Ответы на ортопед. сложн ортопедия экзамен. Ортопедия (сложное протезирование) этиология, патогенез и классификация деформаций зубных рядов. Методы обследования
 Скачать 1 Mb.
|
|
ОРТОПЕДИЯ (СЛОЖНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ) 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ ДЕФОРМАЦИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ - нарушение очертаний окклюзионной поверхности за счет пространственных изменений положения отдельных зубов или групп зубов в результате различных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ По происхождению деформации можно разделить на две группы: К ПЕРВОЙ ГРУППЕ следует отнести изменения формы зубных дуг и окклюзии вследствие нарушения распределения жевательного давления. Это наблюдается при дефектах зубов, зубных рядов, а так же функциональной перегрузке пародонта возникшей при различных условиях. Различают две клинические формы вертикального перемещения зубов (зубоальвеолярного удлинения) при утрате антагонистов I ФОРМА Эта форма соответствует начальной стадии развития зубоальвеолярного удлинения • свойственно перемещение зубов вместе с гипертрофированным альвеолярным отростком, который при этом, особенно на верхней челюсти, становится массивным • пародонт зубов клинически остается без видимых изменений • соотношение клинической коронки и корня находится в нормальных отношениях. II ФОРМА • гипертрофия альвеолярного отростка • но на этом фоне выявляется дистрофия пародонта в виде удлинения клинической коронки, обнажения шеек, гиперестезии, патологической подвижности зубов и даже их перемещения • атрофия краевого пародонта у различных зубов протекает неодинаково. РАЗЛИЧАЮТ 3 СТЕПЕНИ ВЕРТИКАЛЬНОГО ЗУБОАЛЬВЕОЛЯРНОГО УДЛИНЕНИЯ: • I степень - смещение зуба в пределах жевательных бугорков; • II степень - от 1/3 до 1/2 высоты коронки; • III степень - более 1/2 высоты коронки. NB!!! Принципиальной разницы между этими формами нет: как и в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части. В основе наблюдавшихся в клинике двух видов деформаций лежит единый процесс перестройки кости как результат потери обычной для нее функциональной нагрузки. Функциональная нагрузка является важнейшим физиологическим раздражителем, поддерживающим минеральный обмен и гистологическую структуру костной ткани. В связи с этим всякое отклонение, как в сторону повышения, так и снижения механического давления на зубы отражается на динамике биохимического процесса в костной ткани челюстей, нарушается равновесие процесса обновления костной ткани. Морфологические исследования при деформациях первой и второй форм свидетельствуют о том, что при второй форме щель периодонта шире, чем при первой. Процессы новообразования волокнистой кости компактной части стенки лунки при первой форме более выражены, чем в норме. Процессы перестройки губчатого вещества, характеризующиеся истончением костных балочек и изменением их расположения по сравнению с нормой, при обеих формах имеют разную степень выраженности. Так, при деформации второй формы истончение костных балочек достигает большей величины и обнаруживается у большего количества костных балочек, чем при первой форме. ВО ВТОРУЮ ГРУППУ входят деформации, происхождение которых связано с действием сил, внешних по отношению к зубным рядам: • деформация зубных дуг вследствие действия внешних сил по отношению к зубам • веерообразное расхождение перед-них зубов при пародонтозе и пара- функции • деформация зубных дуг новообразованной тканью • деформация зубных рядов вследст-вие давления рубцов слизистой оболочки • травма, несвоевременное и неквалифицированное оказание стоматологической помощи КЛАССИФИКАЦИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ (ГАВРИЛОВ) ПЕРВАЯ ГРУППА Деформации, возникшие • при вертикальном перемещении зубов верхней челюсти (одностороннее или двустороннее) • при вертикальном перемещении зубов нижней челюсти (одностороннее и двухстороннее), • при взаимном вертикальном перемещении зубов нижней и верхней челюсти ВТОРАЯ ГРУППА • деформации, возникшие при дистальном или медиальном перемещении верхних зубов. • деформации, возникшие при дистальном или медиальном перемещении нижних зубов. ТРЕТЬЯ ГРУППА • наклон зубов на нижней челюсти в язычном или щечном направлении. • наклон зубов на верней челюсти в небном или щечном направлении ЧЕТВЕРТАЯ ГРУППА • поворот зуба вокруг оси ПЯТАЯ ГРУППА • комбинированные перемещения ЭТАПЫ ДИАГНОСТИКИ ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ: Клинические методы обследования больного 1. Собрать анамнез: а) сроки отсутствия антагонистов и рядом стоящих зубов б) перенесенные соматические заболевания в) выяснить причины отсутствия зубов 2. Жалобы: 1) затрудненное пережевывание пищи 2) блокирование горизонтального компонента в движениях 3. Травма слизистой оболочки выдвинувшимися зубами. 3. Эстетический недостаток. 3.1 Провести внешний осмотр: 1. Снижение высоты нижней трети лица. 3.2 Провести осмотр полости рта: 1. Состояние СОПР 2. Состояние твердых тканей зубов 3. Состояние пародонта зубов, лишенных антагонистов: а) зубоальвеолярное удлинение без обнажения цемента корня. б) зубоальвеолярное удлинение с незначительным обнажением це-мента корня зуба. в) выдвижение зубов без увели-чения альвеолярного отростка с обнажением цемента корня зуба более чем наполовину. Параклинические методы: • антропометрическое изучение диагностических моделей челюстей; • рентгенологическое исследование зубов 2. ДЕФОРМАЦИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ДЕФОРМАЦИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ - нарушение очертаний окклюзионной поверхности за счет пространственных изменений положения отдельных зубов или групп зубов в результате различных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате. КЛИНИКА Клиническая картина деформаций зависит от возраста, времени, которое прошло с момента удаления зубов, характера перемещения, состояния пародонта оставшихся зубов и других факторов. Чем больше прошло времени после удаления зубов, тем выраженнее деформация. При одном и том же времени развития деформации у молодых субъектов она будет более выраженной, чем у старых. Клиническая картина при перемещении зубов зависит от вида перемещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. Медиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр, перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой частью в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман. Костный карман может на ранних стадиях не беспокоить. Часто медиальное движение моляра сопровождается поворотом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте медиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное перемещение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистами. Часто передние бугорки его остаются вне окклюзии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Медиальный наклон деформирует, таким образом, окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее выражено, чем медиальное. Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярного отростка противоположной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и пролежневую язву. Любое изменение положения зуба с нарушением нормальных, контактов с антагонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки. Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеолярного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как дополнительно вызывают нарушения движений нижней челюсти и функциональную перегрузку зубов. Нарушение движений нижней челюсти развивается в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зубами. В суставе так же происходят изменения, что может привести к проблемам, связанных с самим суставом. ДИАГНОСТИКА Клинические методы Клинический осмотр начинают с изучения внешнего вида пациентов. При осмотре пациента определяют: • высоту нижнего отдела лица, его профиль • угол нижней челюсти • характер смыкания губ • изучают движение нижней челюсти при открывании рта. Исследование полости рта начинают: • с осмотра слизистой оболочки. • изучают соотношение зубных рядов. • смыкание зубных рядов определяют не только в центральной, но также в передней, задней и боковых окклюзиях (при этом выявляют преждевременные окклюзионные контакты и бугорки, мешающие плавному перемещению нижней челюсти) С помощью анатомо-функционального метода находят: • величину свободного межокклюзионного пространства (расстояния между зубными рядами в положении функционального покоя жевательных мышц). Кроме того, необходимо определить: • межальвеолярную высоту • степень зубоальвеолярного удлинения • степень наклонов зубов в дефекты зубных рядов или в других направлениях. Параклинические методы: • антропометрическое изучение диагностических моделей челюстей; • рентгенологическое исследование зубов и ВНЧС ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с аномалиями зубных рядов Аномалии зубных рядов – врожденные или приобретенные нарушения формы и длины нижней и верхней зубных дуг, характеризующиеся неправильным расположением (скученностью, асимметрией, транспозицией, изменением количества) 3. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФОРМАЦИЯМИ ОККЛЮЗИОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ДЕФОРМАЦИЯ ЗУБНЫХ РЯДОВ - нарушение очертаний окклюзионной поверхности за счет пространственных изменений положения отдельных зубов или групп зубов в результате различных патологических процессов в жевательно-речевом аппарате. Лечение больных с деформацией зубных рядов необходимо проводить последовательно: вначале обычно устраняют деформацию, а затем замещают дефекты коронковой части или зубного ряда. Устранения деформации осуществляют с помощью различных методов в зависимости от ее вида, степени выраженности и формы клинического проявления. Лечебные цели заключаются в: 1) нормализации окклюзионных отклонений; 2) устранении блокирования движений нижней челюсти; 3) устранении функциональной перегрузки пародонта зубов; 4) нормализации функции височно-нижнечелюстного сустава; 5) создании условий для изготовления рациональной конструкции протеза. С целью нормализации окклюзионной поверхности и создания правильных окклюзионных соотношений применяют: 1) метод сошлифовывания твердых тканей смещенных зубов; 2) метод последовательной дезокклюзии; 3) аппаратурно-хирургический метод–сочетание последовательной дезокклюзии с предварительной кортикотомией; 4) хирургический метод – удаление смещенных зубов. Выбор метода определяется характером клинической картины, возрастом и общим состоянием больного. Если какой-либо метод не позволяет решить задачу, прибегают к сочетанию методов (комбинированное лечение). МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ Лечение зубоальвеолярного удлинения зубов (феномен Попова-Годона) Различают 3 степени вертикального зубоальвеолярного удлинения: • I степень - смещение зуба в пределах жевательных бугорков; • II степень - от 1/3 до 1/2 высоты коронки; • III степень - более 1/2 высоты коронки. При I степени зубоальвеолярного удлинения • метод пришлифовывания при I и II формах. • ортопедический метод (только при I форме) При II степени зубоальвеолярного удлинения • пришлифовывание (с предварительным депульпированием) с последующим покрытием коронкой; • ортодонтический метод - метод последовательной дезокклюзии (только при I форме) • комбинированный - аппаратурно-хирургический метод. При III степени зубоальвеолярного удлинения • пришлифовывание (с предварительным депульпированием) с последующим покрытием коронкой; • ортодонтический метод - метод последовательной дезокклюзии (только при I форме); • комбинированный - аппаратурно-хирургический метод. • хирургический метод №1 - удаление сместившегося зуба • хирургический метод №2 - удаление зуба вместе с резекцией деформированного альвеолярного гребня. Лечение перемещения зубов в сагиттальной плоскости (конвергенция зубов) Ортодонтическое лечение (применение разборных, составных мостовидных протезов) несъемные мостовидные протезы с предварительным депульпированием зубов Лечение перемещения зубов в трансверзальную плоскости (вестибулярно-оральное) Комплексное (ортодонтическое и ортопедическое лечение) МЕТОДИКИ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ЗУБНЫХ РЯДОВ МЕТОД СОШЛИФОВЫВАНИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ тканей при лечении лиц старше 35-40 лет при смещении зубов за окклюзионную плоскость не более чем на половину вертикального размера зуба (зубов). Показаниями к сошлифовыванию является: • Вторая форма феномена Попова-Годона • Безуспешное применение метода дезокклюзии. С целью определения степени сошлифовывания изучают диагностические модели или боковые рентгеновские снимки, а также телерентгенограммы. Проведя окклюзионную плоскость, определяют, насколько зуб сместился по отношению к ней, от чего зависит количество снимаемых с окклюзионной поверхности тканей. При анализе рентгенограмм по положению линии определяют показания к депульпированию – зуб депульпируют в том случае, если проведенная на снимке линия пересекает полость зуба. При небольшом смещении достаточно провести сошлифовывание в пределах эмали. После этого необходимо провести курс реминерализующей терапии. Если при сошлифовывании необходимо снять и часть дентина, то одновременно рекомендуется изготовление искусственной коронки. АППАРАТУРНЫЙ МЕТОД (ОРТОДОНТИЧЕСКИЙ ИЛИ МЕТОД ДЕЗОККЛЮЗИИ) - показан при первой форме феномена Попова-Годона у лиц не старше 35-45 лет. Этот метод является наиболее физиологичным, поскольку при нем не только сохраняются твердые ткани зубов, но и осуществляется полезная перестройка альвеолярного отростка или альвеолярной части и окклюзионных взаимоотношений. Он основан на создании прерывистого действия повышенного давления на сместившиеся зубы. В основе его лежит создание прерывистого действия повышенного давления на вовлеченные в процесс зубы с помощью ордонтических аппаратов: • съемные (пластиночные или бюгельные протезы) • каппы • несъемные (мостовидные протезы) Лечение съемными конструкциями (пластиночные или бюгельные протезы) Съемный протез - это пластиночный протез с кламмерным креплением, в котором искусственные зубы ставят с разобщением зубных рядов так, что в контакте с ними находятся лишь переместившиеся антагонисты, а остальные зубы выключаются из окклюзии. При конструировании такого протеза необходимо минимизировать давление на слизистую оболочку протезного ложа. В свою очередь, пародонт зубов, оказавшихся в контакте, испытывает повышенную нагрузку, вследствие чего происходит перестройка альвеолярного гребня. В основе ее лежит явление атрофии, сопровождающейся истончением костных балок губчатого вещества и их перегруппировкой (В.А. Пономарева); альвеолярная кость уменьшается в объеме, и вместе с ней перемещаются зубы. Лечение каппами Накусочная пластинка или протез должны разобщать смыкание не более чем на 2 мм, что позволяет не нарушать процесс пережевывания пищи. На другой и последующие дни устраняют недостатки протеза, а контрольные посещения сокращают до одного раза в 2 нед. Через некоторое время при необходимости на искусственные зубы протеза наслаивают быстротвердеющую пластмассу толщиной 1-2 мм в области перемещения зубов и таким образом вновь увеличивают высоту нижнего отдела лица. Так поступают до тех пор, пока перестройка альвеолярного гребня не приведет к частичному или полному исправлению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов и не появится возможность рационального протезирования. В последнее время при лечении деформаций зубных рядов широко используются зубодесневые каппы, при необходимости дополненные искусственными зубами. Данные конструкции изготавливают методом вакуумного термоформования. Съемный протез и каппы применяют для перестройки окклюзионных взаимоотношений как при включенных, так и концевых дефектах зубных рядов только при первой форме деформации по Пономаревой. При второй форме ортодонтическое лечение противопоказано. Лечение несъемными конструкциями (мостовидные протезы) При нарушении окклюзии в области включенного дефекта исправить положение 1-2 зубов возможно и с помощью специального мостовидного протеза. Опорные зубы для мостовидных протезов не подвергают препарированию, а края искусственных коронок не заходят в десневой карман. Увеличение высоты нижнего отдела лица проводится на промежуточной части мостовидного протеза, изготовленной в виде решетки, на которой укрепляют пластмассовые зубы. Повторное разобщение зубных рядов осуществляют также путем наслаивания быстротвердеющей пластмассы на промежуточную часть мостовидного протеза. При использовании мостовидных протезов возможно внедрение не только переместившихся зубов, но и тех, которые служат опорой для протеза. Чтобы избежать этого осложнения, следует увеличить число опорных зубов с таким расчетом, чтобы на один перемещаемый зуб приходилось не менее двух опорных. Время, необходимое для изменения положения зубов, зависит от степени деформации зубных рядов, числа переместившихся зубов, состояния их пародонта и общего состояния больного. Большое значение имеет возраст: чем моложе пациент, тем быстрее удается исправить деформацию. В старшем и пожилом возрасте перестройка окклюзионных взаимоотношений происходит медленнее и часто не приносит успеха. Поэтому в возрасте 40-50 лет и старше следует предпочесть более радикальные способы. Кроме возраста имеет значение и положение зубов. При равных условиях, а именно: одинаковом возрасте, степени перемещения, числе зубов и состоянии пародонта, изменение положения зубов на верхней челюсти происходит быстрее. |