Пособие по Гнатологии. Учебное пособие рекомендовано Ассоциацией медиков Забайкальская медицинская палата в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
Привычная окклюзия характеризуется тем, что максимальная окклюзия привычного положения нижней челюсти не соответствует таковой при центральной окклюзии. Привычная окклюзия в свою очередь подразделяется на приемлемую и неприемлемую окклюзию. Приемлемая окклюзия характеризуется наличием окклюзионных нарушений, но при этом не вызывает функциональных и морфологических расстройств элементов зубочелюстной системы, а именно, твердых тканей зубов, жевательных мышц, пародонта и височно-нижнечелюстного сустава. Если данная окклюзия эстетически удовлетворяет пациента, лечения не требуется. Неприемлемая окклюзия характеризуется отклонениями от нормальной окклюзии, сопровождается травмой и развитием посттравматической патологии со стороны твердых тканей зубов, пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. Присутствие травматического момента переводит неприемлемую окклюзию в разряд травматической окклюзии и требует обязательной окклюзионной коррекции. Непосредственное или опосредованное травмирующее воздействие на элементы зубочелюстной системы в момент травматической окклюзии формируют травматические узлы (прямые и отраженные). Прямой травматический узел образуется по месту непосредственного приложения травмирующей силы: твердые ткани зуба, ткани пародонта (рис. 3). Отраженный травматический узел формируется в области жевательной мускулатуры и височно-нижнечелюстного сустава (рис. 4). 27 Привычная окклюзия программирует деятельность жевательной мускулатуры, которая, в свою очередь, определяет формирование максимальной окклюзии, отличной от таковой в центральной окклюзии. Головки мыщелковых отростков нижней челюсти, являясь в этой ситуации «ведомыми», вынуждены занимать асимметричное нефизиологическое положение в суставных впадинах. В такой клинической ситуации для установки головок в центральное симметричное положение в суставных впадинах необходимо исключить влияние жевательной мускулатуры на височно-нижнечелюстной сустав с последующим их депрограммированием. Центральное положение головок нижней челюсти в суставных впадинах при наличии привычной окклюзии возможно только при положении нижней челюсти в центральном соотношении с верхней челюстью. 3.2. Динамическая окклюзия Динамическая окклюзия зубов и/или зубных рядов возникает в момент движения нижней челюсти в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной. Движения нижней челюсти с сохранением двусторонних окклюзионных контактов скатов бугров боковых зубов в пределах 1-2 мм из положения центральной окклюзии во всех направлениях называются «свободная центральная окклюзия (freedom in centric)». Окклюзионные контакты зубов, возникающие при скольжении при смещении нижней челюсти по центру в пределах 1-2 мм в сагиттальной плоскости из положения центральной окклюзии в положение центрального соотношения челюстей максимально дистально, называются «центрическая окклюзия (point-centric)». Окклюзионные контакты зубов, возникающие при скольжении в момент смещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости из положения центральной окклюзии до резцовой окклюзии и при скольжении в трансверзальной плоскости из положения центральной окклюзии на 28 величину половины ширины боковых зубов, называются «эксцентрическая окклюзия (point-eccentric)». Вертикальные движения нижней челюсти сопровождают открывание и закрывание рта. В начале открывания рта головки нижней челюсти вращаются вокруг неподвижной «центральной шарнирной (терминальной) оси», не совершая при этом поступательного движения; рот открывается только наполовину величины открывания рта до 20-25 мм. При последующем открывании рта шарнирное и поступательное движение совершаются почти одновременно, что впервые это было описано Ульфом Поссельтом ( Ulf Posselt ) в 1952 году и, в связи с этим, получило название «феномен Поссельта» (рис. 5). Рис. 5. Феномен Поссельта при вращении головок нижней челюсти в терминальной шарнирной оси Сагиттальные движения нижней челюсти в переднем (вентральном) направлении из положения центральной окклюзии называется протрузией. 29 Динамическая окклюзия между верхними и нижними резцами в момент протрузии, называется фронтальная направляющая функция. Возникающий при этом контакт режущих краев центральных резцов носит название резцовой окклюзии. Разобщение боковых зубов при протрузии имеет название дизокклюзии. Величина дизокклюзии напрямую зависит от вида прикуса и глубины резцового перекрытия. Так, например, прямой прикус характеризуется отсутствием резцового перекрытия, низкими буграми боковых зубов, наличием компенсационных окклюзионных кривых, что препятствует дизокклюзии. При ортогнатическом прикусе дизокклюзия сочетается с т рехпунктной статической окклюзией при одновременном смыкании режущего края нижних центральных резцов и дистальных бугров вторых нижних моляров с антагонистами. Данный вид статической окклюзии имеет название трехпунктный контакт Бонвиля. Глубокое резцовое перекрытие сопровождается резцовой статической окклюзией и имеет единичный окклюзионный контакт в области центральных резцов верхней и нижней челюсти. Остальные зубы находятся в состоянии дизокклюзии, и это явление впервые было описано датским дантистом Карлом Христенсеном (Carl Christensen), получив название сагиттальный феномен Христенсена Зависимость отдельных звеньев зубочелюстной системы друг от друга носит название сбалансированной окклюзии. На основании этого в 1926 году Р. Ганау обосновал и сформулировал теорию сбалансированной окклюзии (артикуляционную пятерку Ганау). Суть предложенной теории заключалась в том, что она объединяла пять взаимозависимых факторов сбалансированной окклюзии: 1. глубину резцового перекрытия; 2. угол наклона фронтальных зубов (угол сагиттального резцового пути); 3. угол наклона заднего ската суставного бугорка (угол сагиттального суставного пути); 30 4. высоту бугров боковых зубов; 5. выраженность сагиттальной кривой Шпее. Здесь уместно вспомнить о таком гнатологическом понятии, как окклюзионная плоскость. Окклюзионная плоскость располагается в области нижнего зубного ряда и имеет три точки соприкосновения с зубами нижней челюсти, а именно, в области режущего края центральных резцов. Путь, совершаемый режущим краем нижних резцов по небной поверхности верхних резцов при выполнении фронтальной направляющей функции, носит название сагиттального резцового пути. При пересечении траектории движения сагиттального резцового пути с окклюзионной плоскостью образуется сагиттальный резцовый угол, в среднем равный 45º. Путь, совершаемый головками нижней челюсти по заднему скату суставного бугорка при выполнении фронтальной направляющей функции, носит название сагиттального суставного пути. При пересечении траектории движения сагиттального суставного пути с окклюзионной плоскостью образуется сагиттальный суставной угол, в среднем равный 33º (рис. 6). Рис. 6. Сагиттальные резцовые и суставные пути 31 Движение нижней челюсти из положения центральной окклюзии в обратном (дорсальном) направлении именуется ретрузией. Динамическая окклюзия между мезиальными и дистальными скатами бугров боковых зубов в момент ретрузии, называется ретрузионная направляющая. Путь головок нижней челюсти в крайне-заднеее положение (задняя контактная позиция, ретрокуспидатная позиция RKP ) может составлять от 1 до 2 мм. Из этого положения головки нижней челюсти не могут совершать вращение вокруг терминальной шарнирной оси и осуществлять боковые движения. Трансверзальные движения нижней челюсти совершаются в переднее- боковом направлении, формирую латеро-протрузию; в боковом направлении от медиальной плоскости латерально, формируя латеротрузию; по направлению к медиальной плоскости создают медиотрузию. Латеро-протрузия представляет клыковое ведение (клыковый путь, клыковая защита). Латеротрузия и медиотрузия объединяют два вида направляющих функций: групповая направляющая (односторонняя сбалансированная окклюзия); двусторонняя сбалансированная окклюзия. Клыковое ведение латеротрузионной стороне осуществляется путем скольжения верхушки (дистально-щечного ската) нижнего клыка вдоль небного ската верхнего клыка. При направляемом клыками движении нижней челюсти из положения центральной окклюзии, премоляры и моляры на стороне латеротрузии размыкаются; на стороне медиотрузии разобщаются все зубы. Центральные и боковые нижние резцы на стороне латеротрузии могут одновременно находиться в подвижном контакте с верхними центральными и боковыми резцами. Клыковая статическая окклюзия характеризуется единичным окклюзионным контактом бугров верхних и нижних клыков. Односторонняя сбалансированная окклюзия (групповая направляющая) при трансверзальном движении нижней челюсти предполагает формирование рабочей и балансирующей стороны. 32 Рабочая сторона. Рабочая направляющая функция группы зубов осуществляется всеми зубами рабочей стороны. Режущие края передних зубов нижней челюсти скользят вдоль небных поверхностей верхних зубов. Щечные скаты щечных бугров нижних боковых зубов скользят вдоль небных скатов щечных бугров верхних боковых зубов. Рабочая направляющая функция зубов осуществляется до установления вершин щечных бугров премоляров и моляров верхней и нижней челюсти на одном уровне в горизонтальной плоскости. Дальнейшее движение в рабочую сторону называют «перекрестным» положением. Балансирующая сторона. На противоположной смещению нерабочей стороне не должно быть никаких контактов между зубами. Двусторонняя сбалансированная окклюзия (групповая направляющая) при трансверзальном движении нижней челюсти предполагает формирование рабочей и нерабочей стороны. Нерабочая сторона. При боковых движениях нижней челюсти на рабочей стороне устанавливается одноименный контакт бугров боковых зубов, а на нерабочей стороне – разноименный контакт бугров боковых зубов (рис. 7). а б Рис. 7. Односторонняя (а) и двусторонняя (б) сбалансированная окклюзия 33 Движение Беннетта - корпусное боковое смещение нижней челюсти в рабочую сторону (в пределах свободной центральной окклюзии «freedom in centric», в среднем 1,7 мм). Характеризуется начальным (моментальным) боковым смещением головки нижней челюсти (Immediate side shift) перед выполнением движения Беннетта. Свободное пространство между внутренним полюсом головки и внутренней стенкой суставной ямки способствуют смещению головки медиально до контакта с внутренней стенкой суставной ямки. Затем головка смещается вниз, вперед и внутрь, скользя по медиальной стенке суставной ямки, создавая постепенное боковое смещение (Progressive side shift) и траекторию движения трансверзального суставного пути. Угол, образованный траекторией сагиттального суставного пути и трансверзального суставного пути, носит название трансверзального суставного угла (угол Беннетта), в среднем равный 17º. Резцовая точка. Располагается на медиальных углах нижних центральных резцов и является ориентиром при анализе движений нижней челюсти. Смещение резцовой точки в сторону при боковом движении нижней челюсти носит название трансверзального резцового пути (готической дуги). При пересечении траекторий трансверзального резцового пути в момент попеременных боковых движениях нижней челюсти образуется трансверзальный резцовый угол (готический угол), в среднем равный 110º (рис. 8). Фазы жевания по Гизи. Представляют собой цикличность трансверзальных движений нижней челюсти в виде схемы. Исходным является положение центральной окклюзии. В первую фазу челюсть опускается вертикально вниз и выдвигается вперед. Во вторую фазу нижняя челюсть смещается в сторону на величину половины ширины жевательной поверхности боковых зубов. В третьей фазе нижняя челюсть поднимается вертикально вверх до смыкания вершинами щечных бугров боковых зубов на 34 рабочей стороне. В четвертую фазу нижняя челюсть возвращается в исходную позицию центральной окклюзии. Рис. 8. Трансверзальные суставные и резцовые пути и углы (угол Беннетта, готический угол) Пограничные движения нижней челюсти (фигура Поссельта). Максимальное смещение резцовой точки в пространстве в трех взаимно- перпендикулярных плоскостях отображает пограничные движения нижней челюсти. Фигура Поссельта образуется при слиянии диаграмм Поссельта в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях (рис.9). Рис. 9. Фигура Поссельта 35 Все движения резцовой точки происходят в пределах этого пространства. К пограничным позициям в сагиттальной плоскости относятся центральная контактная позиция (центральное соотношение челюстей) и максимальная протрузия; в трансверзальной плоскости максимальная латеротрузия; в вертикальной плоскости максимальное открывание рта (рис. 10). Рис. 10. Пограничные позиции резцовой точки в саггитальной поскости, в вертикальной плоскости и трансверзальной плоскости 3.3. Функциональная значимость бугров боковых зубов Бугры боковых зубов в трансверзальной плоскости выполнят следующие функции: жевания, опоры, направления и защиты (рис. 11). Рис. 11. Функциональная значимость бугров боковых зубов: 1- направляющие бугры, 2 – опорные бугры 36 Функция жевания (полноценного пережевывания пищевого комка) выполнима при условии сохранения плотного физиологического контакта внутреннего ската верхнего небного бугра и внутреннего ската нижнего щечного бугра, так называемой «зоны активного жевания». Располагающиеся латерально от данной зоны окклюзионные контакты между внутренним скатом верхнего щечного бугра и наружным скатом нижнего щечного бугра, а также располагающиеся медиально окклюзионные контакты между наружным скатом верхнего небного бугра и внутренним скатом нижнего язычного бугра являются «зонами удержания пищевого комка» в зоне активного жевания. Функция опоры (центрально-удерживающая функция) выполняется контактирующими друг с другом в положении центральной окклюзии верхним небным бугром и нижним щечным бугром. Данные бугры обеспечивают надежную опору и удержание нижней челюсти в центральном положении. В связи с этим опорные бугры именуются также как «центрально-удерживающие» бугры. Функция направления (центрально-направляющая функция) возложена на верхний щечный бугор и нижний язычный бугор, внутренние скаты которых направляют движение вершин опорных бугров в четвертой фазе жевания по Гизи в исходную центральную позицию нижней челюсти. Функция защиты обусловлена перекрытием щечными буграми верхних боковых зубов нижних щечных бугров, что препятствует попаданию слизистой оболочки щеки между окклюзионными поверхностями боковых зубов и ее прикусыванию. Перекрытие нижними язычными буграми верхних небных бугров обеспечивает защиту языка от прикусывания во время жевания. 3.4. Диагностика окклюзии на гипсовых моделях Для проведения диагностики окклюзии на гипсовых моделях челюстей в артикуляторе необходимо выбирать сорт гипса с наименьшей величиной 37 экспансии (коэффициент расширения гипса при его затвердевании). Необходимо помнить о том, что, чем больше величина коэффициента экспансии, тем больше будут размеры зубов на гипсовой модели по сравнению с размерами соответствующих зубов в полости рта. Для каждого сорта гипса, используемого в ортопедической стоматологии, соответствует своя величина коэффициента экспансии. Классификация стоматологического гипса: • гипс, предназначенный для получения оттисков, низкотвердый, мягкий, податливый; отличается высокой скоростью затвердевания (экспансия > 1%); • гипс зуботехнический используется для отливки гипсовых моделей при изготовлении традиционных несъемных и съемных ортопедических конструкций и вспомогательных моделей (экспансия 1%); • гипс высокопрочный 3 класса (экспансия 0,2%), применяется для изготовления разборных моделей при изготовлении прецизиозных ортопедических конструкций; • гипс сверхпрочный 4 класса с пониженным расширением (экспансия 0,08%) применяется при изготовлении основания цоколя разборных моделей для диагностики окклюзии; это дает возможность многократного снятия и установки гипсовой модели на магнитный цоколь; • гипс артикуляционный предназначен для загипсовки моделей в артикулятор (экспансия 0,03%), что позволяет, учитывая расстояние между монтажными рамами артикулятора, при загипсовке моделей в артикулятор увеличивать цоколь модели с помощью артикуляционного гипса. Необходимым условием точной диагностики окклюзионных нарушений является изготовление раздельного цоколя модели на магнитах «Split-cast», что позволяет отсоединять гипсовую модель от цоколя. 38 Технология «Set up» предусматривает изготовление разборной модели нижней челюсти путем распиливания её по вертикали между боковыми зубами (за исключение 4 резцов), чтобы можно было перемещать зубы вертикально и совмещать их с антагонистами соответствии с нормой, закрепить их воском в новом положении и изучать функциональную окклюзию в артикуляторе. Резцы являются единой функциональной единицей, которую следует рассматривать независимо от состояний боковых зубов (рис. 12). Рис. 12. Изготовление разборной модели нижней челюсти Обязательным условием является изготовление гипсовых |