Подготовка зубов к протезировани.. 1. Терапевтическая подготовка полости рта к протезированию
 Скачать 68.68 Kb.
|
|
2) Повторное пломбирование корневых каналов зубов Помимо депульпирования зубов по протетическим показаниям, специальная терапевтическая подготовка полости рта к протезированию включает повторное пломбирование корневых каналов зубов, ранее леченных по поводу осложненного кариеса. Повторное пломбирование корневых каналов показано при: 1)неудовлетворительном пломбировании корневого канала, диагностируемом при рентгенологическом обследовании. Так, на прицельной рентгенограмме обнаруживается частичное заполнение корневого канала пломбировочным материалом, прерывистость пломбирования, обломки эндодонтических инструментов, препятствующие полноценной обтурации корневого канала и др. Необходимо отметить, что неудовлетворительное пломбирование корневого канала может сопровождаться патологическими изменениями в области верхушки корня, видимыми на рентгенограмме. Однако, даже при отсутствии патологических периапикальных изменений, некачественно пломбированный корневой канал подлежит обязательному повторному пломбированию перед протезированием, поскольку восстановление анатомической формы зубов и полноценных окклюзионных контактов приводит к повышению нагрузки на периодонт, что, в свою очередь, может провоцировать развитие патологических изменений в околоверхушечных тканях; 2)полноценной обтурации корневого канала, удовлетворительном состоянии околоверхушечных тканей, но длительном (более одного месяца) отсутствии пломбы. При такой клинической картине требуется повторное эндодонтическое лечение, поскольку микроорганизмы, беспрепятственно проникающие в пространства между корневым пломбировочным материалом и стенкой канала, могут в дальнейшем вызвать патологические изменения в периодонте депульпированного зуба. Повторное пломбирование корневых каналов зубов является длительным и кропотливым процессом, требующим использования дополнительных инструментов и материалов. Для выполнения указанной манипуляции необходимо наличие оптических систем, вибрационных инструментов, растворов, размягчающих корневой пломбировочный материал, а также рентгенологического компьютерного контроля. Для удаления отломков инструментов из корневого канала используют специальные наборы инструментов, выпускаемые с этой целью. При наличии изменений в периапикальных тканях, за удалением пломбировочного материала из корневого канала следует лечение периодонтита, которое проводится поэтапно, в зависимости от его формы. Необходимо отметить некоторые особенности эндодонтической подготовки зуба перед получением искусственной культи со штифтом (штифтами). Подготовка корневого канала ранее депульпированного зуба заключается в удалении пломбировочного материала из 2/3 канала и расширении канала при помощи боров или специальных инструментов. Затем следует промывание канала корня антисептическим раствором, наложение рыхлого ватного тампона и временной повязки. 2. Хирургическая подготовка полости рта к протезированию. Она включает большое количество операций: 1) углубление свода преддверия полости рта; 2) перенесение места прикрепления мышц в сторону от области расположения границ протеза; 3) восстановление альвеолярного отростка; 4) углубление небного свода; 5) удаление основания скулового отростка верхней челюсти. Различают подготовительные и корригирующие операции. К первым они относят хирургическую обработку альвеолярного отростка непосредственно после операции, ко вторым - операции на костях, мягких тканях и восстановление альвеолярного гребня после заживления экстракционной раны. Каждая операция имеет свои задачи и технические особенности. С этой точки зрения следует выделять следующие операции: 1) удаление одиночно стоящих зубов, 2) исправление формы альвеолярного отростка, 3) пластика альвеолярного отростка, 4) создание искусственной лунки, 5) подсадка металлического поднадкостничного или другого имплантата,6) подготовка твердого неба, 7) устранение тяжей и рубцов на слизистой оболочке протезного ложа, 8) углубление преддверия и дна полости рта. 1.Удаление одиночно стоящих (последних) зубов на верхней и нижней челюстях. На верхней беззубой челюсти условия для фиксации протеза благоприятнее, чем на нижней. Относительно большая площадь протезного ложа в сочетании с выраженным небным сводом и сохранившимся альвеолярным отростком, отсутствие активно подвижных мягких тканей дают возможность в подавляющем большинстве случаев обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза. Это обстоятельство позволило расширить показания к удалению на верхней челюсти одиночно стоящих зубов, которые препятствуют созданию краевого замыкающего клапана. Фиксация протезов за счет удерживающих кламмеров, расположенных на одиночно сохранившихся зубах, не всегда бывает надежной; зубы вскоре становятся подвижными и приходится их удалять. Кроме того, протезы часто ломаются в области одиночных естественных зубов, что служит поводом к их удалению. Исключение из этого правила считается возможным в тех случаях, когда на одной стороне верхней челюсти сохраняется клык, а на другой - хорошо выраженный альвеолярный бугор, т.е. имеются два пункта анатомической ретенции. На основании накопленного клинического опыта и данных специальной литературы в сложившиеся представления о показаниях к удалению одиночно стоящих зубов следует внести дополнения. До сих пор показания к удалению зубов рассматривали лишь как способ улучшения фиксации протеза, не считаясь с тем, пользовался ли больной ранее протезами или получает их впервые. Мало обращали также внимания на нарушение физиологических процессов в полости рта, следующих за удалением последнего зуба. Удаление последнего зуба для многих пациентов представляет серьезную психологическую проблему. Сохранение хотя бы одного зуба при наличии хорошо выраженного альвеолярного отростка и альвеолярного бугра, с другой стороны, позволяет облегчить привыкание к протезу. С этой точки зрения желательно сохранение в некоторых случаях одиночно стоящих зубов на верхней челюсти. Кроме того, зуб посредством сосудистой и нервной систем связан со всем организмом. Удаление его не только делает челюсть беззубой, но и нарушает физиологию полости рта в целом и ее связь с организмом. В результате потери последней пары антагонистов прикус становится нефиксированным, что приводит к сложной перестройке нервной регуляции функции жевательных мышц. Удаление же последнего зуба, если он и не имел антагониста, влечет за собой исчезновение ощущения жевания на естественных зубах. Если удаление первого зуба можно рассматривать как начало нарушения единства зубных рядов, то удаление последнего зуба означает завершение этого процесса, после чего челюсти приобретают новые качества как в морфологическом, так и в функциональном отношении. Таким образом, показания к удалению или сохранению одиночно стоящих зубов должны быть обоснованы не только с учетом возможностей протезирования, но и с точки зрения влияния такого удаления на физиологические процессы в полости рта. Опыт показал, что в большинстве случаев сохранение одиночного (последнего) зуба на верхней челюсти нецелесообразно. Однако имеется ряд доводов в пользу его сохранения и в целях эффективности протезирования. В одних случаях показания к сохранению зуба являются абсолютными, в других -относительными. К абсолютным показаниям относятся плохие условия для фиксации полного протеза. Это бывает при врожденной расщелине твердого и мягкого неба, микрогнатии, приобретенных дефектах твердого неба, рубцах в области переходной складки и протезного ложа, мешающих созданию замыкающего клапана. Относительными показаниями являются неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасение за исход протезирования служит основанием для расширения показаний к сохранению указанных зубов. Уменьшение протезного базиса -лучший способ снятия повышенного рвотного рефлекса, но это возможно только при кламмерной фиксации протеза. Больному надо объяснить положительные и отрицательные стороны сохранения зуба, а также предупредить, что срок пользования таким протезом небольшой. При желании оставить тот или иной одиночно стоящий зуб следует учитывать его функциональную ценность. Клинический опыт показывает, что нецелесообразно сохранение центрального или бокового резца, особенно при большой атрофии альвеолярных отростков и плоском небе. Протез действует в этом случае как рычаг. Отвисание его в силу тяжести, а также под действием вязкой пищи создает опрокидывающий момент, вызывающий перегрузку пародонта оставшегося одиночного резца. Для проволочных удерживающих кламмеров не всегда удобны и премоляры. Их небольшая щечная поверхность недостаточна для фиксации плеча кламмера, и эти зубы так же быстро расшатываются. Но ценность их возрастает, если применяются телескопические коронки или когда имеются хорошие анатомические условия (выраженный альвеолярный отросток, высокое небо и др.). Наиболее приемлемы для указанной цели клыки и моляры. Крепление протеза проволочным удерживающим кламмером при наличии одиночно стоящего зуба нецелесообразно. Здесь особенно наглядно проявляется отрицательное влияние кламмера на пародонт опорного зуба. Это было одной из причин, побудивших расширить показания к удалению одиночных зубов. Более удобными оказались телескопические коронки, которые за последние годы стали шире применяться в практике протезирования. Телескопическая система включает как удерживающие, так и опирающиеся элементы. Преимущество ее перед обычным опорно-удерживающим кламмером заключается в том, что наружная телескопическая коронка монтируется в протез, а это позволяет создать непрерывный круговой клапан из слизистой оболочки путем получения функционального оттиска с челюсти. Здесь имеется сочетание механического способа укрепления протеза за счет телескопической коронки и функциональной присасываемости, что дает возможность, во - первых, достигнуть хорошей фиксации протеза за счет разницы атмосферного давления и, во - вторых, устранить его сбрасывание и опрокидывание. Таким образом, зуб способствует лучшей фиксации протеза, а последний в свою очередь предохраняет зуб от функциональной перегрузки. Следовательно, применение телескопического способа крепления протеза позволяет расширить показания к сохранению одиночно стоящего (последнего) зуба на верхней челюсти. Отношение к одиночно стоящему (последнему) зубу на нижней челюсти более щадящее. Условия для фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти более сложные, и каждый зуб, даже со II степенью подвижности, может временно послужить для укрепления протеза. Для большинства одиночно стоящих зубов требуется специальная подготовка, прежде чем они могут быть использованы с целью протезирования. Как правило, эти зубы имеют удлиненную внеальвеолярную часть и соответственно укороченную внутриальвеолярную. Увеличение внешнего конца рычага вызывает функциональную перегрузку зуба, что неблагоприятно сказывается на состоянии его пародонта. Перегрузка зуба особенно вредна, если она не совпадает с его продольной осью, оказывая таким образом вывихивающее действие. С этой точки зрения зубы с удлинившейся клинической коронкой неудобны для кламмерной фиксации протеза. Удлинение внеальвеолярной части зуба приводит еще и к тому, что его коронка выходит за пределы окклюзионной поверхности зубного ряда, препятствуя правильной постановке зубов. Чтобы устранить несоответствие между внеальвеолярной и внутриальвеолярной частями зуба и тем самым предупредить его функциональную перегрузку, следует укоротить коронку зуба с предварительным депульпированием или без него. Затем покрыть ее колпачком, на вестибулярной поверхности сделать напайку для плеча кламмера и зуб поставить на приточке, прикрывая культю корня. Можно изготовить перекрывающий протез. 2.Удаление зубов как метод устранения нарушений окклюзионной поверхности зубных рядов. К удалению зубов с целью исправления деформаций окклюзионной поверхности как наиболее радикальному способу прибегают тогда, когда другие методы, при которых сохраняются зубы, оказываются безуспешными или противопоказанными. Показаниями к выбору данного метода являются: 1) большая, а именно третья, степень патологической подвижности зубов вследствие заболевания пародонта; 2) неблагоприятное соотношение клинической коронки зуба и его корня; 3) наличие хронических верхушечных очагов в периодонте переместившихся зубов; 4) значительное разрушение коронок переместившихся зубов кариесом; 5) резко выраженное вертикальное перемещение зубов, когда сошлифовывание коронки приводит к ее полной потере; 6) наклон зуба в сторону дефекта, при котором ни ортодонтическими, ни протетическими мероприятиями невозможно достигнуть параллельности опорных зубов для мостовидного протезирования; 7) преклонный возраст больного ; 8) хронические заболевания сердечно - сосудистой или нервной системы, не позволяющие применить другие методы. При резко выраженной гипертрофии альвеолярного отростка одновременно с удалением зубов приходится прибегать к его частичной резекции. 3.Исправление формы альвеолярного отростка. При подготовке полости рта к съемному протезированию к беззубым альвеолярным отросткам предъявляются определенные требования. Величина альвеолярного отростка и его форма играют важную роль в исходе протезирования. Если от величины отростка зависит фиксация протеза, то форма имеет определенное значение в распределении жевательного давления, воспринимаемого слизистой оболочкой протезного ложа. Форма альвеолярного отростка не должна препятствовать свободному введению протеза, а его боковые поверхности должны способствовать равномерному распределению давления протеза по всей площади слизистой оболочки протезного ложа. Этим требованиям удовлетворяет гладкий альвеолярный отросток с закругленной вершиной. Покрывающая его слизистая оболочка равномерно сдавливается под протезом во время жевания пищи. При наличии острых костных выступов или экзостозов, покрытых истонченной слизистой оболочкой, появляется боль, вызываемая давлением протеза на костные выступы. Кроме того, последние, как правило, мешают введению протеза, а в некоторых случаях являются причиной отказа больных от пользования им. Укорочение краев протеза в этих участках не всегда желательно, так как нарушается его связь с тканями переходной складки. В пространство, образовавшееся между краем протеза и слизистой оболочкой, проникает пища, что создает дополнительные неудобства. Вместе с этим ухудшается и фиксация протеза. Более удобная форма альвеолярного отростка может быть достигнута двумя способами. Известно, что костные выступы и острые края альвеол, оставшиеся после удаления зубов, со временем атрофируются и сглаживаются, поэтому некоторые ортопеды приступают к протезированию через 1,5-2 месяца после удаления последнего зуба, ожидая, пока произойдут эти изменения. Второй способ - хирургический, т.е. создание удобной формы альвеолярного отростка оперативным путем. Этот способ позволяет значительно сократить время, в течение которого больной ожидает протезирования. Острые выступы на наружной поверхности альвеолярного отростка нередко возникают после удаления одиночно стоящих зубов при нарушении правил обработки краев их лунок. Нужно руководствоваться следующими указаниями Г.А. Васильева (1963). После удаления зуба мягкие ткани должны покрывать края альвеолы так, чтобы не оставалось обнаженных костных шипов и выступов. Для устранения их необходимо несколько отслоить слизистую оболочку края десны распатором, чтобы обнажить выстоящие участки стенок лунок и межальвеолярных перегородок. Затем их следует удалить с помощью костных кусачек. После этого нужно сравнять края слизистой оболочки ножницами и наложить ряд узловых швов. Это особенно полезно после удаления нескольких рядом стоящих зубов. Пренебрежение этими правилами приводит к повторным операциям, в конечном счете, удлиняющим время подготовки к протезированию. Следует помнить о вреде лишнего увлечения хирургической обработкой альвеолярного отростка. Необходимо скусывать лишь выступы и шипы, не удаляя стенок альвеолы. Удаление наружных стенок альвеол на верхней челюсти суживает альвеолярную дугу. Это затрудняет постановку искусственных зубов и влияет на фиксацию протеза, т.е. на его функциональную ценность. Искусственный зубной ряд, созданный в соответствии с суженной альвеолярной дугой, уменьшает объем полости рта, сокращая пространство для языка. Больные жалуются на утомление языка, особенно после продолжительного разговора, поэтому при множественном удалении зубов следует особенно бережно относиться к наружной стенке альвеолярного отростка верхней челюсти. 3.Удаление экзостозов и остеофитов. Экзостозами называют костные образования в виде выступов, бугров, шипов, остроконечных или тупоконечных гребней, состоящие из губчатой и компактной костной ткани. Остеофиты различные по своему происхождению и клиническому значению костные разрастания, чаще всего локализующиеся на месте удаления зубов или перелома челюстей. Наибольшее и частое неудобство представляют экзостозы на нижней челюсти. Они располагаются симметрично с язычной ее стороны, чаще в области премоляров, реже - других боковых зубов или клыков. Форма экзостозов, как и размеры, бывает различной. Клиническая картина экзостозов бедна симптомами, поскольку они безболезненны и растут медленно. О существовании их больной чаще всего узнает от врача при обследовании полости рта перед протезированием. На нижней челюсти нередко встречаются экзостозы, костные образования, располагающиеся на ее внутренней поверхности, выше основания альвеолярного отростка, чаще в области премоляров. Их находят на одной стороне или на двух сторонах - симметричные, они могут быть одиночными, а также множественными, расположенными в виде сплошного валикообразного костистого наплыва. Может быть, в данном случае будет более правильным считать его как аномалию развития нижней челюсти, чем как экзостоз. По степени выраженности выделяют экзостозы трех типов: скрытые (мелкие), средние и большие. Скрытые - невидимые экзостозы, обнаруживающиеся при пальпации. К мелким отнесены видимые экзостозы, размером не больше 3 мм в диаметре. К средним отнесены величиной с горошину (более 3 мм), большим - экзостозы крупные, достигающие величины грецкого ореха и располагающиеся, как правило, в области нескольких зубов. |