Челюсти. Переломы нижней челюсти. Анатомия нижней челюсти и прикрепляющихся к ней мышц
 Скачать 0.85 Mb.
|
|
Рис. 48. Варианты смещения отломков при переломе основания мыщелкового отростка (схема). Переломы в области шейки нижней челюсти могут быть поперечными и косыми. При косых переломах щель перелома на наружной компактной пластинки располагается, как правило, выше, чем таковая на внутренней компактной пластинке. При поперечном и косом переломе малый отломок чаще смещается внутрь и несколько кпереди, сочетаясь с вывихом головки нижней челюсти. Это обусловлено сокращением латеральной крыловидной мышцы на стороне перелома. При косых переломах с расположением скоса щели их снаружи вниз и кнутри вывиху головки нижней челюсти способствует также большой отломок, который подтягивается кверху, скользит по раневой поверхности малого отломка, отдавливая его кнутри. При этом конец большого отломка может вытолкнуть меньший из суставной впадины кпереди от суставного бугорка. Чем выше расположена щель перелома, тем вероятность вывиха головки возрастает. При смещении малого отломка кнутри от ветви, как при переломе у основания мыщелкового отростка, так и у шейки нижней челюсти, репонировать его консервативными методами не представляется возможным. В случае перелома головки нижней челюсти чаще происходит отлом медиального мыщелка, который при разрыве капсулы височно-нижнечелюстного сустава смещается внутрь и кпереди. Клиническая картина перелома мыщелкового отростка. Внутрисуставные переломы сопровождаются чаще всего выраженной болезненностью в области сустава, усиливающейся во время движения челюсти. Нарушение прикуса - незначительное и возможно лишь в случае вывиха малого отломка. При этом зубы на здоровой стороне и во фронтальном отделе не контактируют, а средняя линия несколько отклонена в сторону перелома. При переломе мыщелкового отростка определяется небольшой отек мягких тканей кпереди от ушной раковины, боль при пальпации впереди козелка, а в случае смещения малого отломка латерально возможно незначительное выбухание мягких тканей в этой области. Иногда при этом удается пропальпировать конец малого отломка в виде острого шипа. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода в момент открывания - закрывания рта движения суставной головки или отсутствуют (реже), или значительно меньше по амплитуде (что бывает чаще) по сравнению с таковыми на здоровой стороне. Связано это с тем, что малый отломок находится под воздействием только латеральной крыловидной мышцы. В этой зоне больные могут отмечать некоторую болезненность. Крайне редко при переломе мыщелкового отростка в момент удара возникает перфорация стенки наружного слухового прохода острым концом большого отломка. Это сопровождается кровотечением из уха. Осмотр наружного слухового прохода с помощью ушного зеркала позволяет исключить связь его с переломом основания черепа (пирамиды височной кости), при котором также может быть кровотечение из уха в случае разрыва барабанной перепонки. При открывании рта подбородок отклоняется в сторону перелома. Туда же смещена и средняя линия. В случае смещения отломков и, следовательно, укорочения длины ветви нижней челюсти имеется контакт зубов на стороне перелома почти до средней линии. На здоровой стороне контакт зубов отсутствует. При попытке насильственного смыкания зубов руками иногда удается добиться того, что в контакт вступают сначала большие и малые коренные зубы на стороне перелома, а затем - на здоровой. Боковые движения челюсти в здоровую сторону существенно ограничены или отсутствуют, так как они осуществляются, в основном, при одностороннем сокращении латеральной, в меньшей степени - медиальной крыловидной мышц на стороне перелома. В диагностике перелома мыщелкового отростка большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее определить характер смещения малого отломка, локализацию щели перелома, взаимоотношение суставной головки и суставной впадины, что имеет исключительно важное значение при планировании лечения больного (рис. 49). 4. Двусторонние, двойные и множественные переломы нижней челюсти. Двусторонний перелом нижней челюсти - это перелом на обеих ее половинах. Двойной перелом нижней челюсти - это два перелома на одной половине челюсти. Множественный перелом нижней челюсти - это комбинация двусторонних и двойных переломов челюсти. В клинической практике нередко встречаются двусторонние переломы. 4.1. Двусторонний перелом мыщелковых отростков. Возникает чаще при ударе по подбородку в сагиттальной плоскости (спереди назад). Кроме жалоб, характерных для одностороннего перелома мыщелкового отростка, при двустороннем переломе больные отмечают боль впереди козелка ушной раковины с двух сторон. Они не могут откусить пищу передними зубами. При осмотре определяется небольшая припухлость мягких тканей кпереди от козелка ушной раковины с двух сторон. Пальпация в этих местах болезненная. Пальпация головок мыщелковых отростков со стороны передней стенки наружного слухового прохода болезненная, а при открывании рта и боковых движениях нижней челюсти экскурсия их ограничена. Кроме того, амплитуда движения головок неодинаковая слева и справа. Нижняя челюсть смещена несколько кзади за счет тяги передней группы мышц. При открывании рта возможно отклонение подбородочного отдела челюсти в сторону более выраженного смещения отломков. Симптом нагрузки положительный с двух сторон в области мыщелковых отростков. При двустороннем смещении отломков - прикус открытый (возможно - преимущественно с одной стороны, что связано с неодинаковым характером смещения отломков на каждой из сторон, а также с разницей в локализации и направлении щели перелома). Большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить количество переломов и их локализацию. 4.2. Перелом мыщелкового отростка с одной стороны и тела челюсти - с противоположной. Такой перелом встречается часто. В клинической картине превалируют признаки перелома тела челюсти и поэтому определение его не представляет сложностей. В связи с этим может быть своевременно не диагностирован перелом мыщелкового отростка с противоположной стороны. Это связано еще и с тем, что нарушение прикуса, столь характерное для перелома мыщелкового отростка, не наблюдается. Жалобы не отличаются от обычных при переломе нижней челюсти. Может быть припухлость мягких тканей и гематома соответственно телу нижней челюсти со стороны перелома, а также небольшой отек впереди козелка ушной раковины. При пальпации основания нижней челюсти в области гематомы можно определить костный выступ, а ощупывание тканей впереди козелка ушной раковины с противоположной стороны позволяет выявить болезненную точку (редко - костный выступ). Симптом нагрузки в указанных местах будет положительный. При пальпации передней стенки наружного слухового прохода определяется асинхронность движения головок нижней челюсти (уменьшение амплитуды: смещения на стороне перелома). При открывании рта средняя линия смещается в сторону сломанного мыщелкового отростка. Зубы малого отломка на стороне перелома тела нижней челюсти смыкаются с зубами антагонистами (бугорковый контакт). На большом (среднем) отломке контактируют только моляры, остальные зубы - разомкнуты. Однако при закрывании рта плотный контакт моляров и премоляров с антагонистами возникает раньше на стороне сломанного мыщелкового отростка вследствие укорочения ветви челюсти, то есть уменьшения суставной высоты. При двустороннем переломе мыщелковых отростков в сочетании с переломом тела нижней челюсти будут превалировть клинические признаки повреждения мыщелковых отростков. Однако смещение отломков может быть более грубым и нарушение прику-са более выраженным. Рентгенологическое исследование подтверждает клинический диагноз. 4.3. Двусторонний перелом в подбородочном отделе. В клинической практике такой перелом встречается довольно редко. К среднему (меньшему) отломку прикрепляются только мышцы, опускающие нижнюю челюсть. Это и будет обусловливать его смещение вниз и кзади, если скос щели перелома направлен спереди внутрь и кзади, то есть линия перелома на наружных компактных пластинках расположена ближе, а на внутренних - дальше по отношению к средней линии. Зубы на этом отломке разворачиваются к наружи. Если же указанные выше взаимоотношения обратные, то смещения среднего отломка кзади может не произойти, так как он будет удерживаться скошенными торцами боковых (больших) отломков. Более того, смещающиеся к средней линии большие отломки могут в этом случае выталкивать средний отломок кпереди. Однако для смещения его вниз препятствия не будет. Если щель перелома проходит под прямым углом по отношению к продольной оси нижней челюсти, а наружная и внутренняя компактные пластинки располагаются на одинаковом удалении от средней линии, средний отломок может ущемиться между двумя боковыми и смещения его кзади не произойдет. При значительном смещении меньшего отломка кзади возможно западение языка и проявление признаков затрудненного дыхания из-за давления его корня на надгортанник по типу дислокационной асфиксии. Оба боковых отломка будут смещаться к средней линии вследствие сокращения латеральных, в меньшей степени - медиальных крыловидных мышц на каждом из фрагментов. Альвеолярная часть их смещается внутрь (орально), а основание тела и угла нижней челюсти - кнаружи вследствие силового превалирования собственно жевательных мышц над медиальными крыловидными, а также сокращения челюстно-подъязычной мышцы. Жевательная, височная и медиальная крыловидная мышцы сместят эти отломки вверх до бугоркового контакта с зубами- антагонистами. На среднем отломке зубы не контактируют. Больные жалуются на боль в челюсти и невозможность откусить пищу из-за отсутствия контакта фронтальной группы зубов. Открывание рта приводит к значительному усилению боли. При осмотре определяется припухлость и гематома в области нижней губы, а также в подбородочной и передних отделах поднижнечелюстных областей. Справа и слева от средней линии пальпируются костные выступы по основанию тела нижней челюсти в границах подбородочной области. Симптом нагрузки при надавливании на углы нижней челюсти положительный с обеих сторон от средней линии в области переломов. В полости рта отмечается обширная зона кровоизлияния в ткани нижнего свода преддверия рта и подъязычной области в пределах малых коренных зубов. Язык несколько приподнят. Может быть смещение корня языка кзади. При переломах данной локализации часто встречаются разрывы слизистой оболочки альвеолярной части, выраженность и протяженность которых во многом зависит от силы удара и величины смещения отломка. Хорошо выявляется смещение всех трех отломков при проверке симптома их патологической подвижности. 4.4. Двусторонний перелом боковых отделов тела нижней челюсти. Характер смещения отломков зависит от расположения плоскости перелома и направления ее скоса. В случае прохождения щели перелома между премолярами под прямым углом по отношению к сагиттальной оси центральный отломок может значительно опуститься вниз, кзади и наклониться альвеолярной частью вперед, а боковые отломки поднимаются вверх, при этом их альвеолярная часть разворачивается внутрь, а основние тела челюсти - кнаружи. Зубы среднего отломка не контактируют с зубами верхней челюсти. Они могут быть наклонены вперед так, что видна режущая поверхность коронок резцов. На боковых отломках зубы щечными буграми контактируют с небными буграми зубов- антагонистов. Механизм смещения отломков тот же, что и при двустороннем переломе в подбородочном отделе. Если плоскость перелома развернута относительно вертикальной оси и на наружной компактной пластике линия перелома расположена ближе к средней линии, чем на внутренней (имеет косое направление спереди - внутрь и кзади), возможно наползание отломков друг на друга в горизонтальном плоскости по поверхности излома кости. Смещение среднего отломка кзади будет более выраженным, а разворот боковых отломков альвеолярной части во внутрь - более значительным. Это создает предпосылки для дисло-кационной асфиксии. В случае направления плоскости перелома от задних отделов боковых отломков кпереди и внутрь (на наружной компактной пластинке щель перелома расположена кзади, а на внутренней - кпереди по отношению к средней линии) средний отломок может удерживаться боковыми от смещения кзади. Более того, при значительном смещении боковых отломков к средней линии и развороте их альвеолярной частью внутрь возможно даже выталкивание среднего отломка кпереди. Зубная дуга при этом значительно суживается. Клинически - отломки подвижны, отмечаются разрывы слизистой оболочки альвеолярной части. 4.5. Двусторонний перелом нижней челюсти в области углов. При этом образуется средний отломок значительных размеров. Он лишен связи с мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, и находится под воздействием мышц, опускающих ее. Поэтому он значительно смещается вниз и назад. У таких больных возможно западение языка, особенно при горизонтальном положении тела больного. Ветви нижней челюсти смещаются в соответствии с вышеизложенными закономерностями и в зависимости от расположения и скоса плоскости перелома, что подробно изложено в разделе о переломе нижней челюсти в области угла. Больные жалуются на боль и припухлость мягких тканей в области углов нижней челюсти, невозможность сомкнуть зубы и даже губы, онемение кожи подбородка и всей нижней губы, болезненное глотание, обильное слюноотделение, иногда - выделение крови изо рта. При осмотре лица отмечается значительный посттравматический отек нижней трети лица, особенно выраженный в области углов нижней челюсти. Губы смыкаются с трудом или не смыкаются вовсе; изо рта выделяется вязкая слюна, иногда окрашенная кровью. Возможно значительное кровотечение из щели перелома. Окружающие мягкие ткани пропитываются кровью, о чем свидетельствуют синяки на коже лица. При ощупывании нижней челюсти удается ощутить острые выступы (ступеньки) в области углов нижней челюсти. В области кожи подбородка и нижней губы отсутствует болевая чувствительность. Легкое надавливание на подбородок спереди назад (симптом нагрузки) вызывает значительную боль в местах перелома. Осмотр преддверия рта позволяет установить существенное нарушение прикуса. Если на меньших отломках имеются зубы, то они контактируют с антагонистами. Если перелом произошел позади зуба мудрости, меньшие отломки смещаются вперед и вверх, обнажая костную поверхность излома. Иногда смещение бывает так велико, что эти отломки упираются в верхние моляры. Средний отломок, то есть все тело нижней челюсти вместе с прикрепляющимися к нему мышцами и языком, значительно смещается вниз. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, кроме того, выворачивают этот отломок, приподнимая его задние концы и наклоняя зубы вперед так, что становятся видимыми режущие поверхности фронтальных зубов. Расстояние между передними зубами обеих челюстей иногда может достигать 2 см. Слизистая оболочка нижней губы и десны с вестибулярной стороны на всем протяжении лишена болевой чувствительности. Больной с трудом открывает рот вследствие резкой болезненности. В местах переломов, в зависимости от величины смещения отломков, может быть обнаружен отек слизистой оболочки, кровоизлияние в нее, часто распространяющееся на переднюю небную дужку, или рваная рана, иногда - кровоточащая. Симптом подвижности отломков положительный. Проверяя его, иногда, при наличии раны во рту, можно видеть перемещение концов отломков. 4.6. Двойной перелом бокового отдела тела нижней челюсти с одной стороны. Этот перелом возникает в месте приложения силы, когда удар нанесен по боковому ее отделу. Отломки при одностороннем двойном переломе смещаются тем значительнее, чем больше расстояние между щелями перелома. Наиболее выраженным оно бывает, когда щель перелома проходит в подбородочном отделе и в области моляров. В этом случае образуются три отломка различной величины (рис. 50). Большим является половина нижней челюсти с неповрежденной стороны, вторым по величине - угол и ветвь челюсти на стороне перелома и третьим (меньшим) - средний отломок. На каждом из них оказывается прикрепленным неодинаковое количество мышц, что и обусловливает выраженность и характер смещения отломков. Рис. 50. Односторонний двойной перелом нижней челюсти в области подбородка и моляров. Рентгенограмма в боковой проекции. Смещение отломков также зависит от расположения щели перелома и направления ее скоса. Механизм его существенно не отличается от приведенного выше. Однако средний отломок (меньший) чаще всего смещается внутрь и вниз под воздействием челюстноподъязычной мышцы, реже - кнаружи. В таком положении он может удерживаться двумя большими отломками, сместившимися по направлению друг к другу. Большой отломок (в основном - неповрежденная половина нижней челюсти) смещается вниз и в сторону переломов. Угол и ветвь нижней челюсти на стороне перелома подтягиваются кверху, смещаются внутрь и кпереди мышцами, поднимающими нижнюю челюсть, которые все прикреплены к этому отломку (жевательная, височная, латеральная и медиальная крыловидные). В этом случае достаточно трудно репонировать отломки и зафиксировать их в правильном положении, особенно угол и ветвь нижней челюсти на стороне перелома. 4.7. Множественные переломы нижней челюсти. При множественных переломах нижней челюсти смещение отломков кажется хаотическим. На самом деле оно имеет свои закономерности и полностью зависит от тяги прикрепленных к ним мышц, веса отломка, направления повреждающей силы, локализации щели перелома и скоса плоскости перелома. Средние отломки могут поворачиваться внутрь, заходить друг за друга, подтягиваться кверху или смещаться вниз. Это может сопровождаться разрывом слизистой оболочки альвеолярного отростка, выраженным нарушением прикуса. Могут быть сопутствующие переломы и вывихи зубов. Нередко отломки свободно смещаются вследствие разрыва мышщ. При таких переломах часто возникают существенные повреждения мягких тканей и сочетанная черепно-мозговая травма. |