Подготовка зубов к протезировани.. 1. Терапевтическая подготовка полости рта к протезированию
 Скачать 68.68 Kb.
|
|
Исправление окклюзионной поверхности возможно путем: 1) повышения прикуса, 2) укорочения выдвинувшихся зубов,3) воздействия на альвеолярный отросток ортодонтической аппаратурой, 4) удаления зубов, нарушающих окклюзионную поверхность. Выбор того или иного способа зависит от вида деформации, выраженности, функциональной ценности сохранившихся зубов, возраста больного и его общего состояния, а также от плана протезирования. 1.Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем повышения прикуса. Этот способ показан при слабо выраженном вертикальном перемещении зубов. При этом достаточно небольшого повышения прикуса, чтобы устранить блокирующие моменты и улучшить условия для протезирования. Прикус повышается на одиночных коронках, мостовидных протезах или шинирующих аппаратах. Чтобы правильно установить степень повышения прикуса, недостаточно одного осмотра зубных рядов в полости рта, поскольку при сомкнутых зубах можно оценить взаимоотношение только щечных бугров зубов, так как не видны контакты небных и язычных бугров. Следует снять для этой цели оттиски с челюстей, отлить диагностические модели и загипсовать их в артикуляторе (окклюдаторе). Способ повышения прикуса избирается в соответствии с клинической картиной и не может быть стандартным. В то же время знание некоторых правил позволяет избежать ошибок. Эти правила следующие: 1) повышать прикус следует не более чем на 2 мм (между передними зубами). Большое повышение допустимо тогда, когда перемещение зубов сопровождается значительным понижением прикуса. Небольшое повышение прикуса (в пределах 2 мм) может быть сделано одномоментно. Повышение прикуса на большую высоту следует производить в два этапа, чтобы избежать нежелательной реакции со стороны сустава и жевательной мускулатуры; 2) повышение прикуса не должно нарушать множественных контактов сохранившихся зубов, в противном случае зубы, удерживающие высоту прикуса (межальвеолярную), окажутся в состоянии функциональной перегрузки; 3) при повышении прикуса на 2-3 зубах, имеющих антагонистов, их следует соединять спаянными вместе коронками. Для предупреждения функциональной перегрузки зубов, удерживающих высоту прикуса, съемные и несъемные протезы желательно фиксировать одновременно. 2.Выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов путем укорочения зубов. Укорочение выдвинувшихся зубов относится к наиболее доступным методам исправления окклюзионной поверхности зубных рядов. Показанием к нему является невозможность исправления деформации ортодонтическим методом. Для решения вопроса о степени укорочения зубов желательно, как и при повышении прикуса, изучить диагностические модели, загипсованные в артикуляторе. Эту методику можно применять с удалением пульпы или без удаления. Препарирование без депульпации, с проведением обезболивания больше показано у лиц пожилого возраста. Это объясняется большей толщиной твердых тканей за счет отложения вторичного дентина. Хотя вынужденная девитализация интактных зубов также более оправдана у пожилых людей, так как осложнения со стороны периодонта в этом возрасте наблюдаются реже. Вынужденную девитализацию пульпы в молодом возрасте следует проводить по самым строгим показаниям. При решении этого вопроса следует иметь в виду функциональную ценность зубов, возраст больного. Путем препарирования можно выравнивать окклюзионную плоскость не только при вертикальном смещении зубов, но и при мезиодистальном. Укорочение удлинившихся зубов или сошлифовывание мезиальной поверхности зубов (моляров), наклонившихся в сторону дефекта, без удаления пульпы возможно лишь тогда, когда снимается небольшой слой дентина. У людей старшего и пожилого возраста полость зуба суживается иногда настолько, что пульпа сохраняется в виде нитевидного образования или совсем исчезает. В таких случаях удается снять более толстый слой дентина. Не представляет трудностей укорочение депульпированных зубов. После значительного укорочения зубы следует покрывать коронками. Таким образом, исправление деформаций окклюзионной поверхности путем укорочения зубов, без их депульпирования показано при слабо выраженном перемещении, как при вертикальном, так и при мезиодистальном. При решении вопроса до депульпирования зуба следует учитывать его функциональную ценность. Депульпирование зубов следует производить при строгом соблюдении правил асептики с последующим тщательным пломбированием корневых каналов во избежание образования около верхушек корней очагов хронического воспаления (хронический периодонтит). 3.Ортодонтический метод исправления окклюзионной поверхности зубных рядов является более щадящим по сравнению с описанными выше приемами. Однако он не лишен недостатков. К ним следует отнести продолжительность лечения и связанные с этим трудности и неудобства, особенно в пожилом возрасте. Сущность этого метода заключается в применении протезов с высокими зубами или с накусочными плошадками, с помощью которых удлинившиеся естественные зубы получают значительно большую функциональную нагрузку, чем они имели со стороны естественных антагонистов. В результате функционального напряжения их опорного аппарата происходит перестройка альвеолярного отростка. Это приводит к укорочению зубов и выравниванию в той или иной степени окклюзионной поверхности зубных рядов. Клинические и технические этапы изготовления съемного накусочного протеза отличаются тем, что при постановке зубов в артикуляторе (окклюдаторе) прикус повышают на зубах, подлежащих укорочению. Большого повышения прикуса следует избегать, чтобы не вызвать значительного неудобства и болей в жевательных мышцах, а также в тканях под протезом. Кроме того, большое повышение прикуса может привести к заметному нарушению речи. И.С. Рубинов (1960) предлагает перед применением накусочного протеза производить предварительную перестройку миостатического рефлекса. Суть состоит в том, что прикус разобщается на высоту, равную физиологическому покою или большую, т.е. происходит растяжение мышечных волокон, повышение их тонуса, усиление давления на зубы и ускорение перестройки. Начало «миостатическому» (миотатическому) рефлексу дают импульсы, возникающие в рецепторах, которые находятся непосредственно в жевательных мышцах и их сухожилиях. Эти рецепторы раздражаются при растяжении мышц, что приводит к рефлекторному их сокращению. Чем больше растяжение, тем больше число сокращающихся мышечных волокон. Исследованиями В.А. Пономаревой установлено, что под влиянием повышенного давления при пользовании накусочным протезом в кости альвеолярного отростка происходят истончение костных балочек губчатого вещества и их перегруппировка. Одновременно с перестройкой удлинившегося альвеолярного отростка возникают изменения в пародонте зубов, которые выключаются из окклюзии. Они выдвигаются навстречу друг другу, т.е. происходит то же, что и при потере естественных зубов-антагонистов. При этом в альвеолярном отростке наблюдается соответствующая перестройка. Через некоторое время естественные антагонисты вступают в контакт. Выждав 2-3 недели, вновь повышают прикус на выдвинувшихся зубах с помощью самотвердеющей пластмассы или наслоения воска с последующей его заменой пластмассой. Так повторяют до тех пор, пока окклюзионная поверхность не будет исправлена в такой степени, что рациональное протезирование станет возможным. Съемный накусочный протез может быть использован при наличии включенных и концевых дефектов для внедрения как одного, так и нескольких зубов. Укорочение одного или двух удлинившихся зубов может быть достигнуто путем применения несъемного (мостовидного) накусочного протеза. В отличие от обычных мостовидных протезов опорные зубы для накусочных протезов не обрабатывают и края коронок не продвигают под десну. Удобна специальная конструкция накусочного мостовидного протеза (Е.И. Гаврилов, Н.И. Карпенко), в которой промежуточная часть представляет собой крепление для пластмассы, состоящее из нескольких звеньев по числу отсутствующих зубов. В каждом звене имеются три переплета: два идут по краю жевательной поверхности и один - по ее середине. На описанном креплении моделируют зубы из воска с последующей заменой его пластмассой. После фиксации мостовидного протеза естественные зубы вначале контактируют как с пластмассой, так и с металлом крепления. В дальнейшем повышение прикуса производится путем наслоения на искусственные зубы самотвердеющей пластмассы. Таким образом можно производить неоднократное повышение прикуса без снятия протеза. Во избежание нежелательного внедрения опорных зубов накусочного мостовидного протеза следует увеличивать их число. Количество опорных зубов должно быть больше количества внедряемых зубов не менее чем в 2 раза. На продолжительность исправления окклюзионной поверхности зубных рядов оказывают влияние многие факторы, в частности степень перемещения зубов, нарушающих окклюзионную поверхность, количество их, расположение на верхней или нижней челюсти, состояние пародонта и, наконец, возраст и общее состояние больного. В связи с этим сроки такого лечения могут быть разными. По данным Н.И. Карпенко, исправление окклюзионной поверхности на верхней челюсти занимает в среднем 4-6 мес.; а на нижней - 10-12 мес. Показания и противопоказания. Показания к ортодонтическому методу исправления нарушений окклюзионной поверхности имеются в тех случаях, когда зубы перемещаются вместе с альвеолярным отростком. Противопоказаниями являются разрушение зубов кариесом, заболевания пародонта, атрофия лунок зубов, при которых обнажаются их корни, особенно небные. Сюда же следует отнести заболевания нервной и сердечно - сосудистой систем, пожилой возраст больного. Чем моложе больной, тем легче и быстрее происходит перестройка альвеолярного отростка около сместившихся зубов под влиянием повышенной нагрузки. В старшем и пожилом возрасте перестройка осуществляется медленно и обычно приносит лишь частичный успех. После 45-50 лет следует отдавать предпочтение более радикальным методам, особенно если речь идет о зубах нижней челюсти, или применять специальные протезы типа разборных мостовидных. При исправлении окклюзионных взаимоотношений у людей старшего возраста прогноз выясняется в первые 2 мес. лечения. Если за это время не удается достигнуть хотя бы небольшого результата, следует применить более радикальный метод. 4. Аппаратурно-хирургический метод исправления окклюзионной поверхности зубных рядов. Трудность и длительность исправления деформаций зубных рядов накусочными пластинками и повышающими прикус протезами побудили искать способы его ускорения. Как известно, наименее податливой частью кости является ее компактная пластинка. Для ослабления ее сопротивления применяют операцию на альвеолярном отростке - компактоостеотомию, т.е. в наружной кортикальной пластинке делают отверстия, расположенные в шахматном порядке. Накусочную пластинку фиксируют через 5-7 дней после операции, а накусочный протез -через 3 нед. 5. Протетический метод. При значительной конвергенции зубов, ограничивающих дефект, когда препарирование невозможно, восстановление окклюзионной поверхности достигается протезированием особыми конструкциями мостовидных протезов. Их особенность заключается в том, что одна из опор мостовидного протеза соединяется с наклонившимся зубом своеобразным сочленением в виде комбинированного кламмера, замкового крепления или вкладки. У взрослых встречаются зубочелюстные аномалии и деформации с присущими им морфологическими и функииональными нарушениями. При сохранившихся зубных рядах и больших приспособительных возможностях органов зубочелюстной системы функция жевания может быть удовлетворительной. Этим объясняется то, что взрослые больные с зубочелюстными аномалиями обращаются к врачам - ортопедам главным образом в связи с эстетическими нарушенями. В состоянии больного с зубочелюстной аномалией наступает заметное ухудшение, когда начинается потеря зубов, поскольку на патологию, свойственную аномалиям, наслаивается симптоматика, сопутствующая дефектам зубных рядов. Клиническая картина особенно осложняется после потери боковых зубов. При этом появляются новые, качественно отличные признаки. Так, например, глубокий прикус после потери боковых зубов переходит в травмирующий. Потеря моляров при прогении ведет к перегрузке передних зубов, удерживающих прикус. Перемещение зубов, лишившихся антагонистов, приводит к деформации окклюзионной поверхности зубных рядов, вследствие которой из меняется характер движений нижней челюсти, исчезают множественные контакты зубов при различных окклюзиях. Это в свою очередь ставит височно-челюстной сустав в необычные в функциональном отношении условия. Поскольку с возрастом возможности перестройки височно-челюстного сустава и жевательных мышц снижаются, возникают осложнения в виде заболеваний сустава - деформирующего артроза. Протезирование больных, у которых аномалии зубочелюстной системы сочетаются с частичной потерей зубов, представляет определенные трудности и часто бывает невозможным без специальной ортодонтической подготовки. Недостатком этого метода являются длительность лечения, возможные неудачи и рецидивы. Тем не менее ортодонтическая терапия больных, у которых зубочелюстные аномалии осложняются потерей зубов, стала общепризнанной составной частью подготовки к протезированию. Выбор метода ортодонтического лечения зависит от возраста больного, вида аномалии, степени ее выраженности, функциональной ценности аномалийно расположенных зубов и др. Следует иметь в виду, что при устранении зубочелюстных аномалий у взрослых не всегда можно рассчитывать на полный успех, но достигнутые результаты дают возможность осуществить более эффективное протезирование. При наличии дефектов зубных рядов ортодонтическое лечение должно заканчиваться рациональным протезированием, а протезы в этих случаях служат ретенционными аппаратами. Заключение: Таким образом, можно сделать вывод, что ортопедическое лечение включает в себя несколько этапов. Первым из них является предварительное лечение или подготовка к протезированию. Второй - это собственно процесс создания и наложения протезов. Однако подготовительные мероприятия проводятся и на этом этапе (препарирование зубов). И, наконец, третий этап представляет собой диспансерный патронаж над больными. Все указанные этапы весьма важны для исхода и отдаленных результатов ортопедического лечения. Однако первый из них является фундаментальным, на основе которого держится вся остальная надстройка. Поэтому столь важно знать особенности и последовательность подготовки больных и точно проповедовать и выполнять их в клинической практике. Список литературы: 1. Афанасьев В. В. и др., под общей ред. В. В. Афанасьева «Хирургическая стоматология» - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2010 2. Афанасьев В.В., Пашинян Г.А., Новосельская В.Н. «Хирургическая стоматология» (запись и ведение истории болезни), практическое руководство, М.: ГОУ ВУНМЦ, 2005 3. Бажанов Н.Н. «Стоматология»: Учебник, М.: Медицина, 1997. 4. Безруков В.М., Робустова Т.Г., Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, - М.: Медицина, 2000, 5. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию. - М.: Медицина, 1983. 6. Буланов В.И., Курочкин Ю.К., Стрельников В.Н. Протезирование дефектов зубов и зубных рядов металлокерамическими протезами. - Тверь, 1991. 7. Бушан М.Г., Каламкаров Х.А. Осложнения при зубном протезировании и их профилактика. - Изд. 2-е. - Кишинев: Штиинца, 1983. 8. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология. - Изд. 3-е., доп. и пере-раб. - М.: Медицина, 1984. 9. Жулев Е.Н. Клиника, диагностика и ортопедическое лечение заболеваний пародон-та. - Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003. 10. Иорданишвили А.К. Клиническая ортопедическая стоматология. - М.: МЕДпресс-информ, 2007 11. Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., Малый А.Ю. Ошибки и осложнения в ортопедической стоматологии. Профессиональные и медико-правовые аспекты. - Изд. 2-е, пере-раб. и доп. - М.: Медицина, 2002. 12. Лебеденко И.Ю., Еригева В.В., Маркова Б.П. Руководство к практическим занятиям по ортопедической стоматологии. - М.: Практическая медицина, 2007. |