Пособие по Гнатологии. Учебное пособие рекомендовано Ассоциацией медиков Забайкальская медицинская палата в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
1 Ю.Л. Писаревский, И.Ю. Писаревский, А.Г. Шаповалов. И.С. Найданова, С.З. Батомункуева АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ГНАТОЛОГИИ УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ Рекомендовано Ассоциацией медиков «Забайкальская медицинская палата» в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 31.05.03 «Стоматология» ЧИТА 2021 2 УДК 616.716.4-089.23 ББК 56.6 Актуальные вопросы гнатологии : учебное пособие / Ю.Л. Писаревский, И.Ю. Писаревский, А.Г. Шаповалов, И.С. Найданова, С.З Батомункуева. – Чита : РИЦ ЧГМА, 2021. – с. В данном учебном пособии рассмотрены актуальные вопросы современной гнатологии. Большое внимание уделено особенностям анатомии и кинематическим характеристикам височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц. В доступной форме изложены основные и дополнительные методы обследования пациентов на гнатологическом приеме. Подробно рассмотрены гнатологические аспекты оценки функциональной окклюзии в норме и при патологии жевательного аппарата. Последовательно представлены ключевые моменты по вопросам устройства и настройки аппаратов, имитирующих движения нижней челюсти (артикуляторов). С современных позиций изложены основные клинические варианты окклюзионной терапии. Учебное пособие предназначено для студентов стоматологического факультета, обучающихся по специальности 31.05.03 «Стоматология» Рецензенты: Заведующий кафедрой хирургической стоматологии ФГБОУ ВО ЧГМА, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор И.С. Пинелис Заведующий кафедрой терапевтической стоматологии с курсом пропедевтической стоматологии ФГБОУ ВО ЧГМА, д.м.н., доцент В.Л. Кукушкин © Коллектив авторов, 2021 © ЧГМА, 2021 3 СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ Писаревский Юрий Леонидович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО ЧГМА Росздрава Писаревский Игорь Юрьевич – к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО ЧГМА Росздрава Шаповалов Алексей Геннадьевич – к.м.н., доцент кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО ЧГМА Росздрава Найданова Ирина Санжимитуповна – к.м.н., ассистент кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО ЧГМА Росздрава Батомункуева Саяна Зориктоевна – ассистент кафедры ортопедической стоматологии ФГБОУ ВО ЧГМА Росздрава 4 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение 5 1. Анатомия и кинематика височно-нижнечелюстного сустава 6 1.1 Анатомия височно-нижнечелюстного сустава 6 1.2 Кинематическая характеристика элементов височно- нижнечелюстного сустава 8 1.3 Кинематическая характеристика жевательных мышц 13 2. Обследование и диагностика височно-нижнечелюстного сустава 16 2.1 Оценка степени тяжести дисфункции височно- нижнечелюстного сустава 17 2.2 Методы лучевой диагностики височно-нижнечелюстного сустава 18 2.3 Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава 21 2.4 Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава 22 3. Характеристика окклюзии 24 3.1 Статическая окклюзия 24 3.2 Динамическая окклюзия 27 3.3 Функциональная значимость бугров боковых зубов 35 3.4 Диагностика окклюзии на гипсовых моделях 36 3.5 Определение центрального соотношения 38 4. Устройства, имитирующие движения нижней челюсти (артикуляторы) 44 4.1 Типы суставных механизмов в артикуляторах 44 4.2 Классификация артикуляторов 45 4.3 Настройка артикуляторов 46 4.3.1 Настройка среднеанатомического артикулятора 46 4.3.2 Настройка полурегулируемого артикулятора 47 4.3.3 Настройка полностью регулируемого артикулятора 50 5. Окклюзионная терапия 52 5.1 Сплинт-терапия 52 5.2 Окклюзионная коррекция с помощью листового калибратора 54 5.3 Тотальная реставрация окклюзии 56 Тестовые задания 58 Рекомендуемая литература 68 5 ВВЕДЕНИЕ Основоположником и идейным вдохновителем гнатологического подхода к анализу окклюзионных нарушений и дисфункций височно- нижнечелюстного сустава явился стоматолог, профессор Цюрихского университета (Швейцария) Альфред Гизи (1865-1957). А. Гизи явился создателем первого артикулятора для анализа окклюзии и конструирования искусственных зубных рядов. Гнатология изучает функциональные взаимосвязи отдельных элементов зубочелюстной системы: зубов, пародонта, центральной нервной системы, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Полученные гнатологические данные используются для диагностики и лечения окклюзионных нарушений при дисфункциях височно- нижнечелюстного сустава. Гнатология состоит из следующих разделов: анализ функциональной окклюзии в норме и при патологии жевательного аппарата и зубочелюстной системы; запись движений нижней челюсти вне- и внутриротовыми аппаратами для диагностики и настройки артикуляторов на индивидуальную функцию жевательного аппарата и зубочелюстной системы; использование артикуляторов для достижения оптимальных функциональных результатов при лечении окклюзионных интерференций и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. 6 1. АНАТОМИЯ И КИНЕМАТИКА ВИСОЧНО- НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 1.1. Анатомия височно-нижнечелюстного сустава Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) является парным местом сочленения черепа с нижней челюстью. Каждое сочленение образовано суставными поверхностями: вогнутой нижнечелюстной ямкой, суставным бугорком, стенкой височной кости и суставной поверхностью головки нижней челюсти. Нижнечелюстная ямка в 2,5-3 раза больше суставной головки, что обеспечивает свободное движение нижней челюсти. Нижнечелюстная ямка граничит спереди с суставным бугорком, а сзади – с барабанной частью височной кости. Верхняя часть суставной ямки (свод) не имеет хряща. Хрящ покрывает только задний скат суставного бугорка и головку нижней челюсти Свод ямки от полости мозга ограничен тонкой костной пластинкой, толщиной 1-3 мм. В обычных условиях свод ямки не испытывает давления со стороны нижнечелюстной головки. При потере зубов и снижении межальвеолярной высоты головка нижней челюсти может изменять свое положение и за счет этого оказывает давление на свод ямки, вызывая головные боли, закладывание и шум в ушах, и другие расстройства. Головка мыщелкового отростка нижней челюсти является активно подвижным элементом височно-нижнечелюстного сустава и по форме напоминает конус с усеченной вершиной. Задняя поверхность головки имеет форму треугольника, а боковые поверхности не имеют типичных очертаний. При движении нижней челюсти, головка движется по заднему своду суставного бугорка, горизонтальная поверхность которого ограничивает ее перемещение вперед, исключая возможность вывиха нижней челюсти. Диск состоит из плотной фиброзной соединительной ткани и не имеет сосудов и нервов. В сагиттальной проекции в диске выделяют три зоны: переднюю, среднюю (центральную) и заднюю. Средняя зона самая тонкая (0,5–1,4 мм). Задняя зона толще передней зоны (2,5–6 мм и 1,7-3,2 мм 7 соответственно). С нижней поверхностью диска соприкасается головка нижней челюсти, которая при открывании рта до 2-2,5 мм совершает вращательное движение. При дальнейшем открывании рта головки скользят вниз и вперед (поступательное движение). Диск располагается на заднем скате суставного бугорка, а головка нижней челюсти прилегает к диску снизу. Своеобразная форма диска, имеющего более выпуклую височную поверхность сзади, седлообразную спереди, и наименьшую толщину в средней части, обеспечивают наиболее плотное прилегание головки нижней челюсти к диску, а диска к заднему скату и вершине суставного бугорка. Тем самым диск является мягкой и упругой прокладкой, амортизирующей силу жевательного давления. При движении головки нижней челюсти наибольшее давление приходится на задний скат и вершину суставного бугорка, а не на тонкую костную пластинку верхней и задней части нижнечелюстной ямки. Суставная капсула ограничивает височно-нижнечелюстной сустав от других анатомических образований и состоит из двух слоев: наружного (фиброзного) и внутреннего (синовиального). Внутренний слой содержит клетки, вырабатывающие синовиальную жидкость, которая выполняет амортизирующую и иммунологическую функции. «Биламинарная зона» – заднее прикрепление диска является наиболее сложным и интересным, как с точки зрения анатомии, так и с точки зрения биомеханики, образованием. Топографически «биламинарная зона» представляет собой прикрепление заднего полюса диска к задней стенке нижнечелюстной ямки и к головке нижней челюсти. На сагиттальном разрезе «биламинарная зона» по форме приближается к трапеции, большее основание которой находится у капсулы сустава, а меньшее — у внутрисуставного диска. В связках «биламинарной зоны» выделяют два слоя: верхний и нижний. Верхний слой представлен диско-височной связкой (lig. meniscotemporale posterius), которая прикрепляется к барабанной части 8 височной кости. В составе диско-височной связки преобладает эластин, а длина ее волокон составляет от 6,5 до 12,5 мм. Нижний слой биламинарной зоны представлен диско-челюстной связкой (lig. meniscomandibulare posterius), которая прикрепляется к задней поверхности головки нижней челюсти. В составе диско-челюстной связки преобладает коллаген, а длина ее волокон составляет от 8 до 12 мм. Диско- челюстная связка играет большую роль в стабилизации внутрисуставного диска в комплексе головка-диск-ямка при движениях головки нижней челюсти вперед (фаза открывания рта). 1.2. Кинематическая характеристика элементов височно- нижнечелюстного сустава Во время функции суставной диск обеспечивает шарнирные (вращательные) и скользящие (поступательные) движения головок нижней челюсти, что характерно для суставов скользящего типа. Височно- нижнечелюстной сустав относится также к комбинированному типу суставов, хотя в формировании комбинированного сустава должны участвовать как минимум три кости. В височно-нижнечелюстном суставе функцию третьей кости выполняет суставной диск. Поэтому диск неправильно называть мениском. Так, например, мениск коленного сустава отличается от диска височно- нижнечелюстного сустава тем, что, во-первых, прикрепляется к суставной капсуле только одной стороной, во-вторых, не разделяет суставную полость на два отдела, в-третьих, не изолирует синовиальную жидкость и, в- четвертых, не участвует в движениях сустава. Принято считать, что в височно-нижнечелюстном суставе, поступательные движения совершаются в верхнем отделе сустава, а вращательные в нижнем отделе. Однако диск, сопровождая головку нижней челюсти при ее движении, может сдвигаться на ней вперед и назад, совершая при этом небольшие вращательные движения. При большой амплитуде 9 жевательных движений диск вместе с головкой нижней челюсти совершает широкие экскурсии вокруг оси, идущей параллельно полюсам головки. При смещении головки нижней челюсти и диска вперед (фаза открывания рта) задняя диско-височная связка натягивается и действует как сила, противоположная силе сокращения латеральной крыловидной мышцы, а при закрывании рта возвращает диск в исходное положение. При смещении нижней челюсти назад (фаза закрывания рта) диско- височная связка выполняет важную функцию ретрактора диска и действует как противоположная сила верхней головки латеральной крыловидной мышцы. У больных с полным вывихом диска выявляется значительно меньше эластических волокон, по сравнению с частичной дислокацией внутрисуставного диска. При открывании рта диск и головка нижней челюсти синхронно двигаются вперед и вниз по заднему скату суставного бугорка под действием сокращения латеральной крыловидной мышцы и других мышц. Вместе с головкой нижней челюсти и диском смещается диско-челюстная связка, которая растягивается до определенного состояния, после чего препятствует дальнейшему смещению диска кпереди. Однако головка нижней челюсти продолжает движение до переднего полюса диска и при максимальном открывании рта устанавливается в области вершины суставного бугорка. Если произошли какие-то изменения в структуре и функции диско- височной связки, то при закрывании рта она теряет способность стабилизировать диск относительно головки, которая непременно будет смещаться за задний полюс диска, сдавливая нейро-сосудистую зону. При этом головка нижней челюсти опережает движения диска кзади из-за нарушения эластичности связки. В результате этого происходит переднее смещение диска относительно головки нижней челюсти, что приводит к дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Между верхним и нижним слоями «биламинарной зоны» располагается фиброзная соединительная ткань, богатая сосудами и нервами, большими 10 венозными синусами, артериями и артериолами. Выстланные эндотелием венозные синусы спадаются, когда головка нижней челюсти находится в позиции закрытого рта. Венозные пространства расширяются, когда головка нижней челюсти и диск смещаются кпереди при открывании рта. При смещении головки нижней челюсти вместе с диском вперед «биламинарная зона» наполняется кровью, тем самым частично заполняя освобожденное головкой пространство. По мере того, когда происходит возвращение головки с диском в исходное состояние, «биламинарная зона» сжимается и освобождается от крови. Когда рот закрыт, задисковая ткань заметно уменьшается в объеме, так как кровь выходит из венозных синусов. Эту периодичность называют физиологическим процессом гемодинамики. Растяжение и деформация фиброзной соединительной ткани «биламинарной зоны» помогают продвижению крови в кровеносных сосудах. Во время перемещений нижней челюсти усиливается приток питательных веществ и биодинамических компонентов крови, а через переполненные кровеносные сосуды растянутых тканей этими компонентами снабжается волокнистый хрящ. Это явление названо метаболическое насосоподобное действие ретродискальных тканей. По-видимому, именно «позадидисковый насос» обеспечивает насыщенное и изменчивое снабжение кровью всей полости сустава. Кроме этого постоянное пополнение кровью содействует фильтрации компонентов крови для синовиальной жидкости и ее постоянного состава. Также сосудистый насосный механизм может быть необходим для пополнения питательными веществами всех элементов височно-нижнечелюстного сустава. В 1962 году G. Pinto описал связку в области «биламинарной зоны», которая соединяет диск и капсулу с молоточком среднего уха. Эта связка имеет сложную форму, так как направляется от молоточка к структурам, расположенным в разных плоскостях. Одна ее часть соединяет тело молоточка со слуховой трубой, а две другие соединяют передний отросток 11 молоточка с капсулой сустава и шило-нижнечелюстной связкой, проходя к ним через каменисто-барабанную щель. Связка хорошо выражена у плодов поздних стадий развития и новорожденных. У взрослых людей обнаружены волокна, идущие к капсуле сустава и диску через каменисто-барабанную щель из полости среднего уха. Это обстоятельство дает основание предположить, что в некоторых случаях при дисфункциях височно- нижнечелюстного сустава, натяжением этой связки можно объяснить возникновение шума и заложенности в ушах. При внутренних нарушениях в суставе, обусловленных передним смещением диска, ткани «биламинарной зоны» подвергаются адаптивным изменениям. Это проявляется утолщением стенок артериальных сосудов, снижением кровотока, уменьшением количества эластических волокон и увеличением числа коллагеновых волокон. При полной потере зубов все связки диска становятся длиннее, толще и шире в среднем в 2 раза, по сравнению с таковыми при целостности зубных рядов. При смещениях нижней челюсти вверх-вниз, вперед-назад, влево- вправо плавность и беспрепятственность этих движений обеспечивается синхронностью перемещения головок и внутрисуставных дисков – происходят согласованные их перемещения. Описанные прикрепления внутрисуставного диска (переднее, заднее и боковое), связь его с верхней головкой латеральной крыловидной мышцей при слаженной их работе являются теми факторами, которые определяют еще одну функцию диска – координация и стабилизация движения головки нижней челюсти. На характер движений головки нижней челюсти и диска большое влияние оказывает латеральная крыловидная мышца. Имеется прямая функциональная зависимость между верхней головкой латеральной крыловидной мышцы и связками «биламинарной зоны». Установлено, что напряжение латеральной крыловидной мышцы является той силой, которая стабилизирует положение диска относительно головки нижней челюсти и располагает ее в тонкой центральной зоне внутрисуставного диска. 12 Латеральная крыловидная мышца своим сокращением стабилизирует положение диска, который охватывает головку нижней челюсти своими боковыми полюсами и способствует стабилизации позиции головки нижней челюсти в центральной артикуляционной зоне диска. При определенных условиях возможно изменение взаимного расположения головки нижней челюсти и диска (чаще всего встречается переднее смещение диска). Дислокация диска препятствует свободным скользящим и вращательным движениям головки нижней челюсти. Кроме растяжения связок «биламинарной зоны», дислокации диска может способствовать потеря прочной связи диска с головкой нижней челюсти в области медиального и латерального прикрепления. В норме при движениях нижней челюсти комплекс «головка-диск», синхронно смещаясь, обеспечивает нормальную функцию височно- нижнечелюстного сустава. При этом суставные диски своей тонкой центральной частью постоянно располагаются во всех фазах движения между головкой и суставной поверхностью височной кости. Поэтому, при нарушениях связи внутрисуставного диска и головки нижней челюсти, перерастяжение или разрывы связок «биламинарной зоны» приводят к внутренним нарушениям височно-нижнечелюстного сустава. Переднему смещению диска относительно головки также способствует гипертонус верхнего отдела латеральной крыловидной мышцы. При этом происходит непосредственное смещение диска кпереди от головки (т. к. мышечные пучки вплетаются в капсулу сустава и диск) и резкое натяжение заднего дискового прикрепления. Потеря моляров приводит к смещению головки кзади, при этом диск также может занимать переднее положение по отношению к головке. При переднем смещении диск располагается впереди головки, занимая почти весь объем нижнего отдела височно-нижнечелюстного сустава. В результате этого нарушается координация движений диска и головки, потеря их прочной связи, что приводит к возникновению симптомов 13 дисфункции ВНЧС. При сдавливании заднего отдела ВНЧС может возникнуть застой крово-лимфообращения, что приводит к повышению интратимпанического давления. Последнее может возникнуть и от сдавливания евстахиевой трубы, и от нарушения лимфооттока из среднего уха. При этом больные жалуются на чувство заложенности в ухе, головокружение, чувство прилива крови при наклоне головы вниз, ощущение пересыпания песка. В «биламинарной зоне» обнаружено большое количество нервных волокон и окончаний. Нервные окончания относятся к механорецепторам и болевым рецепторам, связанным с ветвями ушно-височного нерва. В связи с этим одной из функций «биламинарной зоны» является защитная функция, что проявляется в виде болевого предупреждения при смещении головки нижней челюсти кзади и вверх при потере боковых зубов и др. |