Травматология. 1. Регенерация костной ткани при переломах. Замедленная консолидация. Ложный сустав, диагностика и лечение
 Скачать 1.51 Mb.
|
8.Повреждения тазаТазовое кольцо может быть разделено на два полукольца относительно вертлужной впадины — заднее и переднее. Заднее полукольцо расположено позади суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает крестец, крестцово-подвздошное сочленение со связками и задний отдел подвздошной кости. Это нагружаемая часть таза, обеспечивающая передачу нагрузки вдоль оси скелета на нижние конечности. Переднее полукольцо расположено кпереди от суставной поверхности вертлужной впадины. Оно включает ветви лобковых костей и лобковый симфиз. Диафрагма таза, включающая крестцово-бугорковые и крестцово-остистые связки, соединяет полукольца и участвует в обеспечении их стабильности. Так как таз — кольцо, при повреждениях типов В и С он разрывается как минимум в двух местах, обычно спереди и сзади, однако при прямом ударе возможен разрыв толь ко переднего полукольца. Больные с повреждением костей таза составляют от 5% до 10% всех травматологических больных. Среди пострадавших с множественными переломами они встречаются в 3,3%, с сочетанными повреждениями - 25,5%. Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям органов опоры и движения человека и бывают преимущественно у мужчин в возрасте 20-50 лет. У каждого третьего пострадавшего с этими повреждениями возникает травматический шок. При множественных и сочетанных переломах таза тяжелое состояние больных обусловлено не только нейрогенным компонентом травмы, вследствие раздражения обширных рефлексогенных зон, но и массивным внутритканевым кровотечением (до 2,5 литров крови). Нередко тяжесть клинических проявлений определяется осложнениями, к которым относятся повреждения внутренних органов. Механизм травмы Переломы таза возникают при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Такие условия создаются при сдавлении между буферами вагонов, стеной и движущимся транспортом, при обвалах и завалах, падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях (наезд транспортных средств на пешехода) и др. Наиболее часты переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - верхней и нижней ветвях лобковой и седалищной костей. В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При переломах ветвей лобковой и седалищной костей отломок имеет форму "бабочки" и смещается кзади. Если травма значительна и сила приложена не только к области симфиза, но и крыльям подвздошной кости, происходит разрыв связочного аппарата подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца возникает перелом подвздошной кости. Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах переднего и заднего полукольца таза наружная («оторванная») часть таза смещается кверху. Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной стороне в переднем отделе - перелом лобковой и седалищной костей, на другой стороне сзади - вертикальный передом подвздошной кости. Падение с высоты на седалищные бугры может приводить к возникновению одностороннего или двустороннего вертикального перелома таза и оскольчатого перелома седалищных бугров. Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара. Отрывные переломы передневерхней ости подвздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге, игре в футбол и других случаях внезапного и не координированного движения, вызывающего сильное сокращение мышц. Классификация переломов таза С практической точки зрения удобно пользоваться классификацией А. В. Каплана - Л. Г. Школьникова: 1. Краевые переломы - переломы крыла подвздошной кости, крестцово-подвздошного сочленения, копчика, седалищного бугра, отрывы остей таза. 2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: переломы одной или обеих лонных или седалищных костей, переломы с одной стороны лонной, с другой стороны - седалищной кости. 3. Переломы костей тазового кольца с нарушением его непрерывности: · переднего отдела – двухсторонние переломы обеих ветвей лонной кости; двухсторонние переломы лонной и седалищной кости ; разрывы симфиза. · заднего отдела – вертикальный перелом подвздошной кости или крестца, разрыв крестцово-подвздошного сочленения; · переломы переднего и заднего отделов таза с нарушением непрерывности только переднего или только заднего полукольца или одновременно в обоих отделах. К этой группе переломов относятся: · перелом Мальгеня - перелом лонной и седалищной костей с одной стороны и вертикальный перелом подвздошной кости с этой же стороны ; · перелом Вуалемье - вертикальный перелом крестца и переднего полукольца таза, как при переломе Мальгеня, с той же стороны; · перелом Нидерля (диагональный перелом таза) - вертикальный перелом подвздошной кости с одной стороны и переднего полукольца - с другой; · перелом Дювернея - перелом заднего полукольца с переломом вертлужной впадины. 4. Переломы вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра. 5. Переломы таза и повреждения тазовых органов. 6. Комбинированные повреждения. Клиника и диагностика Диагностика переломов костей таза в основном складывается из выяснения механизма травмы, определения позы больного в момент травмы, осмотра пострадавшего и пальпации таза. Бессознательное состояние больного, обусловленное шоком, внутренним кровотечением и возможным повреждением внутренних органов, затрудняет диагностику. В ряде случаев трудности могут быть связаны с недоступностью некоторых частей тела для пальпации. При осмотре больного следует помнить, что гематома на месте перелома видна не сразу, иногда она проявляется на поверхности тела спустя несколько часов или даже дней после травмы. Типична поза пострадавшего: ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, отведены и ротированы кнаружи (положение "лягушки"). При пальпации на доступных отделов таза (лобковую, седалищную кости, гребень крыла подвздошной кости) возникает усиление боли. Важным в диагностике повреждений таза является положительный симптом Вернейля: усиление боли в месте перелома при сдавлении таза за крылья подвздошных костей. При некоторых переломах выявляется положительный симптом Ларрея: боль возникает в глубоко расположенных тазовых костях при попытке развернуть тазовые кости за передне-верхние ости. Таким же важным симптомом при большинстве переломов таза является нарушение опороспособности конечностей. Нередко выявляется симптом "прилипшей пятки", как и при переломах проксимальной части бедра. Величина смещений таза при переломах с нарушением непрерывности переднего и заднего полукольца определяется путем измерения расстояния от вершины мечевидного отростка грудины до передне-верхней ости таза или до верхушки одной из лодыжек. При переломах костей таза, особенно заднего полукольца, образуются забрюшинные гематомы, которые могут давать клиническую картину острого живота (псевдоабдоминальный синдром). Для уменьшения болевого синдрома и дифференциальной диагностики повреждений органов брюшной полости с забрюшинной гематомой необходимо сделать внутри тазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохраняются симптомы раздражения брюшины, то следует предположить повреждение органов брюшной полости и произвести лапароцентез или лапароскопию. Внутри тазовая анестезия проводится больному в положении лежит на спине. Пальпируют передне-верхнюю ость подвздошной кости. Кожу в этом месте обрабатывают спиртовым раствором антисептика. Отступив на I см кнутри от передневерхней ости, проводят анестезию кожи на небольшом участке. Длинную иглу, надетую на шприц вместимостью 20 мл. вводят под ость спереди назад, все время, инфильтрируя ткани новокаином. Во время проведения иглы нужно постоянно ощущать близость подвздошной кости. Дойдя до гематомы в месте перелома, что определяется появлением крови в шприце при движении поршня на себя, вводят при одностороннем переломе таза 400-500 мл 0,25% раствора новокаина. При двусторонней блокаде вводят по 250-300 мл новокаина с каждой стороны. (Максимальная разовая доза сухого вещества новокаина составляет 1,25 г). Первая помощь и лечение У больных 1 и 2 группы по классификации Каплана - Школьникова общее состояние чаще всего не нарушено. Некоторые из них могут придти на прием к врачу самостоятельно. Больные с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед. Это так называемый «симптом обратного хода». Чаще всего больные с этими повреждениями не нуждаются в экстренных мероприятиях первой врачебной помощи. Основной метод их лечения – консервативный: производят анестезию места перелома и больного укладывают на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягушки». Постельный режим сохраняется в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ-процедуры для быстрейшего восстановления двигательной активности. Трудоспособности восстанавливается спустя 8-10 недель. Больные 3 – 6 групп при поступлении в специализированный стационар почти всегда требуют неотложных мероприятий врачебной помощи, которые чаще всего проведятся в отделении интенсивной терапии. Оказание помощи этой группе пострадавших должно быть начато с проведения противошоковой терапии и остановки внутреннего кровотечения доступными способами. К таким мероприятиям относится внутри тазовая блокада по Селиванову-Школьникову при переломах заднего полукольца таза (новокаин вводится в фасциальное пространство m. ileopsoas, которая прикрепляется к малому вертелу бедра). Вопрос о возможности введения наркотических обезболивающих должен решаться индивидуально. Если у больного выявляются признаки нарушения дыхания, то препараты группы опия вводить не следует, т.к. они угнетают дыхательный центр. 1 группа Отрывные , краевые переломы Обезболивание (блокада в гематому) Разгрузка на шине Белера (2 недели) «Гамак» без перекрестной тяги при большом смещении крыла подвздошной кости Иногда оперативное лечение фиксация сместившегося фрагмента повреждения таза Лечение 2 группа Переломы без нарушения непрерывности тазового кольца. Обезболивание (блокада в гематому) На щите Разгрузка на шине Белера если с одной стороны, если с 2-х сторон в позу «лягушки» Постельный режим 3-5 недель Иногда оперативное лечение – репозиция и остеосинтез сместившегося фрагмента повреждения таза Лечение 3 группа Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца. Обезболивание (блокада Школьникова) В позе «лягушки» (перелом без смещения) повреждения таза Лечение 3 группа Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца. Обезболивание по Школьникову На «гамаке» без перекрестной тяги с вытяжением за оба бедра 4-5 кг 4 группа. Перелом вертлужной впадины - переломы края или дна впадины, центральный вывих бедра Обезболивание по Школьникову или в т/бедренный сустав Вытяжение по оси бедра 5-7 кг при переломе без смещения При центральном вывихе бедра присоединяется боковая тяга по оси шейки бедра (6-10 кг) – подбирают по схеме векторного разложения сил Для лечения нестабильных типов повреждений в современной практике применяются методы внешней и внутренней фиксации. При горизонтально нестабильных переломах достаточно передней внешней фиксации, тогда как при вертикально нестабильных повреждениях внешняя фиксация (АВФ) может быть применена только как предварительный метод для уменьшения объема таза и остановки ретроперитонеального кровотечения. АВФ являются альтернативной при загрязнении операционной раны вследствие повреждений мочевого пузыря или кишечника. Внутренний остеосинтез тазового кольца показан в большинстве случаев вертикально нестабильных повреждений. Фиксация задних отделов таза осуществляется из заднего или переднего доступа к крестцово-подвздошному сочленению спонгиозными винтами, пластинами. Остеосинтез лонного сочленения и передних отделов тазового кольца производится реконструктивными пластинами и винтами из поперечного переднего доступа, который при необходимости может быть продолжен в ту или другую стороны. Внутренняя фиксация трансвертлужных переломов таза осуществляется винтами, моделированными реконструктивными пластинами. Доступы используются задне-наружный, подвздошно-паховый, прямой боковой или расширенный подвздошно-бедренный. -восстановительное лечение переломов и переломовывихов костей таза начинается с первых дней после травмы и заканчивается дозированными движениями в свободных от фиксации суставах с постепенным увеличением амплитуды и продолжительности их выполнения при занятиях ЛФК. Показано активное изометрическое напряжение мышц всего туловища. После окончания лечения экстензионным методом применяют лечебную гимнастику, массаж, электро- и теплолечение, бальнеотерапию. Рациональное применение этих методов ускоряет выздоровление больного и сроки медицинской и профессиональной реабилитации. Оперативное лечение при привычных вывихах( рецедив 2-3 раза в год),застарелых вывихах,невправимых- заклычается в открытой репозиции,восстановлении суставной капсулы,восстановление и укрепление связочного аппарата. 9.Протезирование в травматологии и ортопедии. Протезирование — замена утраченных или необратимо повреждённых частей тела искусственными заменителями — протезами. Протезы устройства, предназначенные для возмещения или восполнения косметических ифункциональных дефектов различных органов и частей тела, возникших в результате травмы, заболеванияили порока развития. В травматологии и ортопедии понятие «протезы» связано главным образом спротезированием конечностей. В прошлом протезы и ортезы изготовляли из дерева, кожи, металлов. Впоследнее время стали шире применять полимеры, облегченные сплавы (дюралюминий, магниевые ититановые сплавы), углепластик и др. Протезы верхних конечностей по назначению делят на косметические, функционально-косметические,рабочие и активные. Косметические протезы устраняют косметический дефект руки и позволяюткомпенсировать простейшие функции (поддержка предметов, опора и др.). Функционально-косметическиепротезы дают, кроме того, возможность осуществлять функцию так называемого пассивного охвата,обеспечиваемого механизмами протеза. Рабочие протезы не повторяют форму руки и потому не устраняюткосметический дефект, но позволяют выполнять большое число операций благодаря наличию специальныхприспособлений — рабочих насадок (прикрепляемых к протезу и легко заменяемых), каждая из которыхрассчитана на выполнение одного или нескольких определенных видов работы. Как правило, в комплектрабочего протеза входит косметическая кисть, присоединяемая к протезу как насадка, что позволяетпревратить рабочий протез в косметический. Активные протезы одновременно возмещают косметический ифункциональный дефекты руки за счет воспроизведения формы конечности и наличия механизмов,управляемых больным. По способу реализации движений различают 2 типа протезов рук: тяговые, если механизмы протезаприводятся в действие и управляются усилиями самого больного; с внешним источником питания,например аккумуляторной батареей. Особую группу составляют протезы рук с биоэлектрической системой управления (БСУ). Эти протезыимеют значительные преимущества перед другими видами протезов рук. Управление с помощью биотоковмышц наиболее близко к естественному управлению здоровой конечностью человека. Оно возвращаетмышцам культи свойственную им функцию сокращения и расслабления, что нормализует состояние мышци других тканей культи, улучшает процессы местного тканевого обмена, предупреждает возможностьразвития трофических расстройств культи, а иногда и фантомных болей. Контроль за результатами протезирования осуществляется на специальном стенде с имитаторамибытовых и рабочих действий, с помощью тестовых заданий, определения площади рабочего поля и другихметодик. После выдачи протеза проводится систематическое наблюдение за больными: первый осмотрчерез 1—3 мес., а в последующем — 2 раза в год. Выбор конструкции назначаемого протезно-ортопедического изделия осуществляет врач с учетом индивидуальных особенностей больного, в том числе учитывается: 1. Анатомо-функциональное состояние культи, ее подготовленность к протезированию, способность воспринимать механическое воздействие со стороны протеза без возникновения негативных последствий. 2. Пол, возраст (детский, юношеский, зрелый, пожилой, старческий), свидетельствующие о функциональных возможностях человека. 3. Давность дефекта, характер выработанных навыков к пользованию протезом и компенсаторных приспособлений. 4. Профессия (назначение протеза с учетом профессиональной деятельности: например, протезы с внешними источниками энергии дают возможность выполнять наиболее тонкие, координированные движения). 5. Особенности интеллекта (психологическая готовность к управлению многофункциональными протезами, к освоению протеза). 6. Условия быта (определяют функциональность протезов, необходимость снабжения больного рабочими протезами). 7. Физическое развитие и выносливость (принимаются во внимание при назначении активных протезов). Рекомендуют всем больным делать массаж рубца культи. Сеансы длительностью от пяти до семи минут должны проводиться три-четыре раза в день. Сначала выполняются лёгкие поглаживания ладонями, призванные улучшить лимфоотток. Эти движения охватывают всю культю и осуществляются в направлении от дистального (нижнего) её отдела к проксимальному (верхнему) - к месту расположения регионарных лимфатических узлов. Для культи бедра это будут паховые, а для культи голени или стопы - лимфоузлы подколенной ямки. Поглаживания делают в два захода общей продолжительностью семь-десять секунд.Следующий приём массажа - это осторожное десятисекундное растирание ладонью области рубца на торце культи до возникновения лёгкого потепления тканей. После чего вновь повторяют вышеописанное поглаживание и переходят к аккуратному разминанию рубца пальцами рук, стараясь таким образом освободить его от сращений с глубжележащими тканями. После каждого приёма разминания (около тридцати секунд каждый) обязательно проводят поглаживание. Общая продолжительность разминаний должна составлять минут пять.Ещё одно действие - вибрация. Это расслабляющие лёгкие похлопывания и покачивания мягких тканей в области дистального отдела культи в течение пяти-десяти секунд, по их завершении - снова поглаживание.Кроме массажа, лицам перенесшим ампутацию, в плане подготовки к протезированию конечности, нужно осуществлять дозированную компрессию культи (только после полного заживления на ней постоперационного рубца и сопутствующих повреждений, если таковые имеются). Наиболее оптимальный вариант - это ношение силиконового чехла, который, однако, можно заменить текстильным компрессионным чехлом либо, что считается менее эффективным - осуществлять эластичное бинтование культи.Дозированная компрессия способствует уменьшению отёчности выраженности инфильтративных изменений в мягких тканях и, как минимум, приводит к тому, что культя приобретает исходную умеренно-коническую форму, а как максимум, оборачивается развитием адаптационной компрессионной атрофии культи, что имитирует сжимающее воздействие приёмной гильзы будущего протеза и позволяет снизить вероятность быстрого уменьшения в объёме культи при первичном протезировании. В редких случаях к дозированной компрессии культи не удаётся прибегнуть вследствие выраженных нарушений артериального кровообращения, наличия тяжёлой формы сахарного диабета, некомпенсированной сердечной недостаточности и т.п. Помимо вышеуказанных мероприятий пациентам рекомендуют заниматься особой лечебной физкультурой для культи, выполнять специализированные силовые упражнения для мышц спины. Также в рамках подготовки к протезированию обязательно осуществляется консервативное и/или хирургическое лечение болезней и пороков культей, которые препятствуют протезированию, и назначается курс физиотерапевтических процедур (озокеритовые аппликации, миоэлектростимуляция, магнитотерапия). Пороки культи разделяют на пороки мягких тканей, костей и суставов, длины и формы . К порокам мягких тканей относятся: — порочный рубец (спаянный с костью, втянутый, изъязвляющийся, болезненный и т. д.); — избыток мягких тканей под костным опилом; — прикрепление мышц к рубцу кожи; — высокое расположение усеченных мышц и выстояние опила кости под кожей или рубцом. К порокам костей' и суставов относятся: — неправильный опил кости или костей; — контрактура и анкилоз сустава; — отклонение остатка малой берцовой кости кнаружи. К порокам культи, касающимся ее длины и формы, относятся: — чрезмерно длинная или слишком короткая культя; — булавовидная или чрезмерно коническая культя Ортопедические аппараты — механические приспособления, применяемые при заболеваниях и повреждениях опорно-двигательного аппарата для лечения, а также с целью предупреждения контрактур и деформаций. Ортопедические аппараты играют роль временных или постоянных протезов функционального назначения; они обеспечивают фиксацию пораженной части тела, разгрузку, коррекцию деформации, тренировку органов движения с целью восстановления функции. Для изготовления ортопедических аппаратов используют кожу, дерево, металл,пластмассы, резину, ткани, жидкое стекло и другие материалы. Изготовляют ортопедические аппараты всегда по слепку (гипсовой модели), который снимают с больного при максимально возможной коррекции деформации и в функционально выгодном положении пораженной части тела. Главные составные части ортопедических аппаратов: гильзы, шины, пластины, шарниры (искусственныесуставы) с замками и беззамковые, пружины, винты. Фиксирующие ортопедические аппараты нередко бывают шинно-гильзовой конструкции. Изготовляют их в виде тутора (сплошной гильзы без шарниров), на сочленяющиеся сегменты конечностей (рис. 1) или на всю конечность (рис. 2), жесткого корсета либо из гильз, соединенных шарниром (рис. 3). Цель этих ортопедических аппаратов — полностью обездвижить конечность (часть тела) или частично ограничить движения в суставе. Разгружающие ортопедические аппараты — корсеты — способствуют перенесению опоры с пораженного отдела на соседние, чаще на костные выступы (рис. 4). Корригирующие ортопедические аппараты обеспечивают исправление деформаций. В большинстве случаев изготовляют ортопедические аппараты смешанных конструкций, предназначенные одновременно и для фиксации, и для разгрузки (рис. 5, 7, 8, 9). При укорочении нижней конечности свыше 12 см применяют функционально-анатомический косметический ортопедический аппарат (рис. 6). В последнее время создают функциональные ортопедические аппараты для восстановления функций мышц за счет использования внешних источников энергии путем преобразования биотоков, усиливаемых специальной аппаратурой. Назначают ортопедические аппараты по возможности уже после исправления формы, положения пораженной части тела какими-либо ортопедическими методами лечения. При вялых параличах в остром периоде полиомиелита с целью профилактики контрактур применяют туторы. В восстановительном периоде при остаточных явлениях полиомиелита назначают фиксирующие аппараты с замками, удерживающими конечность в физиологически выгодном положении при ходьбе; при раскрытии замка больной может сесть, согнув конечность. Беззамковые ортопедические аппараты являются функциональными; они способствуют восстановлению силы мышц в большей степени, чем ортопедические аппараты других конструкций, обеспечивая движения парализованных конечностей. Ортопедические аппараты назначают и при вялых параличах травматического происхождения, а также при спастических параличах. При контрактурах, выпадениях функции отдельных групп мышц применяют аппараты с замками, снабженные эластическими тягами, пружинами, шарнирами с дозированным объемом движений. При замедленном срастании переломов, ложных суставах, системных поражениях скелета, при хронических воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата используют фиксационно-разгружающие ортопедические аппараты. При разболтанности суставов верхних конечностей, параличах в целях удержания руки в правильном положении, а также для предупреждения и лечения контрактур используют ортопедические аппараты для верхних и нижних конечностей. Корсеты предназначены для фиксации, разгрузки или коррекции деформации позвоночника. В зависимости от уровня поражения позвоночника различают корсеты для поясничного отдела, нижне-, средне-, верхнегрудного и шейного отделов. Корригирующие корсеты применяют чаще при кифосколиозах и только у детей и подростков; фиксационно-разгрузочные корсеты показаны при спондилитах. Ортопедические аппараты следует надевать на белье (майку, чулки). В течение дня больной должен находиться в корсете или в ортопедическом аппарате, снимая их только на время лечебной гимнастики, массажа, физиотерапевтических процедур. На ночь ортопедические аппараты и корсеты рекомендуется снимать совсем или заменять гипсовыми кроватками, лонгетами, шинами. Обувь ортопедическая предназначается для анатомически и функционально неполноценных конечностей. Способствует исправлению начальных нестойких деформаций, предупреждает прогрессирование их, создает опорность при стоянии и ходьбе. Основные показания к назначению ортопедической обуви: плоскостопие, косолапость, полая стопа, пяточная стопа, искривления пальцев, неодинаковые размеры стоп, культи стопы, укорочение длины конечности, заболевания сосудов (эндартериит), наличие ортопедического аппарата, протеза. При деформациях пальцев (молоткообразные, вальгусные), нетяжелом плоскостопии можно пользоваться корригирующими изделиями — супинаторами и вкладышами (рис. 1 и 2), помещаемыми в обычную обувь, которая таким образом превращается в несложную ортопедическую. Такая обувь может изготовляться и фабричным способом. Самым распространенным вкладным ортопедическим изделием для обуви является супинатор — стелька, приподнимающая внутренний край стопы. При выраженном плоскостопии, помимо супинатора, выкладки свода в ортопедической обуви, делают относ каблука высотой 2—3 см кнутри. Над выстоящими пальцами расширяют, приподнимают носок. При косолапости (рис. 4, б) обувь делают с тягами, косками из пробки с наружного края подошвы. Если деформация фиксирована, ботинок должен точно повторить ее контуры, для чего ортопедическую обувь изготовляют обязательно по слепку (гипсовому негативу или по отпечатку стопы в гипсовой кашице), делают широкий носок, повторяют варусную колодку |