Биомеханика жевательного аппарата занимается изучением движений его органов и тканей (нижняя челюсть, жевательные и мимические мышцы, зубные ряды, отдельные зубы, язык, мягкое небо и др.)
 Скачать 26.72 Kb.
|
|
Биомеханика жевательного аппарата занимается изучением движений его органов и тканей (нижняя челюсть, жевательные и мимические мышцы, зубные ряды, отдельные зубы, язык, мягкое небо и др.). Нижняя челюсть перемещается в трех направлениях: вертикальном (вверх и вниз), сагиттальном (вперед и назад) и трансверзальном (вправо и влево). Эти перемещения осуществляются путем сокращения и расслабления жевательной мускулатуры, благодаря определенным соотношениям элементов ВНЧС и взаимоотношениям между зубными рядами. Вертикальные движения нижней челюсти совершаются при открывании и закрывании рта. Открывание рта осуществляется в силу тяжести самой кости и посредством двухстороннего сокращения мышц опускающих нижнюю челюсть - двубрюшные, подбородочно-подъязычные, челюстно-подъязычные. Различают три степени опускания нижней челюсти: незначительное, значительное и максимальное. В соответствии с этим выделяют три вида движения суставных головок. При незначительном опускании нижней челюсти происходит вращение суставных головок в нижне-заднем отделе сустава вокруг поперечной оси, проходящей через их центры. При значительном опускании нижней челюсти к шарнирному движению в нижнее-заднем отделе сустава присоединяется скольжение суставных головок вместе с дисками вниз и вперед по скату суставного бугорка. При максимальном опускании нижней челюсти скольжение головок задерживается у переднего края ската суставного бугорка напряжением суставных сумок и мышц, в суставе продолжается только шарнирное вращение. Поднимание нижней челюсти осуществляется посредством двухстороннего сокращения собственно жевательных мышц, височных, медиальных крыловидных мышц. При этом суставные головки совершают обратный путь. Сагиттальные движения нижней челюсти осуществляются двухсторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Движение нижней челюсти вперед можно разделить на две фазы. В первой диск вместе с головкой нижней челюсти скользит по суставной поверхности бугорков. Во второй фазе к скольжению головки присоединяется шарнирное движение ее вокруг собственно поперечной оси, проходящей через головку. Путь, который проходит суставная головка при движении нижней челюсти вперед носит название сагиттального суставного пути. В среднем он равен 7 – 10 мм. Угол, образованный пересечением линии сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью, называется углом сагиттального суставного пути. Величина его индивидуальна и зависит от выраженности ската суставного бугорка, от степени выдвижения нижней челюсти. По данным Гизи, в среднем он равен 33°. Путь, совершаемый нижними резцами при выдвижении нижней челюсти вперед, называется сагиттальным резцовым путем. При пересечении линии сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется угол, который называется углом сагиттального резцового пути. Его величина, по данным Гизи, в среднем равна 40-50°. При передней окклюзии возможны контакты в 3-х точках: - 1-я расположена на передних зубах; - две на дистальных буграх третьих моляров. Это явление получило название трехпунктный контакт Бонвиля. При движении нижней челюсти назад суставные головки и зубной ряд совершают в обратном направлении путь, пройденный при выдвижении нижней челюсти вперед. Трансверзальные движения нижней челюсти происходят при перемещении нижней челюсти вправо и влево до установления одноименного бугоркового смыкания. Боковые смещения вызываются односторонними сокращениями латеральной крыловидной мышцы и переднего горизонтального пучка волокн височной мышцы противоположной стороны. При движении вправо сокращается левая латеральная крыловидная мышца, при смещении влево – правая. При боковом движении нижней челюсти происходят различные перемещения суставных головок. На стороне сократившейся мышцы (балансирующей) суставная головка, совершает путь вниз, вперед и несколько кнутри. Другая суставная головка совершает лишь вращательные движения вокруг вертикальной оси (на рабочей стороне). Суставная головка на стороне сократившейся мышцы, совершая путь вниз вперед и кнутри образует с направлением сагиттального суставного пути, равный в среднем 17°, который называется углом трансверзального (бокового) суставного пути (угол Беннетта). Боковые перемещения нижней челюсти в переднем отделе можно представить в виде перемещающихся треугольников, в которых основание составляет ось суставных головок, а вершиной является резцовая точка (точка между центральными резцами). Перемещение резцовой точки из центрального положения в сторону называют боковым резцовым путем, а угол, образованный при этом, - готическим (или углом трансверзального резцового пути). Равен он в среднем 100-110°. Артикуляция – это всевозможное положение и еремещение нижней челюсти по отношению к верхней, осуществляемые посредством жевательной мускулатуры (А.Я. Катц). Окклюзия – смыкание зубных рядов при наличии большего или меньшего количества контактов, характеризующееся определенными суставными и мышечными признаками. Различают 4 основных вида окклюзии: центральную, переднюю, боковую (правую и левую) и дистальную. Каждая окклюзия характеризуется тремя признаками: зубным, мышечным и суставным. Центральная окклюзия – вид смыкания зубных рядов при максимальном количестве контактов зубов-антагонистов. Головка нижней челюсти находится у ската суставного бугорка, а мышцы, приводящие нижний зубной ряд в соприкосновение с верхним (височная, собственно жевательная и медиальная крыловидная), одновременно и равномерно напряжены. Передняя окклюзия – характеризуется выдвижением нижней челюсти вперед, что достигается двусторонним сокращением латеральных крыловидных мышц. Суставные головки нижней челюсти смещены вперед и расположены ближе к вершинам суставных бугорков. В положении передней окклюзии контакты зубных рядов возможны только в трех точках (трехпунктный контакт Бонвиля). Боковая окклюзия – возникает при перемещении нижней челюсти вправо (правая боковая окклюзия) или влево (левая боковая окклюзия). Суставная головка на стороне смещения (рабочая сторона), слегка вращаясь, остается у основания суставного бугорка, а на противоположной стороне (балансирующей) она смещается к его вершине. Латеральная крыловидная мышца сокращена на балансирующей стороне. Дистальная окклюзия – возникает при смещении нижней челюсти кзади из центральной окклюзии, встречается в 10% случаев, чаще возникает как патологическая. Головки нижней челюсти при этом смещены дистально и вверх, задние пучки височных мышц напряжены. Патологическая окклюзия – смыкание зубов, при котором имеет место нарушение формы и функции жевательного аппарата. Обсуждая вопрос о необходимости имплантации надо помнить, что имплантаты служат не только для восстановления функции утраченных зубов и косметического вида, но и для предупреждения нарушений зубочелюстной системе. Существует категория больных, страстно желающих избавиться от съемных протезов и настойчиво требующих проведения с этой целью имплантации даже при наличии противопоказаний. Не следует идти на поводу у таких больных, поскольку применение имплантатов должно быть обосновано. В целом диапазон показаний зависит от уровня клинического мышления врача и всестороннего обследования больного, а также от мануальных навыков имплантолога и технических возможностей. Консультируя больных необходимо помнить о том, кто будет конкретным исполнителем намеченного плана. Не следует утаивать от больного возможность непредвиденных последствий а также то обстоятельство, что имплантаты могут функционировать лишь в течение определенного срока. Важно убедить больного, что возможны повторные операции имплантации, которые позволят провести| рациональное протезирование. Применение имплантатов показано в случаях: ;1) отсутствия одного зуба во фронтальном отделе; 2) наличия ограниченных включенных дефектов зубного ряда; 3) наличия концевых двусторонних или односторонних дефектов зубного ряда в отсутствие 3 зубов и более; 4) полного отсутствия зубов, особенно при значительной атрофии альвеолярных отростков; 5) непереносимости съемных протезов в следствии повышенной чувствительности к акрилатам или выраженном рвотном рефлексе; 6) заболеваний желудочно-кишечного тракта обусловленных утратой зубов и нарушением пережевывания| пиши. Имплантация является одним из моментов пато¬генетического лечения. Как правило, операция имплантации показана лицам возрасте до 60 лет, однако в отдельных случаях, в частности при хорошем общем состоянии, она возможна и в более старшем возрасте. Противопоказания к имплантации можно разделить на абсолютные и относительные. К абсолютным противопоказаниям мы относим:1) хронические заболевания организма (туберкулез, ревматическая болезнь, сахарный диабет, стоматиты и др.); 2) болезни кроветворных органов; 3) заболевания костной системы, снижающие ее регенерационную способность; 4) заболевания центральной и периферической нервной системы; 5) злокачественные опухоли. Относительными противопоказаниями являются: 1) пародонтит; 2) патологический прикус; 3) неудовлетворительное состояние гигиены полости рта; 4) предраковые заболевания; 5) наличие металлических имплантатов в других органах (спицы Киршнера, искусственные суставы, клапаны, стимуляторы); 6) заболевание височно-нижнечелюстного сустава; 7) бруксизм. В социальном плане имплантация противопоказана больным, небрежно относящимся к своему здоровью (курение, систематическое употребление алкоголя, нерегулярное питание, вследствие чего возникает дефицит кальция). Временным противопоказанием к имплантации является беременность. Приступая к имплантации, необходимо ясно представить в целом конструкцию протеза и имплантата, а также иметь конкретный план окончательного протезирования, который помогает подобрать нужную конструкцию протеза и имплантата, объективно оценив следующие показатели: 1) общее состояние организма; 2) состояние полости рта; 3) величину и топографию дефекта зубного ряда; 4) степень атрофии альвеолярного отростка; 5) вид прикуса и высоту дефекта зубного ряда; 6) костную структуру челюсти, положение синуса, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала (на рентгенограммах); 7) состояние зубов, десен и слизистой оболочки; 8) состояние зубов-антаго¬нистов (естественные, искусственные); 9) качество имеющихся протезов, отсутствие явлений гальванизма; 10) металл будущего протеза и имплантата. Абатмент – это основное звено протеза, на который крепится искусственная керамическая или пластмассовая коронка. Супраструктура — надстройка на имплантат, собирательное название для всех видов абатментов и формирователей десны. Итак, абатмент часто называют супраструктурой. Однако супраструктура – понятие более обширное, сюда также включаются и другие элементы системы: винты, заглушки, формирователи десны. Собственно, все то, что позволяет провести красивое и функциональное протезирование на имплантах. Аналог имплантата – это модель, то есть копия, выполненная с максимальной точностью, являющаяся имитацией части имплантата или всего компонента. Аналог является моделью, которая отражает форму и положение имплантата или отдельных частей конструкции, которая внедряется в ротовую полость. Для выпуска деталей этого типа используют цветные металлы, как бронза, алюминий, черные металлы – несколько вариантов стали, а так же полимеры. Естественно, что последний вариант отличает наибольшая доступность, остальные дороже, но прочнее. Все элементы широко используются зубными техниками на этапах создания конструкции в лаборатории. Конструкция аналога имплантата – это цилиндр, на поверхности по всему диаметру проточены канавки, которые обеспечивают сцепление с застывшим веществом модели. Имеется резьбовой участок, обеспечивающий надежное соединение с трансфером, при использовании таких компонентов верх изготавливается в виде паза определенной конфигурации, подходящей для определенных типов ключей. Форма препятствует смещению, шатаниям и деформациям в процессе изготовления модели, опорная деталь устанавливается неподвижно, что упрощает все последующие шаги по подготовке изделия. Самое главное, что компоненты передают положение с необходимой точностью, которая не меняется на любом из этапов проведения работы. Трансфер конструктивно представляет собой деталь из металла, которая включает: - втулка конической формы с усеченной вершиной, шейка имеет круглое сечение; - винт, который обеспечивает фиксацию на имплантате или его аналоге. Выпускают трансферы из титана различных марок и нержавеющих сталей. Это необходимо для безопасности пациента и соблюдения санитарно-эпидемиологических норм, так как при работе элементы устанавливаются и в ротовой полости. При этом компоненты являются многоразовыми, а между их применениями проводится дезинфекция. При установке трансфера в ротовой полости или на модели удается получить точное положение абатментов и имплантатов, углы наклона. Существует множество систем имплантатов. В основе различных классификаций имплантатов лежит тот или иной признак: — по биосовместимости материала, применяемого для имплантации, различают биотолерантные (сплавы благородных металлов, сплавы кобальта, хрома и молибдена), биоинертные (алюминийоксидная керамика, титан, углерод, никелид титана), биоактивные (гидроксиапатит, трикальций-фо-сфат, стеклокерамика с активной поверхностью); — по форме имплантата — цилиндрические (сплошные, полые), винтообразные, пластинчатые, конусовидные, формы корня естественного зуба; — по структуре материала — беспористые, поверхностно-пористые, со сквозной пористостью, комбинированные; — по свойству материала — без эффекта «памяти» формы, с эффектом «памяти» формы; — по функции — замещающие, опорные, опорно-замещающие; — по восприятию жевательного давления — с амортизатором (внекостным, внутрикостным, комбинированным), без амортизатора; — по конструкции внутрикостной части — разборные, неразборные; — по конструкции соединения имплантата с супраструктурой — неразъемное, соединение с помощью магнитных, резьбовых и других систем; — по способу изготовления — стандартные, индивидуальные; — по месту производства — заводского производства, лабораторного изготовления. Наиболее распространена классификация имплантатов в зависимости от их локализации по отношению к тканям полости рта. В настоящее время выделяют следующие типы стоматологических имплантатов: 1. Внутрислизистые (субмукозные). 2. Поднадкостничные (субпериостальные). 3. Чрескостные (трансоссальные, трансмандибулярная скоба). 4. Эндодонтические (эндодонто-эноссальные). 5. Внутрикостные (эндооссальные, эноссальные). 1. Внутрислизистые имплантаты (субмукозные) Внутрислизистая имплантация показана для улучшения фиксации протеза при атрофии альвеолярного отростка на верхней челюсти, особенно при дефектах развития неба. Имплантат представляет собой двусторонний колпачок, одна часть которого жестко фиксирована в базис съемного пластиночного протеза, другая часть (грибовидной формы) вводится в созданное (под анестезией) шаровидным бором отверстие (углубление) в слизистой оболочке верхней челюсти. Внутрислизистые имплантаты изготавливают из титана, высококоррозионно стойкой стали, КХС. Обычно применяется два ряда: один — по альвеолярному гребню, другой — на небном скате, но не более 14 имплантатов. 2. Поднадкостничные имплантаты (субпериостальные) Эти имплантаты индивидуально изготавливаются на основании анатомического слепка, снятого со скелетированного участка альвеолярного отростка челюсти, и представляют собой литые металлические каркасы из благородных сплавов, титана или нержавеющей стали. После припасовки и установки на место каркас покрывают заранее отсепарированным слизисто-надкостничным лоскутом и ушивают. Сквозь лоскут в полость рта выступают металлические штифты, которые могут служить опорой для несъемных мостовидных протезов или дополнительными ретенционными элементами для съемных протезов. Их можно использовать как на верхней, так и на нижней челюстях, но в большинстве случаев субпериостальные имплантаты применяют на нижней челюсти. 3. Чрезкостные имплантаты (трансоссальные) Наиболее распространенной формой таких имплантатов является трансмандибулярная скоба, состоящая из пластинки, прилежащей к нижнему краю нижней челюсти во фронтальном отделе, ограниченном ментальными отверстиями, и штифтов, выступающих из этой пластинки. Одни из этих штифтов (винты) внедряются в челюстную кость, осуществляя внутрикостную фиксацию конструкции, другие проходят сквозь нее и через слизистую оболочку выходят в полость рта, где и служат опорными или дополнительными ретенционными элементами для фиксации протезов. Имплантаты изготавливаются из виталлия, титана или золотосодержащих сплавов. 4. Эндодонтические имплантаты (эндодонто-эноссальные) Это штифты, выводимые по предварительно расширенным каналам корней фронтальных зубов через апикальные отверстия в кость на глубину от 3 до 5,5 мм. Они служат для закрепления (шинирования) подвижных зубов при заболеваниях пародонта. Внутрикорневая поверхность имплантата ровная, внутрико-стная может быть с резьбой для ввинчивания. Эндодонто-эноссальные имплата-ты изготавливают из титана, тантала, КХС, окиси алюминия, керамики. 5. Внутрикостные имплантаты (эндоссальные, эноссальные) В настоящий момент это наиболее широко применяемый тип имплантатов. В отличие от других типов внутрикостные имплантаты фиксируются не только за счет механических сил, но и благодаря процессам остеоинтеграции. Различают внутрикостые имплантаты по Линкову (пластинчатые) и по Бронемарку (цилиндрические); последние благодаря приближенной к корню естественного зуба форме получили наибольшее распространение во врачебной практике. После вживления имплантата, если соблюдены все условия, начинается так называемый процесс остеоинтеграции, т.е. имплантат, который может иметь как цилиндрическую, так и винтовую форму с отверстиями или без них, закрепляется в кости не только за счет формы, но и за счет образования костной ткани, непосредственно прилегающей к поверхности имплантата, «отложения» костной ткани на поверхности имплантата и «внедрения» ее в структуру поверхности. Внутрикостные имплантаты состоят из внутрикостной части, которая обеспечивает фиксацию всей конструкции имплантата в костной ткани. Для фиксации опорной части к имплантату используется винт. В некоторых системах эти компоненты составляют единое целое. К имплантационным материалам предъявляются следующие требования. Материалы для изготовления имплантатов должны: — не коррозировать, не вызывать воспалительный процессов окружающих тканей; — не вызывать аллергических реакций; — не являться канцерогенными; — не изменять физических свойств в организме; — обладать достаточной механической прочностью; — легко поддаваться обработке; — хорошо стерилизоваться; — быть дешевыми. Наиболее соответствуют этим требованиям титан и керамические материалы. Соответственно наиболее широкое распространение получили имплантаты из титана и его сплавов, из керамических материалов, титановые с керамическим покрытием или с покрытием из гидроксиапатита. Учитывая, что стоматологическая имплантация находит все более широкое применение и врачам предлагается большое количество разнообразных имплантационных систем, в 1991 г. на Международном съезде были выработаны обязательные требования к имплантационным системам: — подтвержденная клиническим опытом гарантия успеха в отдаленный период; — адекватный материал имплантата; — соответствующий дизайн имплантата; — наличие специальных инструментов для подготовки соответствующих костных полостей под имплантат; — адекватная система охлаждения для предупреждения термических поражений; — точность форм составляющих частей имплантата; — гарантия поставок составных частей и принадлежностей при изменении системы со стороны фирмы-производителя; — простая и надежная операционная техника и ортопедическая конструкция; — стерильная упаковка с возможностью имплантации без прикосновения к поверхности имплантата; — указание даты стерилизации и срока гарантированной стерильности. При выборе необходимой конструкции протеза и имплантационной системы следует учитывать: 1) состояние зубочелюстной системы; 2) величину дефекта зубного ряда; 3) степень атрофии альвеолярного отростка; 4) межальвеолярную высоту и натичие вторичных деформаций зубных рядов; 5) полноценность костной структуры альвеолярного отростка, топографию верхнечелюстных пазух, грушевидного отверстия и нижнечелюстного канала по данным рентгенографических исследований; 6) состояние зубов, десны и слизистой оболочки полости рта; 7) состояние зубов-антагонистов (естественных и искусственных); 8) качество имеющихся протезов, вид металла протеза и имплантата; 9) гигиеническое состояние полости рта. Снятие оттиска нужно для установления точного пространственного положения имплантата. Это позволит достичь пассивного соответствия самого имплантата, абатмента и протеза другим структурам челюстной дуги. На основании оттиска изготавливается модель, на основе которой в дальнейшем будет сконструирован протез. Для снятия оттиска используют методики открытой и закрытой ложки. Метод открытой ложки Метод открытой ложки используется для снятия оттиска при установке множественных и единичных имплантатов при их непараллельном положении. Для этой методики используется персонализированная микро-перфорированная ложка, покрытая адгезивным веществом (например, поливинил силоксаном), которая находится под грузом трансфера. Трансфер состоит из металлического трансфера и направляющего винта. При снятии оттиска этим методом на имплантат (или аналог) надевают трансфер и фиксируют направляющим винтом. Далее в оттискной ложке фрезеруют отверстия для винта. Оттискная ложка заполняется оттискным материалом. Этот материал дополнительно распределяется вокруг трансфера для плотной фиксации в оттиске. После полимеризации оттиска винт раскручивают, а ложку вынимают из полости рта. К зафиксированному трансферу присоединяется аналог имплантата, который частично покрывают десневой маской. После этого формируют модель протеза из супергипса. Это позволяет зафиксировать точное положение имплантатов и получить точное изображение рельефа мягких тканей. Для снятия оттиска методом открытой ложки используются такие материалы: силиконовые, полиэфирные массы. Основные преимущества методики: позволяет сделать оттиск при установке множественных непараллельных близко расположенных имплантатов, точность слепков выше, чем получаемых методом закрытой ложки, понижает уровень деформации материала для оттиска, устраняет необходимость замены опор для зубных протезов в соответствующем месте в оттиске. Основные недостатки: длительное время подготовки и проведения процедуры, необходимость широкого раскрытия рта, что невозможно при патологии височнонижнечелюстного сустава, более высокая вероятность развития рвотного рефлекса при проведении процедуры. Метод закрытой ложки Метод закрытой ложки используется для формирования оттиска при установке единичных имплантатов, которые расположены параллельно друг другу (угол наклона не должен превышать 15°). Для этой методики используется стандартная оттискная ложка и трансфер, который состоит из трех элементов: металлический трансфер, ортопедический винт, пластиковый колпачок. Для получения слепка методом закрытой ложки на имплантат (или аналог) вкручивают слепочный колпачок. После этого в рот вставляют оттискную ложку с нанесенным адгезивным материалом. Когда материал затвердеет, оттиск удаляют, оставляя колпачок во рту. После удаления колпачок откручивается и вставляется в оттиск. Для снятия оттиска методом закрытой ложки используются такие материалы: силиконы, полиэфирные материалы. Основные преимущества метода: быстрая установка, трансферы для использования методики закрытой ложки короче. Это позволяет использовать их в дистальных участках челюсти, а также у пациентов с патологией височнонижнечелюстного сустава. Основные недостатки метода: не подходит для снятия оттиска с множественных имплантатов, противопоказано, если имплантаты не параллельны друг другу (угол наклона больше 15°), возможность повредить оттиск при повторной вставке колпачка. Каким будет оптимальный выбор? При использовании любой методики можно получить качественный оттиск, однако для правильного выбора нужно учитывать особенности конкретного клинического случая. В таблице приведены характеристики, которые нужно учитывать при выборе между методом открытой и закрытой ложки для снятия оттисков. Название Открытая ложка Закрытая ложка Клиника Установка единичных или множественных не параллельных имплантатов Установка единичных имплантатов Установка имплантатов в дистальных отделах челюсти Преимущества Получение более точного оттиска Нужно меньше времени для снятия оттиска Недостатки Длительное время снятия оттиска Возможно развитие рвотного рефлекса Сложность при снятии оттиска в дистальных отделах челюсти Возможно повреждение оттиска при повторной установке колпачка Противопоказан, если имплантаты не параллельны друг другу |