Ответы на ортопед. сложн ортопедия экзамен. Ортопедия (сложное протезирование) этиология, патогенез и классификация деформаций зубных рядов. Методы обследования
 Скачать 1 Mb.
|
|
17. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА. ПАРОДОНТ представляет собой комплекс тканей окружающих зуб, куда входят собственно зуб, периодонт, слизистая оболочка десны и костная стенка альвеолы, которые в морфофункциональном отношении могут рассматриваться как единый орган ПОРЯДОК ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПАРОДОНТА: • выяснение жалоб и анамнеза заболевания; • изучение анамнеза жизни; • внешний осмотр и осмотр полости рта; • постановка предварительного диагноза; • специальные методы исследования; • постановка окончательного диагноза; • составление плана лечения. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАРОДОНТА ВКЛЮЧАЕТ РЕГИСТРАЦИЮ СЛЕДУЮЩИХ ИНДЕКСОВ. Оценку гигиенического состояния полости ртау детей в возрасте 8— 10 лет и старше целесообразно проводить с помощью упрощенного ИНДЕКСА ГИГИЕНЫ ВОЗ (OHIS, GREEN— VERMILLION, 1964) — определения индекса зубного налета и камня. У дошкольников и младших школьников возможно определение индекса Федорова—Володкиной (1971). ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ОКОЛОЗУБНЫХ ТКАНЕЙу детей наиболее часто используют пробу Шиллера-Писарева, которую проводят после гигиенической обработки полости рта. Все отделы десны смазывают йодсодержащим раствором (йод кристаллический — 1 г; вода дис- тиллированная — 40 мл). При наличии воспаления происходит снижение степени кератинизации десны и увеличение содержания гликогена, что обусловливает коричневую окраску десневого края (положительная проба Шиллера—Писарева). ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАПИЛЛЯРНО-АЛЬВЕОЛЯРНО МАРГИНАЛЬНОГО ИНДЕКСА (РМА). Расчет РМА-индекса на основании пробы Шиллера—Писарева позволяет количественно оценить степень воспаления десны: воспаление сосочка (Р) — 1 балл, маргинального края (М) — 2 балла, альвеолярной части десны (А) - 3 балла. РМА = ∑ баллов / п-3 (в процентах), где п — количество зубов (до 6 лет — 20 зубов, 6—12 лет — 24 зуба, 12—14 лет — 28 зубов, старше 15 лет — 30 зубов). Оценка индекса РМА: до 30 % — легкая степень поражения; 31—60 % — средняя; 61 % и более — тяжелая. ИЗМЕРЕНИЕ ГЛУБИНЫ ЗУБОДЕСНЕВОГО СОЕДИНЕНИЯ осуществляют градуированным зондом или гладилкой. Различают ложные зубодесневые карманы (эпителиальное прикрепление сохранено). Наличие истинного зубодесневого кармана сопровождается развитием деструктивных изменений в альвеолярной кости, выявляемых рентгенологически. Функциональную перегрузку тканей пародонта определяют с помощью метода отпечатков. Сначала визуально, а затем посредством полоски размягченного воска или копировальной бумаги отмечают бугорки зубов (или их скаты), где остаются следы. Окклюзиограмму оценивают по количеству, качеству и равномерности контактов и вклеивают ее в историю болезни. ОПРЕДЕЛЕНИЕ КРОВОТОЧИВОСТИ по данным анамнеза [Kotzschke, 1975]: I степень — кровоточивость бывает редко; II степень — кровоточивость при чистке зубов; III степень — кровоточивость спонтанная. Н.Р. Muhleman и Son (1971) предложили определять ИНДЕКС КРО- ВОТОЧИВОСТИ МЕЖЗУБНОГО СОСОЧКА (PBJ) в области следующих зубов — 16, 12, 24, 32, 36, 44. Критерии оценки: 0 — нет кровоточивости; I степень — при зондировании зубодесневой бороздки определяется точечное кро-воизлияние; II степень — появление отдельных пятен крови; III степень — межзубной промежуток заполнен кровью; IV степень — сильное кровотечение, кровь заполняет десневую бороздку сразу после зондирования. ПАРОДОНТАЛЬНЫЙ ИНДЕКС (ПИ) [Russel, 1956] свидетельствует о тяжести деструктивных процессов в пародонте и относится к числу необратимых показателей. Критерии оценки ПИ: 0 — нет изменений; 1 — гингивит легкий — воспаление десны не распространяется вокруг зуба, на рентгенограмме изменения отсутствуют. 2 — гингивит, видимое поражение маргинального прикрепления отсутствует, на рентгенограмме изменений нет; 6 — гингивит, наличие пародонтального кармана, нет расшатанности зубов и нарушений функции; на рентгенограмме — потеря костной ткани межзубных перегородок на 1 / 2 длины; 8 — выраженная деструкция всех тканей пародонта с потерей функции, зуб подвижен; на рентгенограмме — потеря кости более чем на 1 / 2 длины. ПИ= ∑ кодов каждого зуба/число зубов. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ИССЛЕДОВАНИЯ является основным методом оценки состояния костной ткани челюстей, который способствует ранней диагностике заболеваний пародонта, позволяет установить степень изменений в костной ткани и тяжесть патологического процесса, провести дифференциальную диагностику. Данные рентгенологического метода исследования важны для планирования рационального лечения и контроля эффективности лечения. В настоящее время наиболее объективную информацию о состоянии аль- веолярной кости дают следующие методы исследования: панорамная рентгенография, ортопантомография, визиография, с помощью которых можно составить представление о состоянии пародонта на протяжении всего зубного ряда верхней и нижней челюстей. 18. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА. ГНАТОДИНАМОМЕТРИЯ, РЕОПАРОДОНТОГРАФИЯ, ПЕРИОТЕСТОМЕТРИЯ. ОДОНТОПАРОДОНТОГРАММА. ПАРОДОНТ представляет собой комплекс тканей окружающих зуб, куда входят собственно зуб, периодонт, слизистая оболочка десны и костная стенка альвеолы, которые в морфофункциональном отношении могут рассматриваться как единый орган ГНАТОДИНАМОМЕТРИЯ измеряет силу давления на зубы-антагонисты при максимальном произвольном сжатии челюстей, которая зависит от плотности и упругости челюстной кости. Максимальная сила окклюзии колеблется в больших пределах (34-68 кг). Гнатодинамометрию, как и остеометрию, используют для оценки эффективности лечения заболеваний пародонта. Улучшение регионарного кровообращения, кислородного обеспечения и метаболизма приводит к повышению плотности костной ткани и устойчивости зубов, а значит, к повышению силы окклюзии при функциональной нагрузке. РЕОПАРОДОНТОГРАФИЯ - метод исследования функции кровообращения, основанный на регистрации изменений сопротивления живых тканей проходящему через них электрическому току высокой частоты. Реопародонто-графия позволяет оценить как состояние сосудистой стенки - эластичность, тонус, степень повреждения, органические и функциональные изменения, так и кровообращение тканей пародонта. Для реопародонтографии используют двухканальный четырехэлектродный реоплетизмограф (РПГ-202) и четырех-канальный реоплетизмограф. Для оценки функционального состояния сосудов пародонта записывают рео- грамму пальца кисти и измеряют артериальное давление. Сравнение результатов дает представление о тонусе и эластичности сосудов пародонта. При анализе рео-пародонтограммы учитывают в первую очередь форму кривой (острая, круглая и др.), затем инцизуру и выраженные дополнительные волны. Реографический индекс (РИ) вычисляют путем деления амплитуды реографической волны в миллиметрах на высоту стандартного калибровочного сигнала РИ (частные амплитуды от деления реографической волны на калибровочный сигнал). Среднее значение реографического индекса у здоровых людей колеблется от 0,21 до 0,23 Ом, при воспалении в пародонте значение РИ уменьшается. ПЕРИОТЕСТМЕТРИЯ - это метод опосредованной оценки состояния опорных тканей зуба, т.е. функциональных возможностей пародонта, "Периотест" вычисляет способность тканей пародонта вернуть зуб в исходное положение после действия на него определенной внешней нагрузки (функциональной или патологической). Физический принцип работы прибора состоит в преобразовании электрического импульса в механический. Исследуемый зуб перкутируется бойком наконечника через равные промежутки времени (250 мс) с усилием, являющимся атравматичным как для твердых тканей зуба, так и для тканей пародонта. Перкутирование проводится на уровне между режущей поверхностью зуба и его экватором, при исследовании постоянных зубов на различной стадии прорезывания и формирования их корневой части. Микропроцессор прибора регистрирует характеристики взаимодействия бойка с зубом, рассчитывает средний показатель за 16 ударов, контролирует правильность полученных результатов, которые после каждой серии ударов отображаются в виде индекса. Таким образом, данные исследования помогают в решении вопросов, связанных с возможностью использования исследуемого зуба в целях протезирования, в выборе конструкции протеза, а при динамическом наблюдении позволяют оценить результаты лечения и правильность проведенных ортопедических мероприятий. Учитывается среднее арифметическое из 3 измерений с интервалом 1015 с. Проведя комплексные исследования функциональных возможностей зубов после удаления под- и наддесневых зубных отложений с использованием рентгеновских снимков, изучением одонтопародонтограмм, вычислением подвижности зубов, определением глубины пародонтальных карманов и проведением периотестметрических исследований можно определить тяжесть пародонтита. ОДОНТОПАРОДОНТОГРАММА Представляет собой схему-чертеж, в которую заносят данные о каждом зубе и его опорном аппарате. Данные представлены в виде условных обозначений, полученных в результате клинических обследований, рентгенологических исследований и гнатодинамометрии. К ним относятся следующие обозначения: • N - без патологических изменений; • 0 - зуб отсутствует; • 1/4 - атрофия первой степени; • 1/2 - атрофия второй степени; • 3/4 - атрофия третьей степени. Атрофию более 3/4 относят к четвертой степени, при которой зуб удерживается мягкими тканями и подлежит удалению. Выносливость опорных тканей пародонта обозначают условными коэффициентами, составленными на основании пропорциональных соотношений выносливости зубов к давлению у людей, не имеющих болезней пародонта. Последнее определяют путем гнатодинамометрии отдельных групп зубов. В зависимости от степени атрофии и степени подвижности зубов уменьшается соответственно коэффициент выносливости опорных тканей к нагрузкам, возникающим во время обработки пищи. Каждый зуб имеет резервные силы, неизрасходованные при дроблении пищи. Эти силы приблизительно равны половине возможной нагрузки, которую может вынести пародонт в норме. 19. ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ НА ЭТАПАХ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ВРЕМЕННЫХ ШИН. ХАРАКТЕРИСТИКА БИОМЕХАНИЧЕСКИХ ПРИНЦИПОВ: 1. Шина, укрепленная на зубах, вследствие жесткости ограничивает свободу их подвижности. Зубы могут совершать движения лишь вместе с шиной и в одном направлении. 2. Шинирующая конструкция, объединяя в блок все передние и все боковые зубы, разгружает их пародонт при откусывании или разжевывании пищи. 3. Нагрузка в шинирующем блоке воспринимается в первую очередь зубами, имеющими меньшую патологическую подвижность: они разгружают зубы с более пораженным пародонтом. 4. Зубы расположены по дуге, кривизна которой более выражена в переднем отделе, поэтому шинирующая конструкция, расположенная по дуге, более устойчива к действию наружных сил, чем шина, расположенная линейно. 5. Порядок распределения жевательной нагрузки зависит от точки приложения сил. 6. При линейном расположении шины возможны колебания шин, когда зубы имеют Ι или ΙΙ степень подвижности. КЛАССИФИКАЦИЯ ШИН: 1. по продолжительности – постоянные и временные; 2. по способу фиксации – съемные и несъемные; 3. по способу изготовления – лабораторного и клинического изготовления; 4. по материалу – металлические, пластмассовые, композитные, комбинированные; 5. по методике изготовления – литые, штампованные, паяные, изготовленные путем полимеризации, лигатурные; 6. по конструкции – разные виды вкладок, коронок, мостовидных протезов, бюгельных и пластиночных протезов. ТРЕБОВАНИЯ К ШИНАМ: - создавать прочный блок из группы зубов, ограничивая их движения в трех направлениях: вертикальном, вестибулооральном и мезиодистальном; - быть жесткой и прочно фиксированной на зубах; - не иметь ретенционных пунктов для задержки пищи и зубного налета; - не препятствовать проведению профессиональной и индивидуальной гигиены полости рта; - не оказывать раздражающего действия на десну; - не препятствовать медикаментозным и хирургическим воздействиям на пародонтальный карман; - не создавать своей окклюзионной поверхностью блокирующих моментов движению нижней челюсти; - не нарушать речи; - не вызывать грубых нарушений внешнего вида; - создание шины не должно быть связано с удалением большого слоя твердых тканей зубов. ПОКАЗАНИЯ К ШИНИРОВАНИЮ ЗУБОВ: 1) I степень подвижности зубов с хроническими периапикальными изменениями и хорошо запломбированными корневыми каналами; 2) I степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более ½ длины корня при пародонтозе; 3) II степень подвижности зубов с хроническими периапикальными изменениями; ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1) III степень подвижности зубов; 2) II степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более 2/3 длины корня; 3) I степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более ½ длины корня при пародонтите; 4) зубы с обострением хронического периодонтита и плохо запломбированными корневыми каналами; 5) зубы с хроническим гранулирующим периодонтитом. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ ШИНИРОВАНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К НИМ. 1. Временное и полупостоянное (от нескольких дней до нескольких месяцев): эти типы шинирования предотвращают дальнейшую травму, вызванную парафункциями и вредными привычками. Временное шинирование может проводиться в качестве экстренной помощи; позволяет уменьшить механическую травму во время пародонтологического лечения. 2. Полупостоянное и постоянное (от нескольких месяцев до нескольких лет) шинирование используется для стабилизации зубов после породонтального лечения, особенно если применялись регенеративные методы. 3. Постоянное шинирование (на многие годы) проводится с целью комплексной реабилитации; помогает распределить окклюзионную нагрузку, когда парафункция не поддается лечению. ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ Временные шины применяются на срок от нескольких недель до нескольких месяцев. Временное шинирование чаще всего осуществляется на период активного проведения консервативных и хирургических манипуляций и содействует закреплению лечебного эффекта. Необходимость такого раннего шинирования диктуется тем, что после консервативных и хирургических воздействий в тканях пародонта возникает воспалительный отек, увеличивающий уже существующую патологическую подвижность зубов. Шины позволяют ослабить негативное влияние этого явления на репаративные процессы в пародонте. 20. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА. Ортопедические методы, применяемые для лечения заболеваний пародонта, позволяют снять воспалительные явления, улучшить кровообращение и трофику тканей за счет устранения патологической подвижности, нормализации окклюзионных соотношений, снятия травмирующего действия жевательного давления. ПОКАЗАНИЯ К ШИНИРОВАНИЮ ЗУБОВ: 1) I степень подвижности зубов с хроническими периапикальными изменениями и хорошо запломбированными корневыми каналами; 2) I степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более ½ длины корня при пародонтозе; 3) II степень подвижности зубов с хроническими периапикальными изменениями; ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1) III степень подвижности зубов; 2) II степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более 2/3 длины корня; 3) I степень подвижности зубов при атрофии кости лунки более ½ длины корня при пародонтите; 4) зубы с обострением хронического периодонтита и плохо запломбированными корневыми каналами; 5) зубы с хроническим гранулирующим периодонтитом. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИДОВ ШИНИРОВАНИЯ И ПОКАЗАНИЯ К НИМ. 1. Временное и полупостоянное (от нескольких дней до нескольких месяцев): эти типы шинирования предотвращают дальнейшую травму, вызванную парафункциями и вредными привычками. Временное шинирование может проводиться в качестве экстренной помощи; позволяет уменьшить механическую травму во время пародонтологического лечения. 2. Полупостоянное и постоянное (от нескольких месяцев до нескольких лет) шинирование используется для стабилизации зубов после породонтального лечения, особенно если применялись регенеративные методы. 3. Постоянное шинирование (на многие годы) проводится с целью комплексной реабилитации; помогает распределить окклюзионную нагрузку, когда парафункция не поддается лечению. ВРЕМЕННОЕ ШИНИРОВАНИЕ Временные шины применяются на срок от нескольких недель до нескольких месяцев. Временное шинирование чаще всего осуществляется на период активного проведения консервативных и хирургических манипуляций и содействует закреплению лечебного эффекта. Необходимость такого раннего шинирования диктуется тем, что после консервативных и хирургических воздействий в тканях пародонта возникает воспалительный отек, увеличивающий уже существующую патологическую подвижность зубов. Шины позволяют ослабить негативное влияние этого явления на репаративные процессы в пародонте. ПОСТОЯННОЕ ШИНИРОВАНИЕ. Постоянные шины применяют как лечебные аппараты для иммобилизации зубов на продолжительное время. Больной такими шинами пользуется постоянно. В зависимости от топографии дефекта зубного ряда, распространенности и степени деструкции пародонта постоянные - конструкции могут быть съемными - несъемными - комбинированными НЕСЪЕМНЫЕ ШИНЫ. Несъемные протезы лучше, чем съемные, т.к. фиксируют зубы в горизонтальной и вертикальной плоскостях. Они обеспечивают надежное укрепление подвижных зубов, образуя из них блок, способный противостоять как единое целое горизонтальным и вертикальным силам, развивающимся при жевании. Они мало нарушают речь, и больные быстро привыкают к ним. Главная проблема при изготовлении - обеспечение надежной фиксации шины или шины-протеза к шинируемому зубу. Конструкция должна быть достаточно жесткой и точно прилегать к протезному ложу, имеющему к тому же достаточную площадь контакта. Увеличить площадь контакта и повысить устойчивость к боковому сдвигу можно путем введения в конструкцию парапульпарных или внутриканальных штифтов. Наиболее надежной несъемной конструкцией следует признать такую, фиксирующим элементом которой является цельнолитая облицованная или необлицованная коронка Шинирующие свойства съемных шин обеспечиваются различной комбинацией непрерывных опорно-удерживающих и перекидных кламмеров, а также разной формы окклюзионных накладок. Распространению их способствовала разработка методик параллелометрии, точного литья на огнеупорных моделях, применение хромокобальтовых сплавов и сплавов из благородных металлов. |