Челюсти. Переломы нижней челюсти. Анатомия нижней челюсти и прикрепляющихся к ней мышц
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. 1. Анатомия нижней челюсти и прикрепляющихся к ней мышц. Характер неогнестрельных переломов нижней челюсти обусловлен особенностями ее анатомического строения, а смещение отломков - преимущественно сокращением прикрепляющихся к ней мышц. Нижняя челюсть (mandibula) непарная подвижная кость подковообразной формы (рис. 36). Она состоит из двух симметричных половин, каждая из которых имеет тело и ветвь. Тело нижней челюсти представлено основанием и альвеолярной частью. Толщина тела наибольшая в зоне моляров, наименьшая - на уровне малых коренных зубов. В толще тела нижней челюсти проходит нижнеечелюстной канал, где располагаются нижнеальвеолярный нерв, артерия и вена. В ветви нижней челюсти различают венечный и мыщелковый отростки. Мыщелковый отросток имеет основание, шейку и головку с суставной поверхностью, которая уплощена. Наименьшая площадь поперечного сечения нижней челюсти - в области середины шейки мыщелкового отростка, угла ветви нижней челюсти, первого премоляра. Толщина шейки мыщелкового отростка в передне-заднем направлении значительно меньше, чем в боковом. В области основания отростка толщина его в передне-заднем направлении значительно больше, чем в боковом. Именно этими взаимоотношениями будет обусловлена типичность расположения мест перелома при ударе по подбородку или боковому отделу тела нижней челюсти. Компактные пластинки нижней челюсти выдерживают нагрузку на сжатие в области прикрепления жевательной мышцы более 5 кг/мм кв., височной мышцы - более 10 кг/мм кв. и в местах, свободных от прикрепления мышц, - более 16 кг/мм кв. Рис. 36. Нижняя челюсть: 1 - мыщелковый отросток, 2 - венечный отросток, 3 - ветвь нижней челюсти, 4 - угол, 5 - тело, 6 - альвеолярная часть, 7 - подбородочное отверстие, 8 - нижнечелюстной канал, 9 - нижнечелюстное отверстие. К нижней челюсти прикрепляются жевательные мышцы, которые условно делят на 2 группы: поднимающие ее и опускающие (рис. 37 а,б). Функция этих мышц во многом обусловливает характер смещения отломков нижней челюсти при ее переломе. Рис. 37. Жевательные мышцы нижней челюсти и направление их тяги а: 1- m. temporalis; 2- m. masseter; 3- m. pterygoideus medialis; 4- m. pterygoideus lateralis; 5- m. geniohyoideus; 6- m. digastricus; 7- m. mylohyoideus; б: 1- m. temporalis; 2- m. digastricus; 3 - m. hyoglossus; 4- os hyoideum; 5 - m. mylohyoideus. Мышцы, поднимающие нижнюю челюсть (задняя группа). - Жевательная мышца (masseter). Начинается от нижнего края и внутренней поверхности скуловой дуги, переднего ската суставного бугорка височной кости, височной фасции. Прикрепляется к жевательной бугристой наружной поверхности ветви нижней челюсти ниже ее вырезки. От нижней челюсти мышечные пучки направлены вверх, кпереди и кнаружи. Функция - поднимает нижнюю челюсть, ее поверхностный слой - выдвигает челюсть вперед. При одностороннем сокращении - смещает в сторону сокращения. - Височная мышца (temporalis). Имеет веерообразную форму и состоит из 3 слоев: поверхностного, среднего и глубокого. Начинается от внутреннего листка височной фасции в области височной линии, височной кости, височной поверхности большого крыла и подвисочного гребня клиновидной кости, теменной, чешуи лобной, височной поверхности скуловой кости. Прикрепляется к верхушке и наружной поверхности венечного отростка, ветви нижней челюсти в области ее вырезки и косой линии, внутренней поверхности ветви нижней челюсти. От нижней челюсти мышечные пучки направлены кверху, кнаружи и несколько назад. Функция: передние и средние пучки поднимают нижнюю челюсть, задние - выдвинутую вперед челюсть тянут назад. - Медиальная крыловидная мышца (pterygoideus medialis) имеет четырехугольную форму. Начинается от стенок крыловидной ямки крыловидного отростка клиновидной кости, наружной поверхности пирамидального отростка небной кости. Прикрепляется к крыловидной бугристости на внутренней поверхности угла нижней челюсти (симметрично с жевательной мышцей). От нижней челюсти мышечные пучки направлены вверх, внутрь и кпереди под углом 37 - 48 градусов. Функция: при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть и выдвигает ее вперед, при одностороннем - смещает ее в противоположную сторону и вверх. - Латеральная крыловидная мышца (pterygoideus lateralis), имеет треугольную форму и лежит в подвисочной ямке. Начинается двумя головками (верхней и нижней). Верхняя головка берет начало от подвисочной поверхности и подвисочного гребня большого крыла клиновидной кости и от сухожилия глубокого слоя височной мышцы. Нижняя головка отходит от наружной поверхности крыловидного отростка клиновидной кости. Верхняя головка прикрепляется к суставной сумке и суставному диску височнонижнечелюстного сустава, нижняя головка - к крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти. От нижней челюсти мышечные волокна направлены вперед и внутрь. Функция - при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем - смещает в противоположную сторону. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть (передняя группа). - Двубрюшная мышца (digastricus). Переднее брюшко ^nter anterior) начинается от двубрюшной ямки нижней челюсти, заднее (venter posterior) - от сосцевидной вырезки височной кости. Промежуточное сухожилие, общее для переднего и заднего брюшка, прикрепляется к большому рогу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки переднего брюшка направлены вниз и кзади. Функция - при фиксировании подъязычной кости переднее брюшко опускает нижнюю челюсть и смещает ее кзади. - Челюстно-подъязычная мышца (mylohyoideus), начинается на внутренней поверхности нижней челюсти по linea mylohyoidea. Волокна мышцы идут сверху вниз, внутрь, спереди назад к срединной линии, где образуют сухожильный шов. Последний идет от внутренней поверхности подбородка к телу подъязычной кости. Функция - при укрепленной подъязычной кости смещает нижнюю челюсть вниз и кзади. - Подбородочно-подъязычная мышца (geniohyoideus). Начинается от внутренней подбородочной ости. Прикрепляется к телу подъязычной кости. От нижней челюсти мышечные пучки направлены вниз и кзади. Функция - при фиксированной подъязычной кости опускает нижнюю челюсть и несколько смещает ее кзади. - Подбородочно-язычная мышца (genioglossus). Начинается от подбородочной ости и, веерообразно расходясь, прикрепляется к язычной фасции на спинке языка. Функция - мышца тянет язык вниз и кпереди. - Подъязычно-язычная мышца (hyoqlossus). Начинается от больших рогов и верхнебоковых отделов тела подъязычной кости. Направляется вперед и кверху и вплетается в толщу языка, прикрепляясь к язычной фасции по краям языка и спинки его. Функция - мышца тянет язык вниз и кзади. Две последние мышцы при одновременном сокращении и укреплении подъязычной кости смещают нижнюю челюсть кзади. Зная функцию мышц и место их прикрепления на отломках, можно определить характер смещения последних. Это дает возможность не только распознать перелом, но и уточнить расположение щели его. 2. Классификация переломов нижней челюсти. Механизмы переломов. Причины смещения отломков. Принято выделять переломы, полученные на производстве (производственная травма) и вне производственной деятельности (непроизводственная травма). Последнюю подразделяют на бытовую, транспортную, уличную, спортивную и др. Превалирует непроизводственная травма (более 90%), среди которой ведущее место занимает бытовая травма (более 75%). 2.1. Классификация переломов нижней челюсти. Известны различные классификации неогнестрельных переломов нижней челюсти. Достаточно удобной для врача является классификация Кабакова Б.Д. и Малышева В.А., в соответствии с которой переломы нижней челюсти подразделяют на: А. По локализации: I. Переломы тела челюсти: а) с наличием зуба в щели перелома, б) при отсутствии зуба в щели перелома. II. Переломы ветви челюсти: а) собственно ветви, б) венечного отростка, в) мыщелкового отростка: основания, шейки, ловки. Б. По характеру перелома: а) без смещения отломков, б) со смещением отломков, в) линейные, г) оскольчатые. Перелом нижней челюсти возникает вследствие воздействия на нее силы, которая превышает пластические возможности костной ткани. Такой перелом называюттравматическим. Иногда челюсть ломается под воздействием усилия, не превышающего физиологического (например, при пережевывании пищи). Это возможно в случае истончения кости при некоторых заболеваниях (злокачественная опухоль, кистозное новообразование, дисплазия, хронический остеомиелит и др.). В этой ситуации перелом определяют как патологический. Перелом может возникнуть в месте приложения силы, в этом случае он называется прямой, если на некотором удалении от места удара или на противоположной стороне - то непрямой или отраженный. Нередко одновременно возникают прямые и непрямые переломы, при этом их щели чаще располагаются с двух сторон от средней линии. В зависимости от направления щели перелома его подразделяют на продольный, поперечный, косой и зигзагообразный. Кроме того, он может быть крупно- и мелкооскольчатым. По количеству выделяют одиночные, двойные и множественные переломы. Они могут располагаться с одной стороны челюсти - односторонние или с двух сторон - двусторонние. Одиночные переломы встречаются чаще двойных, множественные - реже, чем одиночные и двойные. Переломы тела нижней челюсти подразделяют на: - переломы подбородочного отдела (в пределах от клыка до клыка), - переломы бокового отдела (в пределах от клыка до второго моляра), - переломы в области угла (участок межзубного промежутка между вторым и третьим молярами и лункой третьего моляра). Переломы в пределах тела нижней челюсти в пределах зубного ряда всегда открытые, так как слизистая оболочка альвеолярной части неподвижна и в случае смещения отломков разрывается вместе с надкостницей, при этом щель перелома сообщается с полостью рта. Кроме того, если перелом проходить через лунку зуба, то периодонт его частично или полностью разрывается, что приводит к вывиху зуба (также возможен перелом его корня). В этом случае костная рана всегда сообщается с полостью рта через периодонтальную щель. Переломы ветви нижней челюсти обычно являются закрытыми. Однако при наличии раны в окружающих кость мягких тканях могут быть и открытыми. При переломе мыщелкового отростка различают переломы основания, шейки и головки. 2.2. Механизмы переломов нижней челюсти. Выделяют четыре механизма перелома нижней челюсти: перегиб, сдвиг, сжатие, отрыв (рис. 38 а,б). Рис. 38а. Схема механизмов переломов нижней челюсти (по Вассмунду). а): 1 - прямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти; 2 - двойной непрямой перелом вследствие перегиба в области тела нижней челюсти и мыщелкового отростка; 3 - непрямой перелом вследствие перегиба в области подбородка; 4 - двусторонний перелом нижней челюсти вследствие перегиба в области угла слева (прямой) и подбородка справа (непрямой); 5 - двусторонний непрямой перелом нижней челюсти в области мыщелковых отростков. Рис. 38б. 1- перелом ветви нижней челюсти вследствие сдвига; 2 - перелом ветви вследствие сжатия; 3 - перелом венечного отростка вследствие отрыва. Нижняя челюсть, имея дугообразную форму, в случае механического воздействия испытывает повышенное напряжение в наиболее изогнутых или тонких ее участках. Таковыми в пределах нижней челюсти являются: основание и шейка мыщелкового отростка, угол, область подбородочного отверстия и клыка, реже - подбородочный отдел. Именно в этих уязвимых «слабых» местах ломается нижняя челюсть вследствие ее перегиба. Возможны различные варианты перелома нижней челюсти вследствие перегиба: а) Сила, приложенная к подбородку на широкой площади в направлении спереди - назад, вызовет наибольшее напряжение костной ткани в зоне мыщелковых отростков. При этом возможен непрямой перелом в области шейки с одной или двух сторон, но не у основания его. Связано это с тем, что в передне-заднем направлении шейка мыщелкового отростка в три раза тоньше, чем его основание. б) Если сила приложена на узком участке бокового отдела тела нижней челюсти, возможен перелом в месте ее приложения: чаще всего в области угла челюсти (кость истончена в области лунки третьего моляра), подбородочного отверстия (зона премоляров является одним из тонких участков нижней челюсти), в области клыка (кость ослаблена глубокой лункой клыка). в) Если сила приложена на узком участке ветви челюсти во фронтальной плоскости (сбоку), возможен прямой перелом основания мыщелкового отростка (но не его шейки), так как в боковом направлении толщина его значительно меньше, чем в области шейки. г) Сила, воздействующая на широкую площадь бокового отдела тела нижней челюсти, вызовет непрямой перелом на противоположной стороне в области угла и основания мыщелкового отростка, значительно реже - его шейки. д) Если сила приложена на широкую площадь боковых отделов тела нижней челюсти симметрично с обеих сторон, возникает непрямой перелом в подбородочном отделе. е) Сила, несимметрично приложенная на широкой площади в боковых отделах тела нижней челюсти с обеих сторон, вызовет непрямой перелом в боковом отделе подбородочной области с одной и основания мыщелкового отростка - с другой стороны. ж) Если сила воздействует на широкую площадь бокового отдела тела нижней челюсти с одной стороны и в области угла - с другой, т.е. несимметрично, произойдет прямой перелом в области угла и непрямой - в боковом участке подбородочного отдела тела нижней челюсти. Таким образом, в случае перегиба прямой перелом нижней челюсти чаще возникает в месте приложения силы на нешироком участке, а непрямой - если сила приложена на значительной площади костной ткани. Механизм сдвига реализуется в случае, когда сила приложена к участку кости, не имеющему опоры, то есть противодействия силе, и он смещается (сдвигается) относительно другого участка этой кости, имеющего опору. Вследствие сдвига происходит продольный перелом ветви нижней челюсти, если сила, направленная снизу вверх, приложена к основанию нижней челюсти кпереди от ее угла на узком участке (в проекции венечного отростка ). Передний отдел ветви нижней челюсти смещается вверх по отношению к заднему, который имеет опору в суставной впадине. Это возможно при отсутствии моляров и премоляров на нижней челюсти или их антогонистов (на стороне перелома), а также при полном отсутствии зубов на верхней и нижней челюстях и если в момент нанесения удара рот у пострадавшего был полуоткрыт. Механизм сдвига возможен и при переломах тела нижней челюсти. Если сила приложена к основанию челюсти снизу вверх на участке, лишенном зубов, то он, не имея опоры, может сместиться вверх относительно участка, имеющего зубы и, следовательно, опору. Механизм сжатия может проявиться, если действующая и противодействующая силы направлены навстречу друг другу. При нанесении удара снизу вверх по основанию тела нижней челюсти в области угла на широкой площади ветвь нижней челюсти, фиксированная в суставной впадине, подвергается сжатию, вследствие чего она ломается в поперечном направлении - чаще в среднем отделе. Механизм отрыва может проявиться, когда сила удара направлена сверху вниз на область подбородка и при этом зубы пострадавшего плотно сжаты. В этом случае происходит рефлекторное сокращение всех жевательных мышц. Мощная височная мышца, будучи прикрепленной к тонкому венечному отростку на значительной площади, отрывает его от ветви челюсти. Не все авторы признают реальность осуществления такого механизма перелома венечного отростка. 2.3. Причины смещения отломков. Смещение отломков нижней челюсти происходит вследствие: - сокращения прикрепленных к отломкам жевательных мышц. Этот фактор является определяющим, - продолжающегося действия приложенной силы, - собственной тяжести отломка. Известно, что нижняя челюсть находится под воздействием двух групп мыщц: поднимающих (задняя группа) и опускающих (передняя группа) ее. Все мышцы парные и прикрепляются в симметричных точках. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, слабее мышц поднимающих. Это связано с меньшим поперечным сечением их, а также воздействием этих мышц на подбородок под достаточно острым углом. Нижняя челюсть объединяет мышцы в единую, хорошо работающую систему. Синхронность в ее работе исчезает, когда целость нижнечелюстной дуги нарушена и щель перелома проходит не строго по средней линии, то есть образуется как минимум два неодинаковых по размерам отломка. При этом жевательные мышцы каждой стороны воздействуют на неравные по величине отломки разрозненно. В то же время мышцы, опускающие нижнюю челюсть, практически не разъединены и прикреплены, в основном, к внутренней поверхности подбородка на большем отломке. Они преодолевают сопротивление жевательных мышц, прикрепленных к нему, и смещают конец большого отломка вниз. Это связано с тем, что сила жевательных мышц одной стороны, поднимающих нижнюю челюсть, меньше силы всех мышц, опускающих нижнюю челюсть. Смещение отломков тем значительнее, чем больше площадь прикрепления мышц на каждом из отломков. Суммируя изложенное выше, можно сгруппировать мышцы в зависимости от их функции, что дополнительно помогает объяснить характер смещения отломков нижней челюсти. - Смещение нижней челюсти вверх (смыкание челюстей): височная, жевательная, медиальная крыловидная мышцы. - Опускание нижней челюсти: двубрюшная, челюстно-подъязычная, подбородочноподъязычная мышцы. - Смещение нижней челюсти вперед: латеральная крыловидня, медиальная крыловидная (при двустороннем сокращении), жевательная (поверхностный слой). - Смещение нижней челюсти назад, ранее выдвинутой кпереди: височная (задние пучки), двубрюшная и подбородочно-подъязычная мышцы. - |