Подготовка зубов к протезировани.. 1. Терапевтическая подготовка полости рта к протезированию
 Скачать 68.68 Kb.
|
|
Различные по форме, количеству и размерам костные образования встречаются посередине подбородка с внутренней стороны. Обычно наблюдается от одного до четырех костных образований в форме шероховатостей, бугорков и шипов. Они могут состоять из двух отростков и быть одиночными. Часто встречаются костные образования в виде острых краев альвеолярного отростка. На беззубой нижней челюсти они представляют собой резко выступающие костные гребешки в области второго и третьего моляров с язычной стороны и передних зубов с губной стороны. К этой категории образований относят высокую и узкую, как лента, вершину альвеолярного края. Острый край является не только анатомической особенностью альвеолярного отростка, но и результатом плохих операций и, в частности, операции удаления зуба. Неровные края альвеолярного отростка беззубой нижней челюсти могут также явиться следствием неравномерной атрофии костной ткани. В молодом возрасте они почти не встречаются и практического значения не имеют, поскольку в съемных протезах молодые люди нуждаются относительно редко. В старшем возрасте экзостозы встречаются чаще. Самым радикальным способом является оперативное удаление экзостозов, но перед протезированием беззубой нижней челюсти следует решить вопрос, производить ли операцию на одной стороне или на обеих одновременно. Если костный выступ овальной формы может улучшить фиксацию протеза, не мешая его введению в полость рта, выступ следует оставить с одной стороны. При этом надо учитывать форму, величину и локализацию выступа. Удаление экзостоза производится через трапецивидный разрез, посредством которого образуют лоскут с широким основанием на дне полости рта. В этом случае лоскут получает хорошую питающую ножку. Если же основание лоскута будет лежать на вершине альвеолярного отростка, питание его может нарушиться. Убыль слизистой оболочки приведет к обнажению кости и ее поверхностному некрозу. Следует отметить несогласие многих пациентов на такие операции. 4.Остеоэктомия части альвеолярного отростка. Остеоэктомия - удаление участков костной ткани с целью придания альвеолярному гребню формы, удобной для протезирования, или обнажения коронки ретенированного зуба с целью обеспечения условий для его прорезывания и перемещения в нужном направлении. Резекция части альвеолярного отростка производится при его увеличении, когда беззубый участок альвеолярного отростка верхней челюсти опускается в дистальном отделе настолько, что мешает протезированию. Перед резекцией необходимо снять оттиски с верхней и нижней челюсти, отлить модели, определить центральную окклюзию и установить модели в артикуляторе (окклюдаторе). Изучение соотношения моделей в окклюзии помогает составить план операции и определить объем тканей, подлежащих удалению. Перед операцией показано клиническое и рентгенологическое обследование, чтобы исключить наличие новообразования. После заживления раны приступают к протезированию. 5.Пластика альвеолярного отростка. Хирурги, по направлению ортопеда-стоматолога, проводят исправление формы альвеолярной части челюсти. К методам коррекции относятся альвеолопластика и остеоэктомия. Альвеолопластика - хирургическая операция формирования альвеолярного гребня при его атрофии, дефектах, возникающих после травмы, остеомиелита, удаления опухоли, путем поднадкостничного введения трансплантатов, моделируемых из аута- или аллохряща, либо композиционных материалов, например, на основе гидроксиапатита и коллагена, благоприятно влияющих на репаративный остеогенез и рельеф протезного ложа. Альвеолопластика показана при большой атрофии альвеолярной части на грани ее полного исчезновения. Пластика альвеолярного гребня заметно улучшает такие показатели эффективности протезирования, как хорошая ретенция и стабилизация, нормализация распределения жевательного давления и непродолжительная адаптация к съемному протезу. Возможны следующие способы альвеолопластики:
Техника применения имплантатов постоянно совершенствовалась. Были предложены небольшие имплантаты в качестве дистальной опоры для мостовидного протеза. Нашли применение имплантаты для укрепления отдельных искусственных зубов. На беззубой челюсти некоторые предпочитают применять не один большой, а два меньших по размерам имплантата. По данным литературы известно, что наиболее удачным видом имплантата, служащим опорой для протезов, является эндооссальный. В настоящее время существует множество конструкций, и вид эндооссального имплантата следует выбирать в соответствии с клиническими условиями. 6.Удаление небного торуса. В специальную подготовку к протезированию входит также удаление небного торуса плотного костного выступа различной формы и величины. При выпуклой форме небного шва образуется слабо выраженный торус, который изолируют на модели фольгой. Резко выраженный торус при бюгельном протезировании можно обойти, расположив бюгель в переднем или заднем отделе твердого неба. В случае протезирования беззубой челюсти иногда приходится удалять резко выраженный торус оперативным путем, хотя эта операция делается крайне редко. 7.Устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа. На слизистой оболочке полости рта следует различать два вида тяжей. К первому виду относятся уздечки языка, губ и тяжи слизистой оболочки. Они ограничивают размах движений языка, щек и губ. Положение их более или менее типичное. Они препятствуют съемному протезированию лишь тогда, когда прикрепляются на вершине альвеолярного отростка, так как если протез перекрывает складку слизистой оболочки, возникают пролежни, причиняющие боль. В случае протезирования беззубых челюстей такие тяжи мешают созданию краевого замыкающего клапана, что ослабляет фиксацию протеза. Ко второму виду тяжей на слизистой оболочке относятся рубцы, оставшиеся после операций, ожогов, ранений и др. Форма их, как и положение, могут быть различными. Они являются серьезной помехой для фиксации съемных протезов. Устранение тяжей и рубцов, расположенных на протезном ложе или на его границе, представляет непростую задачу. Линейное их иссечение с последующим сшиванием краев раны нередко заканчивается образованием нового рубца, еще более осложняющего протезирование. Устранение рубцовых тяжей и уздечек, мешающих протезированию, возможно путем местной пластики встречными треугольными лоскутами по Лимбергу , путем свободной кожной пластики и, наконец, иссечением рубцов с последующей эпителизацией раны под протезом.Пластика местными тканями с применением встречных треугольников дает хорошие результаты на коже, в полости же рта она не всегда приносит успех. Более эффективна свободная пластика кожи по Тиршу. Для фиксации эпителиального лоскута можно пользоваться временным протезом, края которого специально удлиняют и утолщают наслоением термопластической массы. Метод иссечения рубцов в области переходной складки, мешающих съемному протезированию, с последующей эпителизацией раны под протезом заключается в следующем: до операции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. На модели, отлитой по оттиску, удаляют гипс, отображающий тяж, и в этом месте моделируют свод переходной складки. На подготовленной таким образом модели делают непосредственный протез. Затем производят операцию. Во время операции удаляют рубец и тут же фиксируют протез. Эпителизация раны происходит под протезом, который в данном случае играет формирующую роль. Иссечение подвижной слизистой оболочки альвеолярного гребня. Как правило, альвеолярный отросток покрыт неподвижной слизистой оболочкой, но бывают исключения, что чаще наблюдается на верхней челюсти. Под покровным эпителием слизистой оболочки разрастается плотная фиброзная соединительная ткань. По форме она напоминает петушиный гребень с различной степенью подвижности. При небольшом избытке слизистой оболочки можно приступать к протезированию без операции, если же «петушиный гребень» резко выражен, показано клиновидное иссечение избыточной ткани. 8.Углубление преддверия полости рта. Известно несколько способов углубления преддверия полости рта. Среди них можно назвать методики Казанджяна, Вассмунда, Борованского, Флора, Шедела, Эдлана и др. Операция по способу Казанджяна производится следующим образом. Под двусторонней проводниковой анестезией делают разрез слизистой оболочки на расстоянии 1,5 см от альвеолярного гребня и параллельно ему. На нижней челюсти разрез простирается от премоляров одной стороны до премоляров другой стороны. Лоскуты слизистой оболочки отсепаровывают в сторону альвеолярного отростка до его вершины и в сторону нижней губы до красной каймы. Затем тупым путем отслаивают от кости мышцы до края подбородка. Лоскут из слизистой оболочки альвеолярного отростка укладывают на кость, покрытую надкостницей, а лоскут с нижней губы оттягивают возможно ниже, в глубь созданного преддверия рта и пришивают к надкостнице. 9. Углубление дна полости рта. Операцию углубления дна полости рта производится по следующему плану. Предварительно готовят формирующий протез с удлиненными в ретромолярной области краями. Разрез слизистой оболочки делают с язычной стороны непосредственно у основания альвеолярного отростка. Слизистую оболочку отслаивают тупым путем и часть ее срезают. При этом обнажается челюстно-подъязычная мышца, которую здесь перерезают. Освобожденный край мышцы и слизистой оболочки сшивают и подгибают к нижнему краю нижней челюсти, где и фиксируют швами. После этого фиксируют временный протез. Швы снимают через 6-8 дней. Временный протез оставляют до полного заживления раны, а постоянный - фиксируют через 2 мес. Эту операцию видоизменили в 1956 году и дали ей следующее клиническое обоснование. Во время протезирования беззубой нижней челюсти возникает много затруднений, из которых следует выделить два. Первое заключается в том, что челюстно-подъязычная мышца участвует в открывании рта и, поднимая подъязычную кость, изменяет свое положение. В покое пучки волокон, прикрепляющихся к челюстно-подъязычному гребню, направлены вниз. Во время функции при подъеме подъязычной кости мышечные пучки переходят в почти горизонтальное положение. Поднимаясь, они смещают расположенный в этой области край протеза. Второе затруднение возникает в связи с образованием в подъязычной области подвижной слизистой оболочки, которая смещается при движениях языка и препятствует созданию вокруг протеза замыкающего клапана. Учитывая особенности строения нижней челюсти, прикрепляющейся к ней мускулатуры и слизистого покрова предложили использовать для фиксации полных съемных протезов пелоты. Последние располагаются с язычной стороны нижней челюсти и соединяются с базисом протеза металлическими стержнями, которые изгибают так, чтобы они не прилегали к костным выступам, покрытым тонким слоем слизистой оболочки. Применение пелотов невозможно, если резко выражено выпячивание дна ротовой полости при открывании рта и если оно распространяется на ретромолярную область, так как постоянно будут образовываться пролежни. Углубление преддверия и дна полости рта по Рерману. Под местной инфильтрационной анестезией на границе подвижной и неподвижной слизистой оболочки производят два разреза: один - с вестибулярной, другой - с язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти. После этого ткани отслаивают с язычной стороны в глубь дна полости рта и с вестибулярной - по направлению к краю челюсти. Края образовавшихся лоскутов соединяют матрасным швом, проходящим под нижним краем челюсти. На челюсть накладывают непосредственный протез. 10. Перемещение подбородочного сосудисто-нервного пучка. При значительной атрофии альвеолярного отростка и тела челюсти сосудисто-нервный пучок, выходящий из подбородочного отверстия, оказывается расположенным на кости и прикрытым лишь слизистой оболочкой. При жевании протез может ущемлять его, вызывая боль. Это осложнение можно устранить перемещением сосудисто-нервного пучка. С этой целью под односторонней проводниковой анестезией полукруглым разрезом выкраивают лоскут из слизистой оболочки и надкостницы, обращенный основанием к переходной складке, а вершиной - к альвеолярному гребню. Лоскут осторожно отслаивают и берут на лигатуру обнаженный сосудисто-нервный пучок. Затем выдалбливают в кости ложе, куда его и укладывают. После этого рану зашивают. 11. Трансплантация зуба - пересадка ретенированного или расположенного вне зубной дуги зуба в искусственно сформированное костное ложе или лунку удаленного зуба. Указанная операция проводится с целью замещения или уменьшения дефекта зубного ряда. 12. Фенестрация - операция по обнажению жевательной поверхности коронки ретенированного зуба. Проводится она с целью облегчения самостоятельного прорезывания зуба, либо с целью создания условий для проведения ортодонтического перемещения (вытяжения) ретенированного зуба в нужное положение. Необходимость в такой хирургической подготовке возникает у больных с концевым дефектом нижнего зубного ряда после потери первого и второго моляров в том случае, если у них имеется ретенированный третий моляр, положение которого позволяет рассчитывать на возможность успешного перемещения его в нужное положение с помощью ортодонтической аппаратуры. 13. Удаление доброкачественных опухолей. Фибромы, ангиофибромы и папилломы удаляют вместе с покрывающей их слизистой оболочкой десны и участком надкостницы под основанием опухоли. Если под влиянием давления таких опухолей возникла деформация кости в виде вдавления, ограничиваются сошлифовыванием острого края дефекта. Периферическую форму остеобластокластомы удаляют в едином блоке с подлежащим участком альвеолярной части челюсти. 14.Устранение ложного сустава и неправильно сросшегося перелома челюсти. Ложный сустав (псевдоартроз) нижней челюсти - стойкая патологическая подвижность челюстной кости вследствие нарушения непрерывности ее тела на месте бывшего перелома. При наличии зубов на обоих отломках челюсти можно осуществить протезирование мостовидным протезом. Однако опорные зубы такого протеза подвергаются чрезмерной нагрузке, что может привести к их преждевременной утрате. Поэтому для подготовки к протезированию больных с ложным суставом нижней челюсти следует направлять в клинику челюстно-лицевой хирургии для устранения ложного сустава. В тех случаях, когда по каким-то причинам устранение ложного сустава хирургическим путём не удаётся осуществить, используют протезы с шарниром. Если нарушение окклюзии у больного с неправильно сросшимся переломом не удаётся устранить ортопедическим путём, возникает необходимость хирургической подготовки к протезированию. Сущность проводимой в этих случаях операции заключается в остеотомии челюсти с последующей репозицией и фиксацией её фрагментов в положении, обеспечивающем нормализацию окклюзии. 3. Ортопедическая и (или) ортодонтическая подготовка полости рта к протезированию. После частичной потери зубов в области дефекта изменяется положение оставшихся зубов. Те из них, у которых не стало антагонистов, выдвигаются вверх или вниз, а зубы, не имеющие соседних, перемещаются дистально или мезиально. Одновременно может происходить язычный, небный или щечный наклон зубов, а также повороты их вокруг оси. Выраженность деформации зависит от возраста пациента, величины дефекта, времени, которое прошло после удаления зубов, анатомических особенностей верхней и нижней челюстей. Перемещение зубов ведет к нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов - от незначительных отклонений до резко выраженных деформаций. При значительной деформации окклюзионной поверхности изменяются привычные движения нижней челюсти, что может привести к функциональной перегрузке зубов и заболеваниям височно-челюстного сустава (деформирующий артроз). Нарушение окклюзионной поверхности зубных рядов при вертикальном перемещении зубов затрудняет протезирование, так как не остается достаточного места ни для базиса, и для тела мостовидного протеза. При мезиодистальном перемещении опорных зубов нарушается их параллельность, что так же осложняет несъемное протезирование. При значительных нарушениях окклюзионной поверхности зубных рядов протезирование становится невозможным без их предварительной специальной подготовки. Устранение деформаций окклюзионной поверхности, во-первых, позволяет создать лучшие условия для протезирования, во-вторых, предупреждает патологические изменения височно-челюстного сустава и, в-третьих, снимает функциональную перегрузку с шинированных зубов. |