Травматология. 1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение
 Скачать 1.51 Mb.
|
12.Травматические вывихи бедраАнатомо-функциональная характеристика тазобедренного сустава включает ряд особенностей, предохраняющих его от возникновения травматических вывихов. К ним относятся: а) полное соответствие суставных поверхностей; б) прочные связки, укрепляющие капсулу сустава; в) мощный мышечный слой, окружающий сустав; г) большой объем возможных движений при значительно меньших функциональных потребностях. В связи с вышеизложенным вывихи в тазобедренном суставе встречаются редко. Травматические вывихи бедра подразделяют на передние и задние. В каждой из этих групп смещение головки происходит вверх либо вниз и в зависимости от этого различают 4 вида травматических вывихов бедра: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный. Наиболее часто встречается подвздошный вывих (до 85% от всех вывихов бедра). Механизм возникновения вывихов. Травматические вывихи в тазобедренном суставе происходят в результате непрямого приложения значительной силы. Непременным условием возникновения вывиха является сгибание в тазобедренном суставе, так как при его разгибании сустав блокируется напряжением мощных связок и дальнейшие движения, особенно ротация, возможны только вместе с тазом. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наружной или внутренней ротации в момент травмы. Задний вывих обычно происходит при сгибании не менее 45°, приведении и внутренней ротации бедра. Для возникновения переднего вывиха тоже необходимо сгибание, но в сочетание с отведением и наружной ротацией. Данное повреждение сопровождается значительным разрушением окружающих мягких тканей. Диагностика вывихов. Положение больного вынужденное, любое его изменение сопровождается усилением боли. При всех видах вывихов выявляется сгибание бедра, однако, для каждого вида его степень различна. Кроме того, для задних вывихов характерны приведение и внутренняя ротация, для передних - отведение и наружная ротация. При всех видах вывихов возникает относительное укорочение нижней конечности. Большой вертел расположен выше линии, соединяющей седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной кости (линия Розер-Нелатона), нарушается равнобедренность треугольника Бриана, линия Шумахера проходит ниже пупка. Активные движения в тазобедренном суставе отсутствуют, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизиологическое положение определяется симптом пружинистого сопротивления. Положительный симптом «поршня»: укороченную после травмы ногу потягивают на себя. Ноги становятся одинаковыми по длине. Как только больную ногу отпускают – она снова становится короче здоровой.
Лечение. Вправление бедра следует проводить только под наркозом. Для устранения свежих задних и запирательного вывиха используют способ Джанелидзе. Больного укладывают на стол животом вниз, так, чтобы поврежденная конечность свешивалася через его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. Конечность сгибают в тазобедренном и коленном суставах и несколько отводят. Врач осуществляет тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем производит несколько ротационных движений. Вправление бедра сопровождается щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных вывихах для вправления используют способ Кохера: положение больного - лежа на спине, помощник фиксирует таз, прижимая его к столу. Для устранения несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу максимально приводят, сгибают в тазобедренном суставе и осуществляют тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротируют кнаружи, в результате головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолжающейся тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают, отводят и ротируют кнутри. На этом этапе происходит устранение вывиха. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!), однако, каждый этап должен выполняться очень тщательно. При безуспешности закрытого устранения вывиха производят открытое вправление. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4 - 6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную физкультуру для тазобедренного сустава. После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры на поврежденную конечность. При отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра разрешают нагрузку на поврежденную ногу. Последствия вывихов зависят не только от лечебно-диагностических погрешностей. В определенной степени они имеют непосредственную связь с характером повреждения и анатомо-физиологическими особенностями сустава. Травматический вывих бедра сопровождается полным разрывом круглой связки и ее сосудов, питающих также суставной хрящ и область вертлужной впадины, а также разрывом суставной капсулы и ее сосудов, идущих к верхней части шейки бедра и к головке. А так как между этими сосудами анастомозы отсутствуют, то нарушение кровообращения соответствующей части головки бедренной кости в ряде случаев ведет к развитию аваскулярного некроза с последующими дегенеративно-дистрофическими изменениями. Последние усугубляются грубыми манипуляциями, ранними пассивными движениями и при нагрузке, а также при открытых вправлениях застарелых вывихов. Это осложнение, как правило, выявляется поздно. Несмотря на нарастающее ограничение сгибательных и ротационных движений, которое клинически проявляется сравнительно рано, рентгенологически диагноз подтверждается с большим опозданием, так как уплотнение головки определяется спустя 2—3 месяца после перенесенной травмы. Неблагоприятные последствия вывихов бедра нередко связаны с недостаточно обоснованным методом лечения, особенно когда вывих сочетается с краевым переломом вертлужной впадины. При вывихе бедра возможно повреждение суставного хряща, покрывающего кости, что увеличивает риск развития в последующем артрита или остеоартроза тазобедренного сустава. Оперативное лечение при переломе вертлужной впадины,сдавлении седалищного нера,застарелых вывихах= открытая репозиция,через 2-3 месяца возможен атрородез.При асептическом некрозе- эндопротезирование. 13.МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. 1. Телесные повреждения от действия физических факторов: • механического (повреждения тупыми и острыми предметами, огнестрельные повреждения,); • термического (повреждения от общего или местного действия высокой и низкой температуры); • барометрического (повреждения от местного иди общего действия высокого и низкого атмосферного давления); • электрического (повреждения от действия атмосферного или технического электричества); • лучевого (повреждения ионизирующей радиацией и др.). 2. Телесные повреждения от действия химических факторов. 3. Телесные повреждения от действия психических факторов. II. По морфологическим признакам: 1. Ссадины. 2. Кровоизлияния. 3. Раны. 4. Вывихи. 5. Переломы. 6. Растяжения.. 7. Разрывы. 8. Отрывы (отделения). 9. Размятия (размозжения) 10. Ожога. 11. Отморожения. 12. Электрометки Механизмы возникновения механических повреждений 1. Удар. 2. Сдавление. 3. Растяжение. 4. Вращение 5. Сгибание. 6. Разгибание. 7. Трение (волочение, скольжение). 8. Сотрясение. Повреждения, образующиеся при падении с высотыПовреждения при падении с высоты могут возникнуть в результате: 1. ударов о встречные предметы; 2. удара о поверхность, на которую тело падает; 3. от «уклонения» (при приземлении на ноги или на голову); 4. общее сотрясение тела. Диагностика «падения с высоты» возможна при наличии характерных повреждений, которые возникают от удара о контактную поверхность: 1. Преобладают повреждения костей и внутренних органов над наружными повреждениями. 2. Ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, расположенные на поверхности тела, на которую совершилось падение. 3. Многооскольчатые переломы свода черепа. 4. Переломы основания черепа, которые проходят через пирамиды височных костей и турецкое седло. 5. Круговые переломы основания черепа, иногда с вклиниванием позвоночника в полость черепа. 6. Щелевидные разрывы мозга по ходу крыльев основной кости. 7. Явление противоудара. 8. Компрессионный перелом позвоночника. 9. Закрытые односторонние (могут быть и двухсторонние) переломы ребер по подмышечным линиям. 10. Переломы грудины в месте соединения рукоятки и тела. 11. Переломы стенки вертлужной впадины с вывихом головки бедренной кости (верхнезадним, или вклинением ее в полость таза). 12. Переломы крестца, седалищных и лобковых костей (при падении на ягодицы). 13. Вколоченные переломы длинных трубчатых костей (могут быть симметричными). 14. Аддукционные и абдукционные переломы в области голеностопных суставов. 15. Компрессионные переломы таранных и пяточных костей (могут быть симметричными). 16. Повреждения от общего сотрясения тела. Автодорожная травма Характер и локализация повреждений мягких тканей весьма разнообразны и зависят от фазы и механизма травмы, а также вида автомобиля. В I фазе фронтального столкновения повреждения могут причиняться бампером, крылом, фарой и другими частями. Внешне эти повреждения проявляются в виде ссадин, кровоподтеков, реже — ран. Они располагаются либо в верхней трети голени, либо на разных уровнях бедра. Кровоподтеки — это различные по интенсивности и по происхождению скопления крови в толще ткани или в промежутках между ними, когда сосуд разрывается, и кровь изливается в окружающую ткань. Ранами называются механические повреждения мягких тканей с нарушением целостности покровов кожи. При тангенциальном столкновении повреждения наносятся частями, расположенными на боковых поверхностях автомобиля — выступающим сбоку зеркальцем, ручкой движения кабины, боковой поверхностью кузова. Все эти повреждения имеют поперечное направление и располагаются, за исключением ссадин и ран, нанесенных подножкой, в области лица, шеи, туловища и верхних конечностей. Во второй, третьей и четвертой фазах травмы от столкновения автомобиля с пешеходом специфических повреждений мягких тканей не образуется. В эти периоды могут возникать и ссадины, и кровоподтеки, и раны с самой разнообразной локализацией, они чаще располагаются на не защищенных одеждой участках тела — лице, голове и верхних конечностях. Характерными повреждениями для IV фазы являются ссадины кожи от волочения. Они представляют собой параллельно идущие царапины желобоватой формы, красноватого цвета, со слущенным эпидермисом, более глубокие и широкие в месте своего начала и поверхностные, и узкие у своего окончания. Переломы костей черепа в основном носят закрытый характер и чаще бывают комбинированными — повреждениями свода и основания черепа. Наблюдаются два механизма переломов черепа. На первой фазе столкновения грузовой машины с пешеходом независимо от варианта столкновения, повреждения черепа образуются от непосредственного удара по голове частями машины в месте приложения силы. На II и III фазах повреждения чаще возникают от удара головой о части автомобиля или о грунт при падении. Переломы свода черепа происходят в результате сгибания и дальнейшего растрескивания костной ткани в месте приложения силы. В зависимости от силы и направления удара, площади соприкосновения травмирующего предмета с черепом, свойств ударяющего предмета и других факторов возникают различные по характеру переломы — вдавленные, дырчатые, террасовидные, оскольчатые. Первые три разновидности переломов типичны для I фазы травмы; оскольчатые более характерны для последующих двух фаз, хотя могут встретиться и на I фазе. водителя встречаются повреждения, причиненные в результате воздействия рулевого колеса: 1. Разрывы перчаток между первым и вторым пальцами, повреждения больших пальцев кистей и соответствующей межпальцевой складки, кровоподтечность ладоней в области возвышений 1-го и 5-го пальцев. 2. Кровоподтеки и ссадины на внутренне-передней поверхности бедер от удара о рулевую колонку. 3. Разной степени тяжести повреждения груди или живота от удара о рулевое колесо (в зависимости от конструктивных особенностей автомобиля), при этом от удара животом о руль могут повреждаться внутренние органы брюшной полости, а от удара грудью – органы груди. 4. Дугообразные кровоподтеки, осаднения, иногда ушибленые раны на животе, передней поверхности грудной клетки, плечах от удара о рулевое колесо в сочетании с округлыми или дугообразными повреждениями меньшего диаметра в области грудины от воздействия втулки рулевого колеса. 5. Различные повреждения лица от удара о руль (кровоподтеки, ушибленные раны, особенно губ в сочетании с повреждениями зубов и повреждениями губ с внутренней стороны от зубов), вплоть до локальных переломов костей. В результате взаимодействия с педалями: 1. Повреждения обуви в виде отпечатка на подошве рельефа педали, разрывов в области мыска, отрыв каблука. 2. Кровоподтеки подошвенных поверхностей стоп, повреждения костей стоп. Ремни безопасности причиняют повреждения водителю в области левого плечевого сустава, передней поверхности левой половины грудной клетки и на правой половине живота, тогда как у пассажиров верхняя половина тела повреждается справа, а живот – слева. Реанимацмонные мероприятия:восстановление проводимости дыхательных путей,искусственная вентиляция легких,непрямой массаж сердца,кардиоверсия,противошоковые мероприятия- остановка кровотечения,восполнение оцк. Методы исследования больных с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата Установлению диагноза у ортопедо-травматологических больных должно предшествовать тщательное изучение объективных данных и данных анамнеза. Целесообразно при этом придерживаться определенной схемы. Анамнез позволяет выяснить давность заболевания и его течение, механизм травмы, характер оказания первой помощи, транспортировки пострадавшего и т. д. При врожденных заболеваниях опрос матери позволяет уточнить течение беременности, характер родов, сроки начала ходьбы ребенка и т. д. Иногда жалобы больного и данные анамнеза позволяют с большой вероятностью приблизиться к постановке диагноза. Большое значение в диагностике придается осмотру, причем он должен быть всегда сравнительным, что позволяет выявить даже незначительные отклонения в форме. При осмотре обнаруживают деформации позвоночника — боковые искривления (сколиозы) и искривления в передне-заднем направлении (лордоз и кифоз). Деформации суставов (например, увеличение суставов в объеме) легко выявляются во время осмотра. Искривление диафизов длинных трубчатых костей, возникшее в результате смещения отломков во время травмы, при неправильно сросшихся переломах, а также вследствие рахита, нарушение нормальной оси конечности, связанное с отклонением дистального сегмента кнаружи, кнутри, кпереди, кзади легко определить при сравнении со здоровой конечностью (рис. 1). При множественных травмах, врожденных деформациях, рахите, туберкулезном поражении костей, заболеваниях центральной нервной системы необходимо не только осматривать ту часть тела, на которую больной жалуется, в данный момент, но и провести общее обследование.Осмотр позволяет выявить патологические установки, определить степень атрофии мышц, состояние кожных покровов, что может иметь значение при определении характера лечебных мероприятий. Методом пальпации можно выявить локальную болезненность в месте перелома, крепитацию (хруст) отломков, уплотнение в суставной капсуле, выпот в суставе, напряжение мышц и сухожилий, температуру кожных покровов. При клиническом исследовании поврежденной конечности необходимо обращать внимание на целость периферических сосудов и нервов, наличие пульса и активных движений. При исследовании ортопедических и травматологических больных часто возникает необходимость в измерении длины конечностей и их сегментов, а также амплитуды движений в суставах. Данные, полученные при измерении длины поврежденной конечности, имеют значение лишь в сравнении их со здоровой конечностью. Измерение длины производится сантиметровой лентой. Больной принимает такое положение, при котором конечности его располагаются симметрично. Длину плеча исследуют от акромиального отростка до латерального или медиального мыщелка плеча, длину предплечья — от одного из мыщелков плеча до шиловидного отростка лучевой или локтевой кости. Измерение длины нижней конечности производят от передне-верхней ости подвздошной кости или большого вертела до наружной или внутренней лодыжки. Длину бедра измеряют от верхушки большого вертела до щели коленного сустава, головки малоберцовой кости или нижнего края надколенника Различают следующие виды укорочения или удлинения конечности: 1. Истинное (анатомическое) укорочение или удлинение. Оно обусловлено изменением длины костного сегмента и определяется путем сравнения длины здоровой и поврежденной конечности. Анатомическое укорочение определяется при задержке роста кости в длину после перенесенного ранее полиомиелита, после повреждения эпифизарного хряща, при неправильно сросшемся переломе. Удлинение конечности иногда наблюдается в ранних стадиях развития костно-суставного туберкулеза (раздражение зоны роста). 2. Кажущееся (проекционное) укорочение или удлинение. Оно обусловлено неправильной установкой конечности вследствие контрактуры или анкилоза в суставе. Например, анкилоз в локтевом суставе в положении сгибания приводит к укорочению руки, хотя длина ее отдельных сегментов (плеча, предплечья и кисти) может оставаться нормальной. 3. Относительное (дилокационное) укорочение или удлинение. Оно обусловлено смещением суставных поверхностей и бывает обычно при вывихах. Например, при заднем вывихе бедра головка смещается кверху от вертлужной впадины, в результате чего определяется укорочение ноги, хотя анатомическая длина ее отдельных сегментов остается неизменной. 4. Функциональное, или суммарное, укорочение (сумма истинного, кажущегося и относительного укорочения) на нижней конечности определяется в вертикальном положении больного. Измерение движений в суставе производится с помощью угломера (рис. 3). Различают активные движения, осуществляемые самим больным, и пассивные, когда они совершаются посторонним усилием, что бывает, например, при параличе мышц.Полное отсутствие движений в суставе называют анкилозом. Он возникает вследствие сращения суставных поверхностей (костный анкилоз) или вследствие образования прочных рубцовых спаек между суставными поверхностями (фиброзный анкилоз). В редких случаях образуется внесуставной анкилоз за счет окостенения мягких тканей (мышц, капсулы), расположенных вблизи сустава. Ограничение подвижности в суставе называют контрактурой. Различают артрогенные (рубцовые изменения капсулы и внутрисуставного связочного аппарата), миогенные (фиброзная дегенерация мышечной ткани), десмогенные (сморщивание фасций и связок), дерматогенные (рубцовые изменения кожи), психогенные (истерические, рефлекторные) контрактуры. Чаще контрактуры бывают комбинированными. Определение мышечной силы производят следующим образом. Предлагают больному согнуть, разогнуть, привести или отвести конечность; исследующий старается создать сопротивление, противодействие этим движениям. Сравнивая данные, полученные на больной и на здоровой конечности, можно составить представление о состоянии силы мышц. Для более точного измерения мышечной силы используется динамометр. В практике ортопедов-травматологов с диагностической и лечебной целью приходится прибегать к пункции сустава и кости, а также к биопсиям. Пункция производится в положении лежа. Медицинский работник, производящий пункцию, тщательно моет руки, как перед операцией. Кожу больного обрабатывают настойкой йода, белье и инструмент заранее стерилизуют. Для пункции суставов используют шприцы емкостью 10 и 20 см3, тонкие иглы диаметром 0,6—0,8 мм, чистые стерильные пробирки и предметные стекла. Место укола обезболивают введением 0,5% раствора новокаина. Прокол производят с учетом анатомических особенностей суставов. В плечевом суставе пункцию чаще проводят спереди, в промежутке между клювовидным отростком лопатки и малым бугорком плечевой кости, а в локтевом суставе — чаще сзади, в промежутке между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка, при этом рука согнута в локтевом суставе под тупым углом. Тазобедренный сустав легче пунктировать снаружи, над верхушкой большого вертела. Пункция коленного сустава осуществляется у верхнего или нижнего полюсов коленной чашечки. Пункционная биопсия кости для дифференциальной диагностики костных опухолей значительно упростилась благодаря применению специального инструментар Для определения функционального состояния мышц попользуют электрофизиологические методы исследования. Они позволяют определить основные свойства мышц — возбудимость и сократимость. Наиболее простой способ определения возбудимости мышц — это исследование фарадической и гальванической возбудимости, широко применяемое в электродиагностике. Точное определение мышечной возбудимости приобретает большое значение, когда травма двигательного аппарата или его заболевание связаны с повреждением нервной системы. Велика роль рентгенологического исследования при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Рентгенографию производят с целью диагностики, по ходу лечения для контроля за течением процесса сращения, для определения положения отломков и т. д., а также для оценки результатов лечения в более отдаленном периоде. Наряду с рентгенографией как основным методом рентгенологического исследования в ортопедии и травматологии применяются некоторые дополнительные методики. Стереорентгенография создает отчетливое представление о пространственном положении и взаимоотношении деструктивных очагов, полостей, секвестров, отломков, суставных образований и др. Для осуществления стереорентгенографии необходимы стереоскоп и туннельная кассета. Томография позволяет производить рентгенограммы не всей толщи кости, а лишь определенного слоя, расположенного на любой глубине. Рентгеноскопия оказывается полезной для предварительного распознавания грубых костных изменений и определения смещения крупных отломков кости. При наличии электронно-оптического преобразователя (ЭОП), усиливающего рентгеновское изображение более чем в 1000 раз и тем снижающего лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал, роль рентгеноскопии в диагностике повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата возрастает. |