Пособие по Гнатологии. Учебное пособие рекомендовано Ассоциацией медиков Забайкальская медицинская палата в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
«мастер- моделей», которые получают до начала лечения для регистрации исходной клинической ситуации. 3.5. Определение центрального соотношения Центральное соотношение сохраняется практически неизменным на протяжении всей жизни человека. Головки нижней челюсти при этом находятся в ненапряженном состоянии и занимают центральное положение в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях. В сагиттальной плоскости головки нижней челюсти занимают максимально верхнее или передневерхнее положение, а суставные диски располагаются между головками и суставными впадинами (центральная 39 контактная позиция, интеркуспидатная позиция, IKP). В трансверзальной плоскости отсутствует смещение головок нижней челюсти внутрь (медиально) и наружу (латерально). В вертикальной плоскости в начальной фазе открывания рта головки нижней челюсти совершают только вращательные движения вокруг шарнирной (терминальной) оси. При дальнейшем открывании рта к вращательному движению в суставе добавляется поступательное движение, а нижняя челюсть выходит из положения центрального соотношения, достигая тем самым максимального открывания рта. Центральное соотношение является отправной точкой при планировании и проведении окклюзионной терапии и не зависит от зубов и жевательных мышц, удерживаясь исключительно за счет височно- нижнечелюстного сустава. Регистрацию центрального соотношения проводят при разобщенных зубных рядах, чтобы не допустить ответной реакции жевательной мускулатуры на окклюзионный контакт и соскальзывания в привычную статическую окклюзию, что позволяет провести регистрацию центральной шарнирной оси головок нижней челюсти. Небольшое межокклюзионное разобщение устраняется в артикуляторе путем удаления регистрата и смыкания зубных рядов по центральной траектории вращения головок нижней челюсти. Таким образом, определение центрального соотношения челюстей при наличии зубов-антагонистов проводится с учетом межокклюзионной регистрации на зубных рядах в положении дизокклюзии. Регистрацию центрального соотношения челюстей при наличии зубов- антагонистов проводит врач различными методами. Метод свободного позиционирования выполняется с помощью воскового регистрата.Для этого пациента располагают в стоматологическом кресле, полулежа под углом 45º, и просят расслабиться (руки вдоль 40 туловища, ноги не скрещены); между боковыми зубами прокладывают ватные валики одинаковой толщины на 10 минут . Разогретую пластину базисного воска складывают вдвое, обрезают по размеру зубного ряда на гипсовой модели верхней челюсти, отдавливают по окклюзионной поверхности зубов, не касаясь при этом других участков, и припасовывают в полости рта (рис. 13). Пациент при этом может довольно точно поднять нижнюю челюсть при условии прокладывания между зубами разобщающего окклюзионные контакты воскового регистрата. Врач оказывает помощь пациенту при завершении фазы закрывания рта, толкая подбородок пациента вверх до касания зубами нижней челюсти воскового регистрата. По отпечаткам зубов острым шпателем удаляют избытки воска до получения одновременного касания нижними резцами и дистальными участками боковых зубов воскового регистрата. Следует помнить, что разобщение передних зубов на восковом регистрате не должно превышать 3 мм. Большее межокклюзионное разобщение может приводить к ошибочному расположению нижней челюсти в момент смыкания зубов после удаления регистрата. На припасованный таким образом восковой регистрат наносят разогретый воск с алюминиевыми опилками (алюмовоск). Воск с алюминиевой крошкой предназначен для точной межокклюзионной регистрации центрального соотношения. Это достаточно плотный материал, легко размягчающийся в теплой воде и очень стабильный при комнатной температуре. Не следует забывать смазывать окклюзионную поверхность зубов-антагоистов вазелином во избежание прилипания их к алюмовоску. Разогретый алюмовоск наносят на нижнюю поверхность воскового регистрата в проекции боковых и фронтальных зубов и получают отпечатки бугров и режущих краев. После охлаждения, алюмовоск обладает достаточной прочностью, чтобы противостоять деформациям. По полученным отпечаткам на восковом 41 регистрате сопоставляют гипсовые модели верхней и нижней челюсти и, таким образом, проводят точную межокклюзионную регистрацию центрального соотношения (рис.14). Загипсовку моделей в артикулятор проводят по межокклюзионному восковому регистрату. После удаления регистрата ослабляют резцовый винт и доводят зубы до смыкания. После смыкания зубных рядов резцовый штифт устанавливают на нулевой отметке. Суставные и резцовые механизмы артикулятора также устанавливают на нулевых отметках. Метод передневерхнего позиционирования. Регистрация центрального соотношения проводится с использованием переднего резцового упора (передний депрограмматор, джиг) (рис. 15). Рис. 15. Передний резцовый упор (передний депрограмматор, джиг) С помощью резцового упора, установленного и фиксированного на верхние центральные резцы, разобщают зубные ряды. Для фиксации резцового упора используют силикон для регистрации окклюзии. Джиги могут быть как стандартными, и также изготовлены самостоятельно из самотвердеющей пластмассы. Врач одной (двумя) руками оказывает давление на подбородок вниз, а в области углов нижней челюсти вверх (рис. 16). При этом головки нижней челюсти устанавливаются у основания заднего 42 ската суставного бугорка в передневерхнем положении, прижимая суставной диск к своду суставной ямки. Метод мышечного позиционирования. Проводится путем электромиостимуляции жевательных мышц. Электроды устанавливают на кожу в области моторной точки собственно жевательной мышцы. Электрический импульс в течение 30-40 мин провоцирует синхронные мышечные сокращения жевательных мышц, после чего благодаря усталости и их расслабления, положение нижней челюсти становится достаточно устойчивым для проведения регистрации центрального соотношения. Метод аппаратной регистрации центрального соотношения (функциография). Внутриротовая графическая регистрация центрального соотношения проводится с помощью устройства для графической записи движений нижней челюсти в горизонтальной плоскости – функциографа. Для выполнения функциографии изготавливают гипсовые модели челюстей, на которых моделируют из самотвердеющей пластмассы или из воска (с последующей горячей полимеризацией пластмассы) плотно прилегающие к зубам базисы. В верхний базис монтируют металлическую пластину с опорным штифтом. На нижний базис также монтируют металлическую пластину, поверхность которой предварительно покрывают жирным карандашом. После фиксации этой системы в полости рта пациента просят открывать и закрывать рот, а также совершать движения нижней челюстью вправо, влево, вперед и назад. В результате этих движений на нижней пластине с помощью опорного штифта записываются функциограммы готических дуг и протрузионно-ретрузионного пути. После многократного открывания и закрывания рта, движений нижней челюсти вперед, назад и в стороны определяется точка пересечения готических дуг (готический угол), соответствующий центральному соотношению челюстей пациента при разобщенных зубных рядах. В области вершины готического угла с помощью твердосплавного бора можно создать углубление для упора опорного 43 штифта, что при повторных посещениях пациента позволит устанавливать челюсти в найденном оптимальном положении. Для анализа выделяют два типа функциограмм. Первый тип проявляется односторонним укорочением готической дуги с сохранением величины готического угла. Данный тип функциограммы характеризует наличие суперконтакта без нарушения функции мышечно-суставного комплекса. Второй тип связан с изменениями траекторий готических дуг и величины готического угла, что свидетельствует о наличии мышечно- суставной дисфункции ВНЧС. 44 4. УСТРОЙСТВА, ИММИТИРУЮЩИЕ ДВИЖЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (АРТИКУЛЯТОРЫ) В основе конструирования всех артикуляторов положены такие гнатологические понятия, как «франкфуртская горизонталь», «камперовская горизонталь», «треугольник Бонвиля», «окклюзионная плоскость» и «угол Балквиля». Франкфуртская горизонталь – это линия, проходящая от нижнего края орбиты до верхнего края наружного слухового прохода; на лице проходит от нижнего края орбиты до середины козелка уха. Камперовская горизонталь проходит на черепе от передней носовой ости до верхнего края наружного слухового прохода; на лице эта линия именуется как носо-ушная линия и проецируется от наружного края крыла носа до середины козелка уха. Треугольник Бонвиля. Между левой и правой головками нижней челюсти расстояние составляет 10,0-10,5 мм. Между головкой и резцовой точкой расстояние также составляет 10,0-10,5 мм. Если соединить эти три точки, образуется равносторонний треугольник Бонвиля (рис. 17). Угол Балквиля образуется при соединении вершины треугольника Бонвиля и окклюзионной плоскости в области резцовой точки на нижней челюсти; величина угла Балквиля в среднем равна 26º (рис. 18). 4.1. Типы суставных механизмов в артикуляторах Все артикуляторы представлены двумя рамами. Верхняя рама имитирует верхнюю челюсть, нижняя рама имитирует нижнюю челюсть. Между рамами располагается так называемое «межрамочное пространство». Соединение верхней и нижней рамы имитирует височно-нижнечелюстное сочленение (суставной механизм). В зависимости от места расположения на рамах имитации головки мыщелкового отростка нижней челюсти и имитации суставной ямки суставные механизмы любого артикулятора подразделяются на 2 вида: типа «Non-Arcon» и типа «Arcon» (рис. 19). 45 Non-Arcon. В этих артикуляторах шарик, имитирующий головку нижней челюсти располагается на верхней раме устройства, а ямка, в которой он перемещается, на нижней раме. Arcon. В артикуляторах этого типа подвижный шарик, имитирующий головку мыщелкового отростка нижней челюсти, располагается на нижней раме, а суставная ямка, в которой головка нижней челюсти располагается и перемещается, находится на верхней раме. 4.2. Классификация артикуляторов 1. Простые шарнирные артикуляторы (окклюдаторы) воспроизводят только вертикальные движения нижней челюсти и центральную окклюзию. 2. Среднеанатомические (нерегулируемые) артикуляторы. В данном типе артикуляторов резцовые и суставные пути и углы являются фиксированными по среднеанатомическим параметрам. Применяются при конструировании искусственных зубных рядов у пациентов с полным отсутствием зубов. 3. Полурегулируемые артикуляторы позволяют настроить устройство по индивидуальными показателями каждого пациента с помощью силиконовых регистратов. 4. Полностью регулируемые артикуляторы применяют при полной реконструкции функциональной окклюзии. Для настройки полностью регулируемого артикулятора необходимо собрать аксиографические данные траектории движения нижней челюсти. 5. Виртуальные артикуляторы (CAD/CAM-технологии). Принцип действия виртуальных артикуляторов заключается в сканировании гипсовых моделей челюстей, выборе положения сканированных моделей относительно осей рамы виртуального артикулятора. Затем вводят величины суставных и резцовых углов, которые предварительно получают в ходе проведения аксиографии. 46 4.3. Настройка артикуляторов 4.3.1. Настройка среднеанатомического артикулятора В среднеанатомическом (нерегулируемом) артикуляторе типа «Non- Arcon» настройки углов наклона суставного пути, угла Беннетта и резцового пути основаны на среднеантомических значениях. Движения в суставном механизме артикулятора направляются с помощью так называемого прямого мыщелкового пути. Резцовая подставка (резцовая тарелочка), в которую упирается резцовый стержень, удерживает вертикальное расстояние между рамами. Резцовая подставка используется для настройки протрузионного и латеротрузионного резцовых путей при конструировании фронтального отдела зубного ряда, а также является ограничительным компонентом движений нижней челюсти. В данном типе среднеанатомического артикулятора окклюзионную плоскость и резцовую точку фиксирует проволочный держатель (инцизальная игла). Изменив расстояние от суставных механизмов до окклюзионной плоскости, регулируют угол Балквиля. Ориентируясь на инцизальную иглу, натягивают резиновую полоску на уровне окклюзионной плоскости и укрепляют ее в специальных выемках на артикуляторе. К натянутой резиновой полоске подводят гипсовую модель нижней челюсти так, чтобы нижняя резцовая точка и дистальные щечные бугорки вторых нижних моляров были на уровне полоски. Модель нижней челюсти временно закрепляют в этом положении с помощью термомассы или пластилина. Гипсовую модель верхней челюсти сопоставляют с нижней моделью и загипсовывают ее к верхней раме артикулятора. После затвердевания гипса на верхней раме, артикулятор переворачивают и загипсовывают модель нижней челюсти к нижней раме артикулятора. Таким образом, движения в артикуляторе типа «Non-Arcon» направляются посредством прямого мыщелкового пути и резцового столика с опирающимся на него вертикальным резцовым штифтом (рис. 20). 47 4.3.2. Настройка полурегулируемого артикулятора В полурегулируемом артикуляторе типа «Arcon» основные функции настраиваются по индивидуальным параметрам конкретного пациента. Для регистрации индивидуальных параметров с помощью силиконовых регистратов (прикусных блоков) фиксируют протрузию, правую и левую латеротрузию. По этим регистратам устанавливают и фиксирую положение гипсовых моделей челюстей и настраивают суставные механизмы полурегулируемого артикулятора (углы Беннета и углы сагиттальных суставных путей). В комплект полурегулируемого артикулятора входит лицевая дуга, которая предназначена для определения индивидуального пространственного расположения верхней челюсти на черепе пациента и переносе этого положения в артикулятор с помощью гипсовых моделей. Лицевая дуга имеет внутриротовую часть и внеротовую (лицевую) часть. Внутриротовая часть представлена прикусной вилкой, имеющей вид U-образной металлической пластины. Внеротовая часть представлена непосредственно лицевой дугой, которая фиксируется на лице пациента с помощью ушных (суставных) упоров и носового упора. Внутриротовая часть и внеротовая часть соединяются между собой с помощью переходного модуля, имеющего в своей конструкции 3D-шарнир (рис. 21). Рис. 21. А – прикусная вилка, Б – лицевая дуга, В – вилкодержатель, Г – ушной пелот, Д – носовой упор. 48 Предварительно подготовленная прикусная вилка накладывается на верхний зубной ряд. Для предварительной подготовки прикусной вилки необходимо заранее получить оттиски зубных рядов, по которым отливают гипсовые диагностические модели челюстей. До введения прикусной вилки в полость рта на ее поверхности в области центральных резцов и первых моляров наклеивают предназначенные для этой цели термопластические таблетки «Panadent Bait-Tab». Разогревают прикусную вилку с таблетками в теплой воде и с помощью гипсовой «мастер-модели» получают отпечатки режущих краев центральных резцов и бугров первых моляров (рис. 22). Для коррекции оттисков режущих краев и бугров на поверхность термопластических отпечатков наносят тонкий слой любого цемента для временной фиксации ортопедических конструкций и вновь прижимают «мастер-модель» (рис. 23). Монтаж лицевой дуги проводят в положении пациента «лежа» на спине. Это предотвращает смещение лицевой дуги вниз под действием собственной силы тяжести. Лицевую дугу располагают, ориентируясь на «зрачковую линию» и «франкфуртовскую (камперовскую) горизонталь». Ушные пелоты вводят в наружные слуховые проходы и плотно их прижимают; носовой упор фиксируют в области переносицы. Затем, подготовленную прикусную вилку, вводят в полость рта, прижимаю к зубам верхней челюсти, и просят пациента придавить прикусную вилку стандартными ватными валиками. После этого прикусная вилка и лицевая дуга жестко скрепляются между собой с помощью переходного модуля с 3D-шарниром (рис. 24). Далее конструкцию вынимают из слуховых проходов и выводят из полости рта пациента, переходный модуль вместе с прикусной вилкой и гипсовыми моделями челюстей передают в зуботехническую лабораторию. В результате применения лицевой дуги, зубной техник получает гипсовые модели челюстей с правильной трехмерной ориентацией челюстей пациента. 49 Модель верхней челюсти гипсуют в артикулятор по лицевой дуге. Модель нижней челюсти гипсуют по восковому регистрату в положении центрального соотношения (рис. 25). Для воспроизведения индивидуальной динамической окклюзии необходимо запрограммировать угол сагиттального суставного пути и угол Беннетта. С этой целью в полости рта пациента изготавливают силиконовые регистраты (прикусные блоки) в момент фиксации положения нижней челюсти в позиции протрузии, левой и правой латеротрузии. В последующем полученные силиконовые регистраты устанавливают между гипсовыми моделями в артикуляторе. При этом сначала полностью расслабляют суставные механизмы, а затем проводят их настройку с помощью сменных направляющих модулей суставного пути и движения Беннетта, которые доводят до контакта с имитаторами головок нижней челюсти (суставной шарик). Сменные направляющие модули представлены направляющими суставного пути и направляющими движения Беннетта. Направляющие суставного пути (протрузионные вкладыши) имеют различную степень выпуклости, имитирующей суставной бугорок и направляющий движение суставного шарика в момент протрузионного смещения модели нижней челюсти. Минимальная выпуклость соответствует первой степени кривизны (белый цвет сменного модуля); средняя выпуклость соответствует второй степени кривизны (зеленый цвет модуля); сильная выпуклость соответствует третьей степени кривизны (красный цвет вкладыша) (рис. 26). Комплект направляющего движения Беннетта включает сменные вкладыши разного цвета, также соответствующего определенной степени их кривизны. Направляющая металлического цвета не имеет кривизны и используется для нулевой настройки суставного механизма; зеленый цвет имеет первую степень кривизны (незначительную); белый цвет соответствует второй степени кривизны (среднюю); синий и красный цвета имеют третью и четвертую степени кривизны соответственно (расширенные). 50 Для настройки переднего движения используют протрузионные вкладыши, которые доводят до контакта со сместившимися суставными шариками, когда на зубных рядах расположены силиконовые регистраты, фиксирующие положение протрузии. После того, как на зубные ряды установлены силиконовые регистраты, фиксирующие, к примеру, левую латеротрузию, правый суставной шарик скользит по вкладышу Беннетта, в соответствии с выраженностью бокового движения у данного пациента. |