Челюсти. Переломы нижней челюсти. Анатомия нижней челюсти и прикрепляющихся к ней мышц
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
3.2. Перелом в области угла нижней челюсти. Нижняя челюсть наиболее часто ломается в области угла. Щель перелома проходит позади зуба мудрости, между вторым и третьим молярами или через лунку зуба мудрости, который оказывается нередко расположенным на малом отломке. Перелом чаще бывает прямым, но может быть и отраженным. Если щель перелома проходит кпереди от жевательной и медиальной крыловидной мышц или в пределах передней четверти их плоскости, смещение отломков чаще всего Рис. 43. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. Определяется перелом тела с незначительным смещением отломков. значительное. Если же щель перелома расположена внутри сухожильного футляра, образованного в месте прикрепления указанных мышц, и он не разорван вследствие травмы, то смещение отломков будет менее выраженным или его вообще не будет. Но такие переломы встречаются крайне редко. Направление плоскости перелома по отношению к сагиттальной оси тела челюсти имеет существенное значение для характера смещения отломков. При поперечном переломе и вертикальном направлении его плоскости наружный и внутренний компактный слой крайне редко ломаются на одном уровне. Выраженность скоса плоскости перелома (разворота ее относительно вертикальной оси) определяет направление щели перелома по отношению к вестибулярной и язычной компактным пластинкам, а также как она расположена в переднем направлении и сколь значительно расстояние между ее краями. Чем больше это расстояние, тем острее угол скоса, тем более предпочтительные условия для смещения отломков, в том числе и по длине. Если щель перелома наружной компактной пластинки расположена кпереди по отношению к таковой с внутренней (язычной) стороны (плоскость перелома направлена кнутри и кзади), малый отломок смещается кверху под воздействием жевательной и височной мышц, а также несколько кпереди (по направлению к большому) под воздействием поверхностных волокон жевательной и частично латеральной крыловидной мышцы при одновременном сокращении ее на стороне малого и большого отломка. Это обусловливает захождение отломков друг за друга. Кроме того, нижний край угла смещается кнаружи, передний край ветви несколько разворачивается внутрь, то есть орально (из-за силового превалирования жевательной мышцы над медиальной крыловидной). Если на малом фрагменте имеется третий моляр и есть его антагонист на верхней челюсти, то отломок будет смещаться кверху до контакта зубов (рис. 44 а, б). Если на малом отломке зуба нет, слизистая оболочка альвеолярного отростка или ретромолярной области будет контактировать с зубом мудрости, что создает предпосылки для возникновения декубитальной язвы (рис. 44, в). Появление ее возможно и на слизистой оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, если нет антагониста имеющемуся на малом отломке восьмому зубу. В случае отсутствия верхнего зуба мудрости малый отломок нижней челюсти своей альвеолярной частью может контактировать с альвеолярным отростком верхней челюсти. Смещение отломка кверху в этом случае более значительное. Рис. 44 а,б. Рентгенограммы нижней челюсти в боковой проекции при переломе в области угла: а- незначительное смещение отломков вследствие наличия зубов на отломках; б - значительное смещение большого отломка в случае продольного перелома зуба мудрости. Рис. 44 в. Смещение малого отломка вверх до соприкосновения альвеолярной части с коронкой зуба мудрости. Большой отломок смещается вниз и в сторону перелома, наползая на малый по линии скоса щели перелома. На большом отломке будет бугорково-бугорковый контакт моляров и премоляров на «здоровой» стороне, остальные зубы могут не контактировать (косой открытый прикус). Если перелом наружной компактной пластинки расположен кзади, а внутренней - кпереди (плоскость перелома направлена кнутри и кпереди), смещение отломков будет более значительным. Соотношение поверхностей излома кости не препятствует латеральной крыловидной мышце на стороне малого отломка существенно сместить его внутрь. Передний край ветви несколько разворачивается кнутри, а нижний край угла - кнаружи. Таким образом, малый отломок сместится вверх, внутрь и несколько кпереди. Большой отломок сместится вниз и в сторону перелома, однако выраженного захождения фрагментов друг за друга может и не быть. Поперечные переломы в области угла нижней челюсти, когда плоскость щели перелома не развернута относительно вертикальной оси, встречаются реже, чем переломы, при которых плоскость перелома начинается от альвеолярного отростка (между вторым и третьим моляром, или от лунки третьего моляра), проходит под углом к сагиттальной оси, опускаясь книзу и кзади, или книзу и кпереди и при этом плоскость скоса ее не развернута относительно вертикальной оси орально или вестибулярно. В одном случае, когда линия перелома на альвеолярном отростке расположена кпереди по отношению к таковому на основании тела челюсти, то есть плоскость щели перелома имеет передне- заднее направление, смещение отломков происходит по правилам, изложенным выше (см. перелом бокового отдела тела нижней челюсти). Во второй клинической ситуации, когда линия перелома на основании тела челюсти проходит кпереди по отношению к таковой у лунки зуба мудрости (задне-переднее направление в плоскости перелома), смещения отломков может не произойти, так как возможно взаимное их удерживание в правильном положении. Однако для этого необходимо, чтобы наружная и внутренняя компактные пластинки на фрагментах располагались на одном уровне в передне-заднем направлении, то есть костные раневые поверхности имели широкую площадь соприкосновения. Если же плоскость перелома будет иметь косое (задне-переднее) направление по отношению к сагиттальной оси и развернуто относительно вертикальной оси так, что наружная компактная пластинка будет расположена дальше от средней линии, чем внутренняя, возможно смещение отломков относительно друг друга: большого - вниз, а малого - вверх и наружу. Кроме того, возможно смещение их в горизонтальной плоскости. Если плоскость перелома в области угла нижней челюсти имеет передне-заднее направление (отклонены вниз и кзади) и развернута относительно вертикальной оси так, что наружная компактная пластинка расположена ближе к средней линии, чем внутренняя, то механических препятствий для смещения отломков в соответствии с вышеприведенными закономерностями (см. раздел «перелом бокового отдела нижней челюсти») не будет: большой отломок сместится вверх, развернувшись основанием тела кнаружи, меньший - сместится вверх и кнутри. Кроме того, возможно смещение отломков по отношению друг к другу в горизонтальной плоскости. Жалобы больных с переломом нижней челюсти в области угла существенно не отличаются от таковых при локализации перелома в боковом отделе тела челюсти. Прощупать костный выступ в области угла сложнее, так как он может маскироваться мышечно-сухожильным футляром жевательной мышцы. Поэтому в случае отсутствия его следует обратить особое внимание на определение самой болезненной точки по основанию тела челюсти в области угла. Она чаще всего соответствует месту перелома. Симптом нагрузки положительный в зоне костного выступа или выявленной болезненной точки в области угла нижней челюсти. Открывание рта ограничено, что связано не только с усилением болезненности при опускании нижней челюсти, но и с контрактурой жевательной и медиальной крыловидной мышц на стороне перелома вследствие их травмы. Кровоизлияние локализуется в зоне второго-третьего моляров, в ретромолярной области и крыловидно-нижнечелюстной складке. Рваная рана слизистой оболочки чаще расположена по гребню альвеолярной части между вторым и третьим молярами или непосредственно за зубом мудрости. Изредко в просвете ее видна обнаженная костная поверхность сместившегося вверх меньшего отломка. Иногда рану на десне обнаружить трудно и удается это сделать лишь при проверке симптома подвижности отломков по появлению транссудата (реже крови) из раны мягких тканей в указанном межзубном промежутке или за зубным рядом. Это может сопровождаться характерным «чмокующим» звуком. Нередко выявляется асинхронность движения головок нижней челюсти: амплитуда смещения на стороне перелома будет меньше по сравнению с неповрежденной стороной. Связано это с тем, что меньший отломок (то есть ветвь нижней челюсти) оказывается практически вне функционального воздействия мышц, опускающих нижнюю челюсть. Отдельные мышечные пучки жевательной и медиальной крыловидной мышц соединяют эти отломки мягкотканной «перемычкой». Поэтому движения в височно-нижнечелюстном суставе на стороне перелома сохранены, но по объему существенно ограничены. Возможные варианты взаимоотношения зубных рядов приведены выше. При пальпации переднего края ветви челюсти со стороны полости рта можно четко установить перемещение его кнутри или кнаружи и кверху. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции можно определить линию просветления в области угла (щель перелома) и степень смещения отломков в вертикальном направлении. На рентгенограмме в прямой проекции выявляется характер смещения отломков внутрь или кнаружи. Рис. 45. Перелом нижней челюсти в области подбородка (рентгенограмма). 3.3. Перелом нижней челюсти в подбородочном отделе. Если линия перелома начинается между центральными резцами и проходит вертикально вниз до нижнего края подбородочного отдела, формируются практически одинаковые по размерам отломки, на которых прикрепляется одинаковое количество мышц (рис. 45). Эти фрагменты оказываются в состоянии динамического равновесия, и грубого смещения их не бывает. Однако вследствие силового превалирования, жевательных мышц над медиальными крыловидными, когда каждый из равновеликих отломков имеет у основания черепа одну подвижную точку опоры, происходит незначительное смещение нижнего края тела челюсти кнаружи. Вследствие этого у нижнего края подбородка отломки несколько расходятся. Контакт зубов будет бугорково-бугорковым, так как альвеолярная часть отломков слегка наклоняется орально. В случае, когда плоскость перелома развернута относительно вертикальной оси орально или вестибулярно (линия перелома наружной и внутренней компактной пластинок располагается на неодинаковом расстоянии от средней линии), возможно смещение отломков в горизонтальной плоскости (захождение их друг за друга). Это сопровождается деформацией зубной дуги. Нарушение прикуса будет более выраженным. Подобную ситуацию скорее можно воссоздать теоретически, чем встретить в клинической практике. Строго вертикально по средней линии от альвеолярной части до нижнего края подбородка щель перелома практически не проходит, так как нижняя челюсть значительно утолщена в центральном участке за счет подбородочного бугра. Чаще она, пройдя через альвеолярную часть между центральными резцами, обходит подбородочный бугор слева или справа и заканчивается в проекции второго резца, клыка или первого премоляра. При этом образуются неодинаковые по размерам отломки, на большем из которых прикрепляются все мышцы, опускающие нижнюю челюсть. Чаще щель перелома располагается косо от наружной компактной пластинки к язычной (линия перелома на наружной пластинке расположена ближе к средней линии, а на язычной - дальше), то есть наклонена под углом к сагиттальной плоскости и развернута относительно вертикальной оси. Угол скоса щели перелома может быть достаточно острым, что создает хорошие условия для смещения отломков не только по вертикали, но и в горизонтальной плоскости. Под воздействием латеральных (меньше - медиальных) крыловидных мышц отломки смещаются по направлению к средней линии, заходя друг за друга. Средняя линия смещается в сторону перелома, зубная дуга суживается, контакт зубов нарушается (плотное бугороково-бугорковое смыкание на малом отломке, менее плотное бугорково-бугорковое смыкание моляров и премоляров и отсутствие контакта в области резцов и клыка - на большом отломке). Таким образом, при переломе тела нижней челюсти в подбородочном отделе характер смещения отломков зависит от локализации щели перелома, выраженности скоса ее по отношению к продольной оси тела челюсти, ее протяженности. Жалобы больных не отличаются особенностями. Обращает на себя внимание выраженный отек нижней губы, щечной, подбородочной и переднего отдела поднижнечелюстной областей с наличием выраженной гематомы. Костный выступ пальпируется достаточно четко в боковом участке подбородочного отдела основания челюсти на уровне клыка или первого премоляра. Имеется гематома в тканях нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах резцов, клыков и премоляров с наличием рваной раны слизистой оболочки десны на уровне резцов. Иногда такая рана на слизистой оболочке десны отсутствует. Симптом нагрузки рационально проверять, производя умеренное давление на область углов нижней челюсти по направлению к срединной плоскости. Он будет положительным в подбородочном отделе соответственно пальпируемого костного выступа, как и симптом подвижности отломков. Рентгенограммы нижней челюсти в прямой и боковой проекции мало информативны из-за наложения тени шейного отдела позвоночника. Необходимо сделать рентгенограмму подбородочного отдела. 3.4. Переломы ветви нижней челюсти. Различают следующие переломы ветви нижней челюсти: - собственно ветви нижней челюсти, - венечного отростка, - мыщелкового отростка. 3.4.1. Перелом собственно ветви нижней челюсти в поперечном (горизонтальном) направлении возникает чаще в ее среднем отделе вследствие механизма сжатия. Малый отломок под воздействием височной и латеральной крыловидной мышц смещается кверху, внутрь и несколько кпереди. Если перелом наружной компактной пластинки расположен намного ниже, чем на внутренней (скос щели перелома направлен вверх и кнутри), смещения малого отломка кнутри может не произойти, так как он удерживается на внутренней компактной пластинке большого отломка. Большой отломок смещается в сторону перелома и, скользя по скошенной плоскости излома малого отломка вверх, перемещается несколько кзади под воздействием латеральной и, в меньшей степени, медиальной крыловидной мышц на стороне, противоположной перелому, и вверх - под воздействием жевательной и медиальной крыловидной мышц на стороне перелома. Таким образом, малый отломок ветви вследствие давления большого будет отдавлен (сместится) кнаружи, а сократившейся височной мышцей передний край его переместится несколько кпереди и кверху. Средняя линия сместится в сторону перелома, на которой контакт зубов будет плотным, вследствие укорочения ветви челюсти, но неправильный (бугорково-бугорковый). На здоровой стороне зубы могут не контактировать или контакт их будет неполным и неправильным (бугорковым). Перелом собственно ветви нижней челюсти в вертикальном направлении возникает вследствие механизма сдвига (рис. 46). Смещение отломков во многом будет определяться величиной приложенной силы и степенью повреждения жевательной и медиальной крыловидной мышц в месте прикрепления их к ветви челюсти, наличием моляров на верхней и нижней челюстях. Большой отломок может сместиться вверх и несколько кпереди под воздействием тяги височной и жевательной мышц на стороне перелома. Однако этому будет противодействовать латеральная и медиальная крыловидные мышцы на стороне, противоположной перелому, так как сокращаясь, они смещают большой отломок в сторону перелома, то есть - кзади. Поэтому, с большей степенью вероятности, средняя линия сместится в сторону перелома, а прикус будет соответствовать таковому при поперечном переломе. Малый отломок или не смещается, или несколько отклоняется кнутри под воздействием латеральной и крыловидной мышцы на стороне перелома. При обследовании больного определяется припухлость в околоушной или позадичелюстной области. Можно пропальпировать костный выступ, неровность или выявить болевую точку по заднему краю ветви нижней челюсти (при поперечном переломе) или по нижнему краю угла челюсти (в случае продольного перелома). Открывание рта чаще ограничено и сопровождается выраженной болевой реакцией. При опускании нижней челюсти определяется смещение средней линии в сторону перелома. Симптом нагрузки сопровождается болевым ощущением в области поврежденной ветви. Нарушения соотношения зубных рядов указано выше. 3.4.2. Перелом венечного отростка. Перелом венечного отростка возможен в результате отрыва. Некоторые авторы не разделяют эту точку зрения, полагая, что венечный отросток может быть сломлен одновременно со скуловой дугой. Наши наблюдения показали, что перелом венечного отростка может быть вместе с передним краем ветви челюсти при удалении зуба мудрости угловым элеватором (рис. 47). Для перелома венечного отростка характерна боль при открывании рта, ограничение опускания нижней челюсти до 1,5 см. Ощупывание переднего края ветви челюсти со стороны полости рта у основания венечного отростка резко болезненно. Сломанный венечный отросток под воздействием височной мышцы смещается кверху. Если же перелом проходит в пределах прикрепления сухожилий височной мышцы и последняя не разорвана, то отломок может не сместиться или смещение его будет незначительным, так как он удерживается мышечно-сухожильным футляром. Непрерывность челюстной дуги не нарушается, поэтому соотношение зубных рядов не изменяется, а симптом нагрузки будет отрицательным. 3.4.3. Перелом мыщелкового отростка. При переломе ветви нижней челюсти наиболее часто повреждается мыщелковый отросток, занимая второе место в структуре переломов нижней челюсти. При ударе по подбородку спереди назад ломается мыщелковый отросток нижней челюсти в области шейки, а в случае приложения силы к боковому отделу тела, ветви или подбородка (в сагиттальной плоскости) наиболее уязвимым оказывается основание мыщелкового отростка наряду с углом нижней челюсти. Механизмом перелома и в том, и в другом случае является перегиб. Следует еще раз напомнить, что в области основания мыщелкового отростка площадь сечения кости в боковом (наружно- внутреннем) направлении значительно меньше, чем в передне-заднем. В области шейки нижней челюсти эти взаимоотношения прямо противоположны. Для смещения отломков существенное значение играют направление действующей силы, наклон плоскости перелома (снаружи внутрь или изнутри наружу) и положение нижней челюсти в момент нанесения удара. В посттравматическом периоде смещение меньшего отломка происходит за счет сокращения наружной крыловидной мышцы. Больший отломок подтягивается вверх всеми остальными жевательными мышцами. Происходит укорочение ветви челюсти. При переломе основания мыщелкового отростка щель перелома начинается от полулунной вырезки, проходит вниз и кзади, то есть в косом направлении. При этом уровень перелома наружной и внутренней компактной пластинок не совпадает. Особенности смещения отломков будут зависеть от того, на какой из пластинок щель перелома проходит выше - на наружной или внутренней. Последнее зависит от выгибания кости во время воздействия силы. Если кость при ударе выгибается наружу, то линия перелома на наружной компактной пластинке проходит ниже, чем на внутренней. Щель перелома при этом имеет скос, идущий снаружи кнутри и вверх (рис. 48). В этом случае большой отломок перемещается в сторону перелома, то есть кзади - под воздействием латеральной и медиальной крыловидной мышц здоровой стороны. Этому будет способствовать и задняя группа волокон височной мышцы на стороне перелома. Кроме того, под воздействием жевательной, височной и медиальной крыловидных мышц на стороне перелома он сместится кверху. Произойдет укорочение ветви челюсти, что неизбежно отразится на прикусе. Подтянутый кверху большой отломок выталкивает малый отломок кнаружи и несколько кзади по плоскости скоса каждого из фрагментов и препятствует его возвращению на место под влиянием наружной крыловидной мышцы. Подбородочный отдел большого отломка сместится вниз под воздействием передней группы мышц. На здоровой стороне зубы будут разобщены (или контакт у них - неплотный), а на стороне перелома они плотно контактируют. Если под воздействием удара кость изгибается внутрь, то щель перелома на наружной компактной пластинке будет расположена выше, чем на внутренней. Щель перелома тогда имеет скос, идущий снаружи вниз и кнутри. В данной ситуации малый отломок сместится внутрь и кпереди вследствие сокращения латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. Этому способствует и большой отломок, который, смещаясь вверх и кзади (см. выше), отдавливает малый отломок внутрь, скользя по его излому. Соотношение зубных рядов не будет отличаться от описанного выше. И в первом, и во втором случае малый фрагмент не всегда теряет контакт с большим. |