат, а также с пониманием возможности неудачи в достижении целей. 6. Оценка и обратная связь. На этой стадии клиент вместе с консультантом оценивает уровень достижения цели (степень разрешения проблемы) и обобщает достигнутые результаты. В случае надобности возможно уточнение плана решения. При возникновении новых или глубоко скрытых проблем необходим возврат к предыдущим стадиям. Выделение стадий условно, поскольку в практической работе одни стадии смыкаются с другими, и их взаимозависимость сложнее, чем в представленной схеме. Ирвин Ялом выделяет в качестве основных механизмов лечебного воздействия групповой психотерапии следующие. 1. Сообщение информации: получение пациентом в ходе групповой психотерапии разнообразных сведений об особенностях человеческого поведения, межличностного взаимодействия, конфликтах, и пр. 2. Внушение надежды: появление надежды на успех лечения под влиянием улучшения состояния других пациентов и собственных достижений. 3. Универсальность страданий: переживание и понимание пациентом того, что он не одинок, что другие члены группы также имеют проблемы, конфликты, переживания, симптомы. 4. Альтруизм: возможность в процессе групповой психотерапии помогать друг другу, делать что-то для другого, пациент ощущает себя способным быть полезным и нужным, начинает больше уважать себя и верить в собственные возможности. 5. Корригирующая рекапитуляция первичной семейной группы: выявление и реконструкция прошлых эмоциональных и поведенческих стереотипов, идущих из родительской семьи, в группе дает возможность их терапевтической переработки, когда психотерапевт выступает в роли отца или матери для пациентов, а другие участники — в ролях братьев, сестер и других членов семьи. 6. Развитие техники межличностного общения: пациенты имеют возможность за счет обратной связи и анализа собственных переживаний увидеть свое неадекватное межличностное взаимодействие и в ситуации взаимного принятия изменить его, выработать и закрепить новые, более конструктивные способы поведения и общения. 7. Имитационное поведение: пациент может обучиться более конструктивным способам поведения за счет подражания психотерапевту и другим успешным членам группы. 8. Интерперсональное влияние: получение новой информации о себе за счет обратной связи, что приводит к изменению и расширению образа «Я». 9. Групповая сплоченность: привлекательность группы для ее членов, чувство принадлежности к группе, доверие, принятие группой и взаимное принятие друг друга. Групповая сплоченность рассматривается как фактор, аналогичный отношениям «психотерапевт— пациент» в индивидуальной психотерапии. 10. Катарсис: отреагирование, эмоциональная разгрузка, выражение сильных чувств в группе. |