дент имплантация. Лава ортопедический этап дентальной имплантации
 Скачать 427 Kb.
|
лава 2. ОРТОПЕДИЧЕСКИЙ ЭТАП ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ2.1. Ортопедическое планирование лечения После определения анатомо-топографических и клинических особенностей альвеолярного отростка (см. Приложение, рис. 2) начинается ортопедическое планирование и изготовление хирургического шаблона для установки имплантатов в ортопедически выгодном положении и под оптимальным углом, которым пользуется хирург при установке имплантатов. До операции снимают оттиск с челюстей, отливают модели и создают хирургический шаблон, который может быть изготовлен с направляющими гильзами. Модели позволяют обозначить количество и место расположения имплантатов, смоделировать окклюзионные контакты. С помощью рентгенологических шаблонов определяют количество опор и выбирают ортопедическую конструкцию. С применением дентальных имплантатов могут осуществляться различные виды зубного протезирования независимо от способов фиксации: несъемные протезы, условно-съемные, съемные и комбинированные. В зависимости от используемых материалов зубные протезы, опирающиеся на дентальные имплантаты, могут быть металлокерамическими или акриловыми. По отношению к восстанавливаемой анатомической части тканей полости рта можно выделить обычные зубные протезы и зубные протезы с десневой маской, т. е. содержащие не только зубы, но и дополнительную часть, имитирующую слизистую оболочку альвеолярного отростка. Различают два основных способа протезирования на импланта-тах: I способ - непосредственное протезирование, когда прямо на операционном столе производят фиксацию заранее изготовленного зубного протеза. Этот способ достаточно сложен, поскольку требует идеального совпадения параметров опор, сконструированных на гипсовых моделях, изготовленных в течение несколь- ких часов после операции или на основании компьютерного моделирования. II способ - отсроченное протезирование, которое осуществляют через некоторое время после имплантации - в ближайшие или отдаленные сроки. Ближайшим считается протезирование через два часа после имплантации при использовании пластинчатых имплантатов. Опорные части сразу после "вживления" находятся в полости рта. При изготовлении мостовидных протезов возможно использование временных протезов из пластмассы. Через несколько месяцев приступают к изготовлению постоянных мостовидных протезов. Отдаленное протезирование производится через 4-6 мес. и связано с применением имплантатов по методике П.-И. Бране-марка. Преимущество этого метода заключается в том, что репа-ративные процессы в первой фазе приживления имплантата протекают изолированно от среды полости рта. Сейчас благодаря улучшению качества поверхности винтовых имплантатов эти сроки стали меньше (от 2 до 3 мес.). Показания к одноэтапной дентальной имплантации: - широкий альвеолярный отросток; - большая зона прикрепления десны; - плотная кость с выраженной кортикальной пластинкой; - хорошая гигиена полости рта; - стабильный временный протез. Показания к двухэтапной дентальной имплантации: - соматические заболевания; - вредные привычки (курение); - низкая плотность кости; - плохой потенциал заживления; - необходимость увеличения размеров альвеолярного отростка; - пародонтальные факторы риска. При конструировании зубных протезов с использованием им-плантатов необходимо учитывать характер межальвеолярных взаимоотношений. При большом пространственном расхождении центров альвеолярных гребней возникают неблагоприятные биомеханические условия для функционирования имплантата (рис. 2.1). В таких случаях целесообразнее сделать выбор в пользу съемного протеза.
Воссоздание требуемой межальвеолярной высоты приводит к резкому увеличению внеальвеолярной части протеза. В этом  Рис. 2.1. Трансверзальные окклюзионные кривые: а - нормальное пространственное расположение центров альвеолярных отростков; б - увеличенное пространственное расположение центров альвеолярных отростков случае следует изготовить съемную конструкцию, используя им-плантаты лишь в качестве дополнительных опор, усиливающих фиксацию съемных протезов с разъемным соединительным элементом (с винтовой или замковой фиксацией). При выборе количества дентальных имплантатов и вида протезирования можно придерживаться Ахенской концепции (табл. 2.1). Таблица 2.1 Требования Ахенской концепции к протезированию на дентальных имплантатах (Spieckermann H., 1994)  Таблица 2.1 (окончание)  2.2. Инструменты и клинико-лабораторные этапы протезирования на имплантатах Инструменты для ортопедического этапа дентальной имплантации: - абатмент прямой; - абатмент угловой; - колпачок слепочный (с винтовой фиксацией и без нее); - колпачок выгораемый; - слепочная ложка; - слепочная ложка с перфорациями; - винт коронковый; - отвертка; - набор активаторов; - деактиваторы; - анкеры; - штифты переносные; - дистанционный индикатор. Врач ортопед-имплантолог может снимать оттиск у пациента с дентальными имплантатами разными способами: - без дополнительных ортопедических компонентов, если уже были отпрепарированы головки для дентальных имплантатов; - с дополнительными ортопедическими компонентами, если перед снятием оттиска в дентальный имплантат вставляются от-тискные головки (колпачки или трансферы). Последовательность клинико-лабораторных этапов протезирования на одноэтапных имплантатах: Этап 1 - снимают двухслойный или однослойный (монофазный) оттиск силиконовым оттискным материалом. Определяют центральную окклюзию с формированием протетической плоскости (Расулов М. М., Ибрагимов Т. И., Лебеденко И. Ю., 2005; Ро-зенштиль С. Ф., Лэнд М. Ф., Фуджимото Ю., 2010) (см. Приложение, рис. 4-6).
Этап2-влаборатории изготавливают рабочие модели и производят моделирование восковой композиции (см. Приложение, рис. 7, 8). Этап 3 - отливка металлического каркаса. Этап 4 - припасовка металлического каркаса. Этап 5 - определение цвета зубов. Этап 6 - технология фарфорового покрытия. Этап 7 - проверка металлокерамической реставрации (см. Приложение, рис. 9, 10). Этап 8 - глазурование керамического покрытия. Этап 9 - фиксация металлокерамического покрытия на СИЦ-цементах или специальных временных цементах для фиксации на имплантатах (Импрув) (см. Приложение, рис. 11, 12). Последовательность клинико-лабораторных этапов протезирования при двухэтапной имплантации. Основное отличие протезирования при двухэтапной имплантации заключается в том, что при изготовлении рабочей модели используются лабораторные аналоги-негативы имплантатов и специальные детали для переноса положения имплантата из полости рта на техническую модель - слепочные трансферы (оттискные головки). Сле-почные трансферы бывают двух видов: 1) для "закрытой ложки" - когда для получения оттиска используются стандартные или индивидуальные ложки. После выведения оттиска слепочный трансфер остается прикрученным к имплантату. 2) для "открытой ложки" - когда для получения оттиска используются индивидуальные ложки с заранее подготовленными отверстиями для имплантатов, либо эти отверстия изготавливаются в стандартных ложках. Оттискные головки для этого метода имеют более длинный фиксирующий винт, который выходит через это отверстие после наложения ложки. После отвердения слепочного материала фиксирующие винты откручиваются и оттиск выводится из полости рта, при этом оттискные головки остаются в оттиске. Последовательность клинико-лабораторных этапов несъемного протезирования:
1. Выбор метода получения оттиска: для 1-2 имплантатов может быть применен открытый или закрытый метод; для 2 и более имплантатов предпочтительнее открытый метод. 2. Примерка стандартной ложки или изготовление индивидуальной ложки. 3. Фиксация оттискных головок к имплантатам (см. Приложение, рис. 4, б). 4. Получение оттиска при помощи двухкомпонентных или монофазных масс (см. Приложение, рис. 5, 6). 5. Прикручивание лабораторных аналогов имплантатов к от-тискным головкам (см. Приложение, рис. 6, 7). 6. Изготовление рабочей модели с десневой маской (см. Приложение, рис. 7, 8). 7. Выбор супраструктур (абатментов) и их препаровка (индивидуализация) (см. Приложение, рис. 8, 9). 8. Моделирование восковой композиции. Изготовление каркаса (металлического или циркониевого). 9. Облицовка металлокерамического каркаса керамикой (см. Приложение, рис. 10). 10. Фиксация абатментов к имплантатам с помощью динамометрического ключа с усилием, предписанным изготовителем (см. Приложение, рис. 11). 11. Закрытие отверстия для винта абатмента воском или временным пломбировочным материалом. 12. Фиксация ортопедической конструкции на цемент (СИЦ или временных цементах) - при цементной фиксации (см. Приложение, рис. 12). 13. Прикручивание на фиксирующие винты с усилием, рекомендованным производителем, - при винтовой фиксации с последующим закрытием отверстия опаковым материалом и композитами (рис. 2.2). Этапы изготовления съемного протеза. При изготовлении съемного протеза вначале выбирают вид фиксации: кнопочная или балочная. 1. Для фиксации протеза к дентальному имплантату применяют абатменты системы "локатор" (Locator). Лабораторные этапы изготовления съемного протеза аналогичны для полного съемного протезирования. На последнем этапе в базис протеза вклеиваются ответные части - матрицы.
 Рис. 2.2. Ортопантомограммы пациента Р.: а - состояние зубочелюстной системы до дентальной имплантации; б - после проведенной дентальной имплантации 2. Лабораторные этапы при изготовлении съемного протеза на балочной конструкции те же, что и при изготовлении несъемного протеза. На рабочей модели производится изготовление балочной конструкции методом литья или сварки, далее - изготовление съемного протеза с фиксацией в нем ответных частей замковых креплений. Фиксация ортопедических протезов на разных видах дентальных имплантатов осуществляется: - при фиксации коронки мостовидного протеза - с помощью цемента, винтового крепления или на абатменте; - при съемном протезе - при помощи винтового крепления, кнопочной фиксации или на балке. |