1. Роль С. О. Корсакова, В. Х. Кандинского, П. Б. Ганнушкина, В. М. Бехтерева, И. П. Павлова в развитии отечественной психиатрии
 Скачать 220.01 Kb.
|
|
21. Бодрствующее и парциальные виды сознания, определение. Нейрофизиологический субстрат бодрствующего сознания. Критерии ясного сознания. Оглушение и кома. В развитии сознания от рождения ребенка до зрелого возраста выделяется 5 уровней, или этапов: I — до 1 года — бодрствующее сознание; II — от 1 года до 3 лет — предметное сознание; III — от 3 до 9 лет — индивидуальное сознание; IV — от 9 до 16 лет — коллективное сознание; V — от 16 до 22 лет — рефлексивное, высшее общественное, социальное сознание. Первый этап формирования сознания характеризуется появлением выбора наиболее удовлетворяющих ситуаций. При этом наблюдаются первые реакции на окружающую среду — первые элементы сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную для него ситуацию, например, находиться на руках у матери или засыпать при покачивании и др. В этом возрасте описаны своеобразные состояния сытого бодрствования, при которых ребенок не вступает в контакт с окружающими, не реагирует на слова матери, хотя не спит и глаза у него открыты, мимика ребенка выражает полное удовлетворение. Ясное сознание – это активное существование, с нормальным речевым контекстом, осмысленными, адекватными ответами и поведением, сохранением всех видов ориентировки. Критерии нарушения сознания (Ясперс): дезориентировка; отрешенность; нарушение ассоциативного процесса; нарушение памяти. Состояние оглушенности может быть трех степеней. Наиболее легкая степень оглушения сознания носит название обнубиляции. Сознание в данном случае как бы заволакивается облаком, покрывается туманом. Больные замедленно отвечают на вопросы, не в состоянии быстро осмыслить складывающиеся ситуации, вялы, медлительны. При более выраженном состоянии оглушенности – сомнолентности – повышается порог восприятия внешних раздражителей. Больные на вопросы, заданны тихим голосом, совершенно не реагируют, а громкую речь воспринимают замедленно. Мыслительный процесс у них крайне затруднен, представления скудны, бедны. Смысл сложных задач они не понимают, простые решают с трудом, замедленно. У них наблюдается бедность мимики, безучастность, молчаливость, заторможенность движений. Выражение лица безразличное, тупое. Реакция на болевые раздражители снижена. По мере утяжеления патологического процесса развивается сопор. Больные неподвижны, на сильные раздражители отвечают элементарными движениями. Ориентировка в месте, времени и даже собственной личности у них отсутствует. Зрачковые, корнеальные рефлексы и глотательные движения сохранены. Самая тяжелая степень состояния оглушения – кома. В отличии от сопора при коме полностью отсутствуют рефлексы на внешние раздражители. Могут возникнуть аритмия дыхания, падение сердечно-сосудистой деятельности, расстройство функции других жизненно важных органов с появлением психомоторного возбуждения, эпилептиформных припадков. Сопор и кома являются признаками тяжелого соматического неблагополучия организма. После выздоровления остается полная амнезия. Оглушенное расстройство сознания наблюдается в клинике интоксикационных психозов, при тяжелых органических поражениях центральной нервной системы (опухолях, травмах, прогрессирующем параличе, сосудистых поражениях), а также после эпилептического припадка, в процессе проведения коматозных методов лечения инсулином и атропином, во время электросудорожной терапии психических заболеваний. 22. Понятие пролонгированной комы (вегетативный статус, апаллический синдром, акинетический мутизм), этапы обратного развития, прогноз. При регрессе коматозного состояния возможно формирование апаллического синдрома и акинетического мутизма. Многими авторами эти состояния (совместно с гиперкинетическим возбуждением) описываются как органический кататонический синдром. Апаллический синдром (люцидный ступор, пролонгированная кома) – Комплекс психоневрологических расстройств, проявляющийся полной утратой познавательных и сохранностью основных вегетативных функций. Полная аспонтанность с отсутствием реакции на внешние раздражители (прикосновения, обращение). Сохраняются реакции на болевые раздражители и глотательный рефлекс. Могут сохраняться оральный и хватательный рефлекс. Отмечается восковая гибкость. На выходе возможен переход в Корсаковский синдром. У детей наиболее часто возникает после вирусных энцефалитов (менингоэнцефалитов), черепно-мозговых травм, реанимационных мероприятий (случаи постреанимационной энцефалопатии); может также развиваться медленно (в течение нескольких месяцев или лет) на заключительной стадии медленных инфекций. Характеризуется утратой корковых функций вследствие клинической декортикации. При этом преимущественно поражаются медиобазальные отделы лобных и височных областей головного мозга. Акинетический мутизм – сочетание обездвиженности с отсутствием речи. Больные лежат неподвижно, глаза открыты, взгляд осмыслен. Сохраняется способность следить за действиями окружающих. Акинетический мутизм следует за апаллическим синдромом или непосредственно за комой. При апаллическом синдроме больной находится в бодрствующем состоянии, лежит с открытыми глазами, но окружающих предметов не фиксирует, на обращение, зов, дотрагивание и оптические раздражители не реагирует; привлечь внимание больного невозможно, эмоциональные реакции отсутствуют; он не способен говорить или выполнять целенаправленные действия. Для апаллического синдрома характерна своеобразная диссоциация — без собственно помрачения сознания, при относительной его ясности, целиком отсутствуют психические акты, составляющие содержание сознания. Рефлекторные защитные реакции отсутствуют; конечности больного могут застывать в пассивно приданном им положении. Реакции на болевые раздражения бывают повышенными и иррадиирующими, выражаются подергиваниями или хаотическими движениями. Глотание, как правило, сохранено. Апаллический синдром часто сопровождается примитивными, в частности оральными и хватательными, автоматизмами и рефлексами. Эти двигательные феномены — «моторные шаблоны» (по Кречмеру) — проявляются в начале заболевания более сложными экстероцептивными автоматизмами (например, раскрывание рта, высовывание языка или хватательные движения при приближении предмета), затем, при углублении процесса, появляются более примитивные проприоцептивные (сосательные и хватательные) рефлексы. В зависимости от характера основного заболевания наблюдаются другие неврологические расстройства: паркинсонизм, различные, чаще хореоформные, гиперкинезы, иногда спастические парезы и глазодвигательные расстройства. В основе апаллического синдрома лежат прогрессирующие атрофические заболевания старческого и предстарческого возраста, при которых апалический синдром может возникнуть в конечной стадии, и различные острые заболевания головного мозга — травмы, кровоизлияния, опухоли, воспалительные процессы (энцефалиты), интоксикации (в частности, светильным газом) и другом. Основной патогенетический механизм, обусловливающий развитие апалического синдрома, заключается в выключении деятельности коры головного мозга и преобладании стволовых механизмов. Апаллический синдром следует дифференцировать с комой, в отличие от которой при апаллическом синдроме отсутствует глубокое помрачение сознания, а смена сна и бодрствования может быть не нарушена; с деменцией, для которой полное выключение (блокада) корковых функций не характерно, а наблюдается постепенное, прежде всего количественное, снижение уровня психической деятельности или выпадение отдельных психических функций. Прогноз зависит от характера вызвавшего апаллический синдром патологического процесса. Апаллический синдром может быть проявлением терминальной стадии заболевания или является переходным синдромом (смотри Симптоматические психозы) с регредиентным течением. При атрофических процессах прогноз неблагоприятен: Апаллический синдром переходит в состояние децеребрационной ригидности, а затем в агональное состояние. При другой этиологии апаллический синдром, в частности при наиболее часто наблюдающемся апаллическом синдроме после травмы, возможен постепенный (в течение нескольких месяцев) выход из него в хронический психоорганический синдром или (значительно реже) в практическое выздоровление. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, однако возможно и регредиентное течение вплоть до полного (или почти полного) восстановления утраченных функций. При прогрессирующих атрофических процессах (встречаются преимущественно у лиц пожилого и старшего возраста) может развиться состояние децеребрационной ригидности. Лечение направлено на заболевание, вызвавшее апаллический синдром. Назначают ноотропные препараты (пирацетам, пантогам, аминалон и др.), аминокислоты (в том числе церебролизин, префизон), витамины группы В, АТФ; препараты, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон, сермион, трентал, ксантинола никотинат). 23. Основные формы помраченного сознания. Клиническая симптоматика делириозного помрачения сознания, закономерности течения. Синдромы помрачения сознания – это такие состояния, когда больной остается в сознании, но отражение реального мира и/или собственной личности у него значительно искажаются. Мозг больного как будто изолируется от внешнего мира, при этом в нем продолжается психическая деятельность, которая напоминает сновидения наяву. О том, что в данном случае имеют место синдромы помрачения сознания, свидетельствуют такие признаки: -Больной отрешен от окружающего мира; - Внешняя реальность воспринимается с трудом и отрывочно; - Имеется дезориентация: или в месте и времени, или в окружающих людях, или в ситуации, или в собственной личности (в различных сочетаниях); - Имеются речевые нарушения; -Связность суждений ослаблена или отсутствует; - Период помраченного сознания или полностью забывается, или сохраняются отрывки, которые вскорости тоже забываются. Существует несколько форм помраченного сознания. Основные из них – 3 синдрома: • Делирий; •Онейроид; •Сумеречное помрачение сознания. Делириозное помрачение сознания – это самый распространенный вид помрачения сознания. В этом случае: 1.Преобладают галлюцинации различного характера (слуховые, тактильные, зрительные), а также иллюзии; 2.Человек возбужден, часто – напуган; 3.Понижается порог ко всем раздражителям; 4.Ориентировка в собственной личности сохраняется; 5.Ориентировка в месте и времени отсутствует; 6.До больного можно «достучаться», чтобы он попытался ответить на вопрос; 7.Частичная или полная амнезия после окончания делирия; 8.Отсутствие сна при делирии; 9.Несколько стадий в развитии болезни; 10. Вегетативные расстройства (частый пульс, дыхание, повышение артериального давления, потливость и так далее). Наиболее часто делириозное помрачение сознания развивается при: Интоксикациях: вследствие болезни или приема каких-либо веществ или препаратов (наиболее известен делирий, который называется «белой горячкой» - при отмене алкоголя после его длительного систематического употребления); Инфекционных болезнях; Черепно-мозговых травмах; Сосудистых заболеваниях мозга (церебральный атеросклероз, гипертония); Старческом слабоумии. В развитии болезни выделают несколько стадий: Начинается болезнь обычно вечером. Больной становится возбужденным, говорливым, при этом в речи проскакивает бессвязность. Движения излишне выразительны. Наблюдается полная повышенная гиперестезия: шорохи воспринимаются как громкие звуки, обычная еда обладает для них сильным запахом и вкусом, яркий свет тоже неприятен. Настроение легко меняется. Когда больной засыпает, сон его поверхностен, насыщен кошмарами. Утром человек слабый и разбитый. Человек становится дезориентированным. Возникают яркие кошмары как во сне, так и наяву. Возникают парейдолические иллюзии, когда рисунки на окружающих предметах становятся выпуклыми, двигаются, человеку чудятся лица и голоса. Первыми галлюцинациями обычно являются полосы, серпантины, лианы и прочие сплетающиеся лентовидные образования. Затем в комнате появляется много людей и животных, они пытаются угрожать больному, из-за чего ему приходится бежать, защищаться. Галлюцинации продолжаются, они очень яркие, с эффектом присутствия. Больной часто ощущает, что он куда-то падает или проваливается. В этой стадии больной почти не спит (только под утро). Ориентация в своем «я» сохраняется. Периодически бывают светлые промежутки. Заканчивается делирий обычно резко, после длительного сна. Длительность такого состояния обычно – до недели. Самая тяжелая форма делириозного расстройства – мусситирующий делирий, когда больной однообразно «копошится» в пределах постели, что-то тихо бормочет. И если при обычном делирии больной может ответить на вопрос, если привлечь его внимание, то при мусситирующем делирии это невозможно. 24. Основные формы помраченного сознания. Клиническая симптоматика сумеречного помрачения сознания, закономерности течения. Синдромы помрачения сознания – это такие состояния, когда больной остается в сознании, но отражение реального мира и/или собственной личности у него значительно искажаются. Мозг больного как будто изолируется от внешнего мира, при этом в нем продолжается психическая деятельность, которая напоминает сновидения наяву. О том, что в данном случае имеют место синдромы помрачения сознания, свидетельствуют такие признаки: -Больной отрешен от окружающего мира; - Внешняя реальность воспринимается с трудом и отрывочно; - Имеется дезориентация: или в месте и времени, или в окружающих людях, или в ситуации, или в собственной личности (в различных сочетаниях); - Имеются речевые нарушения; -Связность суждений ослаблена или отсутствует; - Период помраченного сознания или полностью забывается, или сохраняются отрывки, которые вскорости тоже забываются. Существует несколько форм помраченного сознания. Основные из них – 3 синдрома: • Делирий; •Онейроид; •Сумеречное помрачение сознания. СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ— внезапная и кратковременная (минуты, часы, дни — реже более продолжительные сроки) утрата ясности сознания с полной отрешенностью от окружающего или с его отрывочным и искаженным восприятием при сохранении привычных автоматизированных действий. Основными признаками сумеречного помрачения сознания являются: - острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников; - транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов); - охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряженность аффекта»); - дезориентировка, прежде всего, в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения; - яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред; - либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий, что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное, брутальное, агрессивное возбуждение; - критическое окончание; - терминальный сон; - полная или частичная амнезия происшедшего. Выделяются следующие формы сумеречного помрачения сознания: Простая форма развивается внезапно. Больные отключаются от реальности. Перестают отвечать на вопросы. Вступить с ними в общение невозможно. Спонтанная речь или отсутствует, или ограничивается стереотипным повторением отдельных междометий, слов, коротких фраз. Движения то обеднены и замедлены — вплоть до развития кратковременных ступорозных состояний, то возникают эпизоды импульсивного возбуждения с негативизмом. В части случаев сохраняются последовательные, чаще — сравнительно простые, но внешне целенаправленные действия. Если они сопровождаются непроизвольным блужданием, говорят об амбулаторном автоматизме. Длящийся минуты амбулаторный автоматизм называют фугой или трансом; амбулаторный автоматизм, возникающий во время сна, — сомнамбулизмом пли лунатизмом. Восстановление ясности сознания происходит обычно постепенно и может сопровождаться возникновением ступидности— преходящим резким обеднением психической деятельности, в связи с чем больные кажутся слабоумными. В ряде случаев наступает терминальный сон. Простая форма сумеречного помрачения сознания длится обычно от нескольких минут до нескольких часов и сопровождается полной амнезией. Параноидная форма характеризуется внешне последовательным поведением больных, но вместе с этим их поступки определяются острым чувственным бредом, сопровождающимся резко выраженным аффектом тоски, злобы, страха. Параноидные сумеречные помрачения сознания часто приводят к общественно опасным, агрессивным поступкам. Они сопровождаются зрительными, обонятельными, реже слуховыми галлюцинациями. Как правило, при восстановлении ясного сознания больные относятся к совершенному ими поступку как к чему-то чуждому. Иногда в содержании высказываний больных находят отражение прошлые психогенные воздействия, скрытые желания больного, прежние неприязненные отношения с окружающими, что может влиять на его поступки. Например, больной включает «обидчика» в галлюцинаторно-бредовые представления и начинает его преследовать. Внешне это может производить впечатление осмысленного, целенаправленного поведения. Параноидная форма возникает относительно постепенно. Восприятие больными окружающего искажено существованием продуктивных расстройств. О них можно узнать из спонтанных высказываний больных, а также потому, что словесное общение с ними в той или иной мере сохраняется. Слова и действия больных отражают существующие патологические переживания. Из галлюцинаций преобладают зрительные с устрашающим содержанием. Нередко они чувственно ярки, сценоподобны, окрашены в разные цвета (красный, желтый, белый, синий) или сверкают. Характерны подвижные теснящие зрительные галлюцинации — надвигающаяся группа людей или приближающаяся отдельная фигура; мчащиеся на больного транспорт — автомобиль, самолет, поезд; подступающая вода, погоня, обрушивающиеся здания и т. п. Галлюцинации слуха — это фонемы, часто оглушительные— гром, топот, взрывы; галлюцинации обоняния чаще неприятны— запах горелого, мочи, жженного пера. Преобладают образный бред с идеями преследования, физического уничтожения, величия, мессианства; часто встречаются религиозно-мистические бредовые высказывания. Бред может сопровождаться ложными узнаваниями. Делириозная форма- характеризуется преобладанием сценоподобных зрительных галлюцинаций, связанных по содержанию и сменяющих друг друга с последующей полной амнезией. В отличие от типичной картины делирия помрачение сознания развивается остро, отсутствуют характерные для делириозного помрачения сознания этапы делирия, описанные Либермайстером. Онейроидная форма отличается аффективной напряженностью, необычной интенсивностью переживаний, фантастическим содержанием галлюцинаторно-бредовых расстройств, неполной или полной обездвиженностью, доходящей до степени ступорозных состояний. После выхода из состояния помрачения сознания полной амнезии обычно не возникает. Дисфорическая форма характеризуется неистовым возбуждением, брутальностью с ярко выраженным аффектом тоски и злобы. В таком состоянии больные нападают на окружающих, разрушают все, что попадает под руку. Такое состояние внезапно наступает и также внезапно прекращается. Ориентированный вариант характеризуется небольшой глубиной помрачения сознания, сохранностью у больных способности к элементарной ориентировке в окружающем, узнаванию близких. Тем не менее, в связи с появлением на короткое время бредовых, галлюцинаторных переживаний, аффекта злобы и страха, больные могут проявить бессмысленную агрессию с последующей амнезией, хотя на высоте помрачения сознания в общем виде ориентировка сохраняется. В этих случаях бывает трудно отличить тяжелую дисфорию от ориентированного варианта сумеречного помрачения сознания. При сумеречном состоянии они производят впечатление не вполне проснувшихся людей с нетвердой, шаткой походкой, замедленной речью. При ориентированном варианте сумеречного помрачения сознания иногда наблюдается ретардированная амнезия, когда по миновании помрачения сознания в течение короткого времени (до 2-х часов) больные смутно вспоминают, что было с ними (также как в первый момент просыпания человек помнит сновидения), затем наступает окончательная полная амнезия. Ориентированное сумеречное помрачение сознания отличается тем, что больные в самых общих чертах знают, где они находятся и кто их окружает. Обычно оно развивается на фоне тяжелой дисфории. Наряду с перечисленными формами сумеречного помрачения сознания встречаются сумеречные расстройства сознания, которые можно определить как истерические. Они возникают после психических травм (см. Реактивные психозы). Сумеречное помрачение сознания встречается чаще всего при эпилепсии и травматических поражениях головного мозга; реже — при симптоматических, в том числе интоксикационных психозах. Патологическое просоночное состояние может возникать при алкогольном опьянении и хроническом алкоголизме. |