ответы. 1. Предмет и задачи психиатрии
 Скачать 0.58 Mb.
|
|
106. Суицидальное поведение при психических заболеваниях. Профилактика суицидального поведения. Суицид – любое преднамеренное действие, имевшее целью причинение себе вреда и завершившееся смертью. Парасуицид (суицидальная попытка) – любое умышленное действие по причинению себе вреда, которое не приводит к смерти. Включает умышленное самоотравление и умышленное нанесение себе различных телесных повреждений. У лиц, ранее совершавших парасуициды, резко возрастает вероятность завершенного суицида. Эпидемиология: ежегодно от суицидов погибает 15 из 100 тыс. человек. В РБ суициды занимают 4-ое место как причина смерти, уровень суицидов 30,6 на 100 тыс. (выше 20,0 – высокий). Наблюдается постепенный рост суицидов (особенно в сельской местности). Соотношение суицидов и парасуицидов 1:10. Суицидов среди мужчин в 3 раза больше, чем у женщин. Чем старше возраст, тем выше риск и «уровень успешности» суицидов. Непосредственными причинами суицидального поведения могут быть: а) психические расстройства (депрессия, алкоголизм, лекарственная зависимость, шизофрения, расстройства личности) б) социальные причины (изоляция, тяжелые утраты, безработица, одиночество) в) соматические причины (заболевания: злокачественные опухоли, неврологические расстройства, ХПН, СПИД; сниженный уровень содержания серотонина в головном мозге). Определенную роль также играют: а) жизненный уклад и влияние религии б) уровень экономики (частота суицидов возрастает во время кризисов) в) сезонность (пик суицидов конец весны-начало лето и осень) г) конституционально-генетические факторы (частота суицидов у детей, родители которых самоубийцы, выше) Суицид чаще всего происходит, когда созревает целый комплекс проблем, и последняя из них играет лишь роль «последней капли», переполнившей чашу. Факторы риска суицида в убывающем порядке: одиночество, потеря супруга, пациент разведен; безработица, потеря работы; хроническая или угрожающая жизни соматическая болезнь; депрессия; социальная изоляция; потеря близкого человека или развод в последние 6 мес; совершение пациентом в прошлом суицидальной попытки; мужской пол; алкоголизм, шизофрения, расстройство личности; пожилой возраст; суицидальное поведение у родственников и других значимых лиц из окружения пациента. Тактика врача: при возникновении подозрения врач должен прямо спросить больного о наличии суицидаль¬ных мыслей: большинство пациентов их не скрывают. Если че¬ловек, признававшийся ранее в стремлении к суициду, избе¬гает общения и как бы затаивается, это должно настораживать врача. Если у больного выработан конкретный план суици¬дальных действий, надзор должен быть наиболее жестким. Лечение: назначают антидепрессанты, однако они не оказы¬вают быстрого эффекта на депрессивную симптоматику. По¬этому в первые дни лечения (особенно при ажитированной депрессии) дополнительно назначают нейролептики или тран¬квилизаторы 25—75 мг тизерцина, 15—30 мг реланиума, 30— 75 мг сонапакса в сутки). Иногда назначают соли лития. Профилактика суицидов должна осуществляться на государственном уровне многими службами (СМИ, церковь, общественные движения, психологи и т.д.). Необходимо создавать телефоны доверия, центры социального и семейного психоконсультирования. Врач общей практики – ключевая фигура в профилактике суицидов и парасуицидов в медицинской сфере, т.к. именно он обычно первый специалист, к которому обращается за помощью потенциальный суицидент. После оценки возможной суицидальной опасности пациента в зависимости о степени риска необходимо: 1. проконсультировать пациента у специалиста-психиатра (психотерапевта) 2. информировать родственников пациента о суицидальной опасности по отношению к близкому 3. амбулаторно наблюдать и лечить (включая кризисное вмешательство) пациента (врач общей практики, психиатр, психотерапевт) 4. госпитализировать в кризисный стационар (при его наличии) или психиатрический стационар (по согласию пациента, в крайне тяжелых случаях – принудительно). 107. Состояния в психиатрии, при которых возникает угроза жизни больного. Врачебная тактика и профилактика. См вопрос 85.? 108. Клинические варианты расстройств личности (психопатий), проявления. Методы терапии и реабилитации при расстройствах личности. Экспертиза (трудовая, военная, судебная). Различают специфические расстройства личности (психопатии), возникающие в результате влияния конституциональных факторов и социального опыта, и стойкие изменения личности под воздействием различных неблагоприятных факторов (патохарактерологическое развитие). Изменения личности, связанные с органическим поражением головного мозга, называют психопатоподобными состояниями. Личностные расстройства возникают обычно в детстве или подростковом возрасте и продолжают проявляться в течение всей жизни индивида. Изменения личности могут формироваться в более зрелом возрасте после экстремальных состояний или органического повреждения мозга. Психопатии - это аномалии характера, дисгармоничный склад личности, от которого в течение всей жизни страдает и сам человек, и окружающие его люди. Для диагностики психопатии необходимо учитывать три клинических критерия этого патологического состояния: • тотальность дисгармонии личности, то есть деформация всех структурных компонентов личности; • Необратимость и стабильность психопатии, когда проявления личностной дисгармонии обнаруживаются с раннего детства и до глубокой старости, никогда не исчезая, но и не переходя в какую-либо иную болезненную клиническую форму; • дезадаптация, проявляющаяся в отсутствии полностью адекватного поведения в любой жизненной ситуации. Резко выраженная дезадаптация (декомпенсация) приводит к тяжёлым конфликтам с окружающими людьми, к краху личных планов, надежд и целей, к госпитализации в психиатрическую больницу, несмотря на то, что психической болезни у человека нет. В зависимости от этиологии и клинических проявлений можно выделить две группы психопатий: • конституциональные ("ядерные") психопатии; • патохарактерологические развития личности ("краевые" психопатии). Конституциональные, или "ядерные" психопатии Причина их заключается в наследственной предрасположенности к определённому складу личности. Большинство психопатий этой группы начинают проявляться с раннего и дошкольного возраста. Выделяют следующие основные группы психопатических личностей. Гипертимные психопаты Эти люди с раннего возраста обращают на себя внимание слегка приподнятым настроением. Обычно они энергичны, инициативны, предприимчивы. У них масса интересов, желаний, планов, которые существуют одновременно, неупорядоченно и хаотично. Они всегда оживлены, жесты их порывисты и стремительны, мимика быстрая и выразительная, речь напористая. Общение с ними утомительно для окружающих, несмотря на их остроумие, весёлость и предприимчивость. В дошкольном и младшем школьном возрасте в поведении этих людей преобладают беспечность, шаловливость, непослушание. В подростковом возрасте любят проводить время в больших компаниях, склонны к азартным играм, приключениям и риску. Из любопытства могут рано знакомится с алкоголем, курением, наркотиками, сексуальной жизнью. Лучше всего они адаптируются в ситуациях, где необходимы многочисленные, быстро сменяющие друг друга и неглубокие контакты с людьми. Гипотимные психопаты, или конституционально депрессивные. Они с раннего возраста чаще пребывают в слегка сниженном настроении, поэтому много брюзжат, ворчат, высказывают критику и неудовольствие по любому поводу. Это люди глубоких взглядов и интересов, но они безнадёжные пессимисты в учёбе, в работе, в семейной жизни. Обычно они старательны, исполнительны, аккуратны. Друзей имеют мало. В дружбе, вкусах и увлечениях отличаются постоянством. В школе учатся ровно, стабильно по всем предметам. Эмоционально неустойчивые (лабильные) психопаты С ранних лет такие личности обнаруживают беспричинные колебания настроения даже в течение одного дня. Их активность, желания, планы и интересы идут как бы вслед за настроением и столь же внезапно меняются. В дошкольном возрасте они то жизнерадостны и активны в играх, то без видимого повода уединяются, становятся печальны до слезливости, отказываются от игр и удовольствий. В школьные годы перемены настроения у них становятся отчётливее, и окружающие говорят о них как о людях настроения. Хорошо относясь к людям и совместной деятельности, эти психопаты вступают в конфликтные отношения из-за собственной нестабильности и ненадёжности. Резкие изменения в жизненных установках, интересах, оценках людей, непостоянство в любви и дружбе делают их "трудными" как в семье, так и в обществе. Возбудимые психопаты (эпилептоидные) Для этой формы характерно сочетание полярных качеств. Как правило, эти люди неторопливы, сдержаны, сохраняют невозмутимость во многих эмоционально насыщенных ситуациях, аккуратны, обстоятельны до мелочности и педантизма, любят порядок во всём и неукоснительно требовательны в этом отношении к другим и себе. Это люди жестоких привычек, правил, шаблонов. Они устойчивы в привязанностях, в увлечениях, трудно привыкают ко всему новому, поэтому довольно консервативны. Они упорно и трудолюбивы при достижении целей, соответствующих их тщеславию и эгоистическим интересам. Однако их невозмутимость в кризисных ситуациях сменяется сильным и продолжительным гневом с разрушительными, безудержными действиями, от которых могут страдать и невиновные люди. Они долго помнят нанесённую им обиду и отличаются мстительностью, жестокостью, подозрительностью. В то же время с людьми, от которых они зависят, могут быть подобострастны, слащавы и угодливы. Паранойяльные психопаты Для них характерно наличие сверхценных идей собственной правоты, превосходства над другими людьми, особой значимости собственной личности. Они чрезмерно чувствительны к неудачам и отказам, обидчивы, подозрительны. Содержание моноидеи может быть различным, оно определяет вариант параноидного расстройства личности. Различают: • патологических ревнивцев; • патологических изобретателей; • кверулянтов (это люди, которые пишут бесконечные жалобы и анонимки, судятся); • фанатиков; • патологических правдолюбцев, как все психопаты, они лишены гибкости, пластичности, поэтому действуют без учёта разных сторон межличностных отношений. Астенические психопаты (зависимая личность) - люди с повышенной впечатлительностью, чувствительные и застенчивые. Заниженная самооценка сочетается у них с самолюбием, чрезмерной ранимостью. Им плохо даётся преодоление любых трудностей, мобилизация усилий. Астеники чрезмерно переживают перед любым ответственным событием (экзаменом, публичным выступлением). Они считают себя хрупкими, болезненными и полагают, что если бы не это, вся жизнь у них сложилась бы удачно. Они лишены инициативы, творчества, избегают активных действий в быту, учёбе и на работе. Своей "слабостью" они часто терроризируют родных и друзей. Помощь окружающих они принимают как должное, без особой благодарности. Психастенические психопаты Самым трудным в жизни для таких людей является процесс принятия решений. Они постоянно сомневаются в выборе целей и средств для их достижения. Часто они деликатны, робки и застенчивы, без конца предаются самоанализу и самокопанию. Это люди с выраженными тревожно-мнительными чертами характера. Они всегда опасаются за своё здоровье и за здоровье своих близких, доводя рассуждения на эту тему до полной катастрофы, хотя исходная ситуация не давала для этого объективно никаких оснований. Любое возможное неблагополучие подталкивает их воображение к мыслям о неизлечимой болезни или смерти. Психастеники чрезвычайно совестливы. У них повышено чувство ответственности и долга, доходящее до степени гиперсоциальности. Истероидные психопаты Одним из центральных свойств личности истероидных психопатов является эгоцентризм и стремление любой ценой оказаться в центре внимания окружающих. Они чрезмерно озабочены своей физической привлекательностью, часто неадекватно обольстительны во внешнем виде и поведении. Эта форма психопатии встречается чаще у женщин. Им необходима атмосфера восхищения, поклонения и даже ненависти, только не равнодушия окружающих. Им свойственна некоторая театральность поведения. Эти люди достаточно точно интуитивно оценивают отношение к себе окружающих и начинают манипулировать ими в своих интересах. Шизоидные психопаты С раннего возраста они обращают на себя внимание проявлением эмоциональной чёрствости, необщительностью, живут в мире абстрактных, не по возрасту сложных проблем. Обычно у них несколько запаздывает развитие навыков самообслуживания, и в течение жизни люди такого типа отличаются неловкостью мелкой моторики, невниманием к своей внешности, к вопросам быта. Как правило, они обладают широкой эрудицией и глубокими знаниями в отдельных областях. Нередко их увлечения кажутся окружающим людям необычными и странными, а поступки - неожиданными, поэтому их называют чудаками, странными, людьми "не от мира сего". Часть из них переживает по поводу своей "необычности", другие не тяготятся особенностями своей натуры, одиночеством. Диссоциальные психопаты В прошлом таких людей называли "социопатами", "врагами общества". С дошкольного возраста они обращают на себя внимание угрюмо-мрачным настроением. Им свойственны дисфорические состояния, расстройства влечений в виде пиромании, дромомании, клептомании. Друзей у них обычно нет, есть только "враги". Их интеллектуальные возможности чаще всего находятся на уровне низкой нормы или лёгкой дебильности. 109. Нейролептические (антипсихотические) средства. Спектр терапевтической активности, показания, противопоказания. Побочные эффекты и осложнения, понятие нейролептического синдрома. Антипсихотики – группа психотропных средств психолептического действия, способных редуцировать психотическую симптоматику и психомоторное возбуждение. Механизм действия: блокада постсинаптических дофаминергических рецепторов с компенсаторным усилением синтеза и метаболизма дофамина. Клинические эффекты: глобальное антипсихотическое действие (инцизивное) – равномерно редуцируют проявления психоза, препятствуют проградиентности заболевания; первичное седативное (затормаживающее) действие; селективное антипсихотическое действие на отдельные симптомы-мишены (бред, галлюцинации, расторможенность влечений); активирующее антипсихотическое действие у больных с негативной симптоматикой; экстрапирамидное действие; соматотропное действие. По направленности действия выделяют: 1) седативные АПС: аминазин (хлорпромазин), хлорпротиксен, оланзапин, левомепропазин 2) АПС со стимулирующим эффектом: тиоридазин, сульпирид (эглонил), модитен депо 3) с избирательным действием на бред - трифтазин, галлюцинации - галоперидол (сенорм) 4) с глобальным (общим, инцизивным) действием: флуфеназин, мажептил Кроме типичных выделяют и атипичные нейролептики – обладают сильной способностью блокировать серотониновые 5НТ2-рецепторы, минимумом побочных экстрапирамидных эффектов: клозапин (азалептин), рисперидон, оланзапин (зипрекс), сероквел, зипразидон, а также нейролептики пролонгированного действия – позволяют контролировать их прием, нет колебаний концентрации АПС в крови, снижен риск побочных эффектов: галоперидол деканоат, эупентиксол деканоат, флупентиксол деканоат В соматической медицине нейролептики применяются как седативные средства для купирования острых процессов возбуждения. Побочные действия антипсихотиков и методы их коррекции: 1) экстрапирамидные побочные эффекты: а) дискинезии – чаще в виде гиперкинезов в области рта б) дистонии – внезапный спазм затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища в) акинето-ригидный комплекс – паркинсоноподобный синдром в виде тремора, двигательной заторможенности, повышения мышечного тонуса г) акатизия – двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость Коррекция: - для всех нарушений - холинолитики со стимулирующими свойствами – при лечении негативной симптоматики: тригексифенидил (циклодол), биперидин, с седативными свойствами – при ажитированных психозах: амизил, тропацин - акатизия, тремор: бета-адреноблокаторы (анаприлин), антигистаминные ЛС (димедрол) - острая дистония, акатизия: диазепам, феназепам, лоразепам - поздняя дискинезия, эндокринные нарушения - дофаминостимуляторы: амантадин, бромкриптин, ГАМК-ергические препараты: фенибут -акинето-ригидный комплекс – амантадин, мидокалм - поздняя дискинезия: отмена типичного и переход на атипичный нейролептик 2) злокачественный нейролептический синдром - см. раздел 3, вопрос 34. 3) побочные эффекты со стороны внутренних органов и эндокринные нарушения (удлинение интервала QT, желудочковая аритмия); м-холинолитическое действие (тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запор и т.д.) 4) артериальная гипотензия и нарушение терморегуляции |