Челюсти. Переломы нижней челюсти. Анатомия нижней челюсти и прикрепляющихся к ней мышц
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Смещение нижней челюсти влево: правые латеральная и медиальная крыловидные мышцы, левые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. - Смещение нижней челюсти вправо: левые латеральная и медиальная крыловидные мышцы, правые височная, двубрюшная, челюстно-подъязычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Таким образом, передняя группа мышц смещает конец длинного отломка вниз. Челюстно- подъязычная мышца в свою очередь поворачивает его вдоль продольной оси, наклоняя зубы в оральную сторону. Латеральная и, в меньшей степени, медиальная крыловидные мышцы смещают больший отломок (а при определенных условиях - и меньшей ) в сторону перелома. Жевательная и височная мышцы смещают меньший отломок кверху. Кроме того, жевательная мышца смещает основание малого отломка кнаружи, наклоняя орально-альвеолярную часть с зубами. Латеральная крыловидная мышца на стороне малого отломка смещает его несколько кнутри. Исходя из клинического опыта, можно констатировать, что смещение отломков нижней челюсти происходит вверх, вниз, кнутри и кнаружи (рис. 39). Возможно смещение их в горизонтальной плоскости (по длине), когда концы фрагментов, налагаясь один на другой, соприкасаются своими боковыми поверхностями. Это чаще встречается при косых переломах или в ситуациях, когда боковое смещение превышает поперечное сечение сломанного участка кости. При переломах мыщелкового отростка сместившийся меньший отломок чаще располагается под углом к большему отломку. В клинической практике указанные варианты смещения отломков сочетаются между собой. 3. Клинические признаки переломов нижней челюсти. Диагностика перелома нижней челюсти складывается из анализа субъективных признаков, данных анамнеза, объективных признаков и дополнительных методов исследования. При переломах нижней челюсти жалобы больных разнообразны и во многом определяются локализацией перелома и его характером. Больных беспокоят припухлость в околочелюстных тканях, боль в нижней челюсти, которая усиливается при открывании и закрывании рта, неправильное смыкание зубов. Откусывание и пережевывание пищи резко болезненно, иногда - невозможно. Некоторые больные отмечают онемение кожи в области подбородка и нижней губы. При наличии сотрясения головного мозга может быть головокружение, головная боль, тошнота, рвота. Собирая анамнез, врач должен выяснить когда, где и при каких обстоятельствах получена травма. Нет ли признаков, характерных для перелома основания черепа, повреждения головного мозга. По клиническим признакам (сохранение или отсутствие сознания, контактность больного, характер дыхания, пульса, уровень артериального давления, мышечная защита или боль при пальпации органов брюшной полости) следует оценить общее состояние больного. Необходимо исключить повреждение других анатомических областей. При обследовании можно определить нарушение конфигурации лица за счет посттравматического отека мягких тканей, гематомы, смещения подбородка в сторону от средней линии. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, раны (рис. 40). Рис. 39. Варианты смещения отломков нижней челюсти (схема): 1 - перелом нижней челюсти в области клыка слева: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой - вниз и в сторону перелома; 2 - перелом нижней челюсти в области угла справа: малый отломок смещается вверх и внутрь, большой - вниз и кнаружи; 3 - двусторонний перелом нижней челюсти в области углов: обе ветви нижней челюсти смещаются внутрь и вверх, большой отломок - вниз и кзади; 4 - двусторонний перелом в области подбородка: малый отломок смещается вниз и кзади; оба больших отломка смещаются внутрь, кверху (дистальный отдел) и частично - вниз (передний отдел). Рис. 40. Гематома в области подбородка у больного с переломом нижней челюсти в этой области. Существенные диагностические признаки можно выявить при пальпации контуров нижней челюсти, которую проводят в симметричных точках. Врач перемещает пальцы рук по заднему краю ветви челюсти и основанию ее тела в направлении от мыщелкового отростка к средней линии или наоборот. При этом под пальцем можно определить костный выступ, дефект кости, или болезненную точку, чаще - в области наиболее выраженной припухлости мягких тканей или гематомы. Затем проверяют симптом нагрузки (болевой симптом). С его помощью выявляют болезненный участок кости, который будет соответствовать месту предполагаемого перелома. Суть его заключается в том, что при переломе нижней челюсти образуются отломки. Во время обследования больного врач надавливает на заведомо неповрежденный участок нижней челюсти пострадавшего, при этом в области перелома появляется резкая боль за счет смещения отломков и раздражения поврежденной надкостницы. Предварительно больному объясняют суть проводимого исследования. Одним пальцем он должен указать проекцию болевой точки на кожу лица. Она, как правило, совпадает с ранее выявленным костным выступом и припухлостью (гематомой) в области мягких тканей. Проверяют наличие этого симптома следующими способами: 1 способ. Указательный и большой палец правой руки врач фиксирует на подбородке больного и производит умеренное давление спереди назад, справа налево и слева направо. Боль возникает при переломе нижней челюсти в области ветви (угол, мыщелковй отросток) и тела нижней челюсти. 2 способ. Врач располагает пальцы на наружной поверхности углов нижней челюсти слева и справа и производит давление по направлению к средней линии (навстречу друг другу). Боль возникает при переломе нижней челюсти в области подбородка и тела нижней челюсти. 3 способ. Большими пальцами врач надавливает снизу вверх на основание нижней челюсти в области углов с обеих с сторон (по направлению к головке нижней челюсти). Боль возникает при переломе в области ветви нижней челюсти. Этот симптом очень важен для топической диагностики перелома, особенно в тех случаях, когда не удается прощупать костную ступеньку (отсутствие смещения отломков, выраженный травматический отек, воспалительный инфильтрат и др.). Направление и конфигурацию щели перелома можно определить с помощью последовательной пальпации в области участка тела нижней челюсти с предполагаемой фрактурой. Для этого указательный палец врача перемещают вдоль основания челюсти и через каждые 5 мм оказывают легкое давление на кость. В самой болезненной точке больной подает знак голосом. Указанное место врач обозначает краской (бриллиантовая зелень, метиленовая синь). Переместив палец вверх приблизительно на 1 см, повторяют процедуру обследования и также маркируют место наибольшей болезненности. Приподняв палец еще на 1см проводят аналогичное обследование. Для повышения точности результата исследования процедуру повторяют. Далее соединяют три намеченные точки и получают кривую, соответствующую направлению и конфигурации щели перелома. Если произошел разрыв или травма нижнего альвеолярного нерва, то на стороне перелома болевые ощущения будут отсутствовать в области кожи нижней губы и подбородка, что устанавливается с помощью острой иглы. Для исключения или подтверждения перелома мыщелкового отростка следует определить амплитуду движения его головки в суставной впадине. Для этого врач второй или пятый палец вводит в наружной слуховой проход больного с обеих сторон и прижимает их к передней стенке последнего. Больного просят открыть-закрыть рот и сместить нижнюю челюсть вправо-влево. Пальпируя головки мыщелковых отростков, судят о наличии или отсутствии синхронного движения головок и достаточности амплитуды смещения отростков. В случае перелома мыщелкового отростка перемещение головки нижней челюсти может отсутствовать или амплитуда такового будет значительно меньше по сравнению со здоровой стороной. Полученные данные можно подтвердить, пальпируя головку нижней челюсти впереди козелка ушной раковины. Затем осматривают полость рта. Больному предлагают открыть и закрыть рот. Уменьшение амплитуды движения нижней челюсти может быть признаком ее перелома, так как при открывании рта в полном объеме появляются выраженные болевые ощущения из-за смещения отломков и больной начинает щадить себя. При открывании рта подбородок нередко смещается в сторону от средней линии (в сторону перелома). При обследовании рта обращают внимание на прикус (контакт зубных рядов), который чаще всего бывает нарушен. При одностороннем переломе образуются разновеликие отломки нижней челюсти. На большом отломке прикрепляются практически все мышцы, опускающие нижнюю челюсть. По своей силе они превосходят мышцы, поднимающие этот отломок. К тому же имеет значение масса (вес) большого отломка. Поэтому больший отломок всегда смещается вниз, а меньший - кверху. По этой причине зубы малого отломка будут контактировать с антагонистами, а на большем отломке контакт зубов с антагонистами будет отсутствовать почти на всем протяжении кроме моляров (рис. 41). Перкуссия зуба, между которыми проходит щель перелома, может быть болезненной. В случае перелома тела нижней челюсти определяется гематома в преддверии рта и с язычной стороны альвеолярной части. При ушибе мягких тканей она определяется только с вестибулярной стороны. Локализация гематомы во рту совпадает с таковой в околочелюстных мягких тканях и соответствует месту перелома. Иногда в полости рта можно обнаружить рваную рану слизистой оболочки альвеолярной части, которая распространяется в межзубный промежуток - именно между этими зубами будет проходить щель перелома. Если разрыва слизистой оболочки нет, то Рис. 41. Нарушение прикуса (он - открытый) у больного с переломом нижней челюсти в области моляров справа. соотнести щель перелома с зубами можно по данным их перкуссии. Обычно перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненная. Может реагировать на перкуссию и зуб, расположенный кпереди от щели перелома. Достоверным клиническим признаком перелома является симптом подвижности отломков челюсти. Если перелом произошел в пределах зубного ряда, то определяют его следующим образом: указательные пальцы врач располагает на зубах предполагаемых отломков, большими пальцами фиксирует нижнюю челюсть в области ее основания (снизу) со стороны кожных покровов. Далее производит движения рук в разных направлениях (вверх-вниз, вперед-назад ,«на излом»), при этом происходит изменение высоты расположения рядом стоящих зубов и увеличение межзубного промежутка или раны слизистой оболочки альвеолярной части. Это происходит вследствие смещения отломков под воздействием усилий врача. В случае перелома в области угла нижней челюсти удобнее фиксировать меньший отломок в области ветви нижней челюсти, расположив первый палец левой руки со стороны полости рта на ее переднем крае, а остальные пальцы (снаружи) - на заднем ее крае. Пальцами правой руки захватывают большой отломок и смещают его так, как изложено выше. Клинические предположения о наличии и локализации перелома нижней челюсти должны быть подтверждены рентгеновским исследованием. Рентгенограммы позволяют уточнить расположение и характер перелома, выраженность смещения отломков и наличие костных осколков, отношение корней зубов к щели перелома. Обычно делают два рентгеновских снимка: в прямой и боковой проекциях, или - ортопантомограмму, на которой можно проследить изменения на всем протяжении нижней челюсти. При переломах мыщелкового отростка дополнительную информацию дает томограмма височнонижнечелюстного сустава. На основании клинико-рентгенологичеких данных врач ставит диагноз и определяет план лечения больного. 3.1. Перелом бокового отдела тела нижней челюсти. Эти переломы чаще возникают в области удара, т.е. являются прямыми. Клиническое проявление одностороннего перелома нижней челюсти в данной локализации во многом предопределено направлением плоскости перелома и расположением ее по отношению к срединной линии: чем дальше от нее расположена плоскость перелома, тем значительнее смещение отломков. Прежде чем излагать характер смещения отломков нижней челюсти, следует напомнить понятия о плоскости и осях. Из нормальной анатомии известно, что срединная плоскость делит тело человека на две симметричные половины. Параллельно ей располагаются сагиттальные плоскости, которые делят тело на отрезки, расположенные справа налево, т.е. на правую и левую части. Перпендикулярно срединной плоскости в вертикальном направлении располагаются фронтальные, которые определяют отрезки, идущие спереди назад, т.е. делят тело на переднюю и заднюю части. Перпендикулярно срединной и фронтальной проходят горизонтальные плоскости, которые определяют отрезки, расположенные друг над другом. Через указанные плоскости можно провести оси: вертикальную (идущую сверху вниз), сагиттальную-продольную (идущую спереди назад) и фронтальную - поперечную (идущую справа налево). Для упрощения восприятия и понятия излагаемого ниже материала мы сочли рациональным определять направление плоскости перелома тела нижней челюсти терминами «передне-заднее» или «задне-переднее». При этом первое слово в терминах обозначает точку, принадлежащую альвеолярной части, а второе - точку, принадлежащую основанию (нижнему краю) тела нижней челюсти. Исходя из этого, передне-заднее направление обозначает, что плоскость перелома идет от альвеолярной части вниз и кзади к основанию тела нижней челюсти, задне-переднее направление - соответственно плоскость перелома идет от альвеолярной части вниз и кпереди к основанию тела нижней челюсти. Эта терминология будет использована, в основном, при характеристике косых переломов тела нижней челюсти. Плоскость перелома может быть развернута вокруг вертикальной оси: в язычную сторону (орально), когда компактная пластинка челюсти с язычной стороны расположена ближе к средней линии по сравнению с вестибулярной или в вестибулярную сторону (вестибулярно),когда компактная пластинка с вестибулярной стороны расположена ближе к средней линии по сравнению с язычной. Клинический опыт свидетельствует о том что возможны, как минимум, три варианта направленности плоскости (щели) перелома через сагиттальную ось тела нижней челюсти. Первый вариант. Плоскость перелома (щель) может проходить вертикально по отношению к телу нижней челюсти, пересекая сагиттальную (продольную) ось ее под прямым углом, т.е. щель перелома на альвеолярной части и основании тела челюсти расположены на одной вертикальной линии. При этом линии излома наружного и внутреннего кортикального слоя челюсти на каждом из отломков находятся на одном уровне, при этом плоскость перелома не развернута относительно вертикальной оси (рис. 42,а). Такого рода перелом чаще наблюдается в области моляров и премоляров. Смещение отломков в этом случае - значительное. Меньший отломок смещен внутрь и кверху. Наблюдается бугорковобугорковый контакт зубов. Альвеолярная часть наклонена кнутри (за счет тяги челюстно-подъязычной мышцы и силового превалирования жевательной мышцы над медиальной крыловидной в условиях подвижной точки опоры в височнонижнечелюстном суставе). Основание тела нижней челюсти вместе с углом несколько развернуты кнаружи. Больший отломок под действием прикрепленных к нему передней группы мышц, смещается книзу и в сторону перелома (под действием латеральной и в меньшей степени - медиальной крыловидной мышц, а также челюстно- подъязычной, переднего брюшка двубрюшной и подбородочно-подъязычной мышц с противоположной стороны). Средняя линия, таким образом, будет смещена в сторону перелома. Фронтальная группа зубов на большом отломке не контактирует, а моляры и премоляры имеют бугорково-бугорковый контакт. Возможен разрыв слизистой оболочки альвеолярной части, а также нижнего луночкового нерва, что сопровождается онемением кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Если щель перелома имеет зигзагообразную форму, смещение отломков может быть менее выраженным Рис. 42. Варианты расположения плоскостей перелома нижней челюсти. Во втором варианте, в отличие от первого, плоскость перелома развернута относительно вертикальной оси вестибулярно, т.е. линия перелома наружного компактного слоя челюсти расположена ближе к средней линии, а внутреннего (язычного) - дальше (рис. 42,б). В этом случае щель перелома имеет косое направление спереди - назад и снаружи - внутрь. Отломки будут смещаться так же, как было изложено выше, однако дополнительно возможно смещение их в продольном направлении (передне-заднем ), то есть наползание друг на друга. Это сопровождается сужением зубной дуги, выталкиванием меньшего отломка кнаружи. Нарушение прикуса будет более выраженным. В третьем варианте плоскость перелома развернута относительно вертикальной оси в язычную сторону (орально), то есть имеется обратное расположение линий перелома кортикальных слоев: с язычной стороны она расположена ближе к средней линии, а с вестибулярной - дальше от нее (рис. 42, в). Щель перелома имеет косое направление от заднего участка тела челюсти кпереди и кнутри. В этой ситуации смещение отломков, как правило, бывает значительным. Отломки также смещаются в продольном направлении навстречу друг другу. Меньший отломок альвеолярной частью значительно разворачивается в язычную сторону, а угол и основание тела челюсти как бы выворачивается кнаружи. Механического препятствия для смещения его в язычную сторону сокращающейся челюстно- подъязычной мыщцей в этой ситуации практически нет. Зубная дуга также суживается, прикус существенно нарушается на всем протяжении. Следует отметить возможную особенность рентгенологической картины при таких переломах. Если плоскость перелома совпадает с ходом рентгеновских лучей то на рентгенограмме в боковой проекции получается одна четкая линия просветления (щель перелома). Если плоскость перелома и ход лучей не совпадают, то образуются две линии от наружного и внутреннего компактного слоя челюсти. Это создает впечатление наличия оскольчатого перелома. Такой «псевдоосколок» заключен между двумя полуовальными линиями, сходящимися у основания нижней челюсти и на гребне альвеолярной части. Истинный осколок на рентгенограмме чаще представлен тенью треугольной формы, нижней стороной которого является основание тела челюсти. В клинической практике встречаются косые переломы бокового отдела тела нижней челюсти, когда плоскость (щель) перелома от альвеолярной части идет косо назад или вперед к основанию тела челюсти. При этом плоскость косого перелома может быть не развернута вокруг вертикальной оси, и тогда линия перелома на наружном и внутреннем компактном слое челюсти будет располагаться на одном уровне от средней линии. Если плоскость косого перелома развернута вестибулярно, тогда наружный компактный слой челюсти будет расположен ближе к средней линии, а внутренний - дальше. Если плоскость косого перелома развернута в язычную сторону (орально), то расположение линий перелома компактного слоя будет обратным по сравнению с предыдущим: с язычной стороны ближе к средней линии, а с вестибулярной - дальше. Для смещения отломков в вертикальном направлении существенное значение будет иметь угол наклона плоскости перелома (кпереди или кзади) по отношению к горизонтальной плоскости. Если плоскость перелома имеет передне-заднее направление, то есть линия перелома на альвеолярной части расположена ближе к средней линии, а у основания тела челюсти - дальше от нее, то смещение меньшего отломка вверх будет значительным. Если же плоскость перелома имеет задне-переднее направление, и линия перелома на альвеолярной части расположена кзади от линии перелома на основании тела челюсти, то смещения отломков в вертикальном направлении может и не быть, так как меньший отломок, стремясь сместиться вверх, будет препятствовать смещению большего отломка вниз. Соприкасающиеся друг с другом площадки излома челюсти взаимно удерживаются и не позволяют мышцам сместить отломки в вертикальном направлении. При переломах бокового отдела тела нижней челюсти щель его чаще проходит в непосредственной близости от подбородочного отверстия, крайне редко - через него. В последнем случае возможно выраженное кровотечение и снижение (отсутствие) болевой чувствительности в области кожи и слизистой оболочки нижней губы. В случае перелома нижней челюсти данной локализации больные всегда предъявляют жалобы на боль в области нижней челюсти на стороне перелома, усиливающуюся при открывании рта и пережевывании пищи. Отломки часто смещаются, при этом больные указывают на неправильное смыкание зубов, некоторые - на онемение кожи нижней губы и подбородка на стороне перелома. Рот слегка приоткрыт, подбородок несколько смещен от средней линии в сторону перелома. В нижнем отделе щечной и поднижнечелюстной областях на стороне перелома определяется припухлость за счет посттравматического отека, или воспалительного инфильтрата, что зависит от вирулентности микрофлоры и иммунного статуса. На коже в этой области может быть синяк (проявление гематомы), или она гиперемирована вследствие развивающегося гнойного воспаления. При пальпации основания тела нижней челюсти определяется костный выступ в проекции премоляров или клыка, реже - первого или второго моляров. Симптом нагрузки положительный соответственно пальпируемому костному выступу. Открывание рта в полном объеме затруднено вследствие усиливающейся болезненности из-за смещения отломков. Подбородок при этом может отклоняться в сторону перелома. В преддверии рта и в подъязычной области соответственно малым и большим коренным зубам имеется кровоизлияние в мягкие ткани. В межзубном промежутке между премолярами или вторым премоляром и первым моляром может быть рваная рана слизистой оболочки десны. Перкуссия зуба, расположенного кзади от щели перелома, как правило, болезненная. При сохранении чувствительности в области кожи нижней губы и подбородка перкуссия зуба, находящегося кпереди от линии перелома, тоже будет болезненная вследствие травматического периодонтита и сохранившейся иннервации. Соотношение зубных рядов зависит от многих факторов и приведено выше. Симптом подвижности отломков положительный. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции можно выявить: зону просветления (щель перелома) соответственно боковому отделу тела челюсти, смещение отломков в вертикальной плоскости, отношение корней зубов к щели перелома, наличие или отсутствие костных осколков, перелом и вывих корня зуба (рис. 43). На рентгенограммах, выполненных в прямой проекции, также можно видеть смещение отломков, но уже во фронтальной плоскости. |