Пособие по Гнатологии. Учебное пособие рекомендовано Ассоциацией медиков Забайкальская медицинская палата в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности
 Скачать 1.41 Mb.
|
|
1.3. Кинематическая характеристика жевательных мышц Нижняя челюсть совершает движения в трех взаимно- перпендикулярных плоскостях: вертикальной (опускание и поднимание), сагиттальной (смещение вперед и кзади) и трансверзальной (смещение в сторону). Сначала, при опускании нижней челюсти на 2-2,5 см. в височно- нижнечелюстном суставе происходит вращение головки округ своей горизонтальной оси. По мере дальнейшего опускания нижней челюсти, головка вместе с диском, скользит по заднему скату суставного бугорка до его вершины. В опускании нижней челюсти принимают участие следующие мышцы: переднее брюшко двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычная мышца и подбородочно-подъязычная мышца. К подъёму нижней челюсти приводит сокращение собственно жевательной мышцы, височной мышцы и медиальной крыловидной мышцы. Движение нижней челюсти в сторону достигается односторонним сокращением латеральной крыловидной мышцы. При выдвижении нижней 14 челюсти вперед происходи двустороннее сокращение латеральной крыловидной мышцы. При смещении нижней челюсти в ретрокуспидатную позицию (крайне-заднее положение), сокращаются задняя группа волокон височной мышцы, глубокая часть собственно жевательной мышцы и заднее брюшко двубрюшной мышцы. До недавнего времени считалось, что функции верхней и нижней головок латеральной крыловидной мышцы не различаются. Однако исследованиями последних лет показано, что верхняя головка латеральной крыловидной мышцы прикрепляется исключительно к диску, активна только при закрытом рте и выполняет функции, связанные со стабилизацией положения диска при сомкнутых зубных рядах; ее действие координировано с функцией эластичной диско-височной связки «биламинарной зоны» височно-нижнечелюстного сустава. Нижняя головка латеральной крыловидной мышцы вплетается в капсулу височно-нижнечелюстного сустава и прикрепляется в области крыловидной вырезки шейки головки нижней челюсти. Нижняя головка латеральной крыловидной мышцы принимает участие в смещениях нижней челюсти вперед и в сторону. Затруднения движений нижней челюсти и звуковые явления в суставе у больных во многом обусловлены частичной или полной дислокацией диска. При передней дислокации диска отмечается ограничение открывания рта до 2-2,5 см, за счет того, что головка нижней челюсти вращается исключительно вокруг своей горизонтальной оси. При попытке скольжения по суставной поверхности заднего ската суставного бугорка, головка нижней челюсти встречает препятствие в виде утолщенного заднего полюса диска. При полной передней дислокации диска дальнейшее движение челюсти становится невозможным, что и проявляется ограничением открывания рта до 2-2,5 см и односторонним смещением подбородка в сторону поражённого сустава (дефлексия). 15 При односторонней частичной дислокации диска головка нижней челюсти на здоровой стороне продолжает смещаться вниз, вызывая девиацию нижней челюсти в пораженную сторону. При дальнейшем опускании нижней челюсти головка нижней челюсти на пораженной стороне со щелчком преодолевает препятствие в виде заднего полюса диска, способствуя установлению диска поверх головки и дальнейшему синхронному смещению до вершины суставного бугорка. При этом нижняя челюсть совершает обратную девиацию, и в конце открывания рта ее положение совпадает со средней линией лица (девиация). 16 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ДИАГНОСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Обследование пациентов проводят согласно клиническому протоколу медицинской помощи при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава, утвержденному на заседании Секции Стоматологической ассоциации России «Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов- стоматологов» от 21 апреля 2014 года. Согласно данного протокола, необходимыми дифференциально- диагностическими исследованиями пациентов являются: сбор анамнеза; оценка общесоматического статуса; оценка стоматологического статуса; рентгенография ВНЧС (рентгенография, ортопантомография); общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Диагноз формулируют согласно международной классификации болезней (МКБ-10), адаптированной для применения в стоматологии (МКБ- С), с использованием соответствующих кодов. МКБ-С. К07.6 Болезни височно-нижнечелюстного сустава К07.60 Синдром болевой дисфункции Остеофит височно- нижнечелюстного сустава [синдром Костена] К07.61 «Щелкающая» челюсть К07.62 Рецидивирующих вывих и подвывих Остеофит ВНЧС К07.63 Боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках К07.64 Тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках К07.65 Остеофит височно-нижнечелюстного сустава К07.68 Другие уточненные болезни височно-нижнечелюстного сустава К07.69 Болезнь височно-нижнечелюстного сустава неуточненная 17 2.1. Оценка степени тяжести дисфункции ВНЧС Степень тяжести дисфункции ВНЧС оценивают по клиническому индексу Helkimo (1974). Оценивают степень подвижности нижней челюсти, характер нарушений функции ВНЧС, происхождение боли (миогенная, артрогенная). Клинический индекс дисфункции (Helkimo) СИМПТОМ БАЛЛ Подвижность нижней челюсти не ограничена (открывание рта 50мм, боковые и передние движения 7мм) 0 немного ограничена (открывание 30–39мм, боковые и передние движения 4–6мм) 1 сильно ограничена (открывание рта 30мм, боковые и передние движения 0–3 мм) 5 Функция сустава открывание и закрывание рта по средней линии (допустимо в конце открывания смещение на 2 мм) без суставного шума 0 суставной шум, определяемый пальпаторно, и/или боковое смещение нижней челюсти на 2 мм в конце открывания рта 1 вывих головки или кратковременное блокирование движений суставной головки 5 Мышечная боль жевательные мышцы при пальпации безболезненны 0 от 1 до 3 мышц болезненны при пальпации 1 4 и более мышц болезненны при пальпации 5 Суставная боль сустав безболезненный при пальпации 0 сустав болезненный при пальпации снаружи или сзади (с одной или двух сторон) 1 сустав болезненный при пальпации снаружи и сзади (пальпация через переднюю стенку наружного слухового прохода) 5 Боль при движении нижней челюсти отсутствует 0 боль при одном движении (при открывании рта или смещении челюсти) 1 боль при 2 и более движениях 5 Оценка Заключение 0 баллов Нет дисфункции 1–4 балла Легкая дисфункция 5–9 баллов Средней тяжести дисфункция 10–25 баллов Тяжелая дисфункция 18 Градацию оценки степени тяжести проводят по 5-балльной системе. По количеству баллов составляют заключение о степени тяжести дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. 2.2. Методы лучевой диагностики височно-нижнечелюстного сустава К современным методам лучевой диагностики ВНЧС относятся: обзорная рентгенография (по Шюллеру, по Пордесу, в модификации Парма); томография; зонография; контрастная атротомография; ортопантомография; компьютерная томография; магнитно-резонансная томография. Обзорная рентгенография дает возможность обнаружить грубые нарушения в суставе в виде проекционных искажений и наслоения других костей лицевого и мозгового черепа. Однако с помощью этих исследований можно обнаружить вывих головки, перелом мыщелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза. Определяют положение головки в ямке и по отношению к заднему скату суставного бугорка; угол смещения мыщелкового отростка при максимально открытом рте. Рентгенографическое исследование по Шюллеру проводят на стационарных аппаратах. Голова укладывается на кассету размером 13х18 в боковом положении так, чтобы исследуемый сустав находился в центре кассеты. Центральный луч направляется под углом 25 о через теменной бугор противоположной стороны к отверстию слухового прохода снимаемой стороны. Сагиттальная плоскость головы находится параллельно плоскости стола, а центральный луч направлен каудально под углом 25-30°. Рентгенография по Пордесу производится на дентальном аппарате в положении больного сидя. Кассета фиксируется рукой больного на стороне исследуемого сустава. Центральный луч направляется перпендикулярно к кассете с противоположной стороны на 3 см. впереди от козелка уха. Модификация Парма заключается в том, что для максимального уменьшения расстояния от анода трубки до кожи, трубка подводится как 19 можно ближе к суставу противоположной стороны, что создает значительное проекционное увеличение элементов исследуемого сустава. Томография – метод послойной рентгенографии, позволяющий получить изображение определенного слоя височно-нижнечелюстного сустава, расположенного на той или иной глубине. Исследование производится на специальном аппарате – томографе. При проведении снимков глубина среза составляет 2-2,5см, при фронтальных проекциях 11- 13см. Данный метод позволяет получить отчетливое изображение и выявить более тонкие изменения сочленяющихся поверхностей. Боковая томограмма дает представление обо всех костных элементах сустава и их взаимоотношениях, отображает соседние отделы черепа, нужные для различных измерений, позволяет по косвенным признакам (рентгенологической проекции суставной щели) судить о покровных хрящах и диске, изучить функцию сочленения, структуру суставных поверхностей. Для анализа томограмм проводят исходную линию, соединяющую нижний край суставного бугорка и наружного слухового прохода. Из центра суставной головки проводят перпендикуляр и две линии под углом 45°, по которым определяют ширину суставной щели в переднем, верхнем и заднем отделах. Ширину суставной щели между скатом суставного бугорка и передней поверхностью головки обозначают как переднюю суставную щель; между дном суставной ямки и верхней поверхностью головки как верхнюю суставную щель; между задней поверхностью головки и передней стенкой наружного слухового прохода как заднюю суставную щель. Характерными рентгенологическими показателями нормального сустава являются: четкость и непрерывность замыкающей кортикальной пластинки; головки располагаются во впадинах центрально, просвет суставной щели одинаков во всех отделах; при открывании рта головка располагается в области верхушки суставного бугорка на уровне средней или задней трети головки нижней челюсти. 20 Зонография – это послойная рентгенография объекта с малым углом качания трубки. В отличие от томографии, она позволяет выделить толстый слой объекта, то есть зону, имеющую в ширину от 1,5 до 2,5 см, и является чем-то средним между рентгено- и томографией. Наряду с избавлением от мешающих теневых наслоений, преимуществом зонографии является уменьшение числа срезов, нагрузки на трубку и облучения пациентов. Благодаря толщине среза, методика хорошо передает состояние различных по плотности тканей. На панорамных зонограммах получают одновременное изображение суставов с обеих сторон в истинной боковой проекции. Соотношение элементов, форма и размеры костных суставных отделов и рентгеновской суставной щели соответствуют истинным размерам. С помощью метода контрастной артротомографии удается получить информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Для контрастирования полостей сустава используются водорастворимые контрастные вещества: триомбраст, верографин, иодамид. Контрастное вещество, введенное в один из отделов сустава, обычно не распространяется в другой отдел. При проведении контрастной артротомографии височно- нижнечелюстного сустава следует придерживаться следующих правил: артротомографию лучше начинать с нижнего отдела сустава и вводить в него не более 0,5 мл контрастного вещества; при одновременном контрастировании нижней и верхней полости сустава в первую полость следует вводить не более 0,5 мл, а во вторую - не более 1 мл рентгеноконтрастного вещества. Ортопантомографию проводят на ортопантомографе. На ортопантомограмме отображается ВНЧС с обеих сторон, челюстные кости, зубы, периодонт, межзубные контакты. При выполнении исследования больной располагается в кресле, а его голова фиксируется специальными упорами краниостата. В процессе съемки трубка и кассетодержатель с пленкой и усиливающими экранами описывают эксцентрическую неполную окружность (около 270 о ) вокруг головы больного; луч из трубки проходил 21 через щелевидную диафрагму шириной 1-2 мм. Простота проведения исследования и незначительная лучевая нагрузка (0,4 - 0,5 рад за исследование) расширяют перспективность использования данной методики при обследовании височно-нижнечелюстного сустава. 2.3. Компьютерная томография височно-нижнечелюстного сустава Компьютерная томография позволяет установить локализацию и распространенность патологического процесса в ВНЧС и тканях, окружающих сустав, проследить динамику различных патологических процессов, оценить результаты лечения. Преимущества КТ заключается в том, что имеет меньшие дозы облучения (поглощенная доза двух серий составляет 58 мГр). Для проведения КТ ВНЧС нет необходимости в дополнительной подготовке пациента. Принцип метода КТ состоит в многократной регистрации системой датчиков коллинированного пучка рентгеновского излучения, проходящего через область исследования. Информация транслируется на экран монитора, а также переносится на пленку или магнитный носитель. При сканировании проводят коррекцию изображения на экране монитора с выделением «зон интереса», что позволяет подробно исследовать ВНЧС. Анализируя компьютерные томограммы ВНЧС, оценивают линейные параметры (размеры суставной щели, форму и размеры головки нижней челюсти, оценивают плотность губчатой костной ткани и кортикальной пластинки в единицах Хаунсфилда). Фронтальная проекция позволяет выявить уровень расположения обеих головок относительно друг друга. Имеется возможность визуализировать форму суставной ямки и верхний отдел суставной щели, измерить его параметры между головкой и сводом ямки. Реконструкция томограмм в сагиттальной проекции при сомкнутых зубных рядах и широком открывании рта позволяет оценить ширину щели, форму головки, выявить наличие остеофитов, а также положение головки относительно суставного бугорка во время функции (рис.1). 22 2.4. Магнитно-резонансная томография височно-нижнечелюстного сустава Магнитно-резонансная томография сейчас является надежным золотым стандартом в определении внутренних повреждений ВНЧС. Она показана пациентам, которым будет проводиться или проведена неудачная операция, или когда диагноз под сомнением. Исследование позволяет прямую визуализацию ВНЧС или суставного диска. Этот вид томограмм не инвазивен и позволяет проведение разноплановых исследований. Магнитно- резонансная томография – один из самых безопасных методов диагностики. Его основу составляет феномен ядерно-магнитного резонанса (рис.2). Рис. 2. MPT ВНЧС при латеральной дислокации диска в положении привычной окклюзии (в косокорональной проекции). Головка уплощена и ремоделирована, кортикальный слой в латеральных отделах головки не прослеживается. Стрелкой обозначен смещенный латеральный фрагмент диска. Стандартные МРТ-исследования ВНЧС должны включать изображение с закрытым ртом, ориентированное параллельно и перпендикулярно длинной оси суставной головки, для оптимального уточнения анатомии. К основным достоинствам МРТ относят: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, возможность 23 получать изображение в любой плоскости и выполнять трехмерные (пространственные) реконструкции, отсутствие артефактов от костных структур, высокая разрешающая способность визуализации, практически полная безопасность метода. К ограничениям относят дороговизну метода, достаточно продолжительное время исследования и необходимость неподвижности пациента, что затрудняет обследование тяжелобольных; невозможность проведения процедуры у лиц с металлическими имплантатами (клипсы на аневризме, зажимы для сонной артерии, зубные протезы, сердечные клапаны и т.д.). Для оценки движений головки нижней челюсти и диска включает серию последовательных быстро проводимых срезов в различные фазы открывания рта. Пациент контролирует стадии открывания рта как субъективно, так и при помощи механического устройства. Это изображение обеспечивает прямую визуализацию диска и окружающих тканей. 24 3. ХАРАКТЕРИСТИКА ОККЛЮЗИИ Окклюзия – это любое смыкание зубов и/или зубных рядов верхней и нижней челюсти. В зависимости от выполняемой функции жевательного аппарата выделяют два вида окклюзии: статическую и динамическую. Статическая окклюзия возникает при смыкании зубов и/или зубных рядов без движения нижней челюсти. Динамическая окклюзия имеет место при возникновении контактов зубов, зубных рядов при выполнении всевозможных движений нижней челюсти. 3.1. Статическая окклюзия Статическая окклюзия характеризуется множеством вариантов окклюзионных контактов, как от единичных в области отдельных зубов, так и до групповых и максимальных контактов зубных рядов. Резцовая статическая окклюзия имеет единичный окклюзионный контакт в области центральных резцов верхней и нижней челюсти. Клыковая статическая окклюзия характеризуется единичным окклюзионным контактом бугров верхних и нижних клыков. Трехпунктная статическая окклюзия возникает при одновременном смыкании режущего края нижних центральных резцов и дистальных бугров вторых нижних моляров. Групповая статическая окклюзия имеет место при смыкании одноименных (щечных) бугров верхних и нижних боковых зубов. Максимальная окклюзия возникает при смыкании всех зубов верхней и нижней челюсти. Понятие «максимальной окклюзии» тесно связано с понятием о «центральной окклюзии». Центральная окклюзия характеризуется наличием трех обязательных взаимозависимых признаков: зубных, мышечных и суставных. Зубные признаки включают: признаки смыкания для всех зубов, признаки во фронтальной плоскости, признаки в сагиттальной плоскости и признаки в трансверзальной плоскости. 25 Признаки для всех зубов характеризуются наличием множественного (максимального) фиссурно-бугоркового контакта; каждый верхний зуб контактирует со своим антагонистом и позади-стоящим зубом, за исключение нижних центральных резцов и верхних зубов мудрости. Во фронтальной плоскости линии, проходящие между центральными резцами верхней и нижней челюсти, совпадают между собой и со средней линией лица. В сагиттальной плоскости основным зубным признаком является соотношение первых моляров, когда передний щечный бугорок верхнего первого моляра располагается между передним и задним щечными бугорками нижнего первого моляра; задний щечный бугорок верхнего первого моляра располагается между задним щечным бугорком нижнего первого моляра и передним щечным бугорком нижнего второго моляра. Признаки смыкания в трансверзальной плоскости характеризуются тем, что щечные бугорки верхних боковых зубов перекрывают щечные бугорки нижних боковых зубов. Мышечные признаки центральной окклюзии характеризуются двусторонним симметричным сокращением мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Суставным признаком центральной окклюзии является симметричное центральное положение головок нижней челюсти на уровне основания заднего ската суставного бугорка. Смыкание зубов и зубных рядов запускает рефлекторную цепь, которая начинается от проприорецепторов периодонта до центральной нервной системы; ответная реакция передается жевательным мышцам, вызывая их координированное целенаправленное сокращение и установку нижней челюсти в соответствующую статическую окклюзию. При установке нижней челюсти в исходное положение центральной окклюзии, головки мыщелковых отростков нижней челюсти занимают центральное симметричное положение в суставных впадинах. Это свидетельствует о зависимости центрального положения головок нижней 26 челюсти в суставных впадинах от целенаправленной работы всего мышечного аппарата и полноценности восстановления максимальной статической окклюзии. Острые или хронические нарушения окклюзии способствуют дискоординации жевательной мускулатуры и формированию так называемой привычной окклюзии. |