реферат. 1. Сущность добровольного медицинского страхование
 Скачать 78 Kb.
|
|
СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ………………………………………….……………..3 1. Сущность добровольного медицинского страхование….........4 2. Особенности ДМС……………………………………………...7 3. Правила и программы ДМС.……………...…………................7 4. Заключение…………………………………………………….11 5. Список использованной литературы…………………………12 ВВЕДЕНИЕ Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии (союзы) и церковь. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Однако форму медицинского страхования социальная помощь при болезни приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга. В 1912 году Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан. В 1991 году в России был принят закон о введении медицинского страхования граждан в двух формах: обязательной и добровольной. С этого времени начали устанавливаться новые правила и порядки в МС. Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения РФ и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Кратко рассмотрим возможности добровольного страхования физических лиц. Постепенно расширяется слой населения, которое имеет как потребность в страховой защите своего и своих родственников здоровья и жизни, так и средства для оплаты страховой защиты. Второй сегмент страхового поля физических лиц образуется в результате того, что на некоторых предприятиях поощряют сотрудников посредством страхования их жизни, здоровья, медицинских расходов (частично с оплатой страховой премии из себестоимости). Стало привычным страхование медицинских и некоторых других расходов граждан, выезжающих за границу, которого требует большинство принимающих государств. Основными задачами данной работы являются: - определение сущности и назначения добровольного медицинского страхования; - рассмотрение этапов исторического развития добровольного медицинского страхования начиная с момента его зарождения и заканчивая современным состоянием; - определение особенностей добровольного медицинского страхования в сравнении с обязательным страхованием; - перспективы развития добровольного медицинского страхования в России. Необходимость изучения вопросов добровольного медицинского страхования обусловлена его актуальностью в современном мире. Ограниченность базовой программы обязательного медицинского страхования, отсутствие мотивации у медицинских работников, недоступность современной клинической и лабораторной базы в условиях ухудшения финансирования здравоохранения привели к обострению проблем, связанных с получением квалифицированной медицинской помощи. В связи с этим единственно возможной системой предоставления медицинских услуг на качественном уровне является система добровольного медицинского страховани 1.ОСОБЕННОСТИ ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программ обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договора между страхователем и страховщиком. Правила добровольного медицинского страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно в соответствии с положениями Закона РФ от 27.11.92 г. № 4015-1 «О страховании». Конкретные условия страхования определяются при заключении договора страхования. В качестве субъектов добровольного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие добровольное медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься добровольным медицинским страхованием. Медицинскими учреждениями в системе добровольного медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страхователь и страховые медицинские организации имеют определенные права и обязанности. Согласно ст. 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страхователь имеет право на: - участие во всех видах медицинского страхования; - свободный выбор страховой организации; - осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; - возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора. Страхователь обязан: - заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; - вносить страховые взносы в порядке, установленном договором медицинского страхования и Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"; - в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан и т.д. Согласно ст. 15 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" страховая медицинская организация имеет право: - свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; - участвовать в аккредитации медицинских учреждений; - устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; - принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; - предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Страховая медицинская организация обязана: - осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; - заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; - заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями; - с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; - осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; - контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; - защищать интересы застрахованных. Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора. Размеры страховых взносов на добровольное медицинское страхование устанавливаются по соглашению сторон. Страховым взносом является плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором добровольного медицинского страхования. Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховой медицинской организацией и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. Страховой тариф представляет собой ставку страхового взноса с единицы страховой суммы или объекта страхования. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. 2.Особенности ДМС Особенности ДМС заключаются в его отличии по ряду признаков от обязательного медицинского страхования. Среди основных отличий можно выделить следующие: Главное различие между ОМС и ДМС лежит в сфере отношений, возникающих между их субъектами при предоставлении медицинской помощи за счет страховых средств. Если ОМС осуществляется в целях обеспечения социальных интересов граждан, работодателей и интересов государства, то ДМС реализуется лишь в целях обеспечения социальных интересов граждан (индивидуальных или коллективных) и работодателей. Из предыдущего отличия вытекает, в частности, и различие в том, кто является страхователями при ОМС и ДМС: при ОМС - это органы исполнительной власти и работодатели, при ДМС - граждане и работодатели. ОМС и ДМС существенно различаются по субъектам страхования - у них различные не только страхователи, но и страховщики. У ДМС - это негосударственные организации, имеющие любую организационно-правовую форму, у ОМС - государственные организации. ОМС и ДМС также отличаются по источникам поступления средств. У ДМС - личные доходы граждан или доходы организаций, у ОМС – налоги и сборы. 3.Правила и программы ДМС.Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребности клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхования, а затем конкретизируют их, составляя различные программы ДМС.Правила ДМС содержат общие условия страхования: - определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы; - порядок заключения и ведения страхового договора; - условия выплаты страхового возмещения; - перечень стандартных исключений из страхового покрытия. В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного. Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным. Страховое покрытие по ДМС определяется: либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного; либо перечнем случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения; либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Существуют следующие основные программы добровольного медицинского страхования: 1. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание - это предоставление медицинской помощи в поликлиниках, расположенных в различных районах города. Данная программа предусматривает получение следующих медицинских услуг: - вызов врача и медицинская помощь на дому; - оформление листков нетрудоспособности (больничных листков); - оформление рецептов на приобретение лекарственных препаратов; - комплексное амбулаторно-поликлиническое обслуживание при обострении и лечении хронических заболеваний с использованием современных клинических методов; - приём врачами терапевтами и ведущими специалистами в различных областях медицины и т.д.; 2. Стационарное лечение - данная программа добровольного медицинского страхования представляет экстренную и плановую госпитализацию с целью получения хирургического, консервативного и симптоматического лечения. Программа включает следующий набор услуг: - организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара в плановом порядке (плановая госпитализация); - организация и оплата медицинской помощи в условиях стационара по экстренным показаниям (экстренная госпитализация); - услуги бригады скорой (неотложной) медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, с оказанием всех необходимых действий. 3. Услуги скорой и неотложной медицинской помощи - оказание медицинской помощи по экстренным показаниям к месту проживания или работы застрахованного в пределах административной территории города. Программа предусматривает оказание следующих услуг: - круглосуточного неограниченного количества вызовов бригады скорой (неотложной) медицинской помощи; - выезд бригады скорой (неотложной) медицинской помощи за пределы города в пределах области или края; - экстренная госпитализация в стационары, предусмотренные договором страхования, без оплаты госпитализации. 4. Программа "Личный врач" - прикрепление врача-терапевта ко всей семье, который будет знать историю болезни каждого члена семьи и рассмотрит каждый случай заболевания более тщательно, учитывая индивидуальные особенности каждого пациента. В соответствии с данной программой страхователь имеет право в любое время дня и ночи вызвать врача на дом или получить у него консультацию по телефону. 5. Стоматологическая помощь - получение стоматологических услуг европейского уровня качества, как в специализированных стоматологических клиниках и центрах, так и в стоматологических отделениях амбулаторно-поликлинических учреждений, с использованием современного оборудования, высококачественного материала и квалифицированного медицинского персонала. В соответствии с данной программой предоставляется следующий перечень услуг: - консультации, диагностика и рекомендации по лечению; - услуги экстренной стоматологии (круглосуточная помощь); - удаление зуба с использованием самых эффективных средств обезболивания; - хирургическая стоматологическая помощь; - гарантии на проведенное лечение и т.д. 6. Комплексное медицинское обслуживание - получение комплексного набора медицинских услуг в полном объеме, решение проблем защиты здоровья и профилактики заболеваний. Данная программа представляет собой совокупность амбулаторно-поликлинического и стационарного лечения в выбранных страхователем медицинских учреждениях. 7. Программы по ведению беременности и родам - предусматривают получение страхователем как комплексного набора по ведению беременности, так и получение медицинских услуг в любой его части. В рамках данной программы предоставляются услуги: - наблюдение у высококвалифицированного врача акушера-гинеколога; - занятия лечебной физкультурой; - психологическая подготовка к родам; - диагностика возможных нарушений в развитии плода; - экстренная госпитализация (при начале родовых схваток); - наблюдение личного врача до и после родов; - всевозможные виды обезболивания родов; - предоставление палат с улучшенными условиями; - возможность присутствия мужа при родах и посещения родственниками после родов и т.д. 8. Детские программы - предусматривают обслуживание на дому и в амбулаторных условиях высококвалифицированными врачами-педиатрами. Данная программа предполагает предоставление следующих видов услуг: - плановые визиты личного врача (профилактический осмотр, консультации на дому); - вызов врача на дом с выдачей больничного листа лицу, осуществляющему уход; - услуги среднего медицинского персонала (взятие анализов на дому по медицинским показаниям; выполнение назначений личного врача); - амбулаторно-поликлиническое обслуживание в выбранном страхователем медицинском учреждении; - возможность проведения плановых и экстренных прививок и вакцинации; - возможность получения качественной стоматологической помощи; - круглосуточная экстренная и плановая госпитализация. 9. Программы реабилитации и санитарно-курортного лечения - представляют собой полный перечень медицинских услуг на курортах и в санаториях России, а также за рубежом по назначению врача. Данный вид медицинских услуг предоставляется как отдельным гражданам, так и предприятиям, которые организуют данные программы для своих сотрудников. Продолжительность данных программ от 7 до 24 дней, в зависимости от места расположения баз санитарно-курортного лечения. Объем предоставляемой помощи по программе реабилитации и санитарно-курортного лечения: - доступность любых видов медицинских услуг в условиях санитарно-курортного комплекса; - разрешение конфликтных или спорных ситуаций с санаторными учреждениями и т.д.; Отличительной особенностью программ ДМС является их исключительная гибкость (лечебные учреждения, объем и виды медицинских услуг обычно подбираются индивидуально для каждого клиента). ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, можно сделать некоторые выводы. Отношения по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС. Однако ДМС не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование. Добровольное медицинское страхование - один из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования. Низкий уровень доходов населения сказывается на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС. Залогом успешного проведения ДМС является разработка страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам. Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991. № 1499-1 (с изменениями, внесенными Федеральным законом от 1.07.94 № 9-ФЗ) Закон РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации» от 27.11.1992. № 4015-1 (в ред. Федерального закона от 10.12.2003 N 172-ФЗ) Здоровье не купишь, но его можно застраховать / А. Рожков. - Газета. 13.05.2004. Обязательное медицинское страхование в России / В. В. Дрошнев. – М.: «Анкил», 2004. – 160 с. Письмо Росстрахнадзора "О порядке возврата части страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования" от 07.02.1995 № 09/1-3р/02 Страхование / С. В. Ермасов, Н. Б. Ермасова. – М.: ЮНИТИ-ДАНА, 2004. 462 с. Страховое дело: Учебник. В 2 т. (пер. с нем. О.И. Крюгер и Т.А. Федоровой). – т.2: Виды страхования / под ред. Т. А. Федоровой. - М.: Экономистъ, 2004. – 606 с. Страховая медицина / В. Банев. - Дальневосточный капитал. № 6, 2004. Страхование / М. А. Климова. – М.: Издательство ПРИОР, 2004. – 137 с Страховое дело / Под ред. Л. А. Орланюк-Малицкой. – М.: Академия, 2003. – 208 с. |